Параноидты шизофрения

Жіктемесі: АХЖ-10 кодтары бойынша.

 

Қауіп-қатерлі факторлар

Қазіргі кезге дейін бұл аурудың себептері толық зерттелмеген. Десек те, шизофренияның дамуына, ағымына əсер ететін ықпалдар жөнінде мəліметтер бар:

1. Генетикалық (тұқым қуалаушылық) факторлар.

2. Нейрохимиялық факторлар (мыс. нейромедиаторлар (дофамин)).

3. Психоəлеуметтік факторлар.

4. Мидың құрылымдық өзгерістері (мидың маңдай, самай аймақтарындағы, гиппокамптағы, ми қарыншаларындағы өзгерістер).

5. Эндрокриндік өзгерістер (қалқаншабездік, пролактиндік жүйедегі өзгерістер).

6. Иммунитеттік (имундық) бұзылыстар (Ig A, Ig G, Ig M).

 

Диагностика критерийлері

Шағымдар мен анамнез

Психиатриялық сырқатнамаға кіретіні:

- осы аурудың тарихы;

- бұрынғы психиатриялық тарихы (объективті жəне субъективті анамнезі);

- психоəлеуметтік жəне отбасылық тарихы.

Физикалық тексеру

Пациентті тексеру шараларына жататыны:

- соматикалық (тəндік) жəне неврологиялық ахуалын тексеру;

- зертханалық, аспаптық жəне басқа да зерттеулер жүргізу;

- эксперименттік-психологиялық тексеру (оның ішіне стандартталған əдістер де кіреді).

Психиатриялық диагностиканың маңызды этаптары:

- дифференциалды диагностика (саралау диагностикасын) жүргізу;

- көпбағытты диагностика (АХЖ-10-ның басқа тарауларын пайдалану керек).

Лабораторлық зерттеулер: тəн емес.

Инструменталдық зерттеулер: тəн емес.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: қосарланған аурулар.

Дифференциалды диагноз: жоқ.

Негізігі диагностикалық шаралардың тізімі:

1. Қанның жалпы анализін жасау (6 көрсеткіш бойынша).

2. Несептің жалпы анализін жасау.

3. АЛТ, АСТ деңгейін анықтау.

4. Билирубин деңгейін анықтау.

5. Эксперименттік-психологиялық тексеру (алғашқы тексеру).

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:

1. Электрокардиография (40 жастан асқандарға жəне көрсетілімдеріне байланысты).

2. Қандағы қант деңгейін анықтау (40 жастан асқандардың).

3. Эксперименттік-психологиялық тексеру (қайта тексеру).

4. Электроэнцефалография.

5. Миды компьютерлік томографпен тексеру.

6. Өкпе флюорографиясы (жылына бір рет).

7. Микрореакция.

8. Нəжісте дизентерия қоздырғыштар тобы бар-жоғын анықтау.

9. Терапевт консультациясы (көрсетілім бойынша).

10. Невропатолог консультациясы.

11. Нəжісте ішекқұрт жұмыртқалары бар-жоғын анықтау.

 

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты

Ұстаманы тыю емі ұстама білінген сəттен бастап клиникалық ремиссия байқалғанға дейін жүргізіледі, демек психоз айтарлықтай басылғанға дейін немесе толықтай кеткенше жалғастырылады. Шизофренияның əйгіленіп (манифестацияланып) тұрған кезінде немесе кезекті өршіп кету (ұстамасы) кезінде ең басты емдік шаралар жіті психоздық симптоматиканы тыюға бағытталуы керек.

Дəрі-дəрмексіз ем: жоқ.

Дəрі-дəрмектік ем

Емдік шаралар жасағанда:

1. Ауру өршуінің (ұстаманың) психопатиялық құрылымын ескеру қажет, себебі сол арқылы психотропты дəрілердің ең тиімді түрлері таңдалып алынады.

2. Емдеу барысында синдромның спонтанды трансформацияға немесе ем əсерінен өзгеріске ұшырау ерекшеліктерін ескеру керек, себебі сол арқылы беріліп жүрген дəрілерді ауыстыру немесе басқа препараттар қосу, сондай-ақ жасалып жатқан емдік əдісті ауыстыру немесе басқа емдік əдістерді қосымша тағайындау мəселелері шешіледі.

Нақты бір препаратты таңдап тағайындағанда сол нейролептик дəрінің психотроптық белсенділігінің спектрін жəне оның жағымсыз əсерлерін, тағайындауға қарсы көрсетілімдерін, басқа дəрілермен əрекеттесу деңгейін ескере отырып жасалады. Нақты бір нейролептик дəріні мөлшерлеп беру режимі, орташа жəне ең жоғары тəуліктік дозасы, енгізу жолдары, науқастың жасына жəне соматикалық жағдайына сондай-ақ психопатологиялық симптоматиканың сипаты мен айқындылығына байланысты анықталады. Бұл дəрілерді қандай мөлшерде жəне қандай жағдайда қалай тағайындау керек екенін психиатр дəрігер шешеді.

1. Хлорпромазин – 2,5% ерітінді. Тəулігіне 2,0 х 3 рет, 5-10 күн бойы беріледі. Бір реттік ең жоғары дозасы 150 мг, тəуліктік дозасы 1000 мг. Психомоторлық еліруді тыю үшін қолданылады, кейін толық емдік нəтижеге жеткенге дейін 25-50 мг амнизин ішкізуге ауыстырады (бірреттік ең жоғары дозасы 300 мг, тəуліктік дозасы 1500 мг). Мінез ауытқуларын реттеу, психомоторлық еліруді тыю үшін тағайындалады. Препаратты венаға жіберген жағдайда артериялық қысымды өлшеп отыру керек, егер қан қысымы түсіп кетсе кофеин немесе кордиамин салынады.

2. Левомепромазин – психомоторлық еліруді тыю үшін 0,025-0,075 г (2,5% ерітінді 1-3 мл) препаратты парентеральдық жолмен береді. Қажеттілік туындап бұлшықетке жіберу керек болса тəуліктік дозасын 0,2-0,25 г-ға (кейде 0,35-0,5 г-ға) дейін көбейтеді, егер венаға жіберу керек болса – 0,75-0,1 г. Емдік нəтиже біліне бастағаннан кейін біртіндеп препаратты парентеральдық беруден ішкізу арқылы беруге көшеді. Ішілетін тəуліктік дозасы 0,05-0,1 г (кейде 0,3-0,4 г). Емдеу курсын тəулігіне 0,1-0,3 г ішкізуден бастап емдік нəтижеге жеткенге дейін жалғастырады. Ауруханада емдеудің соңына қарай препарат дозасын біртіндеп азайтады да емнің нəтижесін сақтау үшін демеуші доза ретінде тəулігіне 0,025-0,1 г қабылдауды қалдырады.
Емдік əсері – жалпы антипсихоздық əсер, айқын седативті (тыныштандыратын) əсер, психомоторлық еліруді басады, үрейді азайтады (үрейбасқы) əсер. Препаратты венаға жіберген жағдайда қан қысымын қадағалап өлшеп отыру керек, егер артериялық қысым төмендеп кетсе кофеин немесе кордиамин салу керек.

 

3. Клозапин – күніне 2-3 рет тамақтан кейін ішіледі. Бастапқы кезде 25 мг-нан тəулігіне 2-3 рет беріледі, кейін оңтайлы емдік нəтижеге жеткенге дейін препараттың тəуліктік дозасын (ең жоғарғы дозасы 600 мг) орташа алғанда 200-400 мг-ға дейін жоғарылатады.

Емдік əсері – жалпы антипсихоздық əсер, айқын седативті (тыныштандыратын, жұбатқы) əсер етеді, бірақ аминазин жəне басқа да алифатик фенотиазиндер сияқты аса күшті мəңгіртіп тастамайды.

4. Вальпрой қышқылы 300 мг-нан 1200 мг-ға дейін, нормотимик (көңіл-күйді жақсартатын) жəне құрысқаққа қарсы дəрі ретінде тағайындалады.

5. Карбамазепин – тəулігіне 400-600 мг (ең жоғары тəуліктік дозасы 1200 мг) нормотимик жəне мінез-құлықты реттейтін дəрі ретінде тағайындалады.

6. Галоперидол – 5% ерітінді түрінде 2,0 мл-ден күніне 3 рет парентеральдық жолмен 10 күн бойы беріледі, кейін препараттың ішкізу арқылы берілетін түріне ауыстырады, тəулігіне 15-30 мг (кейде 50-60 мг/тəу.) 2-3 рет бөліп қабылданады.Тағайындалған препарат дозасы аурудың динамикасына сай реттеліп беріледі.
Емдік əсері – тікелей галлюцинацияларға (елестеулерге), сандырақты ауытқуларға іріктемелі антипсихоздық əсер етеді, сонымен қатар седативті əсері бар. Еліру жəне т.б. симптомдар күшейген жағдайда препаратты физиологиялық ерітіндіге қосып венаға тамызғы арқылы тамшылатып құюға болады, кейін аурудың қайта өршуін тежеу үшін демеуші доза деңгейіне (5-15 мг/тəу.) дейін азайтып береді.

7. Трифлуоперазин – бастапқы тəуліктік дозасы 5-10 мг, кейін бұл мөлшерді біртіндеп көбейте отырып емдік нəтижесі білінгенге дейін береді. Ең жоғарғы тəуліктік дозасы 100-120 мг. Препараттың психотроптық қасиетінде нейролептиктік əсер жəне шамалы стимуляциялағыш əсер бар, кең ауқымды іріктемелі антипсихоздық əсері негізінен психопродуктивті симптоматиканы, əсіресе елестеулерді (галлюцинацияларды), сандырақтауды, кататониялық симптоматиканы басуға бағытталған.

8. Рисперидон – ішуге арналған 30 мл ерітінді (1 мл-де – 1 мг), бастапқы тəуліктік дозасы 2 мг, орташа емдік дозасы 4-6 мг, көп жағдайда қосымша корректор дəрілер (циклодол, акинетон) тағайындаудың қажеті жоқ. Препарат продуктивті жəне негативті симптоматикаға, сонымен бірге қосарласқан аффективті ауытқуларға əсер етеді, дофамин-серотонинэргиялық антагонизмі үйлесімді болғандықтан пациенттердің ресоциализациялануын кеңейтуге, аурудың өршу жиілігін жəне ауруханада емделу мерзімін азайтуға, өмір сүру сапасын арттыруға, əлеуметтік адаптациясын жеңілдетуге мүмкіндік береді.

9. Оланзапин – бастапқы берілетін дозасы 5-10 мг/тəу., емдік (терапиялық) дозасы тəулігіне 5 мг-нан 20 мг-ға дейінгі аралықта, науқастың клиникалық жағдайын ескере отырып беріледі. Психикалық продуктивті жəне негативті симптоматикаға, сонымен қатар қосарласқан аффективті ауытқуларға əсер етеді. Негативті симптоматикаға əсер ететіндіктен психикалық кемістіктің аздау дамуына жəне əлеуметтік бейімделу жеңілдеу болуына ықпал жасайды. Көп жағдайда арнайы корректор дəрілерді қосымша тағайындаудың қажеті жоқ. Оланзапинді ерітінді түрінде 10 мг-нан 1 рет бұлшықетке жіберуге болады. Параноидтық симптоматика жəне депрессиялық аффект қосарласқан жағдайда антидепрессанттар тағайындалады.

10. Амитриптилин – күніне 2,0 х 3 рет, біртіндеп дозасын 120 мг-ға дейін жоғарылата отырып, 10 күннен асырмай, бұлшықетке салады. Кейде физиологиялық ерітіндіге араластырып венаға жіберуге болады. Кейін ауыз арқылы берілетін түріне ауыстырады. Алғашқы тəуліктік дозасын 75-100 мг-нан бастап емдік нəтиже білінгенге дейін біртіндеп жоғарылатады. Ең жоғары тəуліктік дозасы 300 мг. Препарат əсіресе үрейлі-депрессиялы жағдайда үрейленуді, ажитацияны жəне тікелей депрессиялық əйгіленістерді азайтады, сонымен қатар седативті (жұбатқы) əсер етеді. Препаратты МАО ингибиторларымен бір мезгілде қатар пайдалануға болмайды.
 

11. Имипрамин – күніне 2,0 х 2 рет бұлшықетке жібереді, біртіндеп дозасын 400 мг-ға дейін көбейтеді. Физиологиялық ерітіндіге араластырып 250 мг венаға құюға болады. Ішкізу арқылы берілетін 100 мг-нан 500 мг-ға дейінгі күндік дозаны 2 бөліп қабылдайды. Препаратты қимылдық жəне идеялық тежеліспен қабаттаса білінетін адинамиялы, апатиялы психодепрессиялық жағдайларда қолданады.

12. Флуоксетин – адинамиялық депрессияны емдегенде тағайындалады. Күніне таңертең 20 мг беруден бастайды, біртіндеп 60 мг-ға дейін көбейтуге болады. Бұл препарат амитриптиллин мен мелипраминге қарағанда несеп шығаруды қиындатпайды, жүрекке уытты əсер бермейді жəне күніне бір-ақ рет берілетіндіктен қолдануға ыңғайлы.

13. Милнаципран – капсула 50 мг тəулігіне 2 рет беріледі, емдік нəтиже білінбесе тəуліктік дозасын 200 мг-ға дейін (100 мг х 2 рет) жоғарылатуға болады (ұсыныстағы тəуліктік емдік дозасы 50-150 мг). Емдік əсері: əртүрлі ауырлық дəрежедегі депрессиялық жағдайларда үйлесімді əсер етеді, жанама əсерлері өте аз сондықтан қосарласқан соматикалық аурулары бар науқастарға беруге болады.

14. Рисперидон – ұзақəсерлі препарат, демеуші ем жүргізу үшін қолданылады. Дозасы – 25 мг (37,5 мг, 50 мг), екі аптада 1 рет бұлшықетке жіберіледі. Антипсихоздық əсер етеді, аурудың өршімеуіне ықпал жасайды, жанама əсерлері өте аз жəне қолдануға ыңғайлы.

15. Флуфеназин (модитен-депо) 25 мг (1,0 мл) бұлшықетке айына бір рет салынады, демеуші емге ауыстырғанда тағайындалады. Антипсихоздық əсер етеді, психопродуктивті симптоматиканы басады.

16. Тригексифенидил (циклодол) тəулігіне 0,002 х 2-3 рет беріледі. Нейролептикалық синдромды болдырмау үшін қолданады. Науқастардың барлығының артериялық қысымын қадағалап өлшеп тұру керек.

Аурудың дəрілік емге көнбейтін (резистентті) формаларын емдеуге төменде аталған тəсілдерді қолдануға болады:

- «психотроптық препараттарды бір кезеңге бермей қою» тəсілі, «қайшы» тəсілі, «зигзаг» тəсілі;

- электроқұрысқақтық ем (тоқпен ұрғызып емдеу);

- коматоздық ем (инсулиндік ем, инсулинотерапия);

- плазмаферез;

- лазеротерапия;

Аурудың резистентті формаларын емдеу тəсілдерін таңдағанда науқастың жағдайын, клиникалық ерекшеліктерін, сонымен қатар бұдан бұрын қолданылған емдік тəсіл қандай нəтиже бергендігін ескеру қажет. Егер 3-6 апта бойы емдегенде нəтиже болмаса, науқас таблеткаларды шынымен ішіп жүргендігін тексеру керек, кейде парентеральдық емге ауыстыру қажет болуы мүмкін, немесе химиялық құрылымы басқа нейролептик дəрі қолдану керек.

Ем жүргізу барысында психотерапияның бірнеше түрлері мен формаларын қолдану қажет:

1. Топтық психотерапия:

- мінез-құлықтық психотерапия – қазіргі жағдайға пациенттің бейімделуін, дағдылары дамуын, ресоциализациялануын жеңілдету үшін;

- когнитивтік психотерапия – ауырғандығын ұғындыру, қайғысын, ауырсыну сезімін ұғындыру, емделу керек екендігін ұғындыру т.б.;

- қарым-қатынасқа түсетін, қолдаушы топтарға қосып өмір сүру сапасын жақсарту.

2. Отбасылық психотерапия – пациенттің туысқандарымен қатынасып іс жүргізу:

- жүйелі психотерапия – науқастың отбасы мүшелерінің мінез-құлықтарын аурудың клиникалық əйгіленістеріне байланысты тəрбиелеп өзгерту;

- стратегиялық психотерапия – пациенттің келешегі жөнінде жəне жетістіктерге қол жеткізу жөнінде үмітін арттыру амалдарын жасау;

- рационалды психотерапия – ауру (дерт, кесел) туралы, оның ақыры не болуы мүмкін екендігі жөнінде ақпарат беру жəне т.б.

3. Жеке-дара психотерапия (көп жағдайда рационалды психотерапия).

