Жүрекше фибрилляциясы және тыпыры
фибрилляция предсердий
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)
Фибрилляция и трепетание предсердий (I48)
Кардиология
Анықтамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссиясының
2017 жылғы «10» қарашадағы
№ 32 хаттамасымен мақұлданған
Жүрекше фибрилляциясы - жүрек ырғағының бұзылуы болып табылады, жиі және тұрақты емес миокардтың жиырылуымен және жиілікте және күшіндегі жүректің қысылуының толық әртүрлілігімен сипатталады, ал жүрек циклінің ұзақтығы ауысып, кездейсоқ сипатта болады.
NB! АФ-ны ЭКГ-да анормальды ырғақ, P тістерінің болмауы (немесе олардың толқындардың формасында болуы) және 200 мсек (300-ден астам) минуттардағы екі атриальды қозғау (егер бар болса) арасындағы интервалдың өзгермелілігі [1].
Жүрекше тыпыры - қарынша жүрекшелер жиырылуы ставкасының айтарлықтай артық 180-400 бір минут жиілігі жүрекшелерде патологиялық жеделдетіп ырғақты қызметі.
NB! TS тән пилообразды пішіні (қорғасын II, III, AVF, V1, V2) бар, бір-бірімен Жүрекшелер толқыны F ұқсас, тұрақты, жиі негізде (180-400 PPM) бойынша ЭКГ диагноз; өзгеріссіз қарынша кешендері дұрыс, тұрақты қарыншалық ырғағы көп жағдайларда, бір (әдетте тұрақты) белгілі бір сома фибрилляция толқындар F (: 1, 3: 1, 4: 2 1, т.б.) алдында [1].
КІРІСПЕ БӨЛІМ
АХЖ-10 код (тары):
| АХЖ-10 | |
| Код | Атауы |
| I 48.0 | Жүрекшенің фибрилляциясының пароксизмальды түрі |
| I 48.1 | Жүрекшенің фибрилляциясының тұрақты түрі |
| I 48.2 | Жүрекшенің фибрилляциясының созылмалы түрі |
| I 48.3 | Жүрекшенің фибрилляциясының қарапайым түрі |
| I 48.4 | Жүрекшенің фибрилляциясының атипикалық түрі |
| I 48.9 | Анықталмаған жүрекше фибрилляциясы және тыпыры |
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2014 жыл. (2017 жылы қайта қаралды).
Хаттаманы пайдаланушылар: жедел көмек дәрігерлері, кардиологтар, терапевттер, жалпы практика дәрігерлері, аритмологтар, анестезиолог-реаниматологтар.
Пациенттердің санаты: ересек адамдар.
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
Кесте 1. Дәлелдемелердің дәрежесі мен зерттеу түрінің арасындағы байланыс (GPP)
| А | Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| В | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+)тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| С | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар РБЗ-ға(++ немесе +) қолданылуы мүмкін. |
| D | Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі. |
Кесте 2. Ұсыныстар класстары
| Класс | Анықтама | Мәтіндегі тұжырымдамасы |
| Класс I | Клиникалық зерттеулерге және/немесе консенсустқа сәйкес бұл емдеу немесе араласу әдісі пайдалы және тиімді болып табылады | Көрсетілген/ ұсынылған |
| Класс II | Ұсынылған емдеудің немесе араласудың тиімділігі/ тиімділігі туралы қайшылықты деректер және/ немесе келіспеушіліктер | Құрылымы a немесе b сыныбына байланысты |
| Класс IIa | Қол жетімді дәлелдер емдеудің немесе араласудың тиімді екенін көрсетеді | Қарастыру керек / қарастыру қажет |
| Класс IIb | Емдеудің немесе араласудың артықшылықтары/ тиімділігі кем жақсы белгіленеді | Қарастырылуы мүмкін |
| Класс III | Клиникалық зерттеулерге немесе жалпы пікірге сәйкес, емдеу немесе араласу әдісі пайдасыз/тиімді емес және кейбір жағдайларда зиянды болуы мүмкін | Ұсынылмаған |
Кесте 3. Дәлелділік деңгейі (сатысы)
| Деңгей А | Дәлелдер көптеген рандомизацияланған клиникалық зерттеулерде немесе мета-талдауларда алынады |
| Деңгей В | Дәлелдер бір рандомизацияланған клиникалық зерттеулерде немесе үлкен, рандомизацияланған сынақтарда алынады |
| Деңгей С | Ұсыныс сарапшылардың жалпы пікіріне (келісіміне) және / немесе шағын зерттеулер нәтижелеріне, ретроспективті зерттеулерге, регистрлерге негізделеді |
Жіктемесі
Жіктемесі
Кесте 4. Аритмияның ұзақтығы мен ағымы бойынша жіктемесі
| ФП Формасы | Сипаттамасы |
| Алғаш анықталған | қандай да бір алғашқы ФП эпизодының симптомдарының ұзақтығы мен ауырлығына қарамастан |
| Пароксизмальді | 7 күнге дейін синус ритмі өздігінен қалпына келтіріледі, әдетте 48 сағат ішінде, 48 сағаттан астам уақытқа созылмалы кардиоверсия ықтималдығы аз; немесе эпизодтар, олар үшін алғашқы 7 күн ішінде кардиоверсия болды |
| Персистирленуші | ФП эпизодтың ұзақтығы 7 күннен асады (ырғақты қалпына келтіру, медициналық немесе электр кардиоверсия қажет) |
| Ұзақ персистирленуші | ФП ≥1 жылға созылады және ритммен басқару стратегиясын таңдайды (ритмді қалпына келтіру болжануда) |
| Тұрақты | пациент пен дәрігер аритмияны сақтауға мүмкіндік деп есептеген кезде (кардиоверсия орындалмаса) |
Кесте 5. Клиникалық симптомдардың ауырлық дәрежесі бойынша жіктемесі. EHRA симптомдарының өзгерген шкаласы [2]
| EHRA Өзгертілген бағалау | Симптомдар | Сипаттамасы |
| I | Жоқ | ЖФ-мен байланысты симптомдары жоқ |
| IIa | Жеңіл | ЖФ симптомдары салдарынан қалыпты өмірге зақым келтірмейді |
| IIb | Орташа | ЖФ симптомдары салдарынан қалыпты өмірге зақым келтірмейді, бірақ пациент дискомфортты сезінеді* |
| III | Ауыр | Айқындалған симптомдар; ЖФ белгілеріне байланысты күнделікті белсенділікті өзгертті |
| IV | Жекелендіруші | Қалыпты күнделікті әрекет мүмкін емес |
Кесте 6. Тромбоэмболиялық асқынулардың қауіптілігі бойынша жіктеме (индекс CHA2DS2 -VASc)
| Индекс CHA2DS2VASc | ТЭА қауіптері | |
| әйелдер | ерлер | |
| 0 балл | Төменгі қауіп | Төменгі қауіп |
| 1 балл | Төменгі қауіп | Орташа қауіп |
| 2 балл | Орташа қауіп | Жоғарғы қауіп |
| ≥ 3 балл | Жоғарғы қауіп | Жоғарғы қауіп |
Кесте 7. Антикоагулянттық препараттарды тағайындау кезінде қан кету қаупі бойынша жіктеме (шкала HAS-BLED)
| Көрсеткіш HAS-BLED | Қан кету қаупі |
| 0 балл | Төменгі қауіп |
| 1-2 балл | Орташа қауіп |
| ≥ 3 балл | Жоғарғы қауіп |
ТП-ның жіктелуі типтік және атипті.
ТП-ны курстың ұзақтығы мен ұзақтығымен, клиникалық көріністердің ауырлығымен, ТЭА-ның және қан кетудің қауіптілігі, сондай-ақ ЖФ жүргізіледі.
ЖФ/ТП пайда болуының этиологиялық факторы клапан және клапан емес болып табылады, ол неғұрлым құпия емес және техникалық-экономикалық негіздеменің тәуекелдері және ТЭА таңдау мүмкіндігімен болжануда.
ЖФ және сол жүрекшелік ТП электрофизиологиялық бөлімі: аритмияның екі түрі де этиологиялық факторларға, клиникалық және электрофизиологиялық көріністерге ие, сондай-ақ жиі бір-біріне айналады, оларды бірыңғай терминмен біріктіреді. Дегенмен, оң жақтық TП - электрофизиологиялық түрде ЖФ және сол жақты ТП-дан ерекшеленеді. ТП түрін анықтау, оның кавотрикустидкальдік ішектің тәуелділігі катетерлі абляцияның маңызды кезеңі болып табылады, бірақ бұл емдеу тактикасының негізгі тәсілдерін өзгертпейді [3].
Диагностикасы
ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ
Диагностикалық өлшемшарттар
Шағымдар мен анамнез – тыныс алу кезінде және стресс жағдайында нервтердің ырғағын, шапшаңдығын, тыныс алу сезімін, шабуылдың даму факторларын анықтау (физикалық белсенділік, эмоционалдық стресс немесе ішімдік ішу), шабуылда жүрек жеткіліксіздігінің симптомдары (диспепсия, ісіну және т.б.), олардың пайда болу жиілігі, ұзақтығы, АГ, ИБС, СН, перифериялық артериялық ауру, цереброваскулярлық ауру, инсульт, қант диабеті немесе созылмалы өкпе ауруы, , ЖФ-дан зардап шеккен.
NB! ЖФ/TП бар пациенттерде шағымдар болмауы мүмкін; ЖФ/TП -тың жиі болуы оппортунисттік скрининг негізінде анықталады - пальпация кезінде кездейсоқ импульсты кездейсоқ табу, ЭКГ/ХМЕКГ-дағы эпизодтар, басқа көрсеткіштер бойынша орындалады.
Физикальді қарап тексеру - жүректің аритмиялық белсенділігі, жүрек соғысы тапшылығының болуы, жүрек түтігінің шекараларын перкуссиямен ауыстыру, патологиялық шуылдардың болуы, жүрек жеткіліксіздігінің белгілері (өкпенің ішіне ауыруы, аяқтың ісінуі, гепатомегалия, галоп ырғағы) анықталады.
Негізгі зертханалық зерттеулер – ЖФ дамуының факторларын анықтауға мүмкіндік береді:
• Жалпы қан талдауы - алғаш рет диагностикаланған ЖФ кезінде, жыл сайын және жағдайдың нашарлауымен.
• жалпы несеп талдауы - жыл сайын диагностикаланған ЖФ-мен және жағдайдың нашарлауымен.
• аштық күйде глюкозаны анықтау - алғаш рет диагностикаланған ЖФ кезінде, жыл сайын және жағдайдың нашарлауымен.
• Биохимиялық қан талдауы (билирубин, ACT, ALT, сілтілік фосфатаза, креатин) - жыл сайын диагностикаланған ЖФ-мен бірге және жағдайдың нашарлауымен.
• қан калийі - алғаш рет диагностикаланған ЖФ кезінде, жыл сайын және жағдайдың нашарлауымен.
• Гипофиз гормондары және қалқанша (ТТГ, T3, T4, антиTPO) - алғаш рет диагностикаланған ЖФ кезінде, Амиодаронмен емдеу кезінде жыл сайын, амиодарон қабылдау салдарынан мүмкін болған нашарлау.
• липидті спектр (жалпы холестерин, HDL, LDL, триглицеридтер) - алғаш рет диагностикаланған ЖФ кезінде және жағдайдың нашарлауында.
Қосымша зертханалық зерттеулер:
· Варфаринді тағайындау кезіндегі МНО
· глюкозаға төзімділік сынағы (абдоминальді семіру белгілері, гипертония, дислипидемия болған кезде)
· гликозилденген гемоглобин (гипергликемияның қатысуымен 5,6 ммоль / л артық, метаболикалық синдром белгілері)
Негізгі аспаптық зерттеулер - диагностиканың негізгі өлшемшарттары - электрокардиограммадағы аритмияның нақты белгілерін анықтау.
· 12-каналды тыныштық ЭКГ:
Жүрек фибрилляциясының ЭКГ-белгілері [4]:
• дұрыс емес ырғақ;
• P тісшесінің жоқтығы (немесе олардың толқындық f түрінде болуы);
• 0,200 секундтан аз аралығындағы екі атриальды қозғау (егер бар болса) арасындағы аралықтың өзгергіштігі. (минутына 300-ден астам);
• RR әр түрлі интервалдары;
• көрші кешендерде zR электрлік баламасы мүмкін.
Жүрекше тыпырының ЭКГ- белгілері [4]:
• ЭКГ-де жиі, минутына 200-400, тұрақты бір-біріне ұқсас F жүрекше толқындарының бар болуы, ара тәрізді формасы бар (II, III, AVF, V1, V2 бөліністері)
• көп жағдайда дұрыс, тұрақты қарыншалық ритм, бірдей интервалды R-R ритмі бар (ЭКГ тіркеу кезінде атриовентрикулярлы блокадаға өзгертулер дәрежесін қоспағанда).
• қалыпты модификацияланбаған қарыншалық кешендердің болуы, (әдетте тұрақты) белгілі бір алдында әр фибрилляция толқындар F (2: 1, 3: 1, 4: 1, т.б. ...) құрайды.
сауалнама қорытындысы бойынша, зерттеудің қосымша әдістерін тексеру және деректер EHRA индексі бағалауға қажет, тромбоэмболиялық оқиғалардың (CHA2DS2 -VASc индексі) тәуекелі және тәуекелді қан (индекс-Блед бар).
• Трансторазиялық Эхокардиография.
Қосымша аспаптық зерттеулер:
· ХМЭКГ 3 (12) бөліністерінде ФП/ТП диагнозын нақтылау мақсатында пайдаланылады (пациенттің шағымдары негізінде тахиаритмия күдігі кезінде), сондай-ақ 3,6,12 айдан кейін диагнозды анықтау үшін қолданылады. интервенциялық аритмологиядан кейін жыл сайын және ФП/ТП асимптоматикалық парокисмасының күйі мен күдігімен нашарлаған.
· ЧПЭхоКГ – ЖФ пароксизмі 48 сағаттан артық пациенттерде жол жақ жүрекше, жүрек қуысындағы тромбтарды анықтау үшін, ТЭА бар болған кезде, ЖФ эпизоды басталғаннан кейін 48 сағаттан соң кардиоверсия процедурасының алдында;
· қажет болған жағдайда, антикоагулянт терапия тағайындауға алдында ФГДС қауіп-қатер факторлары қатысуымен Helicobacter pylori бойынша зерттеу (ойық жарасы тарихы, асқазан-ішек қан тарихы, қос atitrombotsitarnaya терапия (аспирин + клопидогреля), антиагреганттық және антикоагулянтная терапия (аспирин + гепарин комбинациясы натрий, ацетилсалицил қышқылы + Варфарин, және т.б.), осы тәуекел факторлардың астам бір. жасына ≥60 жыл, глюкортикостероидтар және НПВС пайдалану, диспепсия немесе ГЕРД белгілері).
Мамандардың кеңес беруі үшін көрсетімдер:
· аритмолог кеңесі, интервенциялық кардиологи дәрігерінің кеңесі – ЧПЭФИ, ВСЭФИ жүргізу, аблацияға көрсетімдерді анықтау; сол жақ жүрекшесінің окклюзиясын анықтау;
· эндокринолога кеңесі – Қалқанша безінің патологиясының симптомдары, гликемикалық профилді бұзылулар;
· невропатолог кеңесі – мидың зақымдану симптомдарының болуы (ми қан айналымының өткір аурулары, ми қан айналымының уақытша бұзылуы және т.б.);
· гастроэнтеролог/хирургтың кеңесі - антикоагулянттық терапияны қабылдау кезінде асқазан мен ішектің геморрагиялық асқынулары болған кезде;
· кардиохирург кеңесі тромбоэмболиялық асқынуларды хирургиялық алдын алу, ЖФ / ТП емдеу үшін кардиохирургиялық араласудың көрсеткіштері болған кезде;
· басқа тар мамандардың кеңесі - көрсеткіштер бойынша.
Қазіргі уақытта ең тиімді әдістердің бірі - кардиолог, интервенциялық кардиолог-аритмолог және кардиохирург құрамында пациенттерді аритмиямен оңтайландыру мәселелерін шешу үшін «Heart team» құру; ЖФ асқынулары бар пациенттарда (қан кетулер, инсульттер) пациенттарды емдеу тактикасын мультидисциплинарлы мамандармен: кардиолог, невропатолог, нейрохирург, гастроэнтеролог, хирург, эндокринолог, эндоскопист, радиациялық диагностика мамандарымен үйлестіруге негізделген [5].
Диагностикалық алгоритм: сызба
Сурет 1. ЖФ/ТП күдігі бар кездегі диагностикалық алгоритм
Кесте 8. ЖФ бар пациенттерді қарап тексеру бойынша ұсынымдар
| Ұсынымдар | Класс | ДД |
| ЭКГ – тіркеуі ЖФ диагнозын бекіту үшін барлық пациенттарда жүргізілуі міндетті болып табылады. | I | B |
| ЖФ бар пациенттерде толық физикальді қарап тексеру, толық анамнезді анықтау, бірлескен патологияны бағалау ұсынылады. | I | С |
| Транстранический эхокардиография кейіннен басқару үшін ЖФ бар пациенттер үшін ұсынылады. | I | С |
| ЭКГ тәуліктік мониторингі пациенттардың белгілі бір тобында симптоматикалық пациенттердің жүрек соғу жылдамдығын бақылау тиімділігін бағалауға, сондай-ақ пациенттердің шағымдарын ХМЭКГ -дегі ЖФ эпизодтармен байланыстыруды бағалау үшін қарастырған жөн. | IIa | С |
Дифференциалды диагноз
Қосымша зерттеулер үшін дифференциалды диагноз және негіздемесі
Кесте 9. ЭКГ деректері бойынша ЖФ/ТП дифференциалды диагнозы
Кесте 9. ЭКГ деректері бойынша ЖФ/ТП дифференциалды диагнозы
| Аритмия | Ритм |
Жүрекшелік жиілігі ( минутына) |
Қарыншалық жиілік (в мин.) |
Қайнар көзі | Р-тісше | Аденозин әсері |
|
Синустық тахикардия |
Дұрыс |
100-180 |
100-180 | Синустық түйін | әрбір QRS алдында болады | біртіндеп баяулатылған |
| ЖФ | Дұрыс емес | 400-600 | 75-175 | жүрекше | жоқ | Жиілікті баяулату, тұрақтылық сақталады. |
| Жүрекше тыпыры | Дұрыс (кейде баламалы блок) | 250-350 | 75-150 (жиі жүргізу 3:1, 2:1) | жүрекше | теріс немесе ара тәріздес ІІ бөліністе | Өткізгіштіктің уақытша төмендеуі |
| АВ түйіндік реципроктік тахикардия | Дұрыс | 180-250 | 180-250 | АВ-түйін | QRS-пен бірге жиынтықта | қақтығыстар |
| Жүрекшелік тахикардия | Дұрыс | 120-250 | 75-200 | жүрекше | QRS кешенінің алдында жүретін Р толқыны, синустық шығу тегінен ерекшеленеді | АВ-ның уақытша блогы |
| Жүрекшелік-қарыншалық қайтарымды ортодромды тахикардия | Дұрыс | 150-250 | 150-250 | АВ-қарыншалық re-entry | RP<PR | қақтығыстар |
| АВ-түйіндік тахикардия | Дұрыс | 60-100 | 70-130 | АВ - түйіні | RP<PR | кесу |
Емдеу тактикасы (амбулатория)
АМБУЛАТОРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· IV Режимі– еркін.
· Диета – стол №10, гипонатрий диетасы, жүрек-тамыр сырқаттарының қауіптерінің өзгертілген факторларымен күрес (гиподинамия, семіздік, гиперкалориялық тағамдану, шылым шегу), салауатты өмір салтына бейілділікті құрастыру – шылым шегуді тоқтату, спирттік сусындарды қабылдауды тоқтату, рационды көкөністер мен жеміс-жидектермен толықтырылған рационалды тағамдану.
· Физикалық жүктемеге қанағаттанушылық төзімділік кезінде (EHRA классының IIа-дан жоғары емес), пациенттеі емдік физикалық шараларға, доаланған жүріске шақыру ұсынылады. ЖФ пациенттерінің мектепке баруы ықтимал.
Дәрі-дәрмектік емдеу
Кесте 10. Негізгі дәрілік заттардың тізімдемесі
| № р/б | ДЗ ХҚҚ | Қолдану әдісі | ДД |
| Антиаритмикалық препараттар - жаңадан дамыған ЖФ кезіндегі (48 сағаттан аз)синустық ритмді қайта қалпына келтіру үшін синус ырғағын (дәрі-дәрмектік кардиоверсия) | |||
| 1. |
Амиодарон |
Инъекция үшін ерітінді; 5 мг/кг в/і бір сағат көлемінде, кейіннен 50 мг/сағ | I A |
| Кардиоверсия жүргізу кезінде техникалық-экономикалық негіздемесінің профилактикасы үшін антикоагулянттар | |||
| 2. | Натрий гепарині (фракцияланбаған натрий гепарині) АЧТВ бақылауы бойынша (АЧТВ 1,5-2,5 есе бақылау көрсеткішінен артық болуы тиіс) | Инъекция үшін ерітінді; Терапевтік доза 60 МЕ / кг в/і тағайындалады, одан кейін I / 1000-1200 Бірл/ сағ бастапқы болюстік дозада техника-экономикалық негіздеменің жоғары қаупі болған жағдайда тағайындалады. | I A |
| 3. | Натрий эноксапарині | инъекцияға арналған ерітінді; Әр 12 сағат сайын 100 мг / кг (1 мг / кг) инъекцияға 30 мг препаратты тері астына инъекция (болюстік) енгізуге болады. | I A |
| 4. | Надропарин | инъекцияға арналған ерітінді; вена ішілік 86 МЕ/ кг, әр 12 сағат сайын 86 МЕ/ кг | I A |
| Кейінгі ұзақ қабылдау үшін техникалық-экономикалық негіздеменің профилактикасы үшін антикоагулянттар | |||
| 5. | В дәрумені Варфариннің антагонисті | таблеткалар дозаны МНО бақылауымен жеке таңдайды (мақсатты МНО 2.0-3.0) | I A |
| 6. | Ривароксабан | таблетка, 20 мг - тәулігіне бір рет; креатининді тазарту (Кокрофта-Гоулт формуласы бойынша) 49-30 мл / мин -15 мг тәулігіне бір рет; креатинин 15-29 мл / мин | I A |
| 7. | Дабигатран этексилат | Тәулігіне екі рет 150 мг, тәуекелі бар факторлар (75 жастан асқан, креатинин клиренсі 50-30 мл / мин (Кокрофт-Гоулт формуласы), тәулігіне екі рет 110 мг, бір мезгілде ингибиторлары P- гликопротеин, асқазан-ішек қанының анамнезінде көрсетілуі) | I A |
| 8. | Апиксабан | Тәуекел факторлары болған кезде (80 жасқа дейін, салмағы ≤ 60 кг, плазмадағы креатинин деңгейі ≥133 ммоль / л) 5 мг - тәулігіне 2 рет, тәулігіне 2,5 мг - | I A |
| Тиімді кардиоверсиядан кейін жүрек соғу жылдамдығын бақылауға арналған антиаритмикалық препараттар | |||
| 9. | Амиодарон (жүрек жеткіліксіздігінің симптомдары және WPW синдромы болған жағдайда қолданылады) |
инъекцияға арналған ерітінді, 5 мг / кг вена ішілік, бір сағат ішінде, содан кейін 50 мг / сағ |
I C |
| 10. | Амиодарон | 2 аптаға күніне 3 рет 2 аптаға 200 мг, күніне 2 таблеткадан 2 аптаға дейін төмендетеді және 200-100 мг / тәулікке жеке күтім дозасына ауысады, егер синус ырғағы QTc арқылы бақыланса және бақыланады (көп емес) 440 мсек). | I C |
| Келесі ұзақ мерзімді қабылдау үшін жүрек соғу жылдамдығын бақылайтын бета-блокаторлар | |||
| 11. | Бисопролол | таблетка, 2,5-10 мг, күніне бір рет | I A |
| 12. |
Карведилол |
таблетка, күніне екі рет 3,125-25 мг-ден | I A |
| 13. | Метопролол (WPW синдромымен қолдануға болмайды, гипотониямен немесе жүрек жеткіліксіздігінің белгілерімен сақтаныңыз) | таблетка, 50-100 мг, күніне екі рет | I А |
| Кейінгі ұзақ қабылдау үшін кардиохирургиялық жиырылу жиілігін бақылау үшін баяу кальций арналарының недихидропиридиннің антагонистері | |||
| 14. | Верапамил (WPW синдромымен қолдануға болмайды, гипотониямен немесе жүрек жетіспеушілігінен сақ болыңыз) | таблетка, 40 мг, тәулігіне екі рет - тәулігіне бір рет 360 мг (ұзартылған пішін қысқа әрекет ететін пішіннің дозасын таңдағаннан кейін ғана тағайындалады) | I А |
| 15. | Дильтиазем (WPW синдромымен қолдануға болмайды, гипотониямен немесе жүрек жеткіліксіздігінің белгілерімен сақтаныңыз) | таблетка 90 мг, тәулігіне екі рет - тәулігіне бір рет 180 мг (ұзартылған пішін қысқа әрекет ететін пішінді дозадан кейін ғана тағайындайды) | I А |
| Инотропты препараттар. Кейінгі ұзақ мерзімді басқаруға жүрек жиілігін бақылау үшін жүрек гликозидтері | |||
| 16. | Дигоксин (ЖФ және гипотониямен, ЖФ және жүрек жеткіліксіздігімен мүмкін, WPW синдромымен мүмкін емес) | таблетки, 0,125-0,25, мг один раз в день | I I B |
| Негізгі топтардың препараттарының тиімсіздігі жағдайында ұзақ мерзімді келу үшін кардиохирургиялық жиіліктің жиілігін бақылау үшін пайдаланылуы мүмкін антиаритмиялық препараттар (кестенің жоғарғы жолдарын қараңыз) | |||
| 17. | Амиодарон (жүрек жеткіліксіздігінің симптомдары және WPW синдромы болған жағдайда қолданылмайды) | таблеткалар, күніне бір рет 100-200 мг, синус ырғағын және QTc бақылауымен (440 мсек) артық емес. | I I C |
Кесте 11. Қосымша дәрілік заттардың тізімдемесі
| № р/б | ДЗ ХҚҚ | Қолдану әдісі | ДД |
| Антиаритмикалық препараттар - жаңадан дамыған ЖФ кезіндегі (48 сағаттан аз)синустық ритмді қайта қалпына келтіру үшін синус ырғағын (дәрі-дәрмектік кардиоверсия) | |||
| 1. | Пропафенон (жүректегі құрылымдық өзгерістер болған жағдайда қолданылмайды) | 150-600 мг таблеткалар, ауызша, медициналық қызметкерлердің қадағалауымен |
IIa B |
| Кардиоверсияны жүргізу кезінде техникалық-экономикалық негіздемесін профилактикасы үшін антикоагулянттар | |||
| 2. | Ривароксабан |
таблетка, 20 мг - тәулігіне бір рет; креатининді тазарту (Кокрофта-Гоултформуласы бойынша есептелген) 49-30 мл / мин -15 мг, тәулігіне бір рет; креатинин 15-29 мл / мин. Терапия ЧПЭхоКГбақылауында күткен кардиоверсиядан кем дегенде 4 сағат бұрын басталады. |
IIa C |
| Екі және үш еселенген аралас терапияға үшін Антитромбоцитарлы препараттар | |||
| 3. | Ацетилсалицил қышқылы | таблетка, күніне бір рет 75-100 мг | IIa B/С |
| 4. | Клопидогрел | таблетка, күніне бір рет 75 мг | IIa B/С |
| Антиаритмикалық препараттар - кардиоверсиядан кейін ырғақты бақылау (NB! * применять после регистрации на территории РК) | |||
| 5. | Дронедарон* | таблетка, 400 мг, күніне екі рет | I A |
| 6. | Пропафенон | таблетка, 150-300 мг, күніне екі рет | I A |
| 7. | d,l-соталол* | таблетка, 40-80 мг, күніне екі рет | I A |
| АПФ тежегіштері - нейромодуляция мақсатында / миокардтың түзілуін болдырмау / болдырмау | |||
| 8. | Каптоприл | таблетка, 25-50 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| 9. | Эналаприл | таблетка, 5-20 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| 10. | Лизиноприл | таблетка, 2,5-20 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| 11. | Рамиприл | Таблетка/капсула, 1,5-5 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| Альдостеронның антагонистері. Нейромодуляция мақсатындағы калий сутегі диуретикасы | |||
| 12. | Спиронолактон | таблеткалар/капсулалар, 12,5-50 мг | IIa B |
| 13. | Эплеренон | таблеткалар, күніне бір рет 25-50 мг калий қанымен бақыланады. | IIa B |
| Ангиотензин II рецепторларының блокаторлары, миокардтың түзілуін болдырмау / болдырмау / нейромодуляция мақсатында | |||
| 14. | Кандесартан | таблеткалар, 4 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| 15. | Валсартан | таблеткалар, 40-80 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| 16. | Лосартан | таблеткалар, 25-100 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| 17. | Телмисартан | таблеткалар, 40-80 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| Жүрек жеткіліксіздігінің белгілерін жеңілдету үшін диуретиктер (цикл және тиазид) | |||
| 18. | Фуросемид | ампулы, 20-120 мг в/м, в/в, под контролем диуреза, уровня калия | В |
| 19. | Фуросемид | таблетки, 20-80 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия | В |
| 20. | Торасемид | таблетки, 2,5-10 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия | В |
| 21. | Гидрохлоротиазид | таблетки, 12,5-50 мг/сутки, под контролем диуреза, АД | А |
| Протон сорғы ингибиторлары ЖФ бар пациенттарда антикоагулянтты немесе қосарлы / үш еселі терапияның асқынуын емдеу / алдын алу үшін | |||
| 23. | Пантопразол | капсулалар, 20 мг, тәулігіне екі рет | А |
| 24. | Омепразол | капсулалар, 20 мг, тәулігіне екі рет | А |
| Гиполипидті препараттар. Статиндер. Плеиотроптық әсерлер. | |||
| 25. | Аторвастатин | таблеткалар, 40-80 мг/тәул | А |
| 26. | Розувастатин | таблеткалар, 10-20 мг/тәул | В |
Хирургиялық араласу – жоқ.
Әрі қарай жүргізу
ЖФ / ТП бар барлық пациенттар амбулаториялық кезеңде динамикалық бақылауға алынады:
•емдеуге бейімделуді бағалау (ай сайынғы байланыс);
• клиникалық көрсеткіштердің бақылау (шағымдары, гемодинамикалық параметрлерінің жалпы бағалау - жүрек соғу жиілігі, қан қысымы) - бақылау жиілігі жеке орнатылады;
Пациент аритмияға қарсы агенттер қабылдау • Егер ЭКГ, жиілік жеке анықталады.
• INR ай сайын бағалау (жеке айқындалады) айына пациент Варфарин (тұрақты орындаумен INR, терапевтік INR диапазонында барабар тұруға уақыт) қабылдау, егер астам 1 рет, сіз Варфарин дозасын өзгерту немесе артық дозалану белгілері бар болса);
• пациент антикоагулянттар алса, жыл сайын бауыр мен бүйрек функциясының көрсеткіштерін бағалау;
• TTG және T4 бағаларын бағалау. амиодарон қабылдайтын пациенттарда, жыл сайын, немесе көбінесе нашарлағанда;
• қайталама ЭКГ, 3, 6 және 12 айда ХМЕСГ. proarrhythmic іс-қимыл ААП анықтау, AF / ВСЛ (әсіресе симптомсыз) қайталану анықтау үшін рәсімдерді мынадай - хирургия немесе ЖФ / ТП Катетера абляции кейін;
• тромбоэмболия және геморрагиялық асқынулардың динамикалық бағалануы;при высоких рисках инсульта/кровотечений или возникновении осложнений пациента могут наблюдать специалисты мультидисциплинарной команды (кардиолог, аритмолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, эндокринолог).
