Ересектерде жоғары дәрілік төзімділікпен тыныс алу мүшелерінің туберкулезі

Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)

Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16), Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15)
Фтизиатрия

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссияның
2017 жылғы «10» қарашадағы
№ 32 хаттамасымен мақұлданған

1) Жоғары дәрілік төзімділікпен туберкулез – штаммдары кем дегенде изониазидке және рифампицинге, сонымен қатар фторхинолондардың біріне және үш екінші қатарлы инъекциялық препараттардың біріне (капреомицинге, канамицинге немесе амикацинге) тұрақты болатын, туберкулездің микробактерияларынан туындаған туберкулез.

2) Пре – жоғары дәрілік тұрақтылық – штаммдары фторхинолонға (офлоксацинге немесе левофлоксацинге) немесе, кем дегенде, екінші қатарлы инъекциялық препараттардың біріне (капреомицинге, канамицинге немесе амикацинге) тұрақты, бірақ бір уақытта екі препаратқа бірдей емес, туберкулездің микробактерияларынан туындаған туберкулез.

Хаттаманың атауы: Ересектерде жоғары дәрілік төзімділікпен тыныс алу мүшелерінің туберкулезі.
 
АХЖ-10 код(тары):
A15 Бактериологиялық және гистологиялық расталған тыныс алу мүшелерінің туберкулезі
А16 Бактериологиялық немесе гистологиялық расталмаған тыныс алу мүшелерінің туберкулезі
 
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
БҚП – бактерияға қарсы препараттар
ҮҚӨ – үлкен қалдықты өзгерістер
АИТВ – адамның иммун тапшылығы вирусы
ДДСҰ – дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы
ДМИ – дене массасының индексі
ИФА – иммуноферменттік анализ
КТ – компьютерлік томография
ҚТБ – қышқылға тұрақты бактериялар
ТМБ – туберкулездің микробактериялары
АХЖ – аурулардың халықаралық жіктемесі
КҚӨ – кіші қалдықты өзгерістер
ҚЖА – қанның жалпы анализі;
НЖА – несептің жалпы анализі;
ПАСҚ – парааминосалицил қышқылы
ЕҚП – екінші қатарлы препараттар
ТҚП – туберкулезге қарсы препараттар
ЭТЖ – эритроциттердің тұну жылдамдығы
ТБ – туберкулез
КДТ ТБ – көптеген дәрілік тұрақтылықпен туберкулез
ЖДТ ТБ – жоғары дәрілік төзімділікпен туберкулез
Пре ЖДТ ТБ – көптеген дәрілік және фторхинолонға немесе екінші қатарлы инъекциялық препаратқа төзімділікпен туберкулез
ФБС – фибробронхоскопия
ЭКГ – электрокардиография
GPP – ұсынылатын үздік практика
HBsAg – В гепатиті вирусының беттік антигені
Bdq – Бедаквилин
Dlm – Деламанид
Lzd – Линезолид 
Cfz – Клофоземин
Imp/Cln – Имипенем/циластатин   
 
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2015 жыл (2017 жылы дәрі-дәрмекпен емдеу тұрғысынан қайта қаралған: Бедаквилин, Деламанид, Линезолид, Клофоземин, Имипенем/циластатин).
 
Пациенттердің санаты: ересектер.
 
Хаттаманы пайдаланушылар: фтизиатрлар, торакалдық хирургтер, жалпы практика дәрігерлері терапевттер, пулмонологтар.

Келтірілетін ұсыныстардың дәлелділік деңгейін бағалау [17].
Дәлелділік деңгейінің шкаласы: 
А Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі  РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе  жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. 
С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін немесе жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар (++ немесе +) РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданыла алмайды.
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу не сарапшылардың пікірі.
GPP Үздік клиникалық практика.

Жіктемесі


Клиникалық жіктеме [3]:

Тыныс алу мүшелерінің туберкулезі:
·               бастапқы туберкулездік кешен;
·               кеуде ішілік лимфалық түйіндердің туберкулезі;
·               таралған өкпе туберкулезі;
·               милиарлық өкпе туберкулезі;
·               ошақтық өкпе туберкулезі;
·               сіңбеленген өкпе туберкулезі;
·               казеоздық пневмония;
·               өкпе туберкуломасы;
·               каверноздық өкпе туберкулезі;
·               фиброздық-каверноздық өкпе туберкулезі;
·               цирротиялық өкпе туберкулезі;
·               туберкулездік плеврит (оның ішінде эмпиема);
·               бронхы, трахея, жоғарғы тыныс алу жолдарының туберкулезі.

ТБ асқынулары:
·               қан түкіру;
·               өкпеден қан ағу;
·               кенеттен пневмоторакс;
·               экссудатты плеврит;
·               плевра эмпиемасы;
·               амилоидоз;
·               ателектаз;
·               бронхы туберкулезі;
·               өкпе-жүректік және тыныс жеткіліксіздігі.

Үдерістің фазалары бойынша:
·               инфильтрация фазасы;
·               ыдырау фазасы;
·               тұқымдандыру фазасы;
·               тарау фазасы;
·               қатаю фазасы;
·               тыртықтану фазасы;
·               кальцийлену фазасы.
 
Тіркеу жағдайларының түрлері:
·               жаңа жағдай;
·               рецидив;
·               емдеудің сәтсіздігі;
·               режимнің бұзылуы;
·               ауыстырылған;
·               басқалары («ТМБ-» рецидиві, «ТМБ -» сәтсіздігі).

Диагностикасы


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ

Емдеуге жатқызудың типін көрсете отырып, емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер

Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·               қан түкіру;
·               өкпеден қан ағу;
·               кенеттен пневмоторакс;
·               плевра эмпиемасы;
·               экссудатты плеврит;
·               3-4 дәрежелі өкпе-жүректік жеткіліксіздігі.
 
Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
·               бактерия бөлінумен тыныс алу мүшелерінің ТБ;
·               туберкулезге қарсы емдеуге жанама реакциялар (аллергиялық, уытты, уытты-аллергиялық реакциялар);
·               тәуліктік дәрігерлік бақылауды қажет ететін, мүшелердің және жүйелердің, сонымен қатар хирургиялық емдеудің асқынуымен және/немесе бұзылуымен негізделген өкпе туберкулезі кезіндегі жай-күй;
·               инвазиялық әдістерді талап ететін дифференциалдық-диагностикалық жағдайлар: ашық биопсия, торакоскопия, ригидтік бронхоскопия, жүрек қабының пункциясы және басқалары;
·               ҚР Кодексіне сәйкес туберкулезбен науқастарды мәжбүрлі емдеу қажеттілігі;
·               тұрақты тұрғылықты жері жоқ, бактерия бөлінуінсіз науқастар.
 
Негізгі және қосымша диагностикалық шаралардың тізбесі
Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеп-қарау [7,17,18]:
·               шағымдарды, ауру және өмір анамнезін жинау;
·               физикалық зерттеп-қарау;
·               қанның жалпы анализі;
·               несептің жалпы анализі;
·               қанның биохимиялық анализі (жалпы ақуыз және оның фракциялары, несепнәр, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, қан глюкозасы);
·               электрокардиографиялық зерттеу;
·               БК қақырық бактериоскопиясы (ДД – GPP);
·               биологиялық материалдан молекулярлық-генетикалық әдіспен ДНҚ бөлінуі (ДД – GPP);
·               қақырықты бактериологиялық зерттеу, туберкулез микробактериясына бронхылардан шайынды алу (ДД – GPP);
·               кеуде қуысы ағзаларының шолу рентгенографиясы (2 проекция) (ДД – GPP);
·               кеуде қуысы ағзаларының бойлық томографиясы;
·               сифилиске микрореакция;
·               АИТВ-на ИФА әдісімен қан анализі (ДД – GPP).
 
Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық зерттеп-қарау [7.17]:
·               қышқылға төзімді бактерияларға эссудат, транссудат микроскопиясы (ДД – GPP);
·               қақырықты бактериологиялық зерттеу (таза өнімнің бөлінуінсіз);
·               қақырықты бактериологиялық зерттеу (таза өнімнің бөлінуімен) (ДД – GPP);
·               бөлінген өнімдердің микробқа қарсы препараттарға сезімталдығын анықтау (ДД – GPP);
·               Candida саңырауқұлақтарына патологиялық материалды бактериологиялық зерттеу;
·               Candida саңырауқұлақтарының бөлінген өнімдерінің микробқа қарсы препараттарға сезімталдығын анықтау;
·               операциялық-биопсиялық материалды гистологиялық зерттеу (ДД – GPP);
·               ультрадыбыстық диагностика (бауыр, өт қабы, ұйқы безі, көкбауыр, бүйрек);
·               сыртқы тыныс алу функцияларын зерттеу;
·               кеуде қуысы және көкірек ағзаларының КТ;
·               фибробронхоскопия;
·               аудиометрия (сөздік, үндестік шекті);
 
Жоспарлы емдеуге жатқызуға жіберу кезінде өткізілуі қажет зерттеп-қараудың минималды тізбесі [7,17,18]:
·               қанның биохимиялық анализі (жалпы ақуыз және оның фракциялары, несепнәр, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, қан глюкозасы);
·               БК қақырық бактериоскопиясы (ДД – GPP);
·               биологиялық материалдан молекулярлық-генетикалық әдіспен ДНК бөлінуі (ДД – GPP);
·               кеуде қуысы ағзаларының шолу рентгенографиясы (2 проекция) (ДД – GPP);
·               кеуде қуысы ағзаларының бойлық томографиясы.
 
 Стационарлық деңгейде жүргізілген негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеп-қарау (шұғыл емдеуге жатқызу кезінде жүргізілетін) және анализдерді тапсыру сәтінен 10 күндік мерзім өтісімен МҰ бұйрығына сәйкес амбулаториялық деңгейге өткізілмеген диагностикалық зерттеп-қарау жүргізіледі [7,17,18]:
·               шағымдарды, ауру және өмір анамнезін жинау;
·               антропометрия (бой мен салмақты өлшеу);
·               физикалық зерттеп-қарау;
·               қанның жалпы анализі;
·               несептің жалпы анализі;
·               қанның биохимиялық анализі (жалпы ақуыз және оның фракциялары, несепнәр, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимолол сынамасы, электролиттер, қан глюкозасы);
·               коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, ұю уақыты, МНҚ);
·               БК қақырық бактериоскопиясы (ДД – GPP);
·               биологиялық материалдан молекулярлық-генетикалық әдіспен ДНҚ бөлінуі (ДД – GPP);
·               қақырықты бактериологиялық зерттеу, туберкулез микробактериясына бронхылардан шайынды алу (ДД – GPP);
·               АВО жүйесі бойынша қан тобын анықтау;
·               қанның резус-факторын анықтау;
·               сифилиске микрореакция;
·               АИТВ-на ИФА әдісімен қан анализі (ДД – GPP);
·               электрокардиографиялық зерттеу;
·               шеткі нейропатия нысанына қарау;
·               офтальмологиялық зерттеп-қарау (түсті сезудің бұзылуы және көру өткірлігі);
·               сыртқы тыныс алу функцияларын зерттеу;
·               кеуде қуысы ағзаларының шолу рентгенографиясы (2 проекция) (ДД – GPP);
·               Реберг сынамасы (химиотерапияны тағайындау және бақылау алдында бүйректің фильтрациялық мүмкіндіктерін анықтау үшін);
·               кешенді ультрадыбыстық диагностика (бауыр, өт қабы, ұйқы безі, көкбауыр, бүйрек);
 
Стационарлық деңгейде жүргізілген қосымша диагностикалық зерттеп-қарау (шұғыл емдеуге жатқызу кезінде жүргізілетін) және анализдерді тапсыру сәтінен 10 күндік мерзім өтісімен МҰ бұйрығына сәйкес амбулаториялық деңгейге өткізілмеген диагностикалық зерттеп-қарау жүргізіледі  [7,17]:
·               қақырықты бактериологиялық зерттеу (таза өнімнің бөлінуінсіз);
·               қақырықты бактериологиялық зерттеу (таза өнімнің бөлінуімен) (ДД – GPP
·               бөлінген өнімдердің микробқа қарсы препараттарға сезімталдығын анықтау (ДД – GPP);
·               операциялық-биопсиялық материалды гистологиялық зерттеу (ДД – GPP);
·               Candida саңырауқұлақтарына патологиялық материалды бактериологиялық зерттеу;
·               Candida саңырауқұлақтарының бөлінген өнімдерінің микробқа қарсы препараттарға сезімталдығын анықтау
·               сифилиске микрореакция;
·               ИФА-әдісімен қанның сарысуындағы HbsAg анықтау;
·               ИФА-әдісімен қанның сарысуындағы С гепатиті вирусына қосынды антиденелерді анықтау;
·               қышқылға төзімді бактерияларға эссудат, транссудат микроскопиясы (ДД – GPP);
·               жасушалы құрамға эссудат, транссудат микроскопиясы;
·               өкпеқап және өкпеқап қуысының УДЗ;
·               қалқанша безінің УДЗ;
·               кеуде қуысыағзаларының рентгеноскопиясы;
·               кеуде қуысы және көкірек ағзаларының КТ;
·               фибробронхоскопия (бронхоальвеолярля шайынды алу, биопсия);
·               фиброэзофагогастродуоденоскопия;
·               аудиометрия (сөздік, үндестік шекті);
·               глюкозаланған гемоглобинге қан;
·               С-реактивті ақуызға қан;
·               жүктілікке тексеру (жолақтармен экспресс-тест);
·               ХЧГ-ге қанды зерттеу;
·               онкомаркерлерге қан анализі..

Жедел кезек күттірмейтін көмек кезеңінде жүргізілетін диагностикалық шаралар:
·               шағымдарды, ауру және өмір анамнезін жинау;
·               физикалық зерттеп-қарау.
 
Диагностикалық критерийлер

Шағымдар және анамнез [7,17]:
Жағымдар:
·               жалпы әлсіздік;
·               жылдам шаршағыштық;
·               түнгі тершеңдік;
·               салмақты жоғалту;
·               тәбеттің төмендеуі;
·               дене температурасының көтерілуі (субфебрильді);
·               2 аптадан астам жөтелу (бастапқыда құрғақ, өнімдіге өтуші);
·               қақырықта қан өзектері және ұйындылары;
·               демікпе;
·               кеуде қуысының ауыруы.
Анамнез:
·               ШЛТУБ науқаспен байланыстың болуы (ДД – GPP);
·               емдеудің алдыңғы эпизодтарында режимнің бұзылуы;
·               бұрынғы өткерген туберкулез туралы мәліметтер (ДД – GPP);
·               қанағаттанарлық емес материалдық-тұрмыстық жағдай;
·               зиянды өндіріс жағдайы;
·               зиянды әдеттер;
·               туберкулезбен ауырудың жоғары тәуелекін сүйемелдеуші патологиялар.
 
Физикалық зерттеп-қараулар [2]:
·               жалпы қарау (кахексия, тері жабынының солғындығы, өкпенің зақымдану жағында қабырға аралық қуыстардың ығысуы, бұғана үсті және бұғана асты қуыстардың ығысуы, зақымдану жағында иықтың төмендеуі);
·               пальпация: дауыстың дірілінің күшеюі;
·               перкуссия (зақымдалған өкпе үстіндегі перкуссиялық дыбыстың қысқаруы);
·               аускультация (тыныс алу бронхылық, әлсіз, кавернаның орналасқан жерінде құрғатқыш бронхылардың диаметріне қарай әр түрлі калибрлі дымқыл қырылдар естіледі).
 
Зертханалық зерттеулер [1,4]:
·               қанның жалпы анализі – қызыл қан көрсеткіштерінің нормасы немесе төмендеуі: қаназдық, лейкоцитоз, моноцитоз, лейкопеия, ЭТЖ үдеуі;
·               ҚТБ-ға қақырық бактериоскопиясы: қақырықты ҚТБ анықталады (1+, 2+, 3+);
·               биологиялық материалдан ДНК бөлінуі ТМБ ДНК фрагменттерінің бар екендігін және рифампицинге сезімталдықты анықтайды;
·               туберкулез микробактерияларына қақырықты, бронхыдан шайындыны бактериологиялық зерттеу (таза өнімнің бөлінуі) – біріңғай немесе ТМБ колонияларының өсуі анықталады;
·               сыртқы тыныс алу функцияларын зерттеу – өкпенің желдеткіш мүмкіндіктерінің төмендеуі мүмкін;
·               кеуде қуысы ағзаларының шолу рентгенографиясы (2 проекция) – 1 кестені қар.
 
Аспаптық зерттеулер [4,7]:
1 кесте. Тыныс алу мүшелерінің туберкулезіне сипатты рентгенологиялық белгілер.
Клиникалық формалар Рентгенологиялық белгілер
Бастапқы туберкулездік кешен (асқынған)
 

Өкпе тінінде бастапқы кешеннің үш компоненті анықталады:

1) көлеңкелену участкесі (пневмонияға ұқсас) – гомогендік емес сипаттағы, бұлыңғыр контурлармен бастапқы аффект; 2) лимфангит; 3) лимфаденит (биполярлық симптомы).
Кеудеішілік лимфалық түйіндердің туберкулезі
 		 Өкпе формасының өзгеруі:
Контурлар: тегіс немесе шығыңқы, (норма – үтір түрінде) сыртқы контурлар – бұлыңғыр;
өкпе тамыры: ассиметрия, жоғарғы көкіректің бір жақты кеңеюі, енінің немесе ұзындығының артуы, перифокальдық реакция;
дің бронхысының проекциясы (оң жақтық орналасқан жағдайда) бүркемеленген немесе мүлдем анықталмайды;
өкпе сүреті: үлкейген лимфалық түйіндердің есебінен тамыр бойындағы зонада артуы.
Ошақтық 10 мм диаметрде көлеңкелену, айқын контурларсыз төмен қарқындылықты ошақтық көлеңке тобы анықталады. Көлеңкелердің өлшемі көбіне орташа және ірі – 4-тен 10 мм дейін.
Сіңбеленген туберкулез айқын шекараларсыз (жиі деструкция участкелерімен), себінді жер ошақтарынсыз, өкпеқап реакциясынсыз ошақтық құрылымның әр текті көлеңкеленуі.
Өкпе туберкуломасы Дөңгелек, дөңес пішінді, айқын және аздап тегіс емес контурлармен көлеңке анықталады. Көлеңке қарқынды, кейде онда біршама ақшыл жартылай ай пішінді ыдырау участкелері немесе тығыз қосылыстар – жою шөгінділері бөлінеді. Өкпе тінінде туберкулома маңында немесе одан қашықтықта туберкулездік ошақтардың немесе посттуберкулездік тыртықтарды көлеңкелері көрінуі мүмкін. Белсенді үдерісте өкпе тамырына қарай бағыттаушы жолақ болады.
Каверноздық туберкулез Өкпе төңірегінде сақина тәріздес көлеңкенің болуы. Жаңа каверноздық туберкулез кезінде склеротиялық құбылыстар әдетте мардымсыз, бірақ әрі қарай зақымдалған бөліктердің тыртиюы басталады, олар ауыр тәжілермен тізілген және көптеген туберкулездік ошақтарды қамтиды: үдеріс цирроз үдерісіне өтеді.
Фиброздық-каверноздық туберкулез

Бір немесе бірнеше сақина тәріздес көлеңкелер, өкпенің зақымдалған бөліктерінің, бронхендік тұқымданудың полиморфтық ошақтық көлеңкелерінің фиброздық кішіреюі анықталады. Каверна қабырғаларының ішкі контурының кескіні айқын, сыртқы контур тығыздалған жанында айқындылығы төмен. Кейде каверна саңылауында секвестр немесе сұйықтық деңгейі анықталады. Тұқымды ошақтар тән.
Цирротиялық туберкулез Өкпенің зақымданған, жиі жоғарғы үлесі жылдам кішірейген, беріштенген. Түсірілімдегі оның көлеңкесі склероз участкелерінің, деформацияланған туберкулездік каверналардың, тығыз ошақтың, өкпе тінінің жеке ісінулерінің үйлесімі салдарынан әр текті болады. Көкірек ағзалары зақымдану жағына қарай ығысқан, қабырға аралық қуыстар тарылған, өкпеқап қабаттанулары, өкпенің жеке бөліктері ісінген. «Жылауық тал» симптомы.
Плеврит Төменге және ішке қарай кіретін, қисық жоғарғы шекпен қарқынды гоммогендік көлеңкелену, көкірек сау жаққа қарай ығысады. Кіші көлемді жалқаяқтар кезінде көлеңкелену тек қабырға-диафрагмалық синусты қамтуы мүмкін, осы тұрғыда жоғары орналасқан көкет күмбезі байқалады.
 
Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер [1,8]:
·               жүрек-тамыр жүйесінің патологиясы кезінде кардиологтың консультациясы;
·               сүйемелдеуші эндокриндік патология болған жағдайда эндокринологтың консультациясы;
·               онкопаталогияға күдік болған онкологтың консультациясы;
·               ТҚП қабылдауы аясында тері жабындарының спецификалық емес өзгерістері шамасында дерматологтың консультациясы;
·               жұқпалы аурулар анықталғанда және уытты гепатит дамыған жағдайда инфекционисттің консультациясы;
·               жүйке жүйесі тарапынан патология анықталған жағдайда невропатологтың консультациясы;
·               спецификалық шағымдар анықталған жағдайда психиатрдың консультациясы;
·               хирургиялық патологияларда хирургтың (жалпы, тамыр, кардиохирург) консультациясы;
·               ТҚП қабылдауы аясында ЛОР мүшелерінің патологиясы анықталған жағдайда оториноларингологтың консультациясы;
·               жүктілік кезінде / көбею ағзаларыынң патологиясы анықталғанда акушер-гинекологтың консультациясы;
·               тұрақсыз психоэмоционалдық күйлерде психологтың консультациясы.

Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз [4]

2 кесте. Өкпенің сіңбеленген туберкулезін дифференциалды диагностика. 
Белгілер Сіңбеленген туберкулез Пневмония Эозинофильді инфиль­трат Шекті қатерлі ісігі
Аурудың басы Жиі жеделдеу,
аз симптомды		 Жиі жіті Жиі жіті, елеусіз Жиі байқалмайтын
Анамнездің сипатты деректері ТБ байланыс немесе ТБ қалдықты өзгерістері ЖРВИ б/ша байланыс, суық тию, пнев­мония Ауырлаған аллергологиялық  анам­нез Жоқ
Өкпедегі дымқыл қырыл Мүмкін, әсіресе
бұзылу кезінде		 Жиі Сирек Жоқ
Гемограмманың өзгерістері Нейтрофилезбен лейкоцитоз
 		 Лейкоцитоз, жоғары ЭТЖ Қан эозинофилиясы Қаназдық, кейінгі сатыларда жоғары ЭТЖ
Қақырық бактериологиясы ТМБ (+) Вирустық-бактериялық патогендік флора - Қалыпты сапрофитті флора
Қақырық цитологиясы - - Эозинофилдер Кейде атипиялық жасушалар
Бронхо­скопия 20-40% ТБ-да бронхылар Қабынба эндобронхит - Бронхтардың ісітік зақымдануы мүмкін
Рентгенологиялық белгілері бойынша.
Көлеңкенің орналасуы Жиі жоғарғы артқы бөліктер Жиі орта және төменгі бөліктер
Көлеңкенің
сипаты		 Ин­фильтраттың типіне байланысты Орташа н/е төмен қарқынды (сегмент н/н үлес) Гомогендік төмен қарқынды,
көп көлеңке болуы мүмкін		 Бірлік қарқынды
Өкпе суреті Күшейген
                          		 Өзгеріссіз
Тамырдың қамтылуы Сирек Жиі Сирек
Динамика Емдеу кезінде 6-8 айда қайтуы мүмкін
 		 Көлеңкенің жылдам жоғалуы 6-12 күнде жоғалу. Басқа жерлерде пайда болуы мүмкін. Жарты жылда көлеңкенің еселенуі
 
3 кесте. Таралған өкпе туберкулезін дифференциалды диагностика
Белгілері Милиарлық туберкулез Аллергиялық альвеолит Карциноматоз Саркоидоз
Анамнез Науқас бактерия бөлгіштермен мүмкін байланыс, өткен шақтағы туберкулез Органикалық шаңмен байланыс Байланыс анықталмаған Байланыс анықталмаған
Аурудың басы Жіті Жіті немесе жеделдеу Жеделдеу, жіті де болуы мүмкін Жеделдеу, сирек жіті
Интоксикация Интермиттеуші сипаттағы айқын көрінетін жоғары дене температурасы Шекті, айқын, фебрильдік немесе субфебрильдік дене температурасы Шекті, айқын, субфебрильді, сирек жоғары дене температурасы
 		 Шекті, айқын, субфебрильді дене температурасы
 
Бронх-өкпе көріністері
 		 Аздап бөлінетін қақырықпен жөтел, тыныштықта демігу
 		 Құрғақ жөтел, айқын көрінетін демікпе
 		 Құрғақ жөтел, тыныштықта айқын көрінетін демікпе
 		 Құрғақ жөтел, дене жүктемесі кезінде шекті көрінетін демікпе
Физикалық зерттеп-қарау деректері Дабылды сипатты перкуссиялық дыбыс, тыныс алу бронхтық, әлсіз, омыртқажанылық – ұсақ көпіршікті дымқыл қырыл
 		 Дабылды сипатты перкуссиялық дыбыс, қатты бронхтық тыныс алу, ұсақ және орташа көпіршікті қырыл, сирек ысқырықты және шуылды тыныс алу Ортадан төмен бөліктерде перкуссиялық дыбыстың қысқаруы, қатты тыныс алу, құрғақ және ұсақ көпіршікті қырыл естілуі мүмкін
 		 Перкуссиялық өзгерістер анықталмайды. Тыныс алу қатты, құрғақ қырыл естілуі мүмкін
 
Гемограмма, ЭТЖ
 
 		 Шекті лейкоцитоз, лимфопения, кейде моноцитоз, сирек жоғары ЭТЖ 40-50 мм/сағ дейін
 
 
 
 
 
 		 Шекті лейкоцитоз формуланың солға жылжуымен, жиі лимфоцитоз және эозинофилия. Шекті үдемелі ЭТЖ Айқын лейкоцитоз, лимфопения, үдемелі  үдемелі ЭТЖ Шекті лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, ЭТЖ қалыпты немесе жылдам үдемелі болуы мүмкін
Циль-Нильсен бойынша қақырық жұғындысының микроскопиясы Қышқылға төзімді бактериялар (ҚТБ) сирек бөлінеді
 		 Теріс Теріс Теріс
 
4 кесте. Өкпенің ошақты туберкулезін дифференциалды диагностика.
Белгілер Пневмония Қатерсіз ісік Шеткі ісік Метастаздық ісік Ошақты түберкулез
Аурудың басы Жіті Симптомсыз
Анамнездің сипатты деректері ЖРВИ бойынша байланыс, тұмау Жоқ Негізгі қатерлік ісік белгілері ТБ байланыс н/е ТБ б/ша «рентгеноархив»
Өкпедегі дымқыл қырыл Жиі Жоқ Сирек
Гемограмманың өзгеруі Бар Жоқ Асқынулардың біршама шырқау, дамуында байқалған (қаназдық, ЭТЖ артуы) Жиі болмайды
Қақырық бактериологиясы Вирустық-бактериялық
 па­тогендік флора		 Қалыпты сапрофитті флора 10-15% науқастарда ТМБ (+)
Қақырықта атипиялық жасушалар Анықталмайды Анықталмайды Кейде Анықталмайды
Бронхоскопия Қабынба эндо-бронхит Өзгерістер жоқ Бронхтың ісікті зақымдануы мүмкін
 		 20-30% науқастарда -
бронх ТБ
 
Рентгенологиялық белгілері бойынша
Көлеңкенің орналасуы Жиі орта және төменгі бөліктер Қатаң орналасу жоқ, шеткі ісік кезінде жиі орта және төменгі бөліктер Өкпенің төбесі
Көлеңкенің көлемі Көптеген ошақтық көлеңкелер Жалғыз Жиі бірнеше көлеңке Әдетте бірнеш көлеңке
Көлеңке контуры Анық емес Анық Сәулелі Анық
Өкпе суреті Күшейген Күшеймеген   Күшейген
Өкпе тамырдың қамтылуы Кейде Жоқ Мүмкін, бірақ сирек Сирек
Динамика Көлеңкенің жылдам жоғалуы Жоқ Көлеңкенің еселенуі Мүмкін жаңа көлеңкелер Әдетте мардымсыз
 
5 кесте. Өкпе туберкуломасының дифференциалды диагностика.               
Белгілер Туберкулома Шеткі ісік Қатерсіз ісік Аспергиллома
Шағымдар Тек шырқау кезінде Біртіндеп артады Жоқ Улану синдромы
Анамнездің сипатты деректері Өкпе туберкулезі Жоқ Жоқ Антибиотиктерді созылмалы қабылдау
«Рентген
архив»		 Иә Жоқ Иә Жоқ
Манту реакциясы Оң, гиперергия Теріс, анергия Кез келген нәтижелер
Қақырық бактериологиясы асқыну кезінде ТМБ (+) ТМБ жоқ ТМБ жоқ Аспергиллдер
Қақырық цитологиясы Өзгерістер жоқ Кейде атипиялық жасушалар Өзгерістер жоқ Өзгерістер жоқ
Пунктат гистологиясы Казеоздық некроз, эпителийлі жасушалар Қатерлі ісік жасушалары Қатерсіз ісік жасушалары Саңырауқұлақ жіпшумағы
Бронхоскопия Бронх ТБ мүмкін Бронхтың ісікті зақымдануы мүмкін Өзгерістер жоқ Қабынба эндобронхит
Рентгенологиялық белгілері бойынша
Көлеңкенің орналасуы Жиі жоғарғы артқы бөліктер Жиі орта және төменгі бөліктер Қатаң орналасу жоқ Жиі төменгі орталық бөліктер
Көлеңкенің көптігі Жиі Жоқ
Көлеңкенің сыртқы контурлары Асқынудан тыс айқын Анық емес Анық Анық емес
Құрғатқыш бронх саңылауының болуы Бұзылу кезінде Жоқ Мүмкін
Көлеңкенің үлкеюі Өте баяу, ыдырау кезінде Жарты жылда көлеңкенің еселенуі Жоқ Жоқ
Бұзылудың болуы Асқыну кезінде Мүмкін Жоқ Жалған ыдырау көрінісі
Бұзылу пішіні Медиалды жақта жиі орақ пішінді
 		 Ішкі контурлардың анық еместігі ж/е үгілуі, сирек сұйықтық Жоқ Жартылай ай саңылауы
Таралу ошақтары Асқыну кезінде Сирек Жоқ
Өкпедегі кальцинат Жиі Жоқ Сирек Жоқ
«Сылдырмақ» синдромы Жоқ Типтік емес Жоқ Типтік
Көлеңкенің кішіреюі Мүмкін, бірақ сирек Жоқ Мүмкін
 
6 кесте. Дифференциалды диагностика үшін өкпеқап жалқаяқтарындағы биохимиялық өзгерістер.
Көрсеткіш Транссудат Экссудат
Тығыздық 1,015 төмен 1,018 артық
Ривальт сынамасы Теріс Оң
Ақуыз 20,0 г/л төмен 30,0 г/л және артық
Ақуыз ж/с 0,5 төмен 0,5 артық
Жалқаяқ ЛДГ 1,6 ммоль/лхч төмен 1,6 ммоль/лхч артық
ЛДГ ж/с 0,6 төмен 0,6 артық
Холестерол ж/с 0,3 төмен 0,3 артық
Холестераза ж/с 0,6 төмен 0,6 артық
Ескерту: ж/с –жалқаяқ/сарысу көрсеткіштерінің қатынасы.
 
7 кесте. Плевриттердің дифференциалды диагностикасы (жалғасы).
Белгілер Құрғақ плеврит Қабырға аралық невралгия (қабырға аралық нейромиозит)
Кеуде қуысында аурудың туындау шарттары
 		 Ауыру жөтелумен, тыныс алумен байланысты Ауыру қимылмен, кеудені бүгумен, артық дене жүктемелерімен байланысты
Ауырудың кеуде бүгілуімен байланысы Кеудені сау жаққа қарау бүккенде ауыру күшейеді (қабынған өкпеқаптың созылуы салдарынан) Кеудені ауыру жаққа қарау бүккенде ауыру күшейеді
Қабырға аралық қуыстардың пальпациясы
 		 Шуылдың естілу зонасында өкпеқаптың үйкелісі ауыру тудырады
 		 Жіті қарқынды ауыруды тудырады, әсіресе қабырға аралық жүйкеге және оның кеуде қуысының талшықтарына жақын жерде: осыртқада, орташа қолтық асты желісі мен төс сүйегінде
Өкпеқаптың үйкеліс шуылы Өкпеқап табағында фибрин шөгінділеріне сәйкес келетін бөлікте естіледі Болмайды
ЭТЖ артуы Жиі болады Тән емес
Ден температурасының көтерілуі Жиі болады Тән емес
 
9 кесте. Плевриттердің дифференциалды диагностикасы (жалғасы). 
Белгілер Сол жақты паракөкіреаралықтық құрғақ плеврит Фибриноздық жүрекқап қабынуы
Аурудың орналасуы Жүрек доғасына қатысты сол жақ шек бойынша басым Үлпершек облысы
Тыныс алу және жөтелу кезінде жөтелдің күшеюі Сипатты Болуы мүмкін, бірақ әлсіз сипатты
Үйкеліс шуылының орналасуы Өкпеқаптың үйкеліс шуылы немесе өкпеқап-жүрекқап шуылы жүрек доғасына қатысты сол жоқ шек бойынша біршама анық анықталады Жүрекқаптың үйкеліс шуылы абсолютті жүрек доғасында естіледі және ешқайда берілмейді
 
Үйкеліс шуылының жүрек қызметімен үйлесімділігі
 		 Өкпеқаптың үйкеліс шуылы жүрек қызметімен үйлеспейді Жүрекқаптың үйкеліс шуылының жүрек қызметімен тұрақты үйлесімді байланысы
 
10 кесте. Плевриттердің дифференциалды диагностикасы (жалғасы).
Белгілер Сол жақты паракөкіреаралықтық плеврит Миокард инфаркті
Аурудың орналасуы Жүрек доғасына қатысты сол жақ шек бойынша басым Төстің артында
Ауырудың жаңғыруы Белгілідей, жағырмайды Сол жақ қолға, жауырынға, иыққа
Ауырудың сипаты Жіті, үдемелеймейтін ауыру Ұстамадан ұстамаға дейін үдемелі, қарқынды ауыру
Салқын тер, артериялық қысымның төмендеуі Сипатты емес Сипатты
Дүбірлі ырғақ, жүрек соғуының ырғақсыздығы Сипатты емес Сипатты
Үйкеліс шуылының пайда болу уақыты Аурудың ең басынан басталады Трансмуралдық миокард инфаркты кезінде бірінші күні немесе Дресслердің постиннфарктік синдромы кезінде 2-4 аптадан кейін пайда болады
Үйкеліс шуылының сақталу ұзақтығы 5-7 күннің ішінде, кейде ұзақ Белгілідей, алғашқы тәулік ішінде
Қанда аминотрансфераздың, креатинфосфокиназдың, ЛДГ көтерілуі Сипатты емес Сипатты
ЭКГ өзгеруі Сипатты өзгерістер жоқ
 		 Инфарктке сипатты өзгерістер
 
11 кесте. Өкпе цирротиялық туберкулезінің дифференциалды диагностикасы
Белгілер Цирротиялық туберкулез Пневмония Экссудативтік плеврит
Анамнез Науқас бактерия бөлгіштермен мүмкін байланыс, өткен шақтағы туберкулез
 		 Байланыс анықталмады Науқас бактерия бөлгіштермен мүмкін байланыс, өткен шақтағы туберкулез
Аурудың басы Жеделдеу, сирек жіті Жіті Жіті, жеделдеу
Интоксикация Шекті көрінетін, субфебрильдік дене температурасы
 		 Көрінетін фебрильдік немесе жоғары дене температурасы
 		 Көрінетін фебрильдік немесе жоғары дене температурасы
Бронх-өкпе көріністері
 		 Аздап бөлінетін қақырықпен жөтел, тыныштықта демігу
 		 Құрғақ жөтел, айқын көрінетін демікпе
 		 Құрғақ жөтел, айқын көрінетін демікпе, кеуде қуысының ауыруы
Физикалық зерттеп-қарау деректері кеуде қуысының асимметриясы (қабырға аралықтың көлемді кішіреюі, тарылуы және цирроздалған өкпе жағында бұғана үсті және бұған асты қуыстардың түсуі, көмейдің жылжуы, перкуссиялық дыбыстың көмескіленуі немесе тұйықтығы, қатты немесе әлсіз тыныс алу, зақымдану облысының үстінде құрғақ қырыл. перкуссиялық дыбыстың көмескіленуі немесе тұйықтығы, әлсіз немесе қатты бронхтық тыныс алу, ұсақ көпіршікті қырылдар немесе сықырлау
 
 		 перкуссиялық дыбыстың көмескіленуі немесе тұйықтығы, әлсіз тыныс алу
Гемограмма, ЭТЖ Шекті лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, ЭТЖ қалыпты немесе жылдам үдемелі болуы мүмкін Айқын лейкоцитоз, лимфопения, үдемелі  үдемелі ЭТЖ Шекті лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, ЭТЖ қалыпты немесе баяу үдемелі болуы мүмкін
Циль-Нильсен бойынша қақырық жұғындысының микроскопиясы
 		 ҚТБ анықталады Теріс Теріс
Рентгенологиялық зерттеп-қарау Әр текті көлеңкелені, өкпе тамыры жоғары тартылған, көкірек ағзалары зақымдану жағына қарай жылжыған. Пневмонияның бастапқы сатысында (алғашқы күндері) зақымданған сегменттердің өкпе бейнесінің күшеюі, өкпе тінінің мөлдірлігі қалыпты нкһемесе аздап төмендеген. Тығыздану сатысында – өкпе участкелерінің қарқынды көлеңкеленуі. Шешілу сатысында қабыну инфильтрациясының өлшемі және қарқындылығы кішірейеді, ол біртіндеп жоғалады, өкпе тіндері қалпына келеді, өкпе тамыры ұзақ уақыт кеңейген күйде қалуы мүмкін. Төменге және ішке жүретін қисық жоғарғы шекпен қарқынды гомогендік көлеңкелену, көкірек сау жаққа қарай жылжиды. Үлкен жалқаяқтар өкпе өрісінің үлкен бөлігінің көлеңкеленуін негіздейді (2/3 – ¾ ж/е шамамен толық өкпені). Кіші көлемді жалқаяқтарда көлеңкеленуқабырға-көкет синусын алуы мүмкін, осы тұрғыда көкет күмбезінің биік орналасуы байқалады.

Емдеу тактикасы


Емдеудің мақсаты

Емдеудің мақсаты – туберкулездің клиникалық белгілерін жою және туберкулездік өзгерістерді тұрақты жазып, науқастың еңбекке жарамдылығын және әлеуметтік мәртебесін қалпына келтіру [2,3].

Туберкулезге қарсы препараттардың жіктемесі:
1) топ 1 – бірінші қатарды пероралды туберкулезге қарсы препараттар: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E);
2) топ 2 – инъекциялық препараттар: канамицин (Km), капреомицин (Cm) немесе амикацин (Am);
3) топ 3 – фторхинолондар тобының препараттары: левофлоксацин (Lfx), моксифлоксацин (Mfx);
4) топ 4 – басқа екінші қатарлы туберкулезге қарсы препараттар: этионамид (Eto), протионамид (Pto), циклосерин (Cs), параминосалицил қышқылы (Pas);
5) топ 5 – бедаквилин (Bdq), деламанид (Dlm), линезолид (Lzd), клофазимин (Cfz), имипинем-циластатин (Imp/Cls), меропенем, амоксициллин-клавуланат (Amx/Clv) және изониазидтің жоғары дозалары.
 
Емдеу тактикасы:
ЖДТ ТБ және пре ЖДТ ТБ науқастарды емдеу сынамалы жобаларды жүзеге асыру шеңберінде қолданылады және емдеу сызбасы бедаквилиннен және (немесе) деламанидтен, сонымен қатар туберкулез микробактерияларының сезімталдығы сақталған барлық 5 топтың туберкулезге қарсы препараттарынан тұрады. Жеке емдеу режимі сынамалы жобаларды жүзеге асыру шеңберінде қолданылады және:
1) Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының жіктемесіне сәйкес барлық бес топтағы осы не басқа туберкулезге қарсы препараттарды қолданып, жеке емдеу сызбаларын пайдалануға негізделген;
2) үздіксіз екі кезеңде жүргізіледі:
·               бірінші кезең – стационарда, жұғынды конверсиялануына жеткеннен кейін амбулаториялық жағдайда жалғасады;
·               екінші кезең – амбулаториялық, шипажайлық немесе стационар алмастырушы жағдайларда жүргізіледі.
Емдеуді тағайындау және оның режимін орталықтандырылған дәрігерлік-консультациялық комиссия анықтайды, олар емдеу сызбасын, туберкулезге қарсы препараттарды қабылдау дозасы мен еселігін бекітеді.
Емдеуді тағайындау алдында науқаспен міндетті химиотерапияның толық курсын өткізу туралы әңгімелесу жүргізіледі. Әрбір жағдайда №907 Бұйрыққа сәйкес ТБ14/у формасы рәсімделеді - «Науқастың емдеуге ақпараттандырылған келісімі».

Емдеу тек ересектерге арналған туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылатын тәуліктік дозаларына (мг) сәйкес емдеудің толық курсына (12 айға) жеткілікті туберкулезге қарсы препараттардың толық жиыны болған жағдайда тағайындалады.

5 топтың препараттарын қолданумен емдеу алып жатқан науқастардың қақырықтарын микроскопиялық және культурологиялық зерттеу ай сайын жүргізіледі.

Амбулаториялық кезеңге ауыстыру бір айлық интервалмен алынған қақырық өнімдерінде оң клиникалық-рентгенологиялық динамикамен, екі ретті теріс нәтижелер алынған жағдайда жүргізіледі.

Стационарда туберкулезге қарсы препараттардың тәуліктік дозасы бір немесе екі қабылдауда қабылданады, ал амбулаториялық кезеңде – бір қабылдауда. Стационарда туберкулезге қарсы препараттарды бөліп қабылдайтын науқастар кем дегенде шығаруға дейін 2 апта бұрын бір реттік қабылдауға көшіріледі.

Емдеу салмақты ескере отырып, оны ай сайын бақылаумен тағайындалады және салмақтың артуына қарай туберкулезге қарсы препараттардың дозалары түзетіліп отырылады.

Қанның және несептің жалпы анализі, қанның биохимиялық анализі емдеудің басында жүргізіледі, әрі қарвй стационарда ай сайын, амбулаторияда – тоқсан сайын, көрсетілімдер бойынша -  жиі. Реберг сынамасы, креатинин клиренсін есептеу және электронды баланс барлық науқастарда емдеудің басында анықталады және әрі қарай – көрсетілімдер бойынша.

Электрокардиограмма емдеу басталғанға дейін жүргізіледі және әрі қарай көрсетілімдер бойынша (емдеу сызбасында бедаквилин және/немесе деламанид болатын пациенттерде ай сайын жүргізіледі) және Фредерик формуласы бойынша Qt  есептеу; құрсақ қуысы ағзаларын және қалқанша безін ультрадыбыстық зерттеу, тиреотопты гормонның титрін анықтау, компьютерлік томография, фиброгастродуоденоскопия, фибробронхоскопия, салалық мамандардың консультациясы (кардиологтың, окулисттің, невропатологтың, эндокринологтың, психотерапевттің, отоларингологтың және басқалары) көрсетілімдер бойынша жүргізіледі.

Емдеу сызбасында линезолид болатын науқастарда ай сайын шеткі нейропатия нысанына қарау және офтальмологиялық зерттеп-қарау жүргізіледі (түсті сезінудің және көру өткірлігінің бұзылуы).

15 айлық емдеуден кейін жұғындының және/немесе өнімдердің микроскопиясы деректері бойынша бактерия бөлінуі сақталған жағдайда ТБ ЖДТ және ЖДТ ТБ емдеу тоқтатылады.

Дәрі-дәрмексіз емдеу
Диета – үстел №11 (ем қабылдап жатқан ЖДТ ТБ пациенттер тәулігіне 5 рет тамақтанады және оның құнарлылығы кем дегенде 6 мың ккал. құрауы қажет).

Дәрі-дәрмекпен емдеу
5 топтың препараттарын қолданумен жалпы емдеу курсы 20 айды құрайды. 5 топтың препараттарын тағайындау үшін іріктеу критерийлері:
·                   сынамалы жобалардың шарттарына сәкйес 5 Топтың препараттары екі топтағы пациенттерге тағайындала алады:
1.     Ықтималды тиімділікпен екінші қатарды төрт препараттардан (2 – 4 топтардан), сонымен қатар фторхинолон және инъекциялық препараттардың болуымен емдеу сызбасын таңдау мүмкін емес пациенттерге:
·        ЖДТ ТБ және Пре-ЖДТ-ТБ.
·        КДТ ТБ емдеу тиімсіз болған пациенттер;
·        пре ЖДТ ТБ және ЖДТ ТБ байланыс;
·        КДТ ТБ емдеудің тиімді сызбасын жасауға арналған препарттарды көтере алмайтын пациенттер.
 
2.     Жоғарыда аталған санаттарға сәйкес келмейтін, емдеудің жағымсыз салдарларының даму тәуекелі жоғары басқа да пациенттер.

12 кесте. Ересектерге арналған туберкулезге қарсы препараттардың ұсынылатын тәуліктік дозалары (мг) 
Препараттың атауы Салмақ (кг)
<33 кг 33-49 кг 50-70 кг >70 кг
Қарқында фаза – күнделікті қабылдау
Пиразинамид (Z) 30-40 мг/кг 1000-1500 1500-2000 2000
Этамбутол (E) 25 мг/кг 800 -1200 1200-1600 1600-2000
Канамицин (Km) (1 г) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000
Капреомицин (Cm) (1 г) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000
Амикацин (Am) (1 г) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000
Офлоксацин (Ofx) 800 800 800 800-1000
Левофлоксацин (Lfx) 500 500 750-1000 1000
Моксифлоксацин (Mfx) 400 400 400 400
Этионамид (Eto) 15-20 мг/кг 500 750 1000
Протионамид (Pto) 15-20 мг/кг 500 750 1000
Циклосерин (Cs) 15-20 мг/кг 500 750 1000
Парааминосалиций қышқылы (PAS) 1500 мг/кг 8000 8000 8000
Линезолид (Lzd) - 600 600 600
Клофазимин (Cfz) * - 200* 200* 200*
Бедаквилин (Bdq)** - 400** 400** 400**
Деламанид (Dlm) - 200 200 200
Амоксициллин-клавуланат (Amx-Clv)*** 50 кг дейін салмақта – 1 кг дене массасына амоксициллиннің 35 мг дозасы есебінен
50 кг және жоғары салмақта – 2000 мг амоксициллин
Қолдаушы фаза – күнделікті қабылдау
Пиразинамид (Z) 30-40 мг/кг 1000-1500 1500-2000 2000
Офлоксацин (Ofx) 600 600 800 800-1000
Левофлоксацин (Lfx) 500 500 750-1000 1000
Моксифлоксацин (Mfx) 400 400 400 400
Этионамид (Eto) 15-20 мг/кг 500 750 1000
Протионамид (Pto) 15-20 мг/кг 500 750 1000
Циклосерин (Cs) 15-20 мг/кг 500 750 1000
Парааминосалиций қышқылы (Pas) 1500 мг/кг 8000 8000       8000
Этамбутол (E) 25 мг/кг 800 1200 1600
Линезолид (Lzd) - 600 600 600
Клофазимин (Cfz)* - 100* 100* 100*
Бедаквилин (Bdq)** - 200** 200** 200**
Деламанид (Dlm) - 200 200 200
Амоксициллин-клавуланат (Amx-Clv)*** 50 кг дейін салмақта – 1500 мг амоксициллин;
50 кг және жоғары салмақта – 2000 мг амоксициллин
* Клофазимин күнделікті 200 мг дозада емдеудің алғашқы екі айы ішінде тағайындалады, әрі қарай күнделікті 100 мг дозасында емдеу аяқталғанға дейін.
** Бедаквилин күнделікті 400 мг дозасында емдеудің алғашқы 14 күні ішінде тағайындалады, әрі қарай 200 мг дозасында аптасына үш рет емдеу аяқталғанға дейін.
*** Амоксициллин-клавуланат тек Имипенем-циластатинмен бірге оларды ішкі-инфузиялық енгізуге дейін 40 минут бұрын тағайындалады.
 
Препараттардың қабылдау курсы:
·               препараттардың қабылдау күнделікті жүргізіледі;
·               препараттардың тәуліктік дозасы бір қабылдауда қабылданады, аптасына 7 күн. Деламанидтің дозасы күніне екі рет емдеудің толық курсы бойында қабылдау ұсынылған.
·               тәуліктік дозаны көтере алмау белгілері туындаған жағдайда екі немесе бірнеше қабылдауға бөлуге болады [1].
 
ТҚП жанама реакцияларда:
·               препараттардың қабылда еселігі, уақыты және енгізу тәсілі өзгертіледі;
·               айқын көрінетін аллергиялық реакцияларда препараттарды уақытша тоқтатудан кейін емдеу препараттың төмендетілген дозасымен қайта басталады, әрі қарай қажетті тәуліктік дозаға дейін көтеріледі [2].
·               қандай да бір туберкулезге қарсы препараттың тоқтатылмайтын жанама құбылыстарында оны уақытша немесе толық тоқтату.
·               уытты гепатит пен аллергиялық реакциядарды емдеу тиімсіз болғанда плазмоферез жүргізіледі [1,2].

13 кесте. 5 Топтың препараттарын тағайындауға қарсы көрсетілімдер

Дәрілік препарат Қарсы көрсетілім Ескерту/Сақтық
Барлық препараттар Препаратқа гиперсезімталдық белгілі  
Bdq және Dlm ●       Бастапқы ЭКГ, мұнда QTcF> 500 мс (қайталама); немесе
●       Синкопалдық эпизодтар, асқазан аритмиясы немесе ауыр ишемиялық жүрек ауруларының тарихы		 Еркек/әйел жынысты пациенттерде QTcF> 450/470 шамасында сақтықпен қолдану. Апта сайынғы ЭКГ мониторинг және электролиттердің деңгейін зерттеу жүргізу қажет.
 
 
Балалар <18 жас Осы препараттардың фармакокинетикасы баларда зерттелмеген, сәйкесінше, оңтайлы педиатрлық доза анықталмаған.
Жүктілік және сүт шығу кезеңі Адамдардың жүктілігі кезінде қауіпісіз қолдану бойынша жеткілікті деректер жоқ, нақты ұсыныстар жоқ. Деламанидтің жануарларға әсерін зерттеу репродуктивтік уыттылықтың дамуын көрсетті. Егер аса қажеттілік болмаса, препараттарды тағайындамаған дұрыс.
Bdq Ауыр бауыр жетіспеушілігі Ауыр бауыр жетіспеушілігі бар пациенттерде сақтықпен қолдану
 
 
Dlm		  
Сарысу альбумині <2.8 г/дЛ		 Гипоальбуминемиялы пациенттерде жоғары биоқолжетімділігіне байланысты жанама реакциялар жиі көрінуі мүмкін. Сарысу альбумині <3.4 г/дЛ пациенттерде апта сайын ЭКГ мониторинг жүргізу қажет.
Cfz Жүктілік және сүт шығу кезеңі Жүктілік немесе сүт шығу кезеңінде препараттардың қауіпсіздігі бойынша жеткілікті деректер жоқ. Егер аса қажеттілік болмаса, препараттарды тағайындамаған дұрыс.
Imp/Cln Орталық жүйке жүйесінің бұзылулары бар пациенттер
 		 Сақтықпен қабылдау, себебі карбапенемдер құрысумен ұқсастырылады

14 кесте. Дәрілік заттарды бір уақытта қабылдау кезіндегі уытты реакциялар
Препараттар Мүмкін уыттылық
Bdq кейін Dlm тағайындау Ұзақ уақыт Bdq жартылай енгізуді ескере отырып (5.5 ай), Bdq қабылдау аяталғаннан кейін  6 айдан соң (Bdq шайылу кезеңі) Dlm қолдану ұсынылады. Алайда қажеттілік болса емдеудің толық курсы бойына түпкілікті ЭКГ мониторинг жүргізуг қажеттілігін қарастырыңыз.
Dlm кейін Bdq тағайындау Dlm жартылай енгізудің қысқа кезеңін ескере отырып (38 сағат), Dlm емдеу аяқталғаннан кейін  5 күннен соң (Dlm шайылу кезеңі) Bdq қолдану ұсынылады.
Bdq және Dlm бірге тағайындау Bdq және Dlm қауіпсіз үйлестіру бойынша жеткілікті деректер жоқ. Біршама толық деректерді алғанға дейін, бір уақытта тағайындауға «қарсы» немесе «қарсы болмау» ұсыныстары қарастырылмаған. Bdq және Dlm үйлесімжі қолдану үшін жауапкершілік жеке мамандардың және орталық дәрігерлік алқалы органның эксперттік пікіріне жүктеледі. Үйлесімді қолдану тек жеке алынған пациенттер үшін, шекті шектеулі терапевтік мүмкіндіктерде, тәуекел мен пайданың қатынасын бағалаудан кейін және емдеу барысына түпкілікті мониторинг жүргізуді сақтай отырып қарастырылуы қажет (2.4 Тіркелген көрсетілімдерден тыс жаңа туберкулезге қарсы препараттарды пайдалану Бөлімін қараңыз).
QT (Bdq, Dlm, Cfz, Mfx) интервалының ұзаруына әсер ететін препараттар
 		 КДТ-ТБ емдеу барысында пайдаланылатын, кейбір қолданылатын препараттар QT интервалының ұзаруына әсер етуге қабілетті, оның ішінде: Mfx, Lfx (төмен дәрежеде), Cfz және ондансетрон. Bdq немесе  Dlm Mfx бірге тағайындау жүрекке уыттылық әсердің туындауына/артуына ықпал етуі мүмкін.
Миелосупрессияны тудыруға қабілетті препараттар (Lzd, AZT, котримоксазол) Миелобласт қаназдығын тудыруға қабілетті AZT бірге қолданбау қажет. AZT қолдану қажеттілігінде миелосупрессияның туындау нысанына біршама жиі зерттеп-қарау жүргізу қажет.
Шеткі нейропатияны тудыраға қабілетті препараттар (Lzd, Cs, H, d4T, ddI; реже: Eto/Pto, Am, Cm, Km, FQs) Әр түрлі ТҚП, әсіресе Lzd және Cs шеткі нейропатияны тудыруға қабілетті. Lzd және Cs пайдаланған жағдайда шеткі нейропатияның туындау нысанына біршама жиі зерттеп-қарау жүргізу қажет. Мүмкіндігінше, d4Tв және ddI бірге қолданбау қажет.
ОЖЖ/құрысу тарапынан уытты реакцияларды тудырға қабілетті препараттар  (Imp, Cs, EFV) Cs және Imp/Cln құрысудың дамуымен ұқсастырылады. Қазіргі таңда препараттарды бір уақытта қолданған жағдайда ОЖЖ тарапынан уытты реакциялардың дамуы туралы жеткілікті деректер жоқ. Меропенем төмен дәрежеде ОЖЖ тарапынан уытты реакцияның дамуымен байланысты.
 

16 кесте. Басқар дәрілік заттармен өзара әрекеттестік

Препараттар Өзара әрекеттестік
Bdq-ні Р450 цитохром белсенділігіне әсер ететін препараттармен қолдану
 		 Қатты әсер ететін индукторларды (рифампицин, фенитоин, карбамазепин және т.б.) үйлесімді тағайындау жағдайында қарсы көрсетілген. Қатты әсер етуші индукторлар қандағы Bdq деңгейінің едәуір төмендеуіне ықпал етеді және бұл Bdq әсері тиімділігінің төмендеуіне алып келуі мүмкін. Тиімділіктің төмендеуі қауіпіне байланысты әлсіз индукторларды қолданудан аулақ болу қажет.
Dlm-ді Р450 цитохром белсенділігіне әсер ететін препараттармен қолдану Қатты әсер ететін индукторларды (рифампицин, фенитоин, карбамазепин және т.б.) үйлесімді тағайындау жағдайында қарсы көрсетілген. Қатты әсер етуші индукторлар қандағы Dlm деңгейінің едәуір төмендеуіне ықпал етеді. Әлсіз әсер ететін индукторлар болып табылатын препараттармен қолдануға рұқсат етілген.
Bdq және Dlm бірге Р450 3А4 цитохром ферменттерінің белсенділігін басатын препараттармен қолдану
 		 Кез келген қатты әсер ететін ингибиторлармен (мысалы, ритонавир, кетосоназол) бірге тағайындамау қажет. Қатты әсер етуші ингибиторлар қандағы Bdq және Dlm деңгейіне әсер етеді, осы тұрғыда уытты әсер етуі тәуекелі артады.
Bdq және Dlm АРВ препараттарымен қолдану Bdq: EFV (индуктор), протеаза ингибиторлары (индуктор) және ритонавирмен (ингибиторлар) бір уақытта тағайындамау қажет. EFV қандағы Bdq деңгейін төмендетеді. ИП қандағы Bdq деңгейін көтереді.
Dlm: ИП бірге тағайындамау қажет (ИП тағайындауға аса қажеттілік болғанда, деламанидке таңдау жасалады, бірақ бедаквилинге емес). ИП қандағы Dlm деңгейін көтереді.       
Lzd серотониннің кері қапсыру ұстау селективтік ингибиторларымен қолдану (СКҚСИ)
 		 Lzd СКҚСИ қабылдайтын пациенттерде серотониндік синдромды тудыруға қабілетті. СКҚСИ қабылдайтын пациенттерге антидепрессанттардың басқа тобының препараттарын тағайындау қажет.
 
Патогенетикалық мақсатта қолданылады:
·               декстроза 5%-400,0 тамыр ішілік, бір күн сайын 10 күннің ішінде + инсулин адами 6-8 бірл (ДД – С) [44];
·               физиологиялық ерітінді 400,0/800,0 тамыр ішілік, 10 күннің ішінде;
·               декстран ертінді 200,0/400,0 тамыр ішілік, 3 күннің ішінде (ДД – В)[45];
·               гидроксиэтилкрахмал 10% 500,0 тамыр ішілік, 3 күннің ішінде (ДД – В)[46].
 
ТҚП бауырға уытты әсерін жою үшін:
·               аргинина глутамат, 0,75мг таблеткалар, 1 г; инфузиялық ерітіндіні дайындауға арналған концентрат, 40% ішке 10 және одан көп күн ішінде (ДД - A) [20];
·               урсодезоксихолевий қышқылы, 250 мг капсулалар, ішке 10 күн ішінде (ДД - А) [23];
·               адеметионин 400 мг таблеткалар, ішке 10 және одан көп күн ішінде, инъекциялық ерітіндіні дайындауға арналған лиофилденген ұнтақ 400 мг, тамыр ішілік 10 және одан көп күн ішінде (ДД - А) [21];
·               гепадиф, капсулалар ішке 10 күн ішінде, инъекция үшін ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ 10 күннің ішінде;
·               эссенциале, 300 мг капсулалар; тамыр ішілік инъекцияға арналған ерітінді 250 мг/5мл. (ДД - GPP) [22].
 
Қабынуға қарсы мақсатта қолданылады:
·               натрий диклофенагі, қаптамамен қапталған таблеткалар, 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; инъекцияға арналған ерітінді 75 мг/3 мл, 75/2 мл бұлшықет ішілік, 7 күннің ішінде (ДД-С) [33];
·               парацетамол, қаптамамен қапталған таблеткалар 200мг, 500 мг 1 таблеткадан дене температурасы 38,0 градусқа дейін көтерілген жағдайда 1 рет (ДД-С) [35];
·               дексаметазон, 0,5 мг таблеткалар, 1,5 мг; инъекцияға арналған ерітінді 0,4% (ДД-А) [36];
·               преднизолон, инъекцияға арналған ерітінді 30 мг/мл; таблетка 5 мг(ДД-А) сәйкесінше 2-4 мг/кг/тәул. Әсерге жеткеннен кейін дозаны біртіндеп төмендетеді [37].
 
Жансыздандыру мақсатында қолданылады:
·               тримеперидин, инъекцияға арналған ерітінді  ампулаларда 1 %, 2%  бұлшықет ішілік, ауыру синдромында (ДД-В) [64];
·               буторфанол, инъекцияға арналған ерітінді 2 мг/мл.;
·               дротаверин 2% 2.0 инъекцияға арналған ерітінді, таблетка 40, 80мг (ДД С)[65];
·               ибупрофен, қаптамамен қапталған таблеткалар, көпіргіш таблеткалар 200 мг, 400 мг пероралды қолдануға арналған суспензия 100 мг/5 мл (ДД - С)[67];
·               кетопрофен, инъекцияға арналған ерітінді 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; бұлшықет ішілік инъекцияға арналған ерітінді 50 мг/мл; капсулалар 50 мг; қаптамамен қапталған таблеткалар 150 мг, жақпа май 100 мг, 150мг; жақпа май 5%, гель 2,5% (ДД - А)[69];
 
Уытты-аллергиялық реакцияларды жою үшін қолданылады:
·               кетотифен, таблетки 1мг, пероралды1 таблеткадан күніне 2-3 рет (ДД-А) [38];
·               хлоропирамин, таблеткалар 25 мг. инъекцияға арналған ерітінді 20 мг/мл пероралды, бұлшықет ішілік 10 күннің ішінде.
 
Өкпеден қан ағудың алдын алу және тоқтату үшін:
·               этамзилат, инъекцияға арналған ерітінді 250мг/2 мл, 12,5% бұлшықет ішілік 10 күннің ішінде (ДД - С)[70];
·               аминокапроновий қышқылы инфузияға арналған ерітінді 5% 100 мл, тамыр ішілік 10 күннің ішінде немесе әсер орын алғанға дейін (ДД - С)[71];
 
ТҚП-ның  ішек-қарын жолына жана әсерлерін жоюға арналған дәрілік заттар:
·               омепразол капсулалар 10 мг, 20 мг; ішекте еритін капсулалар 20 мг; инъекцияға арналған ерітіндіні дайындауға арналған лиофиденген ұнтақ 40 мг пероралды, тамыр ішілік 10 күннің ішінде;
·               фамотидин, таспалы қаптамамен қапталған таблеткалар 10мг, 20мг, 40 мг; инъекцияға арналған ерітіндіні дайындауға арналған лиофиденген ұнтақ 20 мг, пероралды, тамыр ішілік 10 күннің ішінде (ДД - B) [24].
·               панкреатин капсула минимикросфералар 300 мг, 150 мг, ішекте еритін қаптамадаға таблетка, 10000 БІРЛ, таб. 25 БІРЛ. пероралды, 10 күннің ішінде.
 
Жүрек айнуы және құсу кезінде қолданылады:
·               домперидон, таблеткалар, 10 мг; соруға арналған таблеткалар 10 мг; сироп; ішке қабылдауға арналған тамшылар; суспензия 1 мг/мл(ДД - С) [25];
·               метоклопрамид, таблеткалар, 10 мг; инъекцияға арналған ерітінді  0,5% ампулаларда10 мг/мл; бұлшықет ішілік және тамырішілік қолдануға арналған ерітінді, пероралды 10 күннің ішінде (ДД - В) [26];
 
Қақырықтың түсуін жақсарту үшін қолданылады (ДД - С):
·               амброксол, таблеткалар, 30 мг; 15 мг/5 мл флакондағы сироп, 30 мг/мл; флакондағы эликсир;
·               карбоцистеин капсулалар; ересектерге арналған флакондағы сироп; блистердегі капсулалар 375 мг.
Ферменттік:
·               лидаза 320УЕ ұнтақ (ДД С)[52].
 
Амбулаториялық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмекпен емдеу:
Шығару түрін көрсете отырып, негізгі дәрілік заттардың тізбесі (қолдану ықтималдығы 100%);
·               амикацин 500 мг, бұлшықет ішілік және тамырішілік енгізуге  арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ;
·               аминосацил қышқылы, ішекте еритін қаптамамен қапталған түйіршіктер;
·               амоксициллин -  клавулан қышқылы, 625 мг, таспалы қаптамамен қапталған таблеткалар;
·               глютамин қышқылы, қаптамамен қапталған таблеткалар 250 мг;
·               басқа минералды заттар, флакондағы таблеткалар, ерітінділер 250, 500 мл;
·               канамицин 500 мг, бұлшықет ішілік және тамырішілік енгізуге  арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ;
·               капреомицин 1 г., бұлшықет ішілік және тамырішілік енгізуге  арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ;
·               моксифлоксацин 400 мг, таспалы қаптамамен қапталған таблеткалар;
·               пиразинамид 500мг, таблеткалар;
·               пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; инъекцияға арналған ерітінді 1%, 5% 1 мл ампулада; ДД – А [6].
·               протионамид 250 мг, таспалы қаптамамен қапталған таблеткалар;
·               циклосерин 250 мг, капсулалар;
·               этамбутол 400 мг, таблеткалар;
·               этионамид 250 мг, таспалы қаптамамен қапталған таблеткалар;
·               бедаквилин (Bdq) 100 мг таблеткалар;
·               деламанид (Dlm) 50 мг таблеткалар;       
·               линезолид (Lzd) 600 мг таблеткалар;
·               клофазимин (Cfz) 50 мг немесе 100 мг таблеткалар;
 
Шығару түрін көрсете отырып, қосымша дәрілік заттардың тізбесі (қолдану ықтималдығы 100% төмен).
Уытсыздандырғыш терапия:
·               декстроза 5%-400,0 тамыр ішілік, бір күн сайын 10 күннің ішінде + инсулин адами 6-8 бірл (ДД – С) [44];
·               физиологиялық ерітінді 400,0/800,0;
·               декстран ертінді 200,0/400,0 (ДД – В)[45];
·               гидроксиэтилкрахмал 10% 500,0 (ДД – В)[46].
 
ТҚП бауырға уытты әсерін жоюға арналған дәрілік заттар:
·               аргинина глутамат, 0,75мг таблеткалар, 1 г; инфузиялық ерітіндіні дайындауға арналған концентрат 40% (ДД - A) [20];
·               урсодезоксихолевий қышқылы, 250 мг капсулалар (ДД - А) [23];
·               адеметионин 400 мг таблеткалар, ішке 10 және одан көп күн ішінде, инъекциялық ерітіндіні дайындауға арналған лиофилденген ұнтақ 400 мг (ДД - А) [21];
·               гепадиф, капсулалар ішке 10 күн ішінде, инъекция үшін ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ;
·               эссенциале, 300 мг капсулалар; тамыр ішілік инъекцияға арналған ерітінді 250 мг/5мл., тамыр ішілік күніне 1 рет  (ДД - GPP) [22].
 
ТҚП-ның  ішек-қарын жолына жана әсерлерін жоюға арналған дәрілік заттар:
·               омепразол капсулалар 10 мг, 20 мг; ішекте еритін капсулалар 20 мг; инъекцияға арналған ерітіндіні дайындауға арналған лиофиденген ұнтақ 40 мг пероралды, тамыр ішілік 10 күннің ішінде (ДД А)[47];
·               рабепразол, ішекте еритін қаптамамен қапталған таблеткалар 10, 20 мг; ішекте еритін капсулалар, пероралды, 1 таблеткадан күніне 2 рет;
·               ранитидин таблеткалар 150 мг, 300 мг; инъекцияға арналған ерітінді ампулаларда 25 мг/мл; тамыр ішілік және бұлшықет ішілік енгізуге арналған ерітінді ампулаларда;
·               фамотидин, таспалы қаптамамен қапталған таблеткалар 10мг, 20мг, 40 мг; инъекцияға арналған ерітіндіні дайындауға арналған лиофиденген ұнтақ 20 мг, пероралды (ДД - B) [24].
·               трикалий дицитрат висмуты,қаптамамен қапталған таблеткалар 120 мг (ДД – С) [48].
 
Жүрек айнуы және құсу кезінде қолданылады:
·               домперидон, таблеткалар, 10 мг; соруға арналған таблеткалар 10 мг; сироп; ішке қабылдауға арналған тамшылар; суспензия 1 мг/мл(ДД - С) [25];
·               метоклопрамид, таблеткалар, 10 мг; инъекцияға арналған ерітінді  0,5% ампулаларда10 мг/мл; бұлшықет ішілік және тамырішілік қолдануға арналған ерітінді, пероралды 10 күннің ішінде (ДД - В) [26];
·               ондансетрон, ерітінді 4мл, бұлшықет ішілік және тамырішілік (ДД - В)[49]
 
ОЖЖ жанама әсерді тоқтату мақсатында:
·               тофизопам, 50 мг таблеткалар;
·               глиатилин 4.0 тамыр ішілік, бұлшықет ішілік, 400мг. ішке капсула (ДД - С)[50];
·               натрий кофейн-бензоаты 2.0 (ДД С) [51];
·               хлорпротиксен, 15, 50 мг таспалы қампатамамен қапталған таблеткалар.
 
Муколитиктік дәрілік заттар:
·               амброксол, таблеткалар, 30 мг; 15 мг/5 мл флакондағы сироп, 30 мг/мл; флакондағы эликсир;
·               карбоцистеин капсулалар; ересектерге арналған флакондағы сироп; блистердегі капсулалар 375 мг.
 
Ферменттік:
·               панкреатин капсула минимикросфералар 300 мг, 150 мг, ішекте еритін қаптамадаға таблетка, 10000 БІРЛ, таб. 25 БІРЛ.
·               лидаза 320УЕ ұнтақ (ДД - С)[52].

Стационарлық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмекпен емдеу:
Шығару түрін көрсете отырып, негізгі дәрілік заттардың тізбесі (қолдану ықтималдығы 100%);
·               амикацин 500 мг, бұлшықет ішілік және тамырішілік енгізуге  арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ;
·               аминосацил қышқылы, ішекте еритін қаптамамен қапталған түйіршіктер;
·               амоксициллин -  клавулан қышқылы, 625 мг, таспалы қаптамамен қапталған таблеткалар;
·               глютамин қышқылы, қаптамамен қапталған таблеткалар 250 мг;
·               басқа минералды заттар, флакондағы таблеткалар, ерітінділер 250, 500 мл;
·               канамицин 500 мг, бұлшықет ішілік және тамырішілік енгізуге  арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ;
·               капреомицин 1 г., бұлшықет ішілік және тамырішілік енгізуге  арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ;
·               моксифлоксацин 400 мг, таспалы қаптамамен қапталған таблеткалар;
·               пиразинамид 500мг, таблеткалар;
·               пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; инъекцияға арналған ерітінді 1%, 5% 1 мл ампулада; ДД – А [6].
·               протионамид 250 мг, таспалы қаптамамен қапталған таблеткалар;
·               циклосерин 250 мг, капсулалар;
·               этамбутол 400 мг, таблеткалар;
·               этионамид 250 мг, таспалы қаптамамен қапталған таблеткалар;
 
Шығару түрін көрсете отырып, қосымша дәрілік заттардың тізбесі (қолдану ықтималдығы 100% төмен).
 
Уытсыздандырғыш терапия:
·               декстроза 5%-400,0 тамыр ішілік, бір күн сайын 10 күннің ішінде + инсулин адами 6-8 бірл (ДД – С) [44];
·               физиологиялық ерітінді 400,0/800,0 тамыр ішілік, 10 күннің ішінде;
·               декстран ертінді 200,0/400,0 тамыр ішілік, 3 күннің ішінде (ДД – В)[45];
·               гидроксиэтилкрахмал 10% 500,0 тамыр ішілік, 3 күннің ішінде (ДД – В)[46].
 
Бактерияға қарсы құралдар
·               дорипенем, инфузиялық ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ 500 мг (ДД С)[55];
·               меропенем, инфузиялық ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ 1000 мг (ДД С)[56];
·               ампициллин, инъекциялық ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ 1000 мг, таблетка 250 мг;
·               линкомицин, инъекцияға арналған ерітінді      30% 2мл;
·               метронидозол ерітінді 0.5% 100 (ДД В)[59];
·               цефазолин, инъекциялық ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ 1000 мг;
·               цефтазидим, инъекцияға арналған ерітінді флаконда 1000мг;
·               цефтриаксон, инъекцияға арналған ерітінді флаконда 1000мг (ДД С)[58];
·               цефепим инъекцияға арналған ерітінді флаконда 1000мг (ДД  С)[60];
·               цефатаксим, инъекцияға арналған ерітінді флаконда 1000мг;
·               цефуроксим, таблетка 250мг;
·               цефаперазон, инъекциялық ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ 1000мг;
·               цефаперазон + сульбактама инъекциялық ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ 1000 мг;
·               амоксициллин + инъекциялық ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ 1000 мг;
·               тикарциллин + клавулан қышқылы, инъекциялық ерітіндіге арналған ұнтақ 3,2 г;
·               доксициклин, капсула 100 мг;
·               азитромицин 250, 500мг (ДД С)[62];
·               гентамицин инъекцияға арналған ерітінді 4% 2 мл;
·               эритромицин, 100,200, 250 мг, ішекте еритін қаптамамен қапталған таблеткалар;
·               спирамицин, таблетки по 1,5 млн, 3 млн МЕ, инфузия үшін ерітіндіні дайындауға арналған лиофилденген ұнтақ 3 млн МЕ.
 
Саңырауқұлаққа қарсы дәрілік заттар.
·               микафунгин, леофилизат инфузияға арналған ерітінді 50, 100мг (ДД В)[62];
·               флуконазол, капсулалар 50 мг, 100 мг, 150 мг, қаптамамен қапталған таблеткалар 50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг, инфузияға арналған ерітінді 200 мг/100 мл, тамыр ішілік енгізуге арналған ерітінді 2 мг/мл (ДД С)[63];
·               вориконазол, 50, 200 мг таспалы қаптамамен қапталған таблеткалар;
 
Қабынуға қарсы стероидты емес препараттар:
·               ацетисацил қышқылы, таспалы қаптамамен қапталған таблеткалар 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг (ДД-А) [32];
·               натрий диклофенагі, қаптамамен қапталған таблеткалар, 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; инъекцияға арналған ерітінді 75 мг/3 мл, 75/2 мл (ДД-С) [33];
·               ибупрофен, қаптамамен қапталған таблеткалар, көпіргіш таблеткалар 200 мг, 400 мг пероралды қолдануға арналған суспензия 100 мг/5 мл (ДД - С)[67];
·               парацетамол, қаптамамен қапталған таблеткалар 200мг, 500 мг (ДД-С) [35];
 
Қабынуға қарсы стероидты препараттар:
·               дексаметазон, 0,5 мг таблеткалар, 1,5 мг; инъекцияға арналған ерітінді 0,4% (ДД-А) [36];
·               преднизолон, инъекцияға арналған ерітінді 30 мг/мл; таблетка 5 мг (ДД-А) [37].
 
Есірткі анальгетиктері                                                              
·               морфин, инъекцияға арналған ерітінді ампулаларда 1 %;
·               тримеперидин, инъекцияға арналған ерітінді ампулаларда 1 %, 2% (ДД В) [64];
 
Есірткі емес анальгетиктер:
·               буторфанол, инъекцияға арналған ерітінді 2 мг/мл.
·               дротаверин 2% 2.0 инъекцияға арналған ерітінді, таблетка 40, 80мг (ДД С)[65].
·               ибупрофен, қаптамамен қапталған таблеткалар, көпіргіш таблеткалар 200 мг, 400 мг пероралды қолдануға арналған суспензия 100 мг/5 мл (ДД - С)[67];
·               кетопрофен, инъекцияға арналған ерітінді 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; бұлшықет ішілік инъекцияға арналған ерітінді 50 мг/мл; капсулалар 50 мг; қаптамамен қапталған таблеткалар 150 мг, жақпа май 100 мг, 150мг; жақпа май 5%, гель 2,5% (ДД - А)[69];
 
Гистаминге қарсы препараттар:
·               кетотифен, таблетки 1мг (ДД-А) [38];
·               хлоропирамин, таблеткалар 25 мг. инъекцияға арналған ерітінді 20 мг/мл.
·               хифенадин, таблеткалар 25, 50 мг.
 
Қан тоқтатқыш құралдар:
·               этамзилат, инъекцияға арналған ерітінді 250мг/2 мл, 12,5% бұлшықет ішілік 10 күннің ішінде (ДД - С)[70];
·               аминокапроновий қышқылы инфузияға арналған ерітінді 5% 100 мл (ДД - С)[71];
·               натрий менадионы бисульфат, 1% инъекцияға арналған ерітінді;
·               кальций хлориді, 1% инфузияға арналған ерітінді флаконда 100,0 мл.
 
Коагуляцияға әсер ететін дәрілік заттар:
·               гепарин, инъекцияға арналған ерітінді 25 000 МЕ/5 мл, 5000 МЕ/мл, 5000ЕД/мл; сырттай қолдануға арналған жақпа май 1000 ЕД/г; сырттай қолдануға арналған гель спрей-форте 60 000 МЕ/25 г (ДД-А) [40];
·               апротинин, тамыр ішілік инъекциялар үшін ерітіндіні дайындауға арналған лиофилденген ұнтақ 15 БІРЛ, инфузияға арналған ерітінді 10000 КИЕ/мл, инъекция үшін ерітінді дайындауға арналған лиофилденген ұнтақ 10000 АТрЕ (ДД-С) [41]
·               варфарин, таблеткалар, 2,5 мг, 3 мг, 5 мг;
·               надропарин, алдын ала толтырылған шприцтердегі инъекцияға арналған ерітінді 2850 МЕ анти-Ха/0;3 мл; 3800 МЕ анти-Ха/ 0,4 мл; 5700 МЕ анти-Ха/ 0,6 мл; 7600 МЕ анти-Ха/0,8 мл, 9 500 МЕ анти-Ха/1 мл шприцте; тері астына енгізуге арналған ерітінді 11 400 МЕ анти-Ха/ 0,6 мл или 15200 МЕ анти-Ха/0,8 мл шприцте; нъекцияға арналған ерітінді
 
ТҚП бауырға уытты әсерін жою үшін:
·               аргинина глутамат, 0,75мг таблеткалар, 1 г; инфузиялық ерітіндіні дайындауға арналған концентрат, 40% ішке 10 және одан көп күн ішінде (ДД - A) [20];
·               урсодезоксихолевий қышқылы, 250 мг капсулалар, ішке 10 күн ішінде (ДД - А) [23];
·               адеметионин 400 мг таблеткалар, ішке 10 және одан көп күн ішінде, инъекциялық ерітіндіні дайындауға арналған лиофилденген ұнтақ 400 мг, тамыр ішілік 10 және одан көп күн ішінде (ДД - А) [21];
·               эссенциале, 300 мг капсулалар; тамыр ішілік инъекцияға арналған ерітінді 250 мг/5мл. (ДД - GPP) [22].
 
ТҚП ішек-қарын жолдарына жанама әсерін жоюға арналған дәрілік заттар (гастропротекторлар):
·               омепразол капсулалар 10 мг, 20 мг; ішекте еритін капсулалар 20 мг; инъекцияға арналған ерітіндіні дайындауға арналған лиофиденген ұнтақ 40 мг;
·               рабепразол, ішекте еритін қаптамамен қапталған таблеткалар 10, 20 мг; ішекте еритін капсулалар;
·               ранитидин таблеткалар 150 мг, 300 мг; инъекцияға арналған ерітінді ампулаларда 25 мг/мл; тамыр ішілік және бұлшықет ішілік енгізуге арналған ерітінді ампулаларда;
·               фамотидин, таспалы қаптамамен қапталған таблеткалар 10мг, 20мг, 40 мг; инъекцияға арналған ерітіндіні дайындауға арналған лиофиденген ұнтақ 20 мг (ДД - B) [24].
 
Құсуға қарсы дәрілік заттар:
·               домперидон, таблеткалар, 10 мг; соруға арналған таблеткалар 10 мг; сироп; ішке қабылдауға арналған тамшылар; суспензия 1 мг/мл(ДД - С) [25]; (Qt  интервалының мүмкін ұзаруына байланысты емдеу сызбасында Бедаквилин немесе Деламанидв бар пациенттерде сақтықпен қолдану);
·               метоклопрамид, таблеткалар, 10 мг; инъекцияға арналған ерітінді  0,5% ампулаларда10 мг/мл; бұлшықет ішілік және тамырішілік қолдануға арналған ерітінді 5 мг/мл (ДД - В) [26];
·               ондансетрон, ерітінді 4мл, бұлшықет ішілік және тамырішілік (ДД - В)[49] (Qt  интервалының мүмкін ұзаруына байланысты емдеу сызбасында Бедаквилин немесе Деламанидв бар пациенттерде сақтықпен қолдану).
 
Ішектердің микрофлорасын қалыпқа келтіретін құралдар:
·               буларди сахаромицеттер капсула  250мг (ДД С)[72];
 
Дәрумендер (ДД - С):
·               никотин қышқылы, инъекцияға арналған ерітінді 1% (ДД – В) [27];
·               фолий қышқылы, таблеткалар, 1 мг, 5 мг (ДД-С) [28];
·               цианокобаламин, инъекцияға арналған ерітінді 500 мкг/мл (ДД-С) [29];;
·               тиамин, инъекцияға арналған ерітінді 5% 1мл (ДД-В) [30];
·               аскорбин қышқылы, 5% инъекцияға арналған ерітінді 2 мл (ДД-С) [31];
·               токоферол 1 капсуладан күніне 3 рет (ДД-А)[54];
 
Қан тоқтатқыш құралдар:
·               этамзилат, инъекцияға арналған ерітінді 250мг/2 мл, 12,5%; таблеткалар 250 мг (ДД - С)[70];
·               аминокапрон қышқылы инфузияға арналған ерітінді 5% 100 мл (ДД - С)[71];
·               натрий менадионы бисульфат, 1% инъекцияға арналған ерітінді;
·               кальций хлориді, 1% инфузияға арналған ерітінді флаконда 100,0 мл.
Муколитиктік дәрілік заттар (ДД – С):
·               амброксол, таблеткалар, 30 мг; 15 мг/5 мл флакондағы сироп, 30 мг/мл; флакондағы эликсир;
·               карбоцистеин капсулалар; ересектерге арналған флакондағы сироп; блистердегі капсулалар 375 мг.
 
Ферменттік:
·               панкреатин капсула минимикросфералар 300 мг, 150 мг, ішекте еритін қаптамадаға таблетка, 10000 БІРЛ, таб. 25 БІРЛ.
·               лидаза 320УЕ ұнтақ (ДД - С)[52].
 
Шұғыл кезек күттірмейтін көмек кезеңінде көрсетілетін дәрі-дәрмектік емдеу:
қан кету кезінде:
·                   науқасқа толық дене тыныштығын  қамтамасыз;
·                   қанның сау өкпеге түсуін болдырмау үшін пациентті зақымданған жағына қарай отырғызу немесе жатқызу;
·                   пацинтті тынышталдыру және қимылдауға және сөйлеуге тыйым салу;
·                   көкірек қуысының зақымданған бөлігіне мұзбен қапшық қою (артық суып кетуді болдырмау үшін мұз салынған қапшықты 2-3 минутқа шешу);
·                   егер пациент дәріні жұтып қоюға қабілетті болса, пациенте жөтелге қарсы дәрі беру, егер өкпеден қан кету жөтелмен сүйемелденетін болса;
·               т/ішілік аминкапрон қышқылын 5% 100 мл, этамзилат 250 мг/2 мл б/і жасау;
·               ауыр жай-күйде немесе демікпеде бұлшықет ішілік сульфокамфокаин инъекциясын жасау (2 мл);
тыныс алу жеткіліксіздігінде:
при дыхательной недостаточности:
·               ылғалды оттегімен ингаляция.
 
гипертермияда
·               анальгин 50% - 2,0 + димедрол 1% - 1,0 в/м.
 

Басқа емдеу түрлері:
Дем арқылы аэрозольтерапия (туберкулезге қарсы және басқа да препараттармен):
Көрсетілімдер:
·               көмей, трахея және бронх туберкулезі, бронхтардың су сіңіру функциясын жақсарту үшін және зақымдану зонасында қан ағысын жақсарту үшін;
·               тұтқыр, қою қақырықпен қабынба-іріңді және іріңді эндобронхиттерде;
·               микробиологиялық зерттеп-қараудың ақпараттылығын көтеру үшін, қақырық бөлінбейтін жағдайларда қоздырушы ингаляцияның көмегімен оның түсуін өршіту қажет;
·               айқын заттың бөлінуін жақсарту мақсатында бронхографиядан кейін обтурациялық ателектазды жою.
Емдік ФБС:
Емдік фибробронхоскопияға көрсетілімдері:
·               трахея немесе ірі бронхтаржың туберкулезі, лимфабронх жыланкөздері болған жағдайда (түйіршіктенуді және бронхолиттерді жою үшін);
·               операциядан кейінгі кезеңде ателектаз немесе гипожелдету;
·               өкпеден қан кетуден кейін трахея-бронх тармақтарының санациясы;
·               сүйемелдеуші спецификалық емес эндобронхиттерде трахея-бронх тармақтарының санациясы;
·               бронх тармақтарына туберкулезге қарсы немесе басқа да препараттарды енгізу;
·               операциядан кейін бронх бөлшектерінің қауқарсыздығы (лигатураларды немесе тантал қапсырмаларды жою және дәрі-дәрмектерді енгізу үшін);
·               эндоскопиялық клапанды бронхоблокация [16].
 
Коллапсотерапия (жасанды пневмоторакс және пневмоперитонеум) қолданылады:
·               туберкулез терапиясының стандартты сызбаларының тиімділігі төмендегенде;
·               өкпенің төменгі бөліктерінде бүлдіргіш өзгерістер орналасқанда;
·               қайталама қан түкіру және өкпеден қан кету кезінде;
·               қалдықты қуыстың қалыптасуының алдын алу мақсатында кеуде қуысы ағзаларындағы әр түрлі резекциялық операциялардан кейін;
·               клапанды бронхоблокациядан кейін [16].
 
Физиотерапиялық емшалар:
·                              бронхоспазмалық компонентте – УВЧ кальций хлориді электрофорезін кеуде қуысына ауыстырумен, құрғақта – калий йиодидінің электрофорезі, спазмолитиктердің электрофорезі – папаверин, магний сульфаты, эуфиллин;
·                              құрғақ плевритте патогентикалық мақсатпен кеуде қуысына лидазамен фонофорез.
 
Емдік және тыныс алу гимнастикасы:
Емдік-дене шынықтыру (қосымша 1 қар.).
 
Амбулаториялық деңгейде көрсетілетін басқа емдеу түрлері:
·               емдік және тыныс алу гимнастикасы;
 
Стационарлық деңгейде көрсетілетін басқа емдеу түрлері:
·               тыныстық аэрозольтерапия (туберкулезге қарсы және басқа да препараттармен);
·               емдік ФБС + эндоскопиялық клапанды бронхоблокация;
·               емдік және тыныс алу гимнастикасы;
·               физиотерапиялық емшаралар;
·               коллапсотерапевтік әдістер.
 
Шұғыл кезек күттірмейтін көмек кезеңінде көрсетілетін басқа емдеу түрлері: жүргізілмейді.
 
Хирургиялық араласу:
Жедел операцияға арналған көрсетілімдер:
·               өкпеден қатты қан кету;
·               шиеленісті пневмоторакс;
·               өкпеқап эмпиемасы (бронх жыланкөзімен немесе онсыз, пострезекциялық)
Шұғы операцияға арналған көрсетілімдер:
·               саналы туберкулезге қарсы химиотерапияға қарамастан ТБ ұдайы үдемелеуі;
·               басқа емдеу әдістерімен тоқтатылмайтын қайталама қан түкіру.
 
Жоспарлы операцияға арналған көрсетілімдер:
·               қарқынды фаза кезеңінде туберкулез бойынша операциядан кейін туберкулездің және асқынулардың барлық клиникалық түрлері.
 
Операцияға қарсы көрсетілімдер [10]:
·               екі өкпенің толықтай бүлініп зақымдануы;
·               өкпе функцияларының бұзылуы: FEV-1 (1 секунд ішінде үдемелі тыныс шығарудың көлемі) 1,5 литрден төмен (лобэктомия кезінде) және 2 литрден төмен (пневмонэктомия кезінде);
·               өкпе-жүректік жетіспеушілік III-IV дәрежелі;
·               ДМИ қалыпты салмақтың 40-50% дейін;
·               сүйемелдеуші аурулардың ауыр формалары (теңгерілмеген қант диабеті, асқазанның және ұлтабардың ойық жара ауруның асқынуы, бауыр/бүйрек жетіспеушілігі; туа біткен және жүре пайда болған жүрек ақауы декомпенсациямыен, алкоголизм және т.б.);
·               бронхтардың белсенді ТБ;
·               функционалдық жетіспеушілікпен бауыр және бүйректің жіті және созылмалы аурулары.
 
Операциямен емдеуге жататын туберкулездің негізгі клиникалық формалары (көрсетілімдер) [10-16]:
Өкпе туберкуломасы
·               инфильтрациялық туберкулездің алғаш анықталған немесе бастапқы болып табылатындар;
·               ыдырауға және бацилла бөлінуге тәуелсіз ірі өлшемді туберкулома (диаметрі 2 см артық); кіші өлшемді туберкулома (диаметрі 2 см кіші) ыдыраумен және бацилла бөлінумен).
Каверноздық туберкулез
·               бір өкпенің бір немесе екі сегменттерінде жұқа қабырғалы, оқшауланған каверналар, бактерия бөлінумен немесе онсыз, кері дамитын рентгенологиялық динамика болмаған жағдайда.
Бастапқы туберкулездік кешен
·               өкпе компонентінің, сегмент немесе үлес ателектазының орнында туберкуломаның, тумороздық бронхоадениттің қалыптасуы.
Кеуде ішілік лимфо түйіндердің туберкулезі:
·               бронх өткізгіштігінің бұзылуы;
·               ірі паратрахеялы, трахея-бронх лимфо түйіндерінің болуы;
·               жергілікті және жалпы химиотерапияға бағынбайтын бронхонодулярлы жыланкөз.
Фиброздық-каверноздық туберкулез
·               айналасында мүмкін тығыз ошақтармен екіден бір үлестің шегін алатын, бацилла бөлінумен немесе онсыз, қалың фиброздық қабғада жалғыз каверна немесе бірнеше каверналар (поликаверноз);
·               қалың фиброздық қабырғада жалғыз ірі каверна (капсуламен) немесе бацилла бөлінуіне тәуелсіз, осы өкпенің шегінде бронхгендік тұқымдану ошақтарымен бір өкпенің поликавернозы.
Цирротиялық туберкулез
·               деструкция болғанжа;
·               қайталама қан түкірумен, бактерия бөлінумен.
 
Амбулаториялық жағдайда көрсетілетін хирургиялық араласу: жүргізілмейді

Стационарлық жағдайда көрсетілетін хирургиялық араласу:
Өкпе туберкуломасы.
Операциялық араласудың түрлері:
·                (АХЖ 9-32.30);
·               өкпе лобэктомиясы өкпе сегментінің резекциясы (АХЖ 9-32.40).
Операциядан кейінгі асқыну:
·               өкпеқап ішілік қан кету;
·               бронх жыланкөзі;
·               қалдықты өкпеқап қуысы;
·               операциядан кейінгі жараның іріңдеуі.
 
Өкпенің каверноздың туберкулезі.
Операциялық араласудың түрлері:
·               өкпе сегментінің резекциясы (АХЖ 9-32.30);
·               өкпе лобэктомиясы (АХЖ 9-32.40).
Операциядан кейінгі асқыну:
·               өкпеқап ішілік қан кету;
·               бронх жыланкөзі;
·               қалдықты өкпеқап қуысы;
·               операциядан кейінгі жараның іріңдеуі.
 
Бастапқы туберкулездік кешен.
Операциялық араласудың түрлері:
·               өкпе сегментінің резекциясы (АХЖ 9-32.30).
Операциядан кейінгі асқыну:
·               өкпеқап ішілік қан кету;
·               бронх жыланкөзі;
·               қалдықты өкпеқап қуысы;
·               операциядан кейінгі жараның іріңдеуі.
 
Кеуде ішілік лимфалық түйіндердің туберкулезі.
Операциялық араласудың түрлері:
·               лимфонодулэктомия (АХЖ 9 жоқ)
 
Фиброздық-каверноздық туберкулезі.
Операциялық араласудың түрлері:  
·               өкпе сегментінің резекциясы (АХЖ 9-32.30);
·               өкпе лобэктомиясы (АХЖ 9-32.40);
·               толық пневмонэктомия (АХЖ 9-32.50);
·               торакопластика (АХЖ 9- 33.34);
·               торакопластика (АХЖ 9- 33.34) сүт безінің силиконды имлантын қолданумен.
 
Операциядан кейінгі асқынулар:
·               өкпеқап ішілік қан кету;
·               бронх жыланкөзі;
·               қалдықты өкпеқап қуысы;
·               операциядан кейінгі жараның іріңдеуі;
·               өкпе-жүректік жетіспеушілік.
 
Өкпенің цирротиялық туберкулезі.
Операциялық араласудың түрлері:
·               өкпе сегментінің резекциясы (АХЖ 9-32.30);
·               өкпе лобэктомиясы (АХЖ 9-32.40);
·               толық пневмонэктомия (АХЖ 9-32.50).
Операциядан кейінгі асқынулар.
·               өкпеқап ішілік қан кету;
·               бронх жыланкөзі;
·               қалдықты өкпеқап қуысы;
·               операциядан кейінгі жараның іріңдеуі.
 
Өкпеден қану кету (қан кету көзін анықтағаннан кейін).
Операциялық араласудың түрлері:
·               өкпе сегментінің резекциясы (АХЖ 9-32.30);
·               өкпе лобэктомиясы (АХЖ 9-32.40);
·               толық пневмонэктомия (АХЖ 9-32.50);
·               үлестік бронхты, өкпе ұлпалары тамырларының турникеттік байлау (АХЖ 9- 33.00);
·               өкпе артериясын таңумен басты бронхтың трансстерналдық бітелу  (АХЖ 9- 33.00);
Операциядан кейінгі асқынулар:
·               өкпеқап ішілік қан кету;
·               бронх жыланкөзі;
·               қалдықты өкпеқап қуысы;
·               операциядан кейінгі жараның іріңдеуі.
 
Экссудативті плеврит.
Операциялық араласудың түрлері:
·               өкпеқапты тесу (АХЖ 9-34.91);
·               өкпеқап қуысына білте қою (АХЖ 9- 34.04);
·               торакоскопиялық өкпеқап биопсиясы (АХЖ 9- 34.20).
·               диагностикаоық торакотомия (АХЖ 9- 34.02).
 
Операциядан кейінгі асқынулар:
·               өкпеқап ішілік қан кету;
·               ятрогендік кенеттен пневмоторакс;
·               операциядан кейінгі жараның іріңдеуі.
 
Сауытты  плеврит.
Операциялық араласудың түрлері:
·               плеврэктомия (АХЖ 9- 34.59);
·               өкпе декортикациясы(АХЖ 9- 34.51).
Операциядан кейінгі асқынулар:
·               өкпеқап ішілік қан кету;
·               бронх жыланкөзі;
·               қалдықты өкпеқап қуысы;
·               операциядан кейінгі жараның іріңдеуі.
 
Кенеттен пневмоторакс.
Операциялық араласудың түрлері:
·               өкпеқап қуысына білте қою (АХЖ 9 - 34.04).
Операциядан кейінгі асқынулар:
·               өкпеқап ішілік қан кету;
·               операциядан кейінгі жараның іріңдеуі.
 
Өкпеқап казеомасы.
Операциялық араласудың түрлері:
·               өкпеқапты тілудің басқа түрлері (АХЖ 9-34.59)
Өкпеқап эмпиемасы (бронх жыланкөзімен/бронх жыланкөзінсіз);
Операциялық араласудың түрлері:
·               өкпеқап қуысына білте қою (АХЖ 9 - 34.04);
·               торакостомия (АХЖ 9 - 32.36) – бронх жыланкөзінің үлкен диаметрі болған жағдайда, түтікшемен білте қою мүмкін емес болғанда;
·               декортикация (АХЖ 9 - 34.51);
·               плеврэктомия (АХЖ 9-34.59) өкпе резекциясымен;
·               плевропневмонэктомия (АХЖ 9- 32.50).
Аралас араласулар:
·               плеврэктомия (АХЖ 9-34.59) торакопластикамен бірге (АХЖ 9-33.34);
·               плеврэктомия (АХЖ 9-34.59) өкпе сегментінің резекциясымен бірге (АХЖ 9-32.30);
·               торакопластика (АХЖ 9-33.34) бронх жыланкөзін тігу және пластикасымен бірге.
 
Операциядан кейінгі асқынулар:
·               өкпеқап ішілік қан кету;
·               бронх жыланкөзі;
·               қалдықты өкпеқап қуысы;
·               операциядан кейінгі жараның іріңдеуі.
 

Профилактикалық шаралар [2].
Амбулаториялық кезеңде жүргізілетін шаралар:
·               халық арасында санитариялық-ағартужұмысы;
·               пациенттер өз кезегін күтетін жерлер ашық және жақсы желдетілетін болуы қажет;
·               өз кезегін күтішу әлеуетті туберкулезді жұқтырғандар туберкулезге ұқсас симптомдары жоқ пациенттермен бірге немесе балалар жасындағы пациенттер арасында болуының алдын алу қажет;
·               екі аптадан астам жөтелетін тұлғаларда түберкулезге күдікпен қарастыру қажет. Мұндай пациенттерді олардың басқа пациенттер арасында болу уақытын қысқарту үшін кезектен тыс өткізу қажет;
·               зерттеп-қарау кабинетінде басқа пациенттерге инфекцияның берілу қауіпін төмендету үшін біреуден артық пациенттің болуына тыйым салынады.
 
Стационарлық кезеңде жүргізілетін шаралар [7,17]:
·               бөлімшелерді аймақтандыру (қызыл, сары, жасыл) (ДД – GPP);
·               бөлімшелер зоналарын шлюздармен бөлу;
·               туберкулез күдігі бар пациенттер қалған пациенттерден бөлек, жеке палаталарға немесе бокстарға орналастырылуы қажет (ДД – GPP);
·               анықталған туберкулездің дәрілік тұрақты түрімен немесе оған күдігі бар тұлғалар жалпы палаталардағы пациенттерден және туберкулез күдігі бар пациенттерден оқшаулануы қажет (ДД – GPP);
·               туберкулезбен науқастарды уақытылы басталған үздіксіз, бақыланатын емдеу – туберкулездің алдын алудың үздік және сенімді әдістерінің бірі болып табылады. Нақты ТҚП қабылдау науқас адамда бактериялардың бөлінуін тоқтатуды қамтамасыз етеді, сәйкесінше, инфекцияның берілу және қоршаған тұлғаларға жұқтыру үдерістері үзіледі;
·               ТБ инфекцияларының берілу тәуекелі жоғары үй-жайларды механикалық желдету жүйелерімен жарақтандыру;
·               жек еқорғаныс құралдары пайдалану: маскалар (пациеттер үшін), респираторлар (медициналық қызметкерлер үