Туляремия > ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар

Анықтамасы

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Анықтамасы

Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссиясының
2017 жылғы «12» мамырдағы №21
Хаттамасымен мақұлданған

Туляремия – бұл асқынған табиғи-ошақты ауру зақымдану жоларының көпшілігімен сипатталатын инфекциялық ауру, зақымдану механизміне сәйкесінше, интоксикация, тері қабаттарындағы бастапқы зақымдану ошақтары, көз конъюнктиві, шырышты аңқа және өкпе және тікішекте аймақтық лимфадениттердің дамуымен және процесті генерализациялаудың әр түрлі деңгейімен (гематогенді диссеминация).

КІРІСПЕ БӨЛІМ

Код(тары) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Атауы
А21.0	Туляремияның жаралы (терілі) нысаны
А21.1	Көз (көз бубонды) нысан
А21.2	Туляремияның өкпелік нысаны
А21.3	Абдоминалды (тікішектік) нысан
А21.7	Генерализацияланған туляремия нысаны
А21.8	Туляремияның басқа нысандары
А21.9	Дәлелденбеген туляремия

Хаттаманы әзірлеу күні: 2017 жыл.

Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

АД	–	Артериалды қысым
АлТ	–	Аланинаминотрансфераза
АсТ	–	Аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	–	Белсенділендірілген ішінара тромбопластиналы уақыт
т/і	–	Тамыр ішілік
б/і	–	Бұлшықетішілік
ВГ	–	вирустық гепатит
ЖПД	–	жалпы практика дәрігері
РУ	–	Рекальцификация уақыты
ЕТӘ	-	Екінші тері әсері
ДТҰ	–	диссеминирленген тамырішілік ұю
ӨЖЖ	–	өкпені жасанды желдету
ИУШ	–	инфекциялық-уытты шок
ИФТ	–	иммуноферментті талдау
ИАК	–	инфекциялық аурулар кабинеті
КТ	–	компьютерлік томография
ҚСТ	–	қышқылды-сілтілік тепе-теңдік
ХҚҚ	–	халықаралық қалыпты қатынас
МРТ	–	магнитті-резонансты томография
ҚЖТ	–	қанды жалпы таңдау
ЗЖТ	–	зәрді жалпы таңдау
РҚТБ	–	Реанимация және қарқынды терапия бөлімшесі
БӨЗ	–	бүйректің өткір зақымдануы
ӨББЖ	–	өткір бауыр-бүйрек жеткіліксіздігі
ҚЦК	–	қанды циркулизациялау көлемі
БМСК	–	бастапқы медициналық-санитарлық көмек
ПТР	–	полимеразды тізбекті реакция
БТА	-	Бастапқы тері аффектісі
ГТР	–	гемагглютинацияның тежелу реакциясы
БГР	–	бәсең гемагглютинация реакциясы
УПФ	-	шартты-патогенді флора
ЖЗП	–	жаңа зарарсыздандырылған плазма
МЖС	–	ми жұлын сұйығы
ЭТЖ	–	эритроциттердің тұну жылдамдығы
ПОЖС	–	полиорганды жеткіліксіздік синдромы
УЗИ	–	ультрадыбыстық зерттеу
ОТҚ	–	орталық тамырлық қысым
ЭКГ	–	Электрокардиография

Хаттаманы пайдаланушылар: шұғыл кідіріссіз көмек дәрігерлері, фельдшерлер, жалпы практика дәрігерлері, терапевттер, инфекционисттер, пульмонологтар, хирургтар, офтальмологтар, дерматовенерологтар, анестезиолог-реаниматологтар, денсаулық сақтау ұйымдастырушылары.

Пациенттер санаты: ересектер, жүктілер.

Дәлелділік деңгейінің шкаласы:

А	Жоғары сапалы мета-талдау, РКИ жүйелік талдау немесе өте төмен ықтималдықпен ірі РКИ (++) жүйелік қате, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В	Жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе бақылау жағдайларын зерттеулер (++) өте төмен жүйелік қате ықтималдығымен немесе жоғары емес жүйелік қате қаупімен (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
С	Когортты немесе бақылау жағдайын зерттеу немесе жүйелік қатемен рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе өте төмен немесе жоғары емес жүйелік қате қаупімен қолданылуы мүмкін (++ немесе +), олардың нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылуы мүмкін.
D	Сарапшылар пікірі немесе бақыланбайтын зерттеу немесе жағдайлар сериясын сипаттау.
GPP	Үздік клиникалық тәжірибе.

Жіктемесі

Клиникалық-патогендік жіктелу [18]:

Бастапқы ошақты нысандар:
·          Жаралы (син. терілі, тері -бубонды);
·          Бубонды;
·          Ангинозды (ангинозды -бубонды, аңқалы, фарингеалды);
·          Коньюнктивалды (көк көзді, көз –бубонды);
·          Өкпелі (син. пневмониялық);
·          Абдоминалды (син. тікішекті);
·          Аралас.

Генерализацияланған нысандар:
·          Бастапқы-генерализацияланған (син. жанталасу, бастапқы-септикалық, тифоидті);
·          Екінші –генерализацияланған.

Екінші –ошақты нысандар (Еуразияда циркуляцияланатын туляремияға тән штаммдарға тән екінші-ошақты нысандардың дамуы (B типті немесе holarctica), осындай ағым Солтүстік Америкада циркуляциялайтын штаммдарға тән (А типі немесе tularensis)).
·          Ангинозды;
·          Бубонды;
·          Пневмониялық;
·          Абдоминалды (тікішекті);
·          Менингоэнцефалитикалық;
·          аралас;
·          екінші-септикалық.
Ескертпе: жақшада әдебиетте кездесетін клиникалық нысандардың синонимдері көрсетілген.

Туляремияның клиникалық нысандарын жіктеу инфекцияны беру жолы және механизмді ескерумен ауру патогенезіне негізделген (1-кесте):
·          бастапқы-ошақты нысандар қоздырғышты енгізу орнында регионарлық инфекция (қабыну процесі) ретінде болады (кіру қақпалары);
·          бастапқы-генерацияланған нысан – қоздығыш бірден қанға түскенде (массивті жұғуда және/немесе иммун тапшылығы жағдайында) бастапқы-ошақты көріністер эпизодынсыз генерализацияланған инфекция (бактериемия) түрінде болады;
·          екінші генерализация – генерализацияланған инфекцияда (бактериемия) бастапқы-ошақты нысандардың кез келгенінің фонында дамиды;
·          екінші-ошақты нысандар соңынан тіндерде және екінші мүшелерде ошақтарды қалыптастырумен инфекцияны генерализациялау нәтижесі ретінде дамиды.

1-кесте. Туляремияның клиникалық –патогенетикалық жіктелуі [18]:

Клиникалық нысандардың топтары Особенности Заражения		Бастапқы ошақты (аймақтық лимфадениттермен)	Генерализацияланған	Екінші-ошақты (аймақтық көріністермен)
Инфекцияның кіріс қақпалары	Тері	Жаралы (терілі-бубонды), Бубонды	Екінші- Генерализацияланған	Еуразтядағы циркуляциялы штаммдар (В типінемесе holarctica және mediasiatica кіші түрлері) екінші ошақты зақымданулар туындамайды Екінші ошақты нысандар Солтүстік Америкадағы циркулизациялы штамдарға тән (А типі немесе tularensis кіші түрі)
	Көз конъюнктиві	Көз (көз-бубонды)
	Шырышты тыны салу жолдары	Өкпелі Ангинозды Абдоминалды (тікішекті)
	Жұтқыншақ шырыштары
	ЖКТ және ауыздың шырышты қуысы
	Белгісіз (иммунодепрессия)	Көрінбейді	Бастапқы генерализацияланған
Клиникалық кезеңдер	Инкубация	Бастапқы Өршуі (1-5 дни)		Өршулер және асқынулар
Инфекциялық процесс фазалары	Енгізулер (бастапқы бейімдеу)	Бастапқы-ошақтық (және аймақтық) көріністер	Генерализация (гематогенді диссеминация)	Екінші-ошақты (және аймақты) көріністер

Диагностикасы

ДИАГНОСТИКА ЖӘНЕ ЕМДЕУ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ [19-23]

Диагностикалық белгілер [19]

Шағымдар және анамнез:
·          Инкубациялық кезең туляремияда орташа 3 — 7 күнге созылады, бірақ 2 — 3 аптаға дейін созылуы мүмкін.
Туляремияның барлық нысандары үшін айқындылықтыі әр түрлі деңгейінің интоксикациясының белгілері және температураның көтерілуі тән.
·          аурудың асқынған басталуы;
·          дене қызуының көтерілуі;
·          бас ауруы;
·          жалпы әлсіздік;
·          тәбеттің болмауы.
Ошақтық нысандар дамуында тиісті органдар және жүйелердің зақымдануының клиникалық белгілері қосылады, олар тиісті емес сипатқа ие. Сол себепті болжамды жағдайдың диагностикасы, туляремияның клиникалық көріністерінде негізделген оң жағдайлардағы диагностика қиындаған.

Туляремияға күмәнды растау үшін аурудың алдында максималды инкубациялық кезең ішінде туляремияның эндемиялық аумағында (туған ошақ үшін) тұру немесе болу (үш апта).