Протоколда сипатталған диагностикалық және емдеу әдістерінің емдеудің тиімділігі мен қауіпсіздігінің индикаторлары:
• ЖФ / ТП байланысты пациенттердің өлім-жітімі мен мүгедектігін төмендету;
• синус ырғағын қалыпқа келтіру;
• ЖФ/ TП-нің қайталануын азайту;
• демалыста минутына 80 немесе 110 минуттық жүру жылдамдығына жету (симптомдардың болуына және «жұмсақ» немесе «қатты» жиіліктерді басқару стратегиясына байланысты);
• қайталанатын ЖФ/ТП-ге байланысты ауруханаға жатқызу / жедел жәрдем шақыру санын төмендету, жүрек жеткіліксіздігінің дамуы тахикардияның туындаған кардиомиопатиясына байланысты;
• тахикардияның туындаған кардиомиопатиясына байланысты жүрек декомпенсациясының болмауы;
• тромбоэмболиялық асқынулардың болмауы;
• МНО мақсатты деңгейіне қол жеткізу (2.0-3.0);
• МНО терапиялық диапазонында өткізілген уақыт К витаминінің антагонистері (Варфарин) қабылдау кезінде кемінде 70% құрайды;
• антикоагулянттарды қабылдау аясында геморрагиялық асқынулардың болмауы;
• пациенттердің өмір сүру сапасын жақсарту.
Емдеу тактикасы (стационар)
СТАЦИОНАРЛЫ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Жалпы ережелер. ЖФ бар пациенттерді жүргізуге арналған тактиканы анықтау..
ЖФ-мен пациенттерді басқарудағы басты мәселе - бұл таңдаудың стратегиясы. Жаңадан тағайындалған АФ бар пациентта терапевтік тактиканы анықтамас бұрын бірнеше клиникалық сұрақтарға жауап беру керек (2-суретті қараңыз):
• Пациентке үнемі алдын-алу керек пе? Егер солай болса, қандай препараттар таңдау керек: АВК немесе НОАК?
• ЖФ жүйесінде синус ырғағын немесе жүрек соғу жиілігін қалпына келтіру керек пе?
• Үш апта ішінде ритмді қалпына келтіру немесе гипокоагуляцияны күте ме?
• тиімді кардиоверсиядан кейін синус ырғағын сақтау үшін қандай препараттар?
• Электрлік немесе медициналық кардиоверсияны пайдалану керек пе?
• АФ-мен жүрекке жиілікті басқару стратегиясын қандай дәрі-дәрмектермен қолдануға болады?
Бұл сұрақтарға жауаптар OP түрінде, ЖФ эпизодтардың ұзақтығы, ЖФ пациенттарды субъективті переносимости, белгілері, жалпы тәуекелдерді бағалау және жеке пациенттың қан, сондай-ақ шот бойынша коморбидті патология және пациенттің жеке ерекшеліктеріне ескере отырып тәуекел техникалық-экономикалық негіздемесін байланысты болады.
Сурет 2. Жаңадан анықталған ЖФ бар пациенттерді жүргізу алгоритмі
3-суретте пациенттерді басқару стратегиясын бастапқы таңдауға арналған алгоритм ұсынылған. Пациентты клиникалық бағалаудан кейін және AF эпизодының мүмкін ұзақтығын анықтағаннан кейін, стратегияның біреуін - ырғақты бақылауды немесе жиіліктік бақылауды таңдауға болады.
Сурет 3. Жүрек ырғағының немесе ырғақты басқаруға арналған стратегияны таңдау алгоритмі
ЖФ-ның Пароксизмальді формасы:
ЖФ/ТП пароксизмінің ұзақтығы 48 сағаттан аз болса, дереу кардиоверсия қарастырылады: гемодинамикалық тұрақсыздығы бар пациенттарда (төменгі қан қысымы, шок белгілері, өткір жүрек жеткіліксіздігі) немесе қанағаттанарлық пациенттерге төзімділікпен емдеу. Сонымен бірге жедел стационарлық кезеңде жедел көмек туралы 1-қосымшада келтірілген авариялық электр кардиоверсиясын жүргізу бойынша ұсынымдар орынды.
Пациентта пароксизмальды ЖФ анықтаудағы негізгі тапсырма
ТП - инсульт пен басқа да техникалық-экономикалық негіздеменің алдын-алу. Егер пароксизме ұзақтығы FP≥48 сағат Кардиоверсии (21-кесте, 5-тармақ, pp.5.3 қараңыз) тромбоз немесе құлақша PL 3 апта антикоагулянт терапия болдырмау үшін PE эхокардиография алдында тиіс. тромбоздың болмаған жағдайда дереу гепарин натрий енгізгеннен кейін кардиоверсии ұсынамыз; Гепарин натрий ОАК іріктеу процесінде жалғасуда, содан кейін ОАК терапия инсульт үшін тәуекел факторларын бар техникалық-экономикалық негіздемесін және шексіз пациенттарда тәуекел жоқ пациенттарда 4 апта созылады. Антикоагулянт терапия электр кардиоверсии, және дәрі жағдайда көрсетіледі.
Терапевтік дозада немесе рипароксабанда (соңғы күтілуде кардиоверсиядан 4 сағаттан кем емес) гепарин натрий (IV bolus және кейінгі инфузия) немесе LMWH бар кардиоверсияға дейін жоғары тәуекелге ұшыраған пациенттарда ерте кардиоверсия ұсынылады (кестені қараңыз). 21, 5.3-тармақ, 5-тармақ). Жоғарыда сипатталған тәсілді көрсететін алгоритм 4-суретте келтірілген.
Сурет 4. ЖФ-ның пароксизмальді формасы бар пациентті жүргізу алгоритмі
NB! антикоагулянтную терапию назначают стандартно на 4 недели после успешной кардиоверсии, при ФП у пациента без факторов риска. Длительная терапия ОАК показана при наличии факторов риска инсульта и/или рецидиве ФП и/или наличии тромба.
Cимптоматикалық жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттарда ЖФ бірінші пароксизме кезде, сіз осындай пациентты жүргізудің негізгі бағыттарын көрсетеді, ол 4 суретте көрсетілген схема назар аудару керек.
Ауруханаға шұғыл көмек байланысты мамандар немесе жоғары мамандандырылған аритмология / интервенциялық көмек қажет болуы мүмкін, AF пароксизме бар пациенттарға назар аудару керек:
• пациент ырғағы қалпына келтіру жөніндегі күш қарамастан, гемодинамически тұрақсыз болса;
• пациенттің жүрекке жиілігі бақыланбайтын болса;
• жүрек жылдамдығын бақылау есірткі дозасын төмендету кейін жетілдіруінсіз, симптоматикалық брадикардия дамыған болса;
• Типтік стенокардия немесе ауыруы сол жақ қарыншаның қысылу жұмысының нашарлауы;
• Уақытша ишемиялық шабуыл немесе инсульт.
Сурет 5. ЖФ-ның алғашқы дамыған пароксизмі және жүрек жеткіліксіздігі клиникасы бар пациентті жүргізу
Кардиоверсияға қарсы антиаритмикалық препараттарды таңдау бойынша негізгі ұсыныстар бірінші кезекте мән-жайларға байланысты - жүрек құрылымдық патологиясы бар болғанда жоспарланған немесе тікелей кардиоверсияға, белгілі бір антиаритмикалық топтарды пайдалануды болдырмайтын біртектес патологияға байланысты (6-суретті қараңыз, 12-кесте).
Сурет 6. Фармакологиялық кардиоверсияға арналған препараттар және оларды таңдау шарттары
Кесте 12. Фармакологиялық кардиоверсияға арналған препараттар
| Препарат |
Қолдану жолы / Бастапқы доза |
Кейінгі доза | Тәуекелдер | |
| Флекаинид* |
вн в/в |
200-300 мг 1,5-2 мг/кг 10 минут ішінде |
Қажет емес | Гипотензия, TП 1: 1, QT ұзарту, IHD және / немесе жүрек құрылымдық зақымданған пациенттарға тыйым салынады. |
| Амиодарон | в/в | 5-7 мг/кг 1-2 сағат ішінде | 50 мг / сағ максималды дозасы 1,0 г 24 сағатқа дейін | Флебит, гипотензия, брадикардия, АВ блокадасы, баяу идиопатиялық қарыншалық ырғақ, синусты ырғақты қалпына келтірудің кешігуі 8-12 сағатқа дейін. |
| Пропафенон |
в/в вн |
1,5-2 мг/кг за 10 минут 450-600 мг |
Гипотензия, TП 1: 1, қалыпты QRS кеңейту. Жүректің ишемиялық ауруы бар пациенттарға және / немесе жүрекке құрылымдық зақымдануға тыйым салынады. | |
| Ибутилид* | в/в | 10 минутта 1 мг | 10 минуттан кейін үзіліс - 10 минуттан кейін 1 мг-нан кейінгі тағы бір балау | QT ұзарту, пируэт түріндегі полиморфты қарыншалық тахикардия (3-4% пациенттарда), баяу идиопатиялық қарыншалық ритма. Бастапқы QT ұзарту, гипокалемия, ауыр гипертрофия немесе төмен LVEF бар пациенттарға тыйым салынады. |
| Вернакалант* | в/в | 3 мг/кг за 10 минут | после 15 минут перерыва – еще болюс 2 мг/кг за 10 минут | Гипотензия, тұрақсыз ЖФ, QRS кеңейту. SBP-ден кемінде 110 мм Hg, соңғы (30 күннен кем) ACS, CHF FC III және IV (NYHA), QT ұзақтығы 0,440 секундтан асатын және ауыр аорталық стеноздарға тыйым салынған. |
ЖФ-ның персисттеуші формасы
АФ бар пациенттарды ұзақ мерзімді емдеудің 5 негізгі мақсаты бар, олар синус ырғағын дереу қалпына келтіруден бас тартты:
• ТЭА профилактикасы;
• белгілерді жеңілдету;
• жүрек-қан тамырлары ауруларын бір мезгілде емдеу;
• жүрек соғу жылдамдығын бақылау;
Ритмдік бұзылуларды түзету.
Бұл мақсаттар бір-біріне тән емес. Бастапқы стратегия пациенттың басшылығының түпкі мақсатынан ерекшеленуі мүмкін. АФ бар пациенттарда клиникалық симптомдармен бірге бірнеше апта бойы жалғасады, бірінші кезеңде ОАК және ырғағының төмендеуі мүмкін, ал кейінгі кезеңде мақсат синус ырғағын қалпына келтіру болып табылады. Жүректің жиілігін бақылау тиісті симптоматикалық әсерге жете алмаса, емдеудің мақсаты синус ырғағын қалпына келтіру болуы керек. Жедел кардиоверсия тек гипотензияның жоғарлауы, ишемиялар, жүректің систоликалық функциясының нашарлауы жағдайында ғана негізделеді. Керісінше, егде жастағы пациентта қарыншалық ритм жиілігін лайықты бақылауда симптомдардың төмендеуі синус ырғағын қалпына келтіру әрекетінен бас тартуға негіз болады.
1. При оправданной попытке восстановления синусового ритма, которая увенчалась успехом, крайне трудной задачей является удержание синусового ритма и выбор антиаритмического препарата для долговременной терапии. В этом случае следует помнить несколько важных принципов, касательно долговременной антиаритмической терапии:
Емдеу АФ-нің қайталануымен байланысты симптомдарды азайтуға бағытталған;
• синус ырғағын сақтау үшін антиаритмиктердің тиімділігі төмен;
• антиаритмиялық терапияның клиникалық тиімділігі, ең алдымен, АФ-нің қайталануының төмендеуін білдіреді, бірақ олардың толық жойылуынсыз;
• Егер бір антиаритмиялық препарат пациентке жарамсыз болса, онда басқа адамның көмегі арқылы табысқа қол жеткізуі мүмкін;
• антиаритмиялық проаритмиялық әсерлер, сондай-ақ жиі емес жүрек соғатын емес әсерлер;
• Антиаритмиялық препаратты таңдағанда «қауіпсіздіктің жоғары тиімділігі» принципін ұстаныңыз (7-сурет).
Сурет 7. Ритмді бақылау стратегиясы: ЖФ-мен ұзақ уақыт терапияны бастау үшін антиаритмиялық препаратты таңдау.
NB! * - соталол требует тщательного контроля проаритмического эффекта. ** - катетерная аблация подразумевает изоляцию устьев легочных вен и может быть выполнена путем РЧА или криоаблации. *** - катетерная аблация как терапия первой линии чаще рассматривается у пациентов с ХСН и признаками тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. ~ - амиодарон – препарат второй линии у многих пациентов ввиду его частых несердечных побочных эффектов.
Рекомендации по стратегии контроля ритма представлены в Таблице 13
Кесте 13. ЖФ жүйесінде ритммен басқару стратегиясының принциптері бойынша ұсыныстар
| Ұсынымдар | Класс | ДД |
| Жалпы ұсынымдар | ||
| Ритмді бақылау стратегиясы ЖФ бар пациенттарда симптомдардың төзімділігін жақсартады | I | B |
| Жүрек-тамыр ауруларының пайда болу қаупіне және ЖФ-нің триггерлерінің әрекетінің алдын-алуына ЖФ-мен ауыратын пациенттар синус ырғағын сақтау міндетін жеңілдетуі керек. | IIa | B |
| Электрлік және фармакологиялық кардиоверсия арасындағы таңдау пациенттың және дәрігердің артықшылықтарына байланысты, ЖФ эпизодтарындағы гемодинамикалық тұрақсыздық жағдайларын қоспағанда. | IIa | С |
| ЖФ-те ритмді қалпына келтіру | ||
| Жүректің шығуын қалпына келтіру үшін өткір гемодинамикалық тұрақсыздық жағдайында ЖФ-мен электрокардиостимуляциялау ұсынылады. | I | B |
| Ритмді басқару стратегиясының бөлігі ретінде ырғақты қалпына келтіру (электрлік және медициналық кардиоверсия) қалпына келтірілген немесе үнемі тұрақты ЖФ бар емделушілерде ұсынылады. | I | B |
| амиодароном, флекаинидом, ибутилидомнемесе пропафенонмен алдын ала емдеу оның тиімділігі ықтималдығын арттыру және AF-ның қайталануын болдырмау үшін кардиоверсия алдында қарастырылуы керек. | IIa | B |
| ИБС болмаған жаңадан дамыған АФ-мен ауыратын пациенттарда немесе жүректегі құрылымдық өзгерістер фармакологиялық кардиоверсияға арналған флакайнид, пропафенон және верасалат ұсынылады. | I | А |
| ИБС болмаған жаңадан дамыған АФ-мен ауыратын пациенттарда немесе жүректегі құрылымдық өзгерістер фармакологиялық кардиоверсияға арналған флакайнид, пропафенон және верасалат ұсынылады. | IIa | B |
| Жүректегі елеулі құрылымдық өзгеріссіз бірінші басталатын АФ бар жеке пациенттарда плаценді немесе пропафенонның бір ғана ауызша дозасы (қалтадағы «таблетка») пациенттың өздігінен жүретін кардиоверсилігі (бұл тәсілдің қауіпсіздігін мұқият бағалаудан кейін) | IIa | B |
| ИБС және/немесе жүректегі құрылымдық өзгерістер бар пациенттарда амиодарон ЖФ-да фармакологиялық кардиоверсия құралы ретінде ұсынылады. | I | А |
| Вернакалант ЖФ-де фармакологиялық кардиоверсияға арналған амиодаронға балама ретінде қарастырылуы мүмкін, бірақ тек гипотензиясы жоқ, ауыр ХСН немесе жүректегі елеулі құрылымдық өзгерістер (әсіресе аорты стенозында). | IIb | B |
| ЖФ-мен кардиоверсияға ұшыраған пациенттарда инсульттің алдын алу | ||
| Натрий гепарин немесе НОАК арқылы антиокоагуляция ЖФ және ТП-мен жүрекке айналу процедурасынан бұрын мүмкіндігінше тез басталуы керек. | IIa | B |
| ЖФ/ТП-мен жүрекке ауыстыру үшін тиімді антикоагуляция процедурадан кемінде 3 апта бұрын ұсынылады. | I | В |
| ЧПЭхоКГ жоспарланған ерте жүрек-қан тамырлары жағдайында алдын-операциялық антикоагуляцияға балама ретінде интракардиальді тромбаны алып тастауға ұсынылады. | I | В |
| Ерте кардиоверсияны ЖФ эпизодты айтарлықтай ұзақтығы 48 сағаттан аз пациенттарда ЧПЭхоКГ орындауға болады. | IIa | B |
| Инсульт тәуекеліне ұшыраған пациенттар үшін, ұзақ уақыт антикоагулянттық терапия бойынша ұсынымдарға сәйкес, атикоакультативтік терапия оның түріне (электрлік немесе дәрі-дәрмектер) немесе синус ритмін сақтау тиімділігіне қарамастан жүрек-тамырлықтан кейін анықталмауы керек. Инсульт тәуекелсіз пациенттарда антиокгуляция жүрек-тамырдан кейінгі 4 апта ішінде ұсынылады. | I | В |
| Жүректің қуысындағы анықталған тромбиясы бар пациенттарда ЧПЭхоКГ деректері бойынша тиімді антикоагуляция кемінде 3 апта бойы ұсынылады. | I | С |
| Жүрек қуысының ішіндегі қанның жоғалуын растау үшін қайталанған ЧПЭхоКГ кардиоверсиядан бұрын қарастырылуы мүмкін. | IIa | С |
| Синус ырғағын ұзақ уақыт ұстап тұру үшін антиаритмиялық препараттар / ЖФ-ның қайталануының алдын алу | ||
| ААП-ны таңдау мұқият өлшенуі керек: бірлескен патологиялардың, жүрек-қан тамырларының қауіптілігі, ықтимал проаритмиялық әсерлері, дәрі-дәрмектердің экстракардиттік токсикалық әсерлері, пациенттың артықшылықтары және АФ симптомдарының ауырлығы. | I | А |
| Дронедарон, флокайнед, пропафенон бұзылыстары бар пациенттарда және ПВ патологиялық гипертрофиясы жоқ симптомды ЖФ-нің қайталануын болдырмау үшін ұсынылады. | I | А |
| Дронедаронға ИБС тұрақты жолымен және ХСН жоқ пациенттарда симптоматикалық ЖФ-нің қайталануын болдырмау ұсынылады. | I | А |
| Амиодаронға ХСН бар емделушілерде симптоматикалық ЖФ-нің қайталануын болдырмау ұсынылады. | I | В |
| Амиодарон басқа ААП-ға қарағанда АФ-нің қайталануын болдырмау үшін ең тиімді болып табылады, бірақ экстракардиак токсикалық әсерлері жиі кездеседі және қабылдау уақытымен көбеюде. Осы себепті алдымен басқа ААП деп санауға болады. | IIa | С |
| ААП қабылдаған пациенттар терапияның қол жетімділігін бағалаудан мезгіл-мезгіл өтуі керек. | IIa | С |
| ААП басында ЭКГ жүректің жылдамдығын бақылау, QRS кешені мен QT интервалының ұзақтығын анықтау, сондай-ақ ықтимал AV-қоршауын анықтау үшін қарастырылуы керек. | IIa | B |
| ААП не рекомендованы пациентам с удлинением интервала QT свыше 500 мсек или при значимой патологии синусового узла или дисфункцией АВ-проведения без имплантированного постоянного ЭКС. |
III (вред) |
C |
| У пациентов, которые отказываются от процедуры аблации ФП (или процедура им не показана) для продолжения приема антиаритмиков, усугубляющих или вызывающих дисфункцию синусового узла, должна рассматриваться имплантация ЭКС с детекцией предсердно-опосредованной брадикардии. | IIa | B |
| Продолжение приема ААП перед процедурой аблации ФП следует рассматривать для удержания синусового ритма, если вероятен рецидив ФП. | IIa | B |
| Антиаритмикалық әрекеттерсіз препараттардың антиаритмиялық әсерлері | ||
| иАПФ, БРА и бета-блокаторы должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса ЛЖ. | IIa | А |
| иАПФ и БРА должны рассматриваться для предотвращения впервые возникающей ФП у пациентов с гипертензией и, особенно, с гипертрофией ЛЖ. | IIa | B |
| Предшествующий кардиоверсии прием иАПФ или БРА может рассматриваться у пациентов с рецидивирующей ФП, получающих ААП. | IIb | B |
| и АПФ или БРА не рекомендуются для вторичной профилактики пароксизмальной ФП у пациентов с незначительными структурными изменениями сердца или отсутствием заболеваний сердца. |
III нет пользы |
В |
Атрибальды жүрекше фибрилляциясының үнемі созылмалы және тұрақты түрлері.
Қарамастан түрінде бірінші кедергілер ЖФ қарыншалық жиырылу бағамы тиімді антикоагулянтную және баяулауы болуы тиіс. Пациент басқару түпкі мақсаты да синусты ритм қалпына келтіруге әрекеттену болып табылады, тіпті егер ырғағы осы тәсіл ЖФ симптомдардың портативті жеңілдетеді, жүрек жеткіліксіздігі үдеуінің алдын алу және ЖФ кезекті қайталануына кезінде жүрек ырғағының тиісті бақылауды қамтамасыз етеді есірткі қабылдау, соған қарамастан, жалғастыру керек баяулатады. дәрігер мен пациент синусты ритм қалпына келтіру үшін әрекет жоқ бақылау жиілігі стратегиясы бойынша келісімге жағдайда, жүрек қағысы мониторинг өмір сапасын жоғары сақтай отырып, негізгі араласу болып табылады. Қозғаушы ұзақ мерзімді мөлшерлемесі бақылау стратегиясы 8 суретте көрсетіліп отыр.
Рисунок 8. Алгоритм выбора препаратов для долговременной стратегии контроля частоты при ФП
Кесте 14. ЖФ-дағы жиіліктік бақылау стратегиясы туралы ұсыныстар
| Ұсынымдар | Класс | ДД |
| ЖФ және ФВЛЖ ≥ 40% болатын пациенттарда жиіліктерді бақылау үшін бета-блокаторлар, дигоксин, дильтиазем немесе верапамил ұсынылады. | I | B |
| ЖФ және ФВЛЖ <40% болатын пациенттарда жиіліктік бақылау үшін бета-блокаторлар және / немесе дигоксин ұсынылады. | I | B |
| Бір компонентті терапияның тиімді еместігі (жүрек деңгейінің мақсатты деңгейіне жету мүмкін болмаған жағдайда) бірнеше ритммен медиаторларды қолданатын аралас терапияны қарастыру қажет. | IIa | С |
| Гемодинамикалық тұрақсыз пациенттар үшін немесе ФВЛЖ төмен болған жағдайда, амиодарон жиіліктік бақылау үшін шұғыл көмекші ретінде қарастырылуы мүмкін. | IIb | B |
| ЖФ-ның тұрақты нысаны бар пациенттарда (яғни, синус ырғағын қалпына келтіруге әрекет жасалмаса), антиаритмикалық препараттар жиіліктік бақылау үшін бастапқы терапия сызығы ретінде пайдаланылмауы керек. |
III (вред) |
А |
| Первоначальной целью стратегии контроля частоты следует рассматривать достижение ЧСС<110 в мин в покое. | IIа | B |
| У беременных пациенток с ФП (или ФП, существовавшей до беременности) следует предпочесть стратегию контроля ритма. | IIa | С |
| Аблацию АВ-узла как возможность контроля частоты следует рассматривать у пациентов, у которых медикаментозная терапия неэффективна или в случае плохой ее переносимости, принимая во внимание тот факт, что пациент станет ЭКС-зависимым. | IIа | B |
Алғашқы кезеңде тыныс жолындағы қарыншалықтың жылдамдығын 110 с / мин-дан кемге дейін азайту қажет. Қажет болса, ритмді азайтатын немесе аралас терапияны тағайындайтын қорлардың мөлшерін арттыра аласыз. Егер қарыншалық ритмнің жоғары жиілігіне қатысты белгілер сақталған болса, қатаң жиілікті реттеуді қамтамасыз ету керек. Жүректің жиілігі симптомдар жойылғанша немесе төзімді болғанша азайтылуы керек. Егер ауыр жүрек соғуын бақылау жоспарланса (демалыс кезінде минутына 80 соққыдан аз болса және қалыпты дене күшінде 110 ден кем болса), брадикардияның үзілістер мен эпизодтарының болуын бағалау үшін Холтердің ЭКГ мониторингі қажет. Егер симптомдар негізінен дене белсенділігіне байланысты болса, физикалық жаттығу сынағын өткізу ұсынылады (9-сурет).
Рисунок 9. Оптимальный контроль частоты у пациентов с ФП/ТП.
Атрибальдық фибрилляцияға ұшыраған пациенттарда тромбоэмболиялық асқынулардың алдын алу
• АФ - инсульт үшін тәуелді тәуекел факторы, жастағы және басқа да ауырлататын факторлар (гипертония, көмірсулардың метаболизмі, ЛВ систолалық дисфункция) кезінде әлеуетті тәуекелді жоғарылату. Тиісті тәуекел факторлары бар болса, пароксизмальды АФ бар пациенттарда инсульт тәуекелі тұрақты және тұрақты AF бар пациенттарға ұқсас. АФ бар пациенттарда инсульт тәуекелін түсінуді жеңілдету үшін ең көп таралған қауіп-қатерді бағалау тарауларының бірі CHA2DS2-VASc енгізілді. OAB қолдану арқылы қан кету қаупін бағалау үшін антиоагулянттық терапиямен (HAS-BLED) АФ-мен ауыратын пациенттарды қан кетуді бағалауға арналған қосымша алғашқы скоринг жүйесі ұсынылды (10-суретті қараңыз).
Қан құйылу қаупін бағалаудың бірнеше ауқымынан алынған деректерді ескере отырып, пациенттардағы геморрагиялық асқынулардың келесі қауіп факторларын ажыратуға болады, олар антикоагулянттық терапияны бастамас бұрын ескеру керек:
• Ауысатын қауіп факторлары: гипертония (демалыс үйі ≥160 мм Hg); INR-тің табандылық көрсеткіштері немесе дәрумені K антагонистін (Варфарин) қабылдаған кезде терапевтік диапазонда қалу уақыты 60% -дан аз; Қанның коагуляциясына әсер ететін басқа дәрілік заттарды қабылдау (дезагреггандар, NSAIDs); алкогольді ішімдік ішу (аптасына 8 дозадан артық);
• қан кетудің қауіпті факторлары: анемия; бүйрек қызметі бұзылған; бауыр қызметінің аномалды қызметі; Тромбоцитопения немесе тромбоциттер функциясы бұзылған;
• қан кетудің қатерлі факторлары: жас (HAS-BLED шкаласы бойынша 65-тен жоғары, HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT таразыларында 75 жастан асқан); тарихтағы үлкен қан кету; анамнездегі инсульт; гемодиализ немесе бүйректі трансплантациялау; бауыр циррозы; қатерлі ісіктер; генетикалық факторлар;
• қан кету үшін биомаркерлік-қауіп-қатер факторлары: өте сезімтал тропонин үшін оң сынақ; өсу коэффициенті және жасуша дифференциациясы 15; сарысудағы креатинин / креатининдік тазарту.
ЖФ бар әрбір пациент осы екі таразы бойынша тиісті тәуекелдерді бағалауы керек. Екіншіден, тәуекелдің факторы немесе тарихтағы оқиғалар пайда болған кезде, ТЭА мен қан кету жағдайындағы пациенттың мәртебесі әрдайым қайта қаралуы керек екенін атап өткен жөн.
Кесте 15. ЖФ-индекс CHA2DS2-VASc бар пациенттарда тромбоэмболиялық асқынулардың пайда болу қаупін бағалау
| Тәуекел индексін баллмен есептеу (CHA2DS2-VASc) | |
| Тәуекел факторы | Балл |
| Жүрек жеткіліксіздігі / ЛЖ дисфункциясы | 1 |
| Артериялық гипертония | 1 |
| Жасы ≥75 | 2 |
| Қант диабеті | 1 |
| Инсульт/ТИА/тромбоэмболия | 2 |
| Тамырлар аурулары: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз или атеросклеротические бляшки в аорте | 1 |
| Жасы 65-74 | 1 |
| Әйелдер | 1 |
Кесте 16. HAS-BLED қан кетулерінің тәуекел шкаласы (балл сомалары ≥3 кезінде тәуекел жоғары)
| Тәуекел факторы | Балл |
| Артериялық гипертензия (систолическое АД>160 мм.рт.ст.) | 1 |
| Бауыр қызметінің бұзылуы (бауырдың созылмалы ауруы немесе бауыр қызметінің маңызды бұзылысының биохимиялық дәлелдері (норманың жоғарғы жоғарғы шегінен жоғары үш ALT / AST / сілтілік фосфатаза жоғарылауымен бірге норманың екі жоғарғы шегінен жоғары билирубин)) | 1 |
| Бүйрек қызметінің бұзылуы (созылмалы диализ немесе бүйректі трансплантациялау немесе сарысу креатининнің ≥ 200 ммоль / л болуы) | 1 |
| Инсульт | 1 |
| Қан кету (анамнесте қан кету және / немесе қан кету бейімділігі, мысалы, геморрагиялық диатез, анемия және т.б.) | 1 |
| Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени). | 1 |
| Жасы 65 жастан жоғары | 1 |
| Алкогольді аса қабылдау | 1 |
| Қан кету тәуекелін арттыратын препараттарды қабылдау (антиагреганты, НПВС) | 1 |
Рисунок 10. Предотвращение инсульта у пациентов с ФП
ТП кезінде инсульт тәуекелі егде жастағы пациенттарда ретроспективті түрде зерттелген және АФ бар пациенттармен салыстырған. Осылайша, тромбоэмболиялық асқынулардың алдын алу бойынша ұсыныстар флипер және фибрилляция кезінде пациенттарда бірдей болады [5].
Кесте 17. Рекомендации по предотвращению инсульта у пациентов с ФП
| Рекомендации | Класс | УД |
| Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем мужчинам с ФП с числом баллов 2 и более по шкале CHA2DS2-VASc. | I | А |
| Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений рекомендован всем женщинам с ФП с числом баллов 3 и более по шкале CHA2DS2-VASc. | I | А |
| Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у мужчин с ФП с числом баллов 1 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациентов). | IIa | B |
| Прием ОАК для предотвращения тромбоэмболических осложнений следует рассматривать у женщин с ФП с числом баллов 2 по шкале CHA2DS2-VASc (учитывая индивидуальные показатели и предпочтения пациенток). | IIa | B |
| Прием антагонистов витамина К (с достижением значений МНО 2.0-3.0 и выше) рекомендован для предотвращения инсультов у пациентов с ФП с умеренным и тяжелым митральным стенозом или механическими протезами клапанов сердца. | I | В |
| При начале антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, не имеющих противопоказаний к НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан), НОАК имеют преимущество перед антагонистами витамина К (Варфарин). | I | А |
| При лечении антагонистами витамина К (Варфарин) время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО должно быть как можно бóльшим и регулярно мониторироваться. | I | А |
| Пациенты с ФП, получающие антагонисты витамина К (Варфарин), могут быть переведены на НОАК, если время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО плохо контролируется, несмотря на достаточную приверженность. А также в случае предпочтения НОАК самими пациентами, не имеющими к ним противопоказаний (к примеру, механических протезов клапанов сердца). | IIb | A |
| Комбинации ОАК и антиагрегантов повышает риск кровотечений и от нее следует воздерживаться у пациентов с ФП без иных показаний для приема антиагрегантной терапии. |
III (вред) |
В |
| У пациентов с ФП (как мужчин, так и женщин) без дополнительных факторов риска инсульта ОАК или антиагрегантная терапия не рекомендуется для профилактики развития инсульта. |
III (вред) |
В |
| Антиагрегантная монотерапия не рекомендуется для предотвращения инсульта у пациентов с ФП независимо от факторов риска инсульта. |
III (вред) |
А |
| НОАК (апиксабан, дабигатран, или ривароксабан) не рекомендованы пациентам с механическими протезами клапанов сердца (уровень доказательности В) или умеренным и тяжелым митральным стенозом (уровень доказательности С). |
III (вред) |
B,С |
| НОАК следует рассмотреть как альтернативу антагонистам витамина К (Варфарин) у пациентов с ФП при аортальном стенозе, аортальной регургитации, митральной регургитации. | IIa | B [6] |
| НОАК следует рассмотреть как альтернативу АВК у пациентов с ФП через 3 мес после транскатетерной имплантации аортального биологического клапана. | IIa | C [6] |
Кесте 11. Инсульт немесе ТИА кейін пациенттарда АФ-мен антикоагуляцияның басталуы немесе жалғасы
NB! NIHSS = National Institutes of Health stroke severity scale (доступно на http://www.strokecenter.org/wp-content/uploads/2011/08/NIH_Stroke_Scale.pdf)
Кесте 18. ЖФ бар пациенттарда инсульттың қайталама профилактикасы бойынша ұсыныстар
| Ұсыныстар | Класс | ДД |
| ЖФ-нің пациенттарында ишемиялық инсультті дамығаннан кейін бірден натрий гепарин немесе НМГ -мен антиокоагуляцияланбайды. |
III (вред) |
A |
| ОАК қабылдаған және ТИА немесе инсультке шалдыққан пациенттар терапияға бейімделуі және бағалануы керек. | IIа | С |
| ОАК қабылдаған пациенттарда қалыпты немесе ауыр ишемиялық инсульт жағдайында антиокгуляция инсульт пен қан кету қаупін мультидисциплинарлық бағалауға негізделген 3-12 күн ішінде тоқтатылуы керек. | IIa | C |
| Анестилсалицил қышқылын ишемиялық инсульт жағдайында АФ-мен ауыратын пациенттарда ОАК терапиясы қайта басталмайынша / қайталама профилактика құралы ретінде қарастырған жөн. | IIa | B |
| Рекомбинантты тіндердің плазингенді белсендірушісі бар жүйелік тромболиза МНО мәндерінен 1,7-ден (немесе APTT қалыпты диапазоннан тыс болған жағдайда пациентты қабылдайтын дабигатран эпиляция жағдайында) ұсынылмайды. |
III (вред) |
С |
| НОАК К витаминінің антагонисты (Warfarin) немесе ацетилсалицил қышқылына қарағанда артықшылығы бар және AF және инсультпен ауыратын адамдарға ұсынылады. | I | В |
| ТИА немесе инсульттан кейін OAK және дезагреганттар комбинациясын пайдалану ұсынылмайды. |
III (вред) |
В |
| Енішілік қанмен қан кетуден кейін АФ-мен ауыратын пациенттарда ОБ-ны 4-8 апта ішінде қалпына келтіруге болады, бұл қан кетудің себептері және қауіпті факторлардың жойылуы немесе бақылануы мүмкін. | IIb | B |
Рисунок 12. Начало или возобновление антикоагуляции у пациентов с ФП после внутричерепеного кровотечения.
Примечание: Заключение основано на консенсусе специалистов и ретроспективных данных. Перед началом терапии у всех пациентов необходима оценка мультидисциплинарной командой: кардиолог, врач инсультного центра/невролог, нейрохирург, врач лучевой диагностики.
Сурет 13. Антикоагулянттық терапияға байланысты созылмалы қан кетуін емдеу.
Кесте 19. Антикоагулянтты пайдаланудан қан кетуі бар пациенттарды басқаруға арналған ұсыныстар
| Ұсыныстар | Класс | ДД |
| Артериялық қан қысымын бақылауды ЖФ-ны қабылдаған пациенттарда қан кету қаупін азайту қарастырылуы керек. | IIа | В |
| Дабигатран этилдену кезінде 75 жастан асқан пациенттарда күніне екі рет 110 мг дозаны төмендету қан кету қаупін азайтады. | IIа | В |
| Асқазан-ішек жолдарының қан кету қаупі жоғары пациенттарда тәулігіне екі рет 150 мг дабигатран эфиляциясын немесе рипароксабанды күніне 20 мг немесе 60 мг күніне бір рет енгізуді емес, Варфаринді немесе НОАК басқа формасын / дозасын алу ұсынылады. | IIa | В |
| ЖФ-ны қабылдауды жоспарлаған барлық пациенттар ОАК-ны ескертуге немесе ішімдікке тәуелді болу керек. | IIa | С |
| К витаминінің антагонистлерін қабылдағанға дейін генетикалық тестілеу ұсынылмайды. |
III (нет пользы) |
B |
| Қан кетуден кейінгі ОАК-ның жаңартылуы әртүрлі антикоагулянттарды таңдауды, инсульт тәуекелін төмендету бойынша интервенцияны, қан кетуіне кері әсерін тигізетін факторларды жоюды және инсульт тәуекелін бағалауды ескере отырып, мультидисциплинарлы мамандар тобымен емделеді. | IIa | В |
| ЖФ бар пациенттарда және жалғасқан қан кетулерге қан кету көзі жойылғанша UAC терапиясын тоқтату ұсынылады. | I | С |
Кесте 20. Антикоагулянтты және дәрілік терапияны үйлестіруге арналған ұсынымдар
| Ұсыныстар | Класс | ДД |
| Коронарлық артерияларды стентациялағаннан кейін АГ-мен ауыратын пациенттарда ИБС-тың тұрақты жүруімен, ацетилсалицил қышқылын, клопидогрель мен ОАК-дың үш еселік аралас терапиясы 1 айға дейін коронарлық және церебральді ишемиялық оқиғаларды болдырмау үшін қарастырылуы керек. | IIа | В |
| Коронарлық артерияларды стентациялаудан кейін AF және инсультпен ауыратын пациенттарда ацетилсалицил қышқылының, clopidogrel және ОАК үш еселі аралас терапияны коронарлық және ми ісігі іс-әрекеттерінің алдын алу үшін 1-6 айға дейін қарау керек. | IIа | С |
| Коронарлық артерияларды стентациясыз ЖФ және инсультпен ауыратын пациенттарда, ацетилсалицил қышқылымен / клопидогрелмен қосарланған аралас терапияны және ОАК-ны коронарлық және церебралды ишемиялық оқиғаларды болдырмау үшін 12 айға дейін қарау керек. | IIa | С |
| Аралас антитромботикалық терапияның ұзақтығы (әсіресе үш еселі терапия) қайталанған коронарлық оқиғалар мен қан кету қаупі арасындағы тепе-теңдікті ескере отырып, белгілі бір шектеулі мерзімде сақталуы керек. | IIа | В |
| Кейбір пациенттарда үш тәуліктік терапияның баламасы ретінде кез-келген OAK + clopidogrel 75 мг / тәуліктік терапияны қарастыруға болады. | IIb | С |
Сурет 14. Антикоагулянттық терапияны қажет ететін ЖФ бар пациенттарда ЧКВ кейін антитромботикалық терапия [7].
NB! перипроцедуральное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от последующей стратегии лечения. Риск кровотечений может оцениваться по шкале HAS-BLED или по шкале ABC.
Дәрі-дәрмексіз емдеу –Амбулаториялық деңгейдi қараңыз.
Тромбоэмболиялық профилактикаға фармакологиялық емес көзқарас
ЖФ / TП-дегі асқынулар сол атриялы аппендіктің окклюзиясын / созылуын білдіреді, бұл туралы «Хирургиялық емдеу әдісі» 5.4-параграфында жазылған.
Дәрі-дәрмектік емдеу
Кесте 21. Негізгі дәрілік заттардың тізімдемесі
| № р/б | ДЗ ХҚҚ | Қолдану әдісі | ДД |
| Антиаритмикалық препараттар - жаңадан дамыған ЖФ кезіндегі (48 сағаттан аз)синустық ритмді қайта қалпына келтіру үшін синус ырғағын (дәрі-дәрмектік кардиоверсия) | |||
| 1. |
Амиодарон |
Инъекция үшін ерітінді; 5 мг/кг в/і бір сағат көлемінде, кейіннен 50 мг/сағ | I A |
| Кардиоверсия жүргізу кезінде техникалық-экономикалық негіздемесінің профилактикасы үшін антикоагулянттар | |||
| 2. | Натрий гепарині (фракцияланбаған натрий гепарині) АЧТВ бақылауы бойынша (АЧТВ 1,5-2,5 есе бақылау көрсеткішінен артық болуы тиіс) | Инъекция үшін ерітінді; Терапевтік доза 60 МЕ / кг в/і тағайындалады, одан кейін I / 1000-1200 Бірл/ сағ бастапқы болюстік дозада техника-экономикалық негіздеменің жоғары қаупі болған жағдайда тағайындалады. | I A |
| 3. | Натрий эноксапарині | инъекцияға арналған ерітінді; Әр 12 сағат сайын 100 мг / кг (1 мг / кг) инъекцияға 30 мг препаратты тері астына инъекция (болюстік) енгізуге болады. | I A |
| 4. | Надропарин | инъекцияға арналған ерітінді; вена ішілік 86 МЕ/ кг, әр 12 сағат сайын 86 МЕ/ кг | I A |
| Кейінгі ұзақ қабылдау үшін техникалық-экономикалық негіздеменің профилактикасы үшін антикоагулянттар | |||
| 5. | В дәрумені Варфариннің антагонисті | таблеткалар дозаны МНО бақылауымен жеке таңдайды (мақсатты МНО 2.0-3.0) | I A |
| 6. | Ривароксабан | таблетка, 20 мг - тәулігіне бір рет; креатининді тазарту (Кокрофта-Гоулт формуласы бойынша) 49-30 мл / мин -15 мг тәулігіне бір рет; креатинин 15-29 мл / мин | I A |
| 7. | Дабигатран этексилат | Тәулігіне екі рет 150 мг, тәуекелі бар факторлар (75 жастан асқан, креатинин клиренсі 50-30 мл / мин (Кокрофт-Гоулт формуласы), тәулігіне екі рет 110 мг, бір мезгілде ингибиторлары P- гликопротеин, асқазан-ішек қанының анамнезінде көрсетілуі) | I A |
| 8. | Апиксабан | Тәуекел факторлары болған кезде (80 жасқа дейін, салмағы ≤ 60 кг, плазмадағы креатинин деңгейі ≥133 ммоль / л) 5 мг - тәулігіне 2 рет, тәулігіне 2,5 мг - | I A |
| Тиімді кардиоверсиядан кейін жүрек соғу жылдамдығын бақылауға арналған антиаритмикалық препараттар | |||
| 9. | Амиодарон (жүрек жеткіліксіздігінің симптомдары және WPW синдромы болған жағдайда қолданылады) |
инъекцияға арналған ерітінді, 5 мг / кг вена ішілік, бір сағат ішінде, содан кейін 50 мг / сағ |
I C |
| 10. | Амиодарон | 2 аптаға күніне 3 рет 2 аптаға 200 мг, күніне 2 таблеткадан 2 аптаға дейін төмендетеді және 200-100 мг / тәулікке жеке күтім дозасына ауысады, егер синус ырғағы QTc арқылы бақыланса және бақыланады (көп емес) 440 мсек). | I C |
| Келесі ұзақ мерзімді қабылдау үшін жүрек соғу жылдамдығын бақылайтын бета-блокаторлар | |||
| 11. | Бисопролол | таблетка, 2,5-10 мг, күніне бір рет | I A |
| 12. |
Карведилол |
таблетка, күніне екі рет 3,125-25 мг-ден | I A |
| 13. | Метопролол (WPW синдромымен қолдануға болмайды, гипотониямен немесе жүрек жеткіліксіздігінің белгілерімен сақтаныңыз) | таблетка, 50-100 мг, күніне екі рет | I А |
| Кейінгі ұзақ қабылдау үшін кардиохирургиялық жиырылу жиілігін бақылау үшін баяу кальций арналарының недихидропиридиннің антагонистері | |||
| 14. | Верапамил (WPW синдромымен қолдануға болмайды, гипотониямен немесе жүрек жетіспеушілігінен сақ болыңыз) | таблетка, 40 мг, тәулігіне екі рет - тәулігіне бір рет 360 мг (ұзартылған пішін қысқа әрекет ететін пішіннің дозасын таңдағаннан кейін ғана тағайындалады) | I А |
| 15. | Дильтиазем (WPW синдромымен қолдануға болмайды, гипотониямен немесе жүрек жеткіліксіздігінің белгілерімен сақтаныңыз) | таблетка 90 мг, тәулігіне екі рет - тәулігіне бір рет 180 мг (ұзартылған пішін қысқа әрекет ететін пішінді дозадан кейін ғана тағайындайды) | I А |
| Инотропты препараттар. Кейінгі ұзақ мерзімді басқаруға жүрек жиілігін бақылау үшін жүрек гликозидтері | |||
| 16. | Дигоксин (ЖФ және гипотониямен, ЖФ және жүрек жеткіліксіздігімен мүмкін, WPW синдромымен мүмкін емес) | таблетки, 0,125-0,25, мг один раз в день | I I B |
| Негізгі топтардың препараттарының тиімсіздігі жағдайында ұзақ мерзімді келу үшін кардиохирургиялық жиіліктің жиілігін бақылау үшін пайдаланылуы мүмкін антиаритмиялық препараттар (кестенің жоғарғы жолдарын қараңыз) | |||
| 17. | Амиодарон (жүрек жеткіліксіздігінің симптомдары және WPW синдромы болған жағдайда қолданылмайды) | таблеткалар, күніне бір рет 100-200 мг, синус ырғағын және QTc бақылауымен (440 мсек) артық емес. | I I C |
Кесте 22. Қосымша дәрілік заттардың тізімдемесі.
| № р/б | ДЗ ХҚҚ | Қолдану әдісі | ДД |
| Антиаритмикалық препараттар - жаңадан дамыған ЖФ кезіндегі (48 сағаттан аз)синустық ритмді қайта қалпына келтіру үшін синус ырғағын (дәрі-дәрмектік кардиоверсия) | |||
| 1. | Пропафенон (жүректегі құрылымдық өзгерістер болған жағдайда қолданылмайды) | 150-600 мг таблеткалар, ауызша, медициналық қызметкерлердің қадағалауымен |
IIa B |
| Кардиоверсияны жүргізу кезінде техникалық-экономикалық негіздемесін профилактикасы үшін антикоагулянттар | |||
| 2. | Ривароксабан |
таблетка, 20 мг - тәулігіне бір рет; креатининді тазарту (Кокрофта-Гоултформуласы бойынша есептелген) 49-30 мл / мин -15 мг, тәулігіне бір рет; креатинин 15-29 мл / мин. Терапия ЧПЭхоКГбақылауында күткен кардиоверсиядан кем дегенде 4 сағат бұрын басталады. |
IIa C |
| Екі және үш еселенген аралас терапияға үшін Антитромбоцитарлы препараттар | |||
| 3. | Ацетилсалицил қышқылы | таблетка, күніне бір рет 75-100 мг | IIa B/С |
| 4. | Клопидогрел | таблетка, күніне бір рет 75 мг | IIa B/С |
| Антиаритмикалық препараттар - кардиоверсиядан кейін ырғақты бақылау (NB! * применять после регистрации на территории РК) | |||
| 5. | Дронедарон* | таблетка, 400 мг, күніне екі рет | I A |
| 6. | Пропафенон | таблетка, 150-300 мг, күніне екі рет | I A |
| 7. | d,l-соталол* | таблетка, 40-80 мг, күніне екі рет | I A |
| АПФ тежегіштері - нейромодуляция мақсатында / миокардтың түзілуін болдырмау / болдырмау | |||
| 8. | Каптоприл | таблетка, 25-50 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| 9. | Эналаприл | таблетка, 5-20 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| 10. | Лизиноприл | таблетка, 2,5-20 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| 11. | Рамиприл | Таблетка/капсула, 1,5-5 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| Альдостеронның антагонистері. Нейромодуляция мақсатындағы калий сутегі диуретикасы | |||
| 12. | Спиронолактон | таблеткалар/капсулалар, 12,5-50 мг | IIa B |
| 13. | Эплеренон | таблеткалар, күніне бір рет 25-50 мг калий қанымен бақыланады. | IIa B |
| Ангиотензин II рецепторларының блокаторлары, миокардтың түзілуін болдырмау / болдырмау / нейромодуляция мақсатында | |||
| 14. | Кандесартан | таблеткалар, 4 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| 15. | Валсартан | таблеткалар, 40-80 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| 16. | Лосартан | таблеткалар, 25-100 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| 17. | Телмисартан | таблеткалар, 40-80 мг / тәул., қан қысымын бақылау | IIa B |
| Жүрек жеткіліксіздігінің белгілерін жеңілдету үшін диуретиктер (цикл және тиазид) | |||
| 18. | Фуросемид | ампулы, 20-120 мг в/м, в/в, под контролем диуреза, уровня калия | В |
| 19. | Фуросемид | таблетки, 20-80 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия | В |
| 20. | Торасемид | таблетки, 2,5-10 мг/сутки, под контролем диуреза, уровня калия | В |
| 21. | Гидрохлоротиазид | таблетки, 12,5-50 мг/сутки, под контролем диуреза, АД | А |
| Протон сорғы ингибиторлары ЖФ бар пациенттарда антикоагулянтты немесе қосарлы / үш еселі терапияның асқынуын емдеу / алдын алу үшін | |||
| 23. | Пантопразол | капсулалар, 20 мг, тәулігіне екі рет | А |
| 24. | Омепразол | капсулалар, 20 мг, тәулігіне екі рет | А |
| Гиполипидті препараттар. Статиндер. Плеиотроптық әсерлер. | |||
| 25. | Аторвастатин | таблеткалар, 40-80 мг/тәул | А |
| 26. | Розувастатин | таблеткалар, 10-20 мг/тәул | В |
Хирургиялық араласу
Сол жақ жүрекшенің катетерлік радиожиілікті аблациясы
· Мақсаты: ЖФ / ТП радикалды емдеу (аритмия субстратының алынуы, аритмоменді аймақты оқшаулау).
Процедураның қысқаша мазмұны: АФ эпизодтарына әкелетін өкпе тамырларындағы агенттердің триггерлік белсенділігін жою өкпе тамырларының аузын абляциялау арқылы жүзеге асырылады. Процедураның нәтижесі өкпе тамырларының толық электрлік оқшаулануы болып табылады. Абляцияның орындылығын бағалау кезінде келесі жағдайларды ескеру керек:
а) сол жақ атриумның электрофизиологиялық функциясы (ФП типті, LP өлшемдері, аритмияның анамнезі);
б) негізгі жүрек ауруының болуы және ауырлығы; c) ықтимал баламалар (AARP, HR-бақылау); г) пациенттің артықшылықтары.
Көрсетімдер:
клиникалық симптомдар жүрек ырғағы мен жүрек ырғағын бақылауға құралдарын қоса алғанда оңтайлы медициналық терапия, отырып қарамастан сақталып бар емделушілер үшін • Катетер радиожиілікті абляция;
• ритмді бақылау үшін антиаритмикалық препараттарды қабылдауды қаламайтын пациенттың артықшылықтары.
Қарсы көрсеткіштер:
• ЖФ / TП бар пациенттарға қауіпсіз және емделушіге арналған терапияға жауап бермеген;
• пациенттың жалпы ауыр жағдайы (процедура тұрақтандыруға дейін қалдырылады);
• терминалдық сатысындағы онкологиялық аурудың болуы;
• өткір респираторлық инфекциялар;
• инсульт пен миокард инфарктісі өткір кезеңі;
• ауыр анемия мен коагулопатия;
• жүрекшелерде қан ұйыған болуы ЧПЭхоКГ сәйкес және / немесе жүрек томография;
• контраст агентіне анафилактикалық реакцияның тарихы;
• предсердной созылу (5 см-ден артық өсті алдыңғы-артқы Жүрекшелер мөлшері) қалдырды;
• Перифериялық қан тамырлары ауруы, ол кедергі жасайды;
• созылмалы ауруларды шиеленістіру;
• Бауыр мен бүйрек функциясының маңызды бұзылуы.
Өкпе тамырларының аузынан криоблонды оқшаулау
Мақсаты: түбегейлі емдеу AF / AFL (жою субстрат аритмия, arrhythmogenic оқшаулау бөлігі).
Қысқаша рәсімі болып табылады: cryoablation - Джоуль-Томсон әсер пайдаланып терең-мұздатқыш жүрек тіні, катетер және жүрек тіндерінің арасындағы температура минус 30º С дейін минус 90º С дейін
Көрсеткіштер:
• кімнің клиникалық симптомдар жүрек ырғағы мен жүрек ырғағын бақылауға құралдарын қоса алғанда оңтайлы медициналық терапия, отырып қарамастан сақталып пациенттарда көрсетілген;
• пациенттің міндеттеме немесе пациенттың артықшылық болмауы, ырғағы бақылау жөніндегі жататын аритмияға қарсы есірткі қабылдауға келмесе.
Қарсы көрсеткіштер:
• AF / TP бар пациенттарға қауіпсіз және емделушіге арналған терапияға жауап бермеген;
• пациенттың жалпы ауыр жағдайы (процедура тұрақтандыруға дейін қалдырылады);
• терминалдық сатысындағы онкологиялық аурудың болуы;
• өткір респираторлық инфекциялар;
• инсульт пен миокард инфарктісі өткір кезеңі;
• ауыр анемия мен коагулопатия;
• созылмалы ауруларды шиеленістіру;
Бауыр мен бүйрек функциясының маңызды бұзылуы;
• жүрекшелерде қан ұйыған болуы ЧПЭхоКГ сәйкес және / немесе жүрек томография;
• контраст агентіне анафилактикалық реакцияның тарихы;
• предсердной созылу (5 см-ден артық өсті алдыңғы-артқы Жүрекшелер мөлшері) қалдырды;
• Перифериялық қан тамырлары ауруы, ол кедергі жасайды.
Аблация АВ-узла/ствола пучка Гиса и имплантация ЭКС в режиме VVI
AВ түйінінің / Гис шоғырының аблациясы және ЭКС имплантациясы, VVI режимінде
· Мақсаты: ЖФ / TП белгілерін азайту
Қысқаша рәсімдері болып табылады: процедура AV торап абляция, орындау оңай өте қарапайым және, ырғақ тәртіппен бұрын апта алмастырылған, әсіресе, егер AV түйіннің абляции қайтыс елеулі тәуекелін өтемейді. Бұл процедура сол қарыншаның қысылығын төмендетпейді, ал кейбір пациенттарда тіпті жақсартуға болады. ICD функциясы бар немесе онсыз оң жақ қарыншаның ынталандыру немесе biventrikulyatornoy таңдау жеке көрсеткіштер және сол жақ қарыншаның функциясы, оның ішінде пациент сипаттамалары, байланысты. Алайда, рәсім өмірі үшін EX-тәуелді AB-абляция AF пациенттарды етеді, және бұл жиілігін бақылау пациенттарда осы әдісті қолданды шектейді, сіз оңтайлы медициналық терапия немесе интервенциялық аритмология барабар интервенцияларын пайдалана аласыз. [5]
Көрсеткіштер:
• Терапияға төзімді ЖФ/ TП жүрек ырғағының және симптомдарын бақылау, есірткі терапиясының тиімді еместігі немесе дәрі-дәрмекті / катетерлі абляцияның оңтайлы комбинациясына қарамастан, AF / TP-нің белгілері;
• CRT құрылғысы имплантация болған жағдайда LVEF-мен төмендеген CHF-мен бірге терапия;
• Cardioverter дефибрилляторы имплантацияланса, кенеттен жүрек өлімі мен өмірге қауіп төндіретін қарыншалық тахиаритмиялардың бірлескен профилактикасы.
Қарсы көрсеткіштер:
• AF / TP бар пациенттарға қауіпсіз және емделушіге арналған терапияға жауап бермеген;
• имплантацияланған ЭКС функциясын бақылауға қабілетсіз пациенттарға, терапияға бейімделмегендерге ұсынылмайды, рәсім емделушіге ЭКГ-тәуелділіктің зардаптарын тудырады;
• пациенттың жалпы ауыр жағдайы (процедура тұрақтандыруға дейін қалдырылады);
• терминалдық сатысындағы онкологиялық аурудың болуы;
• өткір респираторлық инфекциялар;
• инсульт пен миокард инфарктісі өткір кезеңі;
• ауыр анемия мен коагулопатия;
• созылмалы ауруларды шиеленістіру;
Бауыр мен бүйрек функциясының маңызды бұзылуы;
• контраст агентіне анафилактикалық реакцияның тарихы;
• Перифериялық қан тамырлары ауруы, ол кедергі жасайды.
Кардиохирургиялық операциялар. Операция түрі «лабиринт»
Мақсаты: ЖФ/ЖТ радикалды емдеу (аритмияның субстратының алынуы, аритмоменді алаңды оқшаулау)
Қысқаша рәсім: аритмияның субстратын жою, ашық кардиохирургиялық араласуымен немесе миниаракотомиямен бірге ілеспе рәсім ретінде атеральды хирургия немесе радиожиілік энергиясын пайдалану арқылы қол жеткізіледі. Катетермен салыстыра отырып, хирургиялық биатриальды абляция триггерлік белсенділік ошақтарын, сондай-ақ сол атриальды аппенділерді толық оқшаулауға қол жеткізуге мүмкіндік береді.
Көрсеткіштер:
• ЖФ/ЖТ тұрақты терапия немесе катетер абляциясынан кейінгі сәтсіздікке шалдыққан пациенттарда ЖФ/ЖТ -ны симптомды басқару / радикалды емдеу;
• ЖФ/ЖТ -ны түбегейлі емдеу, сондай-ақ, кардиохирургиялық араласуға жоспарланған пациенттардың сол жақ адреналиндік аймағынан ТЭО тәуекелінің төмендеуі.
Қарсы көрсеткіштер:
• жүрекке хирургиялық араласуға дейін жалпы қарсы көрсетілімдер;
• сол жақ атриумның күрт ұлғайтылған өлшемдері;
• жоғары өкпе гипертониясы;
• төмен LVEF (30% -дан төмен);
• пациенттың жалпы ауыр жағдайы (процедура тұрақтандыруға дейін қалдырылады);
• өткір респираторлық инфекциялар;
• инсульт пен миокард инфарктісі өткір кезеңі;
Бауыр мен бүйрек функциясының маңызды бұзылуы;
Анамнезде АФ ұзақ мерзімді созылмалы нысаны; Бұл жағдайда операциядан кейін синус ырғағын қалпына келтіру іс жүзінде байқалмайды.
ЖФ/ЖТ кардиохирургиясы үшін аз инвазивті әдістер. Бейне қолдауымен немесе толық торакоскопиялық көмегімен миниатокотомиядан моно- және биполярлы эпикардиальды абляция.Цель: радикальное лечение ФП/ТП (устранение субстрата аритмии, изоляция аритмогенного участка)
Процедураның қысқаша мәні: жүректің құрылымдық патологиясы болмаған кезде оқшауланған ЖФ/ЖТ хирургиялық емдеу әдісі ұсынылады. Ол «қорапты зақымдау» әдісіне сәйкес жүзеге асырылады, бұл өкпе тамырларын бір блокты оқшаулауды білдіреді.
Көрсеткіштер:
ЖФ/ЖТ терапиясына тұрақты төзімді емделушілерде немесе катетер абляциясынан кейінгі сәтсіздікте ЖФ/ЖТ белгілерін / радикалды емдеуді жою;
• пациенттың өзі хирургиялық араласуды таңдаған жағдайда, емдеуге төзімді емес симптоматикалық атриальды фибрилляция;
Анамнездегі тромбоэмболизм эпизодтары;
• Эндоваскулярлы катетер әдістерін өткізуге қарсы көрсетілімдердің болуы (сол жақ атриальдық қосылыстың тромбозы).
Қарсы көрсеткіштер:
• жүрекке хирургиялық араласуға дейін жалпы қарсы көрсетілімдер;
• сол жақ атриумның күрт ұлғайтылған өлшемдері (55 мм-ден артық);
• жоғары өкпе гипертониясы;
• сол жақ атриальды аппроксимацияның тромбозы (бірқалыпты абляция үшін);
• синус түйінінің әлсіздік синдромының болуы;
• Перискардия қуысында желімделу процесі (алдыңғы операциялар перикардиальді ашу);
Плевар қабықшаларында жасанды үдеріс (ауыр пневмония, плеврит, плеудің эмпиемасы);
• Орташадан ауыр ауырлық дәрежесіне ауытқуы (бір жақты желдету ұзаққа созылған).
Сол жақ атриальды аптекстің қабынуын және тозуы.
· Мақсаты: ЖФ/ЖТ бар пациенттарда тромбоэмболиялық асқыну қаупін азайту.
Қысқаша рәсім: сол жақ ауру - бұл негізгі, бірақ қан тамырларының жалғыз орны емес, бұл ЖФ/ЖТ бар пациенттардың ишемиялық инсультына алып келуі мүмкін. Сол жақ адренальды аппендіктің хирургиялық резекциясы немесе емдеу ашық жүрек хирургиясы кезінде жиі қайталанады. Сондай-ақ, инсульт тәуекелін төмендету үшін сол атриальдік аппеляцияның апертурасын төмендету үшін минимальды инвазивті эпикардиальды және эндоваскулярлы трансептал әдісі бар.
Көрсеткіштер:
• ЖФ бар пациенттарда инсульттардың алдын алу және созылмалы антикоагуляцияға қарсы препараттар;
• Кардиохирургиялық ауруға шалдыққан ЖФ/ЖТ бар пациенттарда инкракардиальді тромбоздың пайда болу қаупін төмендетудің бірлескен процедурасы.
Қарсы көрсеткіштер:
• Жоғары периоперациялық тәуекел (хирургиялық кетіру, резекция, тігу);
• сол жақ атранттық қосындының тромбозы (эндоваскулярлы окклюзиямен);
• маңызды митальдік стеноздың болуы (тесік ауданы 1,5 смкм-нен аз);
• трансцептивті қол жетімділіктің кез-келген мүмкіндігі (эндоваскулярлы окклюзиямен);
• имплантталған оқшаулағыштың (эндоваскулярлы окклюзиямен) нысаны бойынша сол жақ атранттық қосылыстың морфологиясының сәйкессіздігі;
• ОАК терапиясына жақсы бейімделген пациенттарға антиокагуляцияның тиісті параметрлерін қамтамасыз ету және қан кету қаупі аз.
Кесте 23. ЖФ бар пациенттарда сол атриальды аппендіктің оқшаулануына/ шығарылуына қатысты ұсыныстар
| Ұсыныстар | Класс | ДД |
| Сол жақ атриальды аплэндтің хирургиялық окклюзия / бөлінуінен кейін инсультті дамыту қаупі бар пациенттарға антикоагулянттық терапияны жалғастыру ұсынылады. | I | В |
| Сол атриальды аппендіктің оқшаулануы АФ-мен ауыратын пациенттардың соққыларын болдырмау үшін және созылмалы антикоагуляцияға (соның ішінде өмірге қауіпті қан кетуді бастан кешірген пациенттарда кері қайтарылмайтын) қарсы көрсеткіштерді ескеру мүмкін. | IIb | B |
| Кардиохирургиялық араласуға ие ЖФ-мен ауыратын пациенттарда инсульттың алдын алу үшін сол жақ априоральды хирургиялық окклюзия / бөліну қарастырылуы мүмкін. | IIb | B |
| ЖФ-ны жою үшін торакоскопиялық хирургиядан өтіп жатқан пациенттарда инсультті болдырмау үшін сол жақ априорналды хирургиялық окклюзия / бөліну қарастырылуы мүмкін. | IIb | B |
Кесте 24. ЖФ кезінде катетерлі абляция және хирургиялық араласу туралы ұсынымдар
| Ұсынымдар | Класс | УД |
| Ритмді басқару стратегиясын қолдана отырып, ААП (амиодарон, дрондакарон, флокейнид, пропафенон, sotalol) қабылдау кезінде пароксизмдердің қайталануы бар пациенттарда симптоматикалық пароксизмальды ЖФ үшін катетерді абляциялау ұсынылады. Процедура мамандандырылған орталықтарда жүргізілуге тиіс, мұндай дағдылар тәжірибесі бар, оқытылған электрофизиологтар | I | А |
| ТП субстратының стандартты абляциясы ЖФ субстратының абляция процедурасының бір бөлігі ретінде қарастырылуы керек (егер ол бұрын құжатталған болса немесе ТЖ абсолюциясы процедурасы кезінде орын алған болса). | IIа | B |
| ЖФ-ны катетерлі абляциялау пациенттың таңдауы, тәуекел-пайда коэффициенті ескеріле отырып, ЖФ-ның қайталануын болдырмау және симптоматикалық пароксизмальды ЖФ бар пациенттарда антиаритмиялық препараттарға балама ретінде симптомдардың төзімділігін арттыру үшін алғашқы терапия ретінде қарастырылуы тиіс. | IIа | B |
| Барлық пациенттар катетер (IIaB) немесе хирургиялық (IIaC) абляциядан кейін кемінде 8 апта бойы антикоагулянттық терапияны алуға тиіс. | IIа |
B С |
| Инсульттің алдын алу үшін антикоагуляция инсульттің жоғары тәуекеліне ұшыраған пациенттарда катетердің немесе хирургиялық абляцияның табысты рәсімінен кейін белгісіз жалғасуы керек. | IIа | С |
| ЖФ-нің катетерлі абляциясы жоспарланған болса, тиімді антиокагуляцияны сақтай отырып, К дәрумені (IIaB) антагонистами немесе НОАК (IIaC) бар ауызша антикоагулянттық терапияны жалғастыру керек. | IIа |
B С |
| Катетердің абляциясы радиофарактілік абляцияны немесе кробалон катетерін пайдаланатын өкпе тамырларын оқшаулауға қол жеткізуге тиіс. | IIа | B |
| Таксикардия-ны туындаған кардиомиопатияның дамуы кезінде симптомдардың төзімділігін арттыруға және жүрек өнімділігін арттыруға арналған сол жақ қарыншаның шығуын төмендететін AF және жүрек жеткіліксіздігі бар симптоматикалық пациенттарға абляцияны қарастыру қажет. | IIа | С |
| ЖФ-ны абляциялау ЖФ-тәуелді брадикардияға ұшыраған пациенттарда ЭКС имплантациясының алдын алу стратегиясы ретінде қарастырылуы тиіс. | IIа | С |
| Стационарлы немесе хирургиялық абляцияны пациенттың таңдауы, тәуекел-пайда коэффициенті және жүрек командасының негізділігін ескере отырып симптомдардың төзімділігін жақсарту үшін ААП-ға төзімді симптомдық тұрақты немесе тұрақты ЖФ бар емделушілерде қарастыру қажет. | IIа | С |
| Өкпе тамырларының эпикардиальді оқшаулануымен минималды инвазиялық хирургиялық тактиканы симптоматикалық ЖФ бар пациенттарда, катетердің сәтсіз абляциясынан кейін қарау керек. Бұл процедуралар бойынша шешімдерді «Жүрек тобы» мамандарымен келісу керек. | IIа | B |
| Лабиринт түріндегі операциялар, әсіресе мамандандырылған орталығында тәжірибелі хирург жүргізетін және Heart Team мамандарымен келісілген ықтимал минималды инвазиялық қол жетімділікпен, симптомдарды жеңілдету үшін симптоматикалық отқа төзімді ЖФ немесе постаблониялық ЖФ бар пациенттарда терапия әдісі ретінде қарастырылуы мүмкін. | IIа | С |
| Осы рәсімнен қосымша тәуекел мен ритмді бақылауға пайда болған кезде ЖФ симптомдарын жеңілдету үшін кардиохирургиялық араласуға жоспарланған пациенттарда лабиринтті типтегі операцияларды, жақсырақ биатриалды деп санауға болады. | IIа | А |
| Кардиохирургиялық араласуға жоспарланған асимптоматикалық пациенттарда «лабиринт» немесе өкпелік веналарды оқшаулау сияқты бірігіп биотrialлік хирургияны қарастыруға болады. | IIb | С |
Гибридтік терапия құрамында антиаритмикалық препараттардың тіркесімі бар есірткі, катетерді абляция және / немесе ЖФ операциялары. Мұндай терапия төзімді ЖФ/ЖТ бар симптоматикалық пациенттерде ырғақты бақылау стратегиясының ең сәтті әдісі болып саналады.
Әрі қарай жүргізу: Амбулаториялық деңгейдi қараңыз.
Хаттамада сипатталған диагностикалық және емдеу әдістерінің емдеудің тиімділігі мен қауіпсіздігінің индикаторлары: Амбулаториялық деңгейдi қараңыз.
Ауруханаға жатқызу
ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА КӨРСЕТІМДЕР, ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН
Жоспарлы емдеуге жатқызуға көрсетімдер:
• Төзімді АФ бар пациенттарда жоспарлы кардиоверсияны жүргізу;
• AF (ВСЭФИ, өкпе веналары РЧА / криоаблация тесік электрофизиологиялық сараптама және емдеу; РЧА AV торап және Электрокардиостимулятор, ЖФ. хирургиялық емдеу (қадам «лабиринт» түрі, т.б. интервенциялық емдеу сәтсіздіктен кейін) .;
• интервенциялық рәсімдерге байланысты төтенше операция талап етпейді, бірақ ауруханада жақсарды тиіс араласу (Электрокардиостимулятор / сол жақ жүрекшелер придаток окклюзия, «Лабиринт» жұмысына өкпе көктамырлары / РЧА АВ түйіннің РЧА/криоаблация аранын) аритмология.
Жұғыл емдеуге жатқызуға көрсетімдер:
• жаңа кезеңдегі ЖФ пароксизм, гемодинамически маңызды;
• Жедел жүрек жетіспеушілігі, аритмиялық емхана соғу белгілері бар OP;
• predsinkope белгілері, синкопы бар ЖФ;
• тромбоэмболиялық асқынулармен ЖФ;
төтенше операция талап Жүрекшелер фибрилляциясы бар пациенттерде антикоагулянт терапия ( «үлкен») геморрагиялық асқынулар, • мағыналы; мамандандырылған бөлімде пациенттердің мониторингі;
• интервенциялық рәсімдерге байланысты асқынулар / кардиохирургия төтенше операция талап (Электрокардиостимулятор, сол жүрекшелер придаток резекциясы / окклюзия, «Лабиринт» жұмысына өкпе көктамырлары / RFA AV түйіннің RFA / cryoablation рты), аритмология.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Люсов В.А., Колпаков Е.В. Аритмии сердца. Терапевтические и хирургические аспекты.//М.- «Гэотар-Медиа».-2009.-С.78-79. 2) Wynn GJ, Todd DM, Webber M, Bonnett L, McShane J, Kirchhof P, Gupta D. The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification. Europace 2014;16: Р.965–972. 3) Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции. 2012 г. 4) Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушения сердечного ритма и проводимости.//СПб.- «Фолиант».-2007.-С.254-256. 5) 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962. 6) 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal, Volume 38, Issue 36, 21 Sept. 2017, P. 2739–2791 7) 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2017) 0, 1–48. 8) Клинические Рекомендации: «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий». Российское кардиологическое общество. 2017г. 9) Whitlock R, Healey J, Vincent J, Brady K, Teoh K, Royse A, Shah P, Guo Y, Alings M, Folkeringa RJ, Paparella D, Colli A, Meyer SR, Legare JF, Lamontagne F, Reents W, Boning A, Connolly S. Rationale and design of the Left Atrial Appendage Occlu- sion Study (LAAOS) III. Ann Cardiothorac Surg 2014;3:Р.45–54. 10) Boersma LV, Castella M, van Boven W, Berruezo A, Yilmaz A, Nadal M, Sandoval E, Calvo N, Brugada J, Kelder J, Wijffels M, Mont L. Atrial fibrillation cath- eter ablation versus surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation 2012;125:Р.23–30.
Ақпарат
ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ
Хаттама әзірлеушлерінің тізімі:
1) Жусупова Гульнар Каирбековна – медицина ғылымдарының докторы, кардиолог, «Астана медициналық университеті» АҚ үздіксіз біліктілігін арттыру және қосымша білім беру факультетінің кардиология және ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі.
2) Камиев Ринат Токтажанович – «Қазақстан Республикасы Президентінің Медицина Орталығы ауруханасы» ШЖҚ РМК Жүрек-қан тамырлары хирургиясы бөлімінің аритмологы.
3) Риб Елена Александровна – «Астана медицина университеті» АҚ кардиология және ішкі аурулар кафедрасының дәрігер-кардиологы, PhD-докторанты.
4) Калиева Шолпан Сабатаевна – Медицина ғылымдарының кандидаты, доцент, «Қарағанды мемлекеттік медицина академиясы» клиникалық фармакология және дәлелді медицина кафедрасының меңгерушісі.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Рецензенттер:
1. Абдрахманов Аян Сулейменович – медицина ғылымдарының докторы, аритмолог, «Ұлттық ғылыми кардиохирургиялық орталық» АҚ интервенциялық аритмология бөлімінің бастығы, Астана қаласы, Қазақ аритмологтар қоғамының төрағасы.
2. Олег Сергеевич Сычев - м.ғ.д., профессор, академик Н.Д.Кузнецов атындағы Кардиология институты Ұлттық ғылыми орталығының кардиологиялық аритмия бөлімінің меңгерушісі. Стразеско »Ұлттық медицина академиясының Украина, Киев қаласы.
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
Қосымша 1
ЖЕДЕЛ ШҰҒЫЛ КЕЗЕК КҮТТІРМЕЙТІН КӨМЕК КЕЗЕҢІНДЕГІ ДИАГНОСТИКА МЕН ЕМДЕУДІҢ АЛГОРИТМІ
1-сурет. 12-арналы ЭКГ негізінде тар кешендермен тахикардияны дифференциалды диагностикалаудың қысқаша алгоритмі.
АВРТ – АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения
АВУРТ – АВ-узловая реципрокная тахикардия
ПТ – предсердная тахикардия
Қосымша 1 (жалғасы)
2-сурет. Жеделдетілген кезеңде жаңадан дамыған атериялық фибрилляцияға ұшыраған пациенттарда электрлік және дәрі-дәрмектерді кардиоверсиялау
Электр кардиоверсиясын жүргізу кезінде техникалық-экономикалық негіздеме қажет. (21-кестені қараңыз).
Электр Кардиоверсиясын жүргізу кезінде сыртқы дефибрилляторлар Двухфазную (bipolyar¬nym) бар артықшылықтары бар разряд импульс энергиясына сомасына (әдетте көп емес 150-200 астам J) әсерін жету үшін қажет. Электр кардиоверсиясын өткізу QRS комплексімен синхрондалған электрлік импульсты қолдануды талап етеді. Электродтардың алдын-ала артқы тұндыру кезінде жүрек-қанайналым тиімділігі антеро-қырлыдан жоғары. Алғашқы сандар аритмияны жоймаса, электродтардың жағдайын өзгертіп, жүрек айналымын қайталаңыз.
есірткі Кардиоверсии таңдағанда агент брадикардия анықтау кезінде төтенше көмек сатысында, әсіресе маңызды болып табылады органикалық жүрек аурулары, жүрек жеткіліксіздігі, жүректің ишемиялық ауруы, WPW синдромы, қатысуымен пайдалану үшін бекітілген (2-суретті қараңыз 1) артықшылықты Амиодарон беріледі әрдайым мүмкін емес.
Тұрақты ЖФ, пациенттың нашарлауы жағдайы, себебі жоғары қарыншалық бағамының, тиімді жиілігі және симптомды бақылау бета-блокаторларға, nedigidropiridinovyh кальций арна блокаторлары, жүрек гликозидтері, сондай-ақ қосалқы агенттер (қан қысымының ұлғаюына диуретиктер, антигипертензивті препараттар) қол тиіс кезде 21-кесте, 22-тармақ 5.3 және 2-сурет) бөлімін қараңыз.
ЖФұйғаратын болдырмау керек кезде, AV жүріс-баяулауы, жүрек жиілігін бәсеңдемейтін, мүмкіндігінше тұрақты кардиостимулятор уақытша қадамын / имплантациялау жүзеге асыруға орталығына пациенттың дереу тасымалдауды қарастыру.
Қосымша 2
АНТИКОАГУЛЯНТТЫ ТЕРАПИЯНЫ ҚАБЫЛДАЙТЫН ПАЦИЕНТТЕР ҮШІН НҰСҚАУЛЫҚ
Қосымша 2 (жалғасы)
Қосымша 3
ТРОМБОЭМБОЛИКАЛЫҚ АСҚЫНУЛАР КЕЗІНДЕ К ВИТАМИНІНІҢ АНТАГОНИСТІН ТАҢДАУҒА КӨРСЕТІМДЕР ЖӘНЕ ОНЫ ТАҒАЙЫНДАУ ҚАҒИДАЛАРЫ
|
1. терапевтік МНО тұруға уақыт мақсатты диапазоны жету (МНО 2,0-3,0) бастап мұқият бақылау МНО 1. мүмкіндігі 70% -дан аз болып табылады; PCI кейін 2. FP үш элементі антитромботический терапия (Варфарин клопидогреля + + ацетилсалицил қышқылы) ретінде; 3. жүректің клапан ауруы бар пациенттарда (орташа ауыр митрациялық стеноз); 4. механикалық протездік жүрек клапандары бар пациенттарда; 5. ауыр бүйрек жеткіліксіздігімен және креатининнің тазалығымен 15 мл / мин. 6. тұрақтандыру МНО кейін, күн сайын немесе екі алғашқы 5-7 күн INR бақылау үшін күнделікті (бар ½ жиі мониторинг MNO бар планшет егде пациент) 2,5 -5 мг Варфарин бастапқы доза (2,0-3 , 0) аптасына 2 рет, аптасына 1 рет, айына 1 рет бақылаңыз. Қажет болса, дозаны күніне 1/4 немесе 1/2 таблеткадан арттырыңыз. Варфарин толық антикоагулянт іс-шаралар, оның натрий гепарин емдеу кезінде басқарылады оған байланысты, 3-5 сағат бойы көрсетіледі. МНО немесе НФГ мақсатты МНО (2.0-3.0) дейін жеткенше қолданылады. |
Қосымша 4
БІР АНТИКОАГУЛЯНТТАН ЕКІНШІСІНЕ АУЫСТЫРУ ҚАҒИДАЛАРЫ
| Ауысу | Қағидалары мен мерзімдері | |
| варфариннен | дабигатран этексилатқа | Варфаринді қабылдауды тоқтатыңыз және МНО 2,0 болған кезде дабигатранның эфирін алуды бастаңыз |
| варфариннен | ривароксабанқа | Варфаринді қабылдауды тоқтатыңыз және МНО 3,0 болған кезде дабигатранның эфирін алуды бастаңыз |
| дабигатрана этексилаттан | варфаринге | Егер креатинин клиренсі төмендетілмесе, дабигатран этикетасын тоқтатқанға дейін 3 күн бұрын варфаринді қабылдаңыз; егер қысқартылса, аралас емдеу мерзімі қысқартылады |
| ривароксабанна | варфаринге | Ривароксабаннан варфаринге ауысқанда, АВК және рипароксабан МНО дейін ≥2.0 дейін өскенше бір мезгілде қабылдануы керек |
| дабигатрана этексилаттан | эноксапарин натрийға | Эноксапарин натрийі дабигатран эфекилатының соңғы дозасынан кейін 12 сағаттан кейін енгізіледі |
| ривароксабаннан | эноксапарин натрийге | Рипароксабанды алып тастап, натрий эноксапарин енгізіңіз, келесі ракароксабанның дозасы |
| эноксапарина натрийден | дабигатран этексилатқа |
Эноксапарин натрийін алып тастап, дабигатраннан эфирге дейін 2 сағат бұрын, натрий эноксапариннің келесі дозасын енгізу керек болған кезде |
| эноксапарина натрийға | ривароксабанға | Эноксапарин натриясын тастаңыз және натрий эноксапариннің келесі дозасын енгізу керек болғанға дейін 2 сағат бұрын рипароксабанды қабылдаңыз |
Қосымша 5
ВАРФАРИНДІ ҚАБЫЛДАУ АЯСЫНДА ҚАН КЕТУ ДАМУ КЕЗІНДЕ ПАЦИЕНТТІ ЖҮРГІЗУ
| ХҚҚ | Өмірге қауіп төндірмейтін қан кету | Өмірге қауіп төндіретін қан кету |
| >3,0 но <5,0 |
Келесі дозаны азайтыңыз немесе өткізіп жіберіңіз, МНО терапиялық диапазонның шекарасына қайта оралғанда МНО -ты жиі анықтайды және варфаринді төменгі дозада қалпына келтіреді; МНО шамалы өсуімен, әсіресе егер себеп болса, ештеңені өзгертпеңіз, сонымен қатар МНО анықтамасы |
Варфаринмен, К1 витаминімен 10 мг витаминмен үзіліс + жағдайдың шұғыл болуына байланысты: жаңа мұздатылған плазма, протромбин комплексті концентрат, рекомбинантты фактор VIIa. К1 витаминін әр 12 сағат сайын INR тұрақтылығы үшін қайталаңыз |
| >5,0 но <9,0 |
Варфариннің 1-2 дозасын өткізіп, К1 витаминін 1-2,5 мг дозада тағайындайды, бұл 24 сағат ішінде МНО төмендеуі күтілуде МНО жиілігін жиі қадағалап, терапиялық диапазонда терапевтік диапазонда терапияны қалпына келтіріңіз. Егер шұғыл түзету қажет болса - К1 дәрумені 2-4 мг дозада, МНО мониторингін, Варфаринді терапиялық ауқымда INR қалпына келтіру. |
|
| >9,0 |
Варфаринмен, К1 витаминімен терапияны тоқтату (2,5 -5,0 мг дана). МНО 24-48 сағат ішінде төмендеуі керек МНО анықтауышын, егер қажет болса, К1 витаминін терапиялық маңызы МНО жеткенде түзетілген дозада емдеуді жалғастыру үшін |
Қосымша 6
ЖҮКТІЛІК КЕЗІНДЕ ЖҮРЕКШЕ ФИБРИЛЛЯЦИЯСЫН ЕМДЕУ БОЙЫНША ҰСЫНЫСТАР
Жалпы ережелер.
ЖФ жоқ және жүрек ауру тарихынсыз әйелдерде жүктілік кезінде сирек кездеседі. Жүктілікте бұрын АГ-мен диагноз қойған пациенттарда 52% жағдайларда аритмия қайталануы дамиды. АФ-да жүктілік көбінесе ұрықта асқыну тудырады. Туа біткен немесе жүрек ақаулары жоқ пациенттарда, әдетте, жүктілік кезінде АФ әдетте жақсы төзімді болады [8].
Жүкті әйелдердің жүрек соғу жылдамдығын бақылау.
Бета-блокаторларға (әсіресе, бірінші 12-24 апта) емдеу жүктіліктің ерте басталады, әсіресе, егер плацента кесіп және ұрықтың өсу внутриутробного, жаңа туған, брадикардия және гипогликемия жылы тыныс алу жүйесінің функциясы жолын кесу, оның ішінде қолайсыз әсерлерін, түрлі себеп. балалар, пропранолола өңделген гипертензия жүкті әйелдер, онда ешқандай туу ақаулар [9] болды, бірақ дамудың кідіруін хабарлады. Бірінші триместе атенололды қолдану, бірақ кейінірек емес жүктілік кезінде ұрықтың өсуінің кешігуі байқалды. Мета-талдау арқылы
гипертензиямен жүкті әйелдерде бета-блокаторларды қаупін бағаланады зерттеулер, ол болған жаңа туған нәрестелер санының шекара арттыру анықталды «гестационного жасы кем.»
Дигоксин еркін плацента кесіп, және ұрықтың қайтыс сүйемелдеуімен ана жүрек гликозидтер мас.
верапамил және diltiazem пайдалану тәжірибесі шектеулі, бірақ жүрек жылдамдығын басқару үшiн олардың ауызша өтініш, әдетте қауіпсіз болып табылады.
Жүкті әйелдердің жүрек ырғағын бақылау.
ЖФ бар жүкті пациенттарда ырғақты бақылау тек бірыңғай клиникалық жағдайларды талдауға негізделген шағын зерттеулерде зерттелді. Жүкті әйелдерде амиодаронның қолданылуы елеулі жанама әсерлермен байланысты
ұрыққа әсер етуі мүмкін, сондықтан бұл препарат төтенше жағдайда ғана қолданылуы керек [10].
Флизайнид пен саталол аритмияларды тұтқындауға пайдаланылды, және олар болмады
ұрықтың жағымсыз әсерлерін тудырды. Кез келген дәрілік тағайындау
органогенез пайда болған кезде жүктіліктің бірінші триместрінде мүмкіндігінше аулақ болу керек.
ЖФ-мен ауыратын жүкті әйелдердің электрокардиостимуляциясының бірнеше жағдайлары сипатталған. Ұрықтағы жағымсыз әсерлер анықталмады. Жүкті және жүкті емес жүкті әйелдерде энергияны босату салыстырылады. Жүктілік кезінде кез-келген төтенше жағдай кезінде пациенттер 100% оттегіге ие болуы керек, веналық рецидивті жақсарту үшін ананың оң жаққа қарай орналасуы керек.
Жүкті әйелдерде антикоагуляция.
К витаминінің антагонистами [9] тератогенді және, көптеген жағдайларда, бірінші триместр, олар натрий Гепарина енгізу unfractionated немесе төмен молекулалық салмағы ауыстыру керек болуы мүмкін. ол жүктіліктің 12-ші апта арқылы 6-шы арасындағы натрий гепарин ауыстырылды кезде жүйелі шолу айтуынша, туа біткен ақаулар Варфарин жүктілік бойы пайдаланған кезде, жағдайларды 6,4% байқалды, және белгіленімі болған жоқ.
Варфарин оңай плацента және плацента тіпті емдік INR әйел дозаланғанда, туындауы мүмкін кесіп өтеді. Төмен молекулалық натрий гепариндері плацента енбейді. Олар кеңінен ұрықтың теріс әсер етпей жүктілік кезінде веналық тромбоэмболиялық асқынулардың алдын алу және емдеу үшін пайдаланылады.
Кейбір әйелдер жеткілікті антикоагулянтную сақтау үшін, өйткені қажетті korrigiruya дозасы есірткі, егер үнемі зертханалық сынақтар (мысалы, әрбір 10-14 күн) жүзеге асыру үшін үшінші үшайында жеткілікті антикоагулянтную сақтау үшін К витаминінің-блокаторлары жəне натрий гепарин жоғары дозасын талап етуі мүмкін.
Жүрекшелер фибрилляциясы және жасанды жүрек клапандарын әйел жүктілік 6-12-ші аптасында К витаминінің антагонистов отырып тоқтату туралы шешім қабылдады, онда ол әкімшілік unfractionated натрий гепарин немесе тері терапиялық доза үздіксіз көктамырішілік инфузия жүргізу үшін қажет жеке натрий Гепарина енгізу unfractionated немесе төмен молекулалық массасы дозасын таңдалған.
Екінші триместрде К витаминінің антагонистімен емдеуді қалпына келтіруге болады; тератогендік тәуекелдің шамалы өсуімен. Онда PLA қолдану ешқандай дәлелдер жоқ, сондықтан жүктілік кезінде осы есірткі қабылдауға кеңес бермейді.
ЖФ-мен Жүкті әйелдерді жүргізуге арналған ұсынымдар
| Ұсынымдар | Класс | ДД |
| Электрокардиостимуляция жүктіліктің кез келген сәтінде қауіпсіз түрде жүзеге асырылуы мүмкін, ол гемодинамикалық тұрақсыз ЖФ бар пациенттарда, ал ЖФ-нің жалғасып келе жатқан шабуыл қаупі анаға немесе ұрыққа жоғары деп есептелетін жағдайларда ұсынылады. | I | С |
| Антикоагулянттар ЖФ-мен ауыратын жүкті пациенттарға инсультке шалдығу қаупі бар. Тератогендік және ішкі қан кету қаупін барынша азайту үшін жүктілік алдындағы алғашқы триместр кезінде және салмақтан 2-4 апта бұрын дене салмағын ескере отырып, натрий гепаринінің дозасы ұсынылады. Қартаюдың қалған бөлігінде K дәрумені (варфарин) немесе натрий гепаринінің антагонистері пайдаланылуы мүмкін. | I | B |
| Жүктілік кезінде және жүктілікті жоспарлаған әйелдердің НОАК-дан аулақ болу керек. | III | C |
Қосымша 7
ЖҮРЕКШЕ ФИБРИЛЛЯЦИЯСЫН ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙІНГІ ПРОФИЛАКТИКАСЫ ЖӘНЕ ЕМДЕУІ БОЙЫНША ҰСЫНЫМДАРЫ
| Ұсынымдар | Класс | ДД |
| Кардиохирургиядан кейін операциядан кейінгі ЖФ-нің алдын алу үшін бета-блокаторлармен периоператорлы ауызша терапия ұсынылады. | I | B |
| Гемодинамикалық маңызы бар операциядан кейін ЖФ-де электрлік кардиоверсия немесе антиаритмиялық препараттар көмегімен синус ырғағын қалпына келтіру ұсынылады. | I | C |
| ЖФ бар пациенттарда кардиохирургиялық операциядан кейін, инсульттің алдын алу үшін ұзақ уақыт бойы антикоагулянт инсульт пен қан кетудің жеке тәуекелдерін ескере отырып қарастырылуы керек. | IIa | B |
| ЖФ-мен операциядан кейінгі симптомдық пациенттар үшін синус ырғағын қалпына келтіру үшін антиаритмиялық препараттар тағайындау керек. | Ia | C |
| Операциядан кейінгі ЖФ тәуекелі жоғары пациенттарда амиодаронның профилактикалық қолданудың орындылығы хирургия алдында қарастырылуы керек. | IIa | A |
Қосымша 8
ТУМА ЖҮРЕК АҚАУЛЫҒЫ БАР ЕРЕСЕК ПАЦИЕНТТЕРДЕ ЖҮРЕКШЕ ФИБРИЛЛЯЦИЯСЫН ЖҮРГІЗУ СТРАТЕГИЯСЫ БОЙЫНША ҰСЫНЫМДАР
| Рекомендации | Класс | УД |
| Закрытие дефекта межпредсердной перегородки должно быть рассмотрено до 40 лет, чтобы уменьшить вероятность развития трепетания и фибрилляции предсердий. | IIa | С |
| У пациентов, которым необходимо хирургическое закрытие дефекта межпредсердной перегородки и которые имеют в анамнезе симптомную ФП, должна быть рассмотрена хирургическая аблация ФП во время хирургического закрытия дефекта межпредсердной перегородки. | IIa | С |
| Операцию типа «лабиринт» следует рассматривать у пациентов с симптомной ФП и показаниями для коррекции врожденных пороков сердца. Все эти операции должны выполняться в опытных центрах. | IIa | С |
| Следует рассматривать пероральные антикоагулянты у всех взрослых пациентов с внутрисердечной коррекцией, цианозом, паллиативной операцией Фонтена или системным правым желудочком и наличием в анамнезе ФП, трепетания предсердий или предсердной тахикардией. При всех других врожденных пороках сердца с ФП, антикоагулянты следует рассчитывать по CHA2DS2-VASC ≥1. | IIa | С |
| Катетерная аблация предсердных тахиаритмий, связанных с врожденными пороками сердца, может рассматриваться, если планируется ее выполнение в опытном специализированном центре. | IIb | C |
| У пациентов с врожденными пороками сердца ЧПЭхоКГ перед кардиоверсией может быть рассмотрена наравне с 3-х недельной антикоагулянтной терапией. | IIb | C |
Қосымша 9
ЖҮРЕК КЛАПАНДАРЫНЫҢ АҚАУЛЫҒЫ БАР ПАЦИЕНТТАРДА ЖҮРЕКШЕ ФИБРИЛЛЯЦИЯСЫН ЕМДЕУ БОЙЫНША ҰСЫНЫМДАР
| Ұсынымдар | Класс | ДД |
| Митральді стеноз және ЖФ (пароксизмалы, тұрақты немесе тұрақты) бар пациенттар INR 2.0-3.0 мақсатты витамин К антагонистами (варфарин) көрсетті. | I | С |
| ЖФ бар пациенттар және клиникалық маңызды митральды регургитте МНО 2.0-3.0 мақсатты витамин К антагонистами (варфарин) терапия көрсетті. | I | С |
| Симптомдық ауыр немесе ауыр митральді стенозы бар пациенттарда ЖФ-нің бірінші рет пайда болған кезде, сол жақ атриумда тромбасыз болмаса, митальдық тесікке перкутанлы баллонның кеңеюінің орындылығы қарастырылуы керек. | IIa | С |
| Митральді клапанға ерте жедел араласудың орындылығы, әсіресе реконструкциялық операция жасалуы мүмкін болған жағдайда, симптомдар болмаған жағдайда да, ауыр митральды регургитациясы бар пациенттарда, ЛЖ функциясы мен бірінші рет ЖФ-мен сақталуы керек. | IIa | С |
Қосымша 10
ЖІТІ ТӘЖ СИНДРОМЫ БАР ПАЦИЕНТТАРДАҒЫ ЖҮРЕКШЕ ФИБРИЛЛЯЦИЯСЫН ЕМДЕУ БОЙЫНША ҰСЫНЫМДАР
| Ұсынымдар | Класс | ДД |
| АСС және АФ бар пациенттар ЭКВ-нен емдеуге жатады, егер ауыр гемодинамикалық бұзылулар, ишемиялардың антиангинальды терапиясына төзімді емес немесе дәрі-дәрмектермен жүрекке жиілікті бақылау жеткіліксіз болса. | I | С |
| ЖФ және ОКС пациенттерінде жиі қарыншалық ырғақты бәсеңдету. | I | С |
| ЖФ және ОКС пациенттерінде жиі қарыншалық ырғақты бәсеңдету үшін, ішілік вирустық бета-блокаторлар ұсынылады. | I | С |
| ЖФ және ОКС пациенттерінде жиі қарыншалық ырғақты бәсеңдету үшін, жүрек жеткіліксіздігінің клиникалық белгілері болмаса, дигидропиридинді кальций антагонисттерін (верапамил, дильтиазем) ішілік енгізу мүмкіндігін қарастыру қажет. | IIa | С |
| Жүрек жеткіліксіздігімен қоса ЖФ және ОКС пациенттерінде жиі қарыншалық ритмді бәсеңдету үшін ішек дигоксин мүмкіндігін қарастыруға болады. | IIb | С |
| ЖФ және ОКС пациенттерінде флокейнидті немесе пропафенонды қолдану ұсынылмайды. | III | C |
Қосымша 11
ГИПЕРТИРЕОЗ ЖӘНЕ ҚАНТ ДИАБЕТІ БАР ПАЦИЕНТТАРДАҒЫ ЖҮРЕКШЕ ФИБРИЛЛЯЦИЯСЫН ЕМДЕУ БОЙЫНША ҰСЫНЫМДАР
| Ұсынымдар | Класс | ДД |
| ЖФ және қант диабеті бар пациенттарда жүрек-қан тамырларының барлық факторларын, соның ішінде қан қысымын, қандағы липидті деңгейді және т.б. бақылауға алу ұсынылады. | I | С |
| ЖФ бар пациенттарға және белсенді қалқанша безінің ауруға инсульт үшін басқа қауіп факторларының болуына байланысты антитромботикалық ем ұсынылады. | I | С |
| Титротоксикозбен ауыратын пациенттарда қарыншалық ритмнің жиілігін бақылау үшін, егер қарсы көрсетілімдер болмаса, бета-блокаторларды пайдалану ұсынылады. | I | С |
| Егер бета-блокатор қолданбаса, дигидропиридті кальций антагонистін тағайындау (дифтиазем немесе верапамил) ЖФ және триотроксикозбен ауыратын пациенттардың жүрек соғу жылдамдығын бақылауға ұсынылады. | I | С |
| Егер жүрек ырғағының бақылауы қажет болса, Қалқанша безінің қызметі кардиоверсиядан бұрын нормалануы керек, әйтпесе рецидивтің ықтималдығы жоғары. | I | С |
| Қалқанша безінің қызметін қалыпқа келтіргеннен кейін, антитромботикалық профилактика бойынша ұсынымдар гипериреоз болмаған пациенттарға сәйкес келеді. | I | C |
Қосымша 12
ӨКПЕ АУРУЛАРЫ БАР ПАЦИЕНТТАРДАҒЫ ЖҮРЕКШЕ ФИБРИЛЛЯЦИЯСЫН ЕМДЕУ БОЙЫНША ҰСЫНЫМДАР
| Ұсынымдар | Класс | ДД |
| Өкпенің өткір ауруы немесе созылмалы өкпе ауруларының өршуі кезінде дамыған ЖФ бар пациенттарда емдеу гипоксия мен ацидозды түзетуден бастау керек. | I | С |
| Егер өкпе ауруымен ауыратын пациент гемодинамиканың бұзылуына себеп болса, электрлік кардиоверсияны жүргізу керек. | I | С |
| Өкпенің обструктивті өкпе ауруы бар пациенттарда ЖФ кезінде қарыншалық ритмнің жиілігін бақылау үшін, дигидропиридинді кальций антагонисттерін (диттизам немесе верапамил) пайдалану керек. | IIa | С |
| ЖФ-да жүрек соғу жылдамдығын бақылауға балама ретінде, селективті бета-блокаторларды пайдалану мүмкіндігі | IIa | С |
| Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП. | III | C |
Қосымша 13
ЖҮРЕКШЕ ТЫПЫРЫН ЕМДЕУ МЕН ПРОФИЛАКТИКАСЫ БОЙЫНША ҰСЫНЫМДАР
| Ұсынымдар | Класс | ДД |
| Атрофилактикалық ауруы бар пациенттар үшін AF үшін қолданылатын бірдей тәуекел профилімен антитромботикалық терапия ұсынылады. | I | В |
| Медициналық мекемеде жеткілікті жабдық пен тәжірибе бар болған кезде электрлік кардиоверсияға альтернатива ретінде флокерлеу барысында атрибальды ынталандыруды арттыру керек. | IIa | B |
| Типтік ТЖ емдеуде пациенттің артықшылықтарын ескере отырып, тиімді емес антиаритмиялық дәрілік терапия немесе пациенттарды бірінші реттік емдеу ретінде ұсынылады. | I | B |
| Егер АФ-ны абляциялауға дейін атриальная флакер жазылса, каавтрик триппозды асқазанның катетерлі абляциясы AF-абляция рәсімінің бір бөлігі ретінде қарастырылуы тиіс. | IIa | С |
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.