 

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:

1. *Хлорпромазин 2,5% ертінді 2 мл; драже, таблетка 0,025; 0,05

2. Левопромазин 2,5% ертінді 1 мл; таблетка 0,025

3. *Клозапин таб. 0,025; 0,1

4. *Амитриптилин 1% ертінді 2 мл; таблетка 0,025

5. *Имипрамин 1,25% ертінді 2 мл; таблетка 0,025

6. *Флуоксетин капсулада 0,02

7. *Вальпрой қышқылы таблетка 0,3, 0,5

8. *Карбамазепин таблетка жəне 0,1;0,2

9. *Галоперидол 0,5% ертінді 2 мл; таблетки 0,0015; 0,005 мг

10. *Трифлуоперазин 0,2% ертінді 1 мл; таблеткасы 0,001; 0,005

11. *Рисперидон ішуге арналған ерітінді 30 мл (1 мл - 1мг)

12. *Оланзапин таблетка 0,01

13. *Рисперидон 25 мг (суспензия дайындауға арналған ерітінді)

14. *Тригексифенидил таблетка 0,002

15. Милнаципран капсулада 0,025; 0,05

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:

1. Оланзапин 1% - 1 мл (ампулада)

2. Флуфеназин деканоат* 2,5% - 1,0 мл (ампулада)

Емдеудің келесі кезеңіне ауыстыру критерилері: емдік ремиссияға жету, демеуші ем таңдап алыну, сараптамалық мəселелерді, мəжбүрлеп емдеуді аяқтау, əлеуметтік мəселелерді шешу.


* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар.

 

Госпитализациялау үшін қажет көрсетімдер:

1. Психопродуктивті симптоматика даму əсерінен бейадекватты қылықтар (психомоторлық еліру, галлюцинациялар (елестеулер), сандырақ, психикалық автоматизм синдромы, санасы бұзылу (есі ауытқу) синдромы, патологиялық импульсивтілік, депрессиялы жəне маниакальді ахаулдар, суицидтке бейімділік, психопатия тəрізді əйгіленістер жəне т.б.) байқалу.

2. Əлеуметтік жағдаймен байланысты көрсетілімдер.

3. Белгіленген тəртіп бойынша сот органдарының мəжбүрлеп емдеуге жіберуі.

4. Белгіленген тəртіп бойынша стационарда соттық-психиатриялық, əскери сараптама жүргізу қажеттілігі.

5. Белгіленген тəртіп бойынша ауруханада тексеріп диагнозын анықтау, еңбекке жарамдылығын сараптау, басқа да сараптамалық сұрақтарды шешу қажеттілігі.

6. Оңтайлы ем таңдап тағайындау қажеттілігі.

Күштеп госпитализациялау үшін қажет көрсетілімдер (ҚР 16.04.1997 ж. №91-1 Заңының 29 бабы):

- өзіне жəне маңайындағыларға тікелей қауіптілік;

- арнайы күтім жасалмайтын жағдайда өз бетінше тіршілік етуге қажетті қарапайым іс-əрекет жасай алмайтын дəрменсіздік;

- психиатриялық көмексіз қалдырылған жағдайда психикалық жағдайы нашарлаудың салдарынан денсаулығына ауыр зиян келу қауіптілігі.

 

Шұғыл госпитализациялау үшін қажет көрсетілімдер (ҚР БМ жəне ДС министрлігінің ДС комитетінің 13.05.1998 ж. шығарған №269 Заңына №10 қосымша):

1. Жіті психоздық ахуалдың салдарынан дамыған психомоторлық еліру, сана бұзылу (ес ауытқу) синдромы, патологиялық импульсивтілік.

2. Жүйеленген сандырақты синдромдар (егер олар науқастың қылық-əрекеттері қоғамға қауіпті екендігін айқындап тұрса).

3. Суицидтке бейімділік.

4. Маниакальдық (маниялық) жəне гипоманиакальдық (гипоманиялық) жағдайлар (егер олар қоғамдық тəртіп бұзылуына немесе маңайындағыларға агрессиялы əрекеттер жасалуына себепші екендігі айқындалып тұрса).

5. Құмарлану патологиясы айқын жəне əрекет жасау белсенділігі күшейіп кеткен психопатия тəрізді синдром бар жағдай.

6. Гигиеналық жəне əлеуметтік азғындауға, қаңғыбастыққа, психикалық дəрменсіздікке шалдықтыратын ауыр психикалық кемістік (ақау).

Жоғарыда айтылған аурулы жағдайлар, науқастың жеке басына да қоғамға да қаупі бола тұра, сырт көзге оғаш мінез-құлықпен білінбеуі мүмкін.