Туляремия жағдайларын стандартты анықтау [20]:
Болжамды диагноз (жағдай) жаралы (терілі, жаралы-бубонды) және бубонды туляремия нысандары қойылады:
·          ауруға дейін үш апта ішінде туляремияның табиғи ошағы (эндемия аймағы) аумағында болуы немесе тұруы ауруға дейін үш апта ішінде;
·          бір немесе екі келесі синдромдардан интоксикация және безгекпен жалғасатын асқынған ауру болғанда:
Бубон (периаденитсіз лимфаденит) келесі белгілердің кем дегенде үшеуімен сипатталатын шеткі лимфо түйіндер топтарының бірінде:
−         жеке лимфа түйіннің ұлғаюы (лимфотүйіндер);
−         біркелкі ауыру;
−         жұмсақ-икемді консистенция;
−         пальпациядағы жылжымалылық.
Бастаеқы тері әсері, ауырсынған, дамудың келесі кезеңдерінің бірінде болатын:
−         папула;
−         везикула;
−         пустула (іріңді);
−         жара (терең, шырынды, іріңді-геморрагиялық бөлінетінмен, инфильтрленген негізде, гиперемия ұшымен қоршалған).

Болжамды диагноз (жағдай) көз (көз-бубонды) туляремия нысаны қойылады:
·          туляремияның табиғи ошағының аумағында тұру немесе болу (эндемиялық аймақта) ауруға дейін үш апта ішінде;
·          туляремиялық лимфадениттің барлық қасиеттерімен сипатталатын аймақтық мойындық (жақ астылық) және периорбиталды ісік, беттің біржақты ісігі, конъюнктивте көрінген бастапқы аффектілі конъюнктивитте (папула түрінде – пустулада - жарада) жалғасатын безгекпен және интоксикациямен жалғасатын өткір ауру болғанда, туляремиялық лимфадениттің барлық қасиеттерімен сипатталады.

Алдын ала болжамды диагноз (жағдай) ангинозды (ангинозды-бубонды) туляремия нысаны қойылады:
·          ауруға дейін үш апта ішінде аумақта туляремияның табиғи ошағының болуы немесе тұруы (эндемиялық аймақта);
·          безгек және интоксикациямен жалғасатын, туляремиялық бубонның барлық қасиеттерімен сипатталатын жұту лимфадениті немесе аймақтық жақ (жақ асты) және біржақты іріңді-некротикалық ангинамен айқын көрінген, бастапқы аффектінің болуы [21].

Болжамды диагноз (жағдай) өкпелі (пневмониялық) туляремия нысаны мыналарда қойылады:
·          ауруға дейін үш апта ішінде туляремия (эндемиялық аймақта) табиғи ошағының аумағында тұруы немесе болуы;
·          түпкі, паратрахеалды немесе медиастеналды лимфатүйіндердің ұлғаюымен, безгекпен жалғасатын балама диагнозсыз ауыр асқынған аурудың болуы (рентггенограммада) [21].

Туляремияның абдоминалды (тікішекті) нысанының болжамды диагнозы болады:
·          туляремия (эндемиялық аймақ) табиғи ошағының аумағында тұру немесе ұстау ауруға дейінгі үш апта ішінде;
·          мезентиралдық лимфатүйіндер аймағындағы (оң жамбастың жалпақ сүйегінің аймағы) ауырсынулармен және/немесе көкбауырдың ұлғаюымен, безгекпен жалғасатын асқынған ауыр аурудың болуы.

Ықтимал диагноз (жағдай) туляремияның барлық нысандары үшін келесілердің бірінен кем дегенде біреуі болуы және оң жағдайды анықтау сәйкестігінде қойылады [20]:
·          туляремияның мүмкін тасымалдағыштары, жануарлардың шикі етін тұтыну;
·          өзен, құдық, басқа ашық су көздерінен суды қолдану;
·          шөппен, сабанмен байланысты ауыл шаруашылық жұмыстарына қатысу;
·          кене, басқа қан соратын бунақ денелілердің тістеуі;
·          туляремияның мүмкін тасымалдауыштарымен аң аулау, ауыл шаруашылық және жабайы жануарларды аулау, табу және бөлу;
·          туляремияның мүмкін тасымлдағыштарымен, жануарлармен тікелей немесе жанама байланыс;
·          туляремиямен расталған жағдаймен эпидемиологиялық байланыс;
·          қан сарысуындағы F. tularensis антидене титрін кемінде төрт есеге ұлғайту;
·          егілмеген адамдардағы оң тері аллергиялық сынамасы.

Расталған диагноз (жағдай) туляремияның барлық нысандары үшін кем дегенде төмендегілердің бірінде қойылады [20]:
·          дақылды бөлу Francisella tularensis тері аффектісінен ажыратылады, ол лимфатүйіндер, қақырық, конъюктивиттерден, жұтқыншақтан жақпалар, нәжіс немесе қанды құрайды;
·          науқастан материалды зерттеудегі ПЦР оң нәтиже;
·          IgM анықтау немесе IgG к F. tularensis титрінің ИФА өсуі [23];
·          Антиденеге титрлердің төрт есе өсуі F. tularensis агглютинациялық тестте жұпты сарысуларды зерттеуде;
·          бір реттік оң нәтижені растау агглютинациялық тестте басқа растаушы тестпен.

Зертханалық-этиологиялық зерттеулер:
·          Бактериологиялық зерттеу – қан және нәжістен, жұтқыншақтан, конъюктивиттен жақпалар, қақырық, лимфатүйіндердің ішіндегі тері аффектісінен бөлінеді;
·          Биологиялық зерттеу – тері аффектісінен бөлінетін, лимфатүйін ішіндегі қақырық, конъюнктивиттен, жұтқыншықтан,жақпалар, нәжістер және қан;
·          ПЦР зерттеу – тері әсерінен бөлінетін, лимфатүйіндер ішіндегі қақырықтар, конъюнктивиттерден жақпалар, жұтқыншақтан қан және нәжіс;
·          Антигенге ИФА – нәжістер және қан, жұтқыншақтан, конъюнктивиттен жақпалар, қақырық, лимфатүйіндер ішінде бөлінетін тері аффекті;
·          Антиденеге ИФА (IgM және IgG) - қан;
·          Антиденеге серологиялық агглютинациялық тесттер (РА, РПГА) - қан.
·          Коагулограмма –ИТШ және ДВС синдромын дамытуда;
·          Қандағы биохимиялық зерттеу (глюкоза, жалпы ақуыз, несепағар,   креатинин, электролиттер) – ИТШ және ДВС синдромы дамуда.
Науқастағы қанда жоғары контагиозды қоздырғыш болуы мүмкін, сол себепті науқастың бөлінулерімен жұмыс бәрінен бұрын қанмен, науқастан материалдармен жанасатын жеке қорғау құралдарында өткізіледі, объектілерді соңыра зарарсыздандырумен, науқастан объектілерді зарарсыздандырумен болуы мүмкін.

Құралдық зерттеулер:
·          Кеуде бөлігінің рентгенологиялық зерттеу және/немесе компьютерлік томографиясы – науқастан туляремияның өкпелік нысаны болғанда.
·          Құрсақ қуысының компьютерлік томографиясы – науқаста туляремияның абдоминалды нысаны болғанда.
·          Лимфатүйіндер УДЗ – әр оқшаулану лимфадениттерді дамытуда.
·          ЭКГ – айқын интоксикация және миокардит құбылыстарын дамытуда.

Мамандардың кеңесі үшін көрсеткіштер:
Туляремияның науқаста болуына күмән туындағанда егер осындай мүмкіндік болса, КИЗ инфекционстімен кеңес өткізуі мүмкін, алайда жағдайда стандартты анықтауда науқасты аймақтық инфекциялық бөлімше немесе инфекционистің қосымша кеңесінсіз ауруханаға жіберіле алады.

Туляремия диагностикасының алгоритмі [24]:

Дифференциалды диагноз

Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулер негіздемесі:

Ауру	Ұқсас белгілер	Ерекше белгілері	Зертханалық тесттер
Оба	Безгек, интоксикация, бубондар (аймақтық лимфадениттер), тері аффектілері (жаралар), ангиналар, пневмониялар.	ИТШ және ДВС дамыту тән, лимфадениттер периаденитпен конъюнктив зақымданулары жоқ	дақылдарды бөлу, ПЦР, ИФА антигендерге, ИФА антиденелерге (IgM), РПГА- РТПГА, РНАг, РНАт расталған немесе жұпты сарысуларда титрдің өсуі
Листериоз	Безгек, интоксикация, аймақтық лимфадениттер, тері аффектілер, ангиналар, конъюнктивиттер, пневмониялар.	Клиникалық саралау мүмкін емес. Гепатолиеналды синдром тән емес, ол папулезді –пустулезді бөртпе болуы мүмкін.	Дақылды бөлу, ПЦР, IgM немесе IgG деңгейдің листерияларға артуы ИФА, РПГА 1:200 және титрдің жұпты сарысуларда артуы.
Пастереллез	Безгек, интоксикация, аймақтық лимфадениттер, тері аффектілері, ангиналар, пневмониялар.	Клиничкалық саралау күрделі. Гепатолиеналды синдром тән, ісік г бубон айналасында.	Дақылды бөлу, ПЦР, IgM или IgG деңгейінің листерияға артуы ИФА, РПГА 1:200 және жоғары немесе титрдің жұпты сарысуларда артуы.
Иерсиниоздар	Безгек, интоксикация, аймақтық лимфадениттер, ангиналар, пневмониялар.	Гепатолиеналды синдром полиаденопатия, бөртпелер, полиошақтылық	Қандағы нейтрофилді лейкоцитоздың болмауы. Дақылды бөлу, ПЦР, IgM немесе IgG деңгейінің иерсинияларға ИФА, РПГА артуы.
Безгек Ку	Безгек, интоксикация, пневмония	Аймақтық лимфадениттер, тері аффектілер, ангиналар, конъюнктивит, абдоминалды синдром жоқ.	Дақылды бөлу, ПЦР, IgM немесе IgG деңгейінің ИФА, РНИФ қоздырғыштарына өсуі.
Басқа этиологиялы конъюнктивиттер	Конъюнктивит	Безгек, интоксикациясы, аймақтық лимфаденит жоқ.	Дақылды бөлу, ПЦР, ИФА, РНИФ.
Басқа этиологиялы ангиналар	Безгек, интоксикация, ангина, лимфаденит.	Клиникалық саралау қиын	Дақылды бөлу, ПЦР, ИФА, РНИФ.
Басқа этиологиялы лимфадениттер	Безгек, интоксикация, лимфаденит.	Клиникалық саралау күрделі.	Дақылды бөлу, ПЦР, ИФА, РНИФ.
Абдоминалды басқа этиологиялы синдром	Іштегі ауырсынулар, іштің тітіркенуі, «асқынған қарын құбылыстары», мезаденит	Безгектің, инфекциялық процестің циклділігінің болмауы	Дақылды бөлу, ПЦР, ИФА, РНИФ.
Басқа этиолгиялы безгектер	Безгек, интоксикация	Лимфадениттер, тері аффектілері, конъюнктивиттер, ангиналар, пневмониялар	Дақылды бөлу, ПЦР, ИФА, РНИФ.
Сепсис	Безгек, интоксикация.	Полимүшелік көріністер, септикалық ошақтардың болуы	Инфекция ошақтарынан және қаннан қоздырғыштарды бөлу, ПЦР, ИФА, РНИФ.
Бактериалды пневмониялар.	Безгек, интоксикация, пневмония синдромы.	Клиникалық саралау мүмкін емес. Аймақтық лимфадениттер жоқ.	Инфекция ошақтары және қаннан қоздырғыштарды бөлу, ПЦР, ИФА, РНИФ.

Емдеу тактикасы (амбулатория)

АМБУЛАТОРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [3, 4, 10, 14]: туляремияны зертханалық тексеру өткізілмейді, зертханалық тексеру және емдеу үшін науқас өңірлік инфекциялық бөлімшеге немесе ауруханаға жіберіледі.
Өмірлік көрсеткіштер бойынша тек симптоматикалық және патогенетикалық (дезинтоксикациялық) терапия өткізіледі, бұнда емдеу госпитализацияны тежемеуі тиіс.

Дәрісіз емдеу: жоқ.

Дәрілік емдеу: жоқ.

Хирургиялық араласу: жоқ.

Әрі қарай жүргізу [25- 27]:
· Туляремия адамнан адамға берілмейді, сол себепті стандарттыдан басқа қорғау құралдарын пайдалану талап етілмейді.
· Туляремия қоздырғышымен жұмыс істейтін зертханалық маманға, инфекцияның ықтимал көздерімен байланысы бар және эндемиялық аймақта тұратын тәуекел топтарының зақымдануын ескерту үшін вакцинация өткізіледі.

Емдеу тиімділігінің индикаторлары: туляремияда науқасты амбулаторлық деңгейде емдеу жүргізілмейді.

Емдеу тактикасы (стационар)

СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [30,31]

Науқас ерекше қауіпті инфекция үшін боксқа госпиталданады.
Туляремилы науқасты емдеу тек жұқпалы аурулар ауруханаларында немесе көп салалы ауруханалардағы инфекциялық бөлімшелерде, - бокстарда ерекше қауіпті инфекциялар үшін.

Дәрісіз емдеу:
·          Төсек режимі;

Дәрілік емдеу:
Этиотропты терапия.

Негізгі дәрілік құралдар тізбесі:
Этиотропты терапия [30, 31] (УД – А):
·          Амикацин 5 мг/кг әр 8 сағ сайын немесе 7.5 мг/кг әр 12 сағ сайын 10 күн ішінде;
·          Гентамицин 5 мг/кг-нан дене салмағына б/і күніне 2 рет 10 күн;
·          Стрептомицин 500-1000 мг б/і күніне 2 рет 10 күн;
Екінші топты препараттар:
·          Ципрофлоксацин 500 мг күніне 2 рет перлоралды 10 күн, ауыр ағымда күніне 2 рет тамыр ішілік 400 мг енгізуге болады.
·          Басқа фторхинолондар: Пефлоксацин, Офлоксацин және басқалары;
·          Доксициклин 100 мг күніне 2 рет 2-3 апта;
·          Хлорамфеникол 15 мг/кг дене салмағы күніне 4 рет 2-3 апта;
·          Цефтриаксон 1-2г 1р/сут парентералды.
Антибиотиктермен емдеу қалыпты температурада 3-5 күнге дейін жалғасады

Жүкті әйелдер:
Негізгі дәрілік құралдар тізбесі:
·          Цефтриаксон 1-2г 1р/сут парентералды;
·          Гентамицин 5 мг/кг дене салмағы б/і күніне 1 рет;
·          Стрептомицин 500 мг-нан б/і күніне 2 рет.
Екінші топты препараттар (өмірлік көрсеткіштер бойынша антибиотикке сезімьталдық нәтижелерін ескерумен):
·          Доксициклин 100 мг күніне 2 рет;
·          Ципрофлоксацин 500 мг күніне 2 рет.

Бастапқыда дәрігерлер науқаста дәл туляремия бар екенініне сенімді болуы қажет екенін атап өту қажет, себебі туляремияның әр түрлі клиникалық нысандарына тән белгілердің клиникалық көріністері листериоз, иерсиниоз, пастереллез белгілеріне, сондай-ақ оларды шарттастыратын басқа этиологиялық факторлардың көпшілігі ұқсас. Сол себепті дәрігерлер бұл туляремия немесе жоқ па білмейді, себебі антибиотиктерге аталмыш синдромды шарттастыратын патоген сезімталдығын білмейді, осының салдарынан этиотропты терапияның бастапқы кезеңі эмпирикалық юолып табылады, осы кезең екі антибактерилдық препараттармен өткізілуі тиіс. Бөлінген штаммның антибиотиктерге сезімталдығы нәтижелерін алғаннан кейін қажеттілігі болғанда серологиялық әдістермен немесе ПЦР диагнозын растауда түзетілуі мүмкін, антибиотиктерді түпкілікті таңдау қолданылатын препараттардың клиникалық тиімділігінде және осы аймақта белгіленген Fr. Tularensis штамдар сезімталдығы бойынша бар деректерге негізделеді [32].

Патогенетикалық терапия (аурудың ауырлық дәрежесіне байланысты):
ІІ деңгейден жоғары интоксикацияда –дезинтоксикациялық ерітінділерді тамырішілік енгізу, теңестірілген кристаллоидты (тұзды) ерітінділер және коллоидты ерітінділердің 2-3 : 1 ретінде үйлесуі

Тамырішілік енгізілетін сұйықтар көлемі интоксикация деңгейіне сәйкес келуі және тәулігіне 1 ден 3 литрге дейін диурез бақылауымен болуы тиіс.

Инфекциялық-уытты шоктың ІІ деңгейден жоғары дамуында, дене салмағына 3 мг мөлшерінде преднизолон тағайындау орынды, тамырішілік 4 енгізуге. Преднизолон қысқа курспен 1-2 (3 күннен артық емес) күнге тағайындалады, антибиотиктер және сұйықтардың тамырішілік енгізу фонында бір сәттік жоюмен гемодинамика және микроциркуляция бұзылуларын жою үшін. Преднизалонды неғұрлым ұзақ қабылдау процестің септизациясының дамуына және иммунитеттің басылуына әкелуі заңды.
Зәр болмағанда тек тамырлардағы тиімді циркуляциялаушы сұйықтың көлемін толықтыру үшін түзды теңестірілген ерітінділерді ғана енгізеді. Зәрді қосқаннан кейін коллоидтар қосады [33].

Препараттарды салыстыру кестесі:

6. №	Препарат, шығару нысандары	Дозалау	Қолдану ұзақтығы	Дәлелділік деңгейі
	амикацин сульфаты ерітіндісі т/і және 1 мл – 250, 500 мг, 1 г ампулада енгізгенде. Ерітіндіні т/і және б/і енгізу үшін ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ 1 г. флаконда	Ересектерге және 6 жастан асқан балаларға - 5 мг/кг әр 8 сағ сайын немесе 7.5 мг/кг әр 12 с. сайын, ересектерге арналған максималды мөлшер - 15 мг/кг/тәу, бірақ 1,5 г/тәу 10 күн ішінде артық емес.	т/і енгізгенде емдеу ұзақтығы - 3-7 күн, б/і - 7-10 күн, бірақ ауруға және препарат тиімділігіне байланысты.	А [34]
	Инъекция үшін 2 мл ерітінді бойынша гентамицин сульфаты ампуласы сульфат нысанында 80 мг гентамицинді қамтиды	Ересектерге арналған т/і және б/і бір реттік доза 1-1.7 мг/кг құрайды, тәуліктік мөлшер - 3-5 мг/кг; енгізу мерзімділігі – тәулігіне 2-4 рет; 1 рет/тәу 120-160 мг мөлшерінде қолданылады. 2 жастан үлкен балалар үшін гентамицинның тәуліктің дозасы 3-5 мг/кг құрайды; енгізу мерзімділігі – тәулігіне 3 рет. Шала туған және жаңа туған балаларға тәуліктік 2-5 мг/кг дозасында тағайыдайды; енгізу мерзімділігі – тәулігіне 2 рет; 2 жасқа дейінгі балаларға тәулігіне 3 рет енгізу жиілігінде осындай мөлшерде тағайындайды.	Емдеу курсы - 7-10 күн, бірақ препарат тиімділігіне және ауру ағымына байланысты.	А [34]
	Ципрофлоксацин таблеткалары, 250 мг, 500 мг қабықшамен жабылған; тамырішілік енгізуге арналған ерітінді (инъекцияға арналған ампуладағы екпелер) 2 мг/мл.	Ішкі зәр жолдарының асқынбаған ағымында күніне 2 рет 0,5 г, неғұрлым ауыр жағдайларда - 0,75 г күніне 2 рет. Тамырішілік бір реттік мөлшер 200 мг құрайды, ауыр инфекцияларда - 400 мг. Енгізу мерзімділігі – тәулігіне 2 рет А [34]	Емдеу курсы – әдетте 5-15 күн, бірақ препарат тиімділігіне және ауру ағымына байланысты.	А [34]
	Цефтриаксон, тамыірішілік және бұлшықетішілік дайындауға арналған ұнтақ (инъекция үшін ампуладағы екпелер) 250 мг, 500 мг және 1 грамм флаконда.	Ересектер және 12 жастан асқан балалар үшін: 1-2 г күніне 1 рет (24 сағаттан кейін),ауыр жағдайларда бір реттік тәуліктік мөлшері 4 г дейін ұлғайтылуы мүмкін. Жаңа туған нәрестелер үшін (екі аптаға дейінгі жаста): 20-50 мг/кг дене салмағы тәулігіне. Емшектегі балалар және 12 жасқа дейінгі балалар үшін: тәуліктік мөлшері дене салмағы 20-75 мг/кг құрайды.	Терапия ұзақтығы: ауру ағымына және препарат тиімділігіне байланысты	А [34]

Хирургиялық араласу:
·          кез келген нысанда аймақтық шеткі лимфотүйіндердің іріңдеуінде қажеттілігі болғанда оны соңыра дренаждаумен іріңдеген шеткі аймақтық лимфатүйіннен іріңді-некротикалық салмақты эвакуациялау;
·          туляремияның абдоминалды нысанында олардың іріңдеуінде мезентериалды лимфотүйіндерді жою.
Туляремияның өкпеплік нысанында медиастиналды лимфатүйіндердің іріңдеуіндегі іріңді медиастинитті хирургиялық емдеу.

Әрі қарай жүргізу:
·          инфекционистің жоспарлы ай сайынғы медициналық тексерулерімен соңғы рецидивтер және қоздырғышты ұзақ сақтау мүмкіндігін ескеріп, 6 ай ішінде диспансеризациялау;
·          стандартты клиникалық зертханалық зерттеулер өткізу:
·          қанды жалпы талдау;
·          зәрді жалпы талдау;
·          туляремия қоздырғышына антиденеге ИФА.
Қызу көтерілген жағдайда, жергілікті ошақ симптоматикасы пайда болғанда немесе лимфатүйіндердің ауыруы және ұлғаюында тексеру жоспардан тыс өткізіледі және тиісті материалды бактериологиялық (биологиялық) зерттеу және ПЦР қатмтиды.

Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
·          температураны тұрақтандыру;
·          интоксикацияның жойылуы,
·          туляремияның барлық нысандарында ошақтық көрінулердің жойылуы және регресс.

Ауруханаға жатқызу

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ГОСПИТАЛИЗАЦИЯЛАУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР

Жоспарлы госпитализация үшін көрсетілімдер: жоқ.

Шұғыл госпитализациялау үшін көрсеткіштер: туляремияның алдын ала немесе ықтимал диагнозының барлық жағдайы ауруханаға немесе аймақтық инфекциялық бөлімшеге шұғыл госпитализациялауды қажет етеді.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Eliasson H., Lindbach J., Nourti J.P., Arneborne M., Giesecke J. & Tegnell A. The 2000 Tularemia outbreak: a case-control study of risk-factors in disease endemic and emergent areas, Sweden Emerg. Infect. Dis., - 2002.- 8,- P.956-960. 2) Ellis J., Oyston P.C., Green M., Titball R.W. & Clin Microbiol.Rev., 2002,- 15(4) 531-536. 3) Feldman K.A. Tularemia J.Am. Vet. Med Ass., - 2003.- 222 (6), P. 725 – 730 4) Nigrovic LE, Wingerter SL. Tularemia. Infect Dis Clin North Am. 2008; 22, pp. 489-504. 5) Sjostedt A. Tularemia: history, epidemiology, pathogen physiology, and clinical manifestations. Ann N Y Acad Sci. 2007; 1105 , pp. 1-29 6) А.М.Дмитровский, Н.В.Зубова, И.Н.Мусабекова, И.В. Кугач, Г.А.Утепбергенова, М.М.Кульбаева Листериоз, иерсиниоздар, туляремия және басқа аймақтық инфекцияларды жіктеу туралы мәселеге // Обаға қарсы Орал станциясы Қазақстан, Орал және Қазақстан Республикасының обаға қарсы қызметінің 100 жылдығына арналған Қазақстан Республикасы Тұтынушылардың құқықтарын қорғау жөніндегі агенттігінің Бірінші халықаралық ғылыми-тәжірибелік конференциясының материалдары, 2014, 133-136-б. 7) Дмитровский А.М., Шарапов М.Б., Жетеева Е.А., Земан В.В., Бумбуриди Е.М., Утепбергенова Г.А. Ерекше қауіпті инфекциялардың жағдайларын стандартты анықтауды қолдану. Туляремияны стандартты анықтау жағдайлары: оқу құралы.- Шымкент 2008- 399-425-б. 8) Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2006 жылғы 15 желтоқсандағы № 623 бұйрығы, Оларды есепке алу және тіркеуде адамның аса қауіпті инфекцияларын анықтау бойынша медициналық қызмет саласындағы стандарттарды бекіту туралы. 9) Утепбергенова Г.А., Дмитровский А.М., Самченко И.А., Сержанов М.О., Кистаубаева Ф.К., Рахманов А.М. Оңтүстік Қазақстан облысындағы Бастапқы терінің аффектісі синдромы диагностикасының алгоритмі (СПКА) // Abstract book of the conference devoted to the 10th anniversary of collaboration between Odessa National Medical University and International Kazakh-Turkish University h.a.Yassaui .- Turkestan-Odessa.- 2011.- P. 140. 10) Andrey Dmitrovskiy, Svetlana Filippova, Gulmira Kazhusheva, Gulmira Utepbergenova, Ardak Murzagalieva Effective prophylactic system in Tularemia natural focus in the Western Kazakhstan Oblast (WKO) // Abstract book of International Symposium on Fransisella tularensis and Tularemia, June 19-22, 2013, Nevsehir, Turkey, P. 45 11) A. Dmitrovskiy, S. Filippova, G. Kazhusheva, F. Bidashko, E. Kozhevnikova, A. Mursagalieva Effective prophylactic of Tularemia at endemic territory in Kazakhstan // Abstract book of the Medical Biodefense Conference 2013, Munich, Germany, 2013, P – 56 12) Andrey Dmitrovskiy, Amangul Duysenova, Ravilya Egemberdiyeva, Gulmira Utepbergenova, Elena Kozhevnikova, Elena Pak Developing and evaluation of standard case definition for Tularemia in Kazakhstan // Abstract book of International Symposium on Fransisella tularensis and Tularemia, June 19-22, 2013, Nevsehir, Turkey, P.- 46 13) Ересектердегі туляремияны емдеу және диагностикалау бойынша федералдық клиникалық ұсыныстар, Мәскеу 2014, 125-б. 14) Утепбергенова Г.А., Дмитровский А.М., Самченко И.А., Сержанов М.О., Рахманов А.М. П Оңтүстік Қазақстан облысындағы бастапқы тері аффектісі синдромын емдеу хаттамасы (СПКА) // Abstract book of the conference devoted to the 10th anniversary of collaboration between Odessa National Medical University and International Kazakh-Turkish University h.a.Yassaui .- Turkestan-Odessa.- 2011.- P. 140.

Ақпарат

ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ

Хаттаманы әзірлеушілер тізімі:
1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК, ҚР ДМ бас штаттан тыс инфекционисті, клиникалық жұмыс және үздіксіз кәсіби даму жөніндегі проректор.
2)      Дуйсенова Амангуль Куандыковна – медицина ғылымдарының докторы, профессор, РГП на ПХВ «С.Д. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медициналық университеті», жұқпалы аурулар және тропикалық аурулар кафедрасының меңгерушісі.
3)      Дмитровский Андрей Михайлович - медицина ғылымдарының докторы, «С.Д.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медициналық университеті» ШЖҚ РМК, Жұқпалы аурулар және тропикалық аурулар кафедрасының профессоры.
4)      Нурпеисова Айман Женаевна – Қостанай облысы Денсаулық сақтау басқармасы «№1 Емханасы» КМК, гепатологиялық орталық меңгерушісі, дәрігер инфекционист, Қостанай облысы бойынша бас штаттан тыс инфекционист.
5)      Юхневич Екатерина Александровна – «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ клиникалық фармакология және дәлелді медицина кафедрасының доценті м.а., клиникалық фармаколог.

Мүдделер жанжалының жоқтығын көрсету: жоқ.

Список рецензентов:
1)      Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – медицина ғылымдарының докторы, «Астана медицина уиверситеті» АҚ, жұқпалы аурулар және эпидемиолгия кафедрасының меңгерушісі.
2)      Доскожаева Сауле Темирбулатовна – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «Қазақ медициналық үздіксіз білім университеті» АҚ, оқу жұмысы бойынша проректор, балалар инфекциясы урсымен инфекциялық аурулар кафедрасының меңгерушісі.

Хаттаманы қайта қарау шарттары: дәлелділік деңгейімен жаңа әдістер болғанда немесе ол қолданысқа енген күннен бастап және оны жариялағаннан кейін 5 жылдан кейін хаттаманы қайта қарау.

Қазықтаулы файлдар

1. ( Туляремия.pdf )

читать/скачать файл

Назар аударыңыз!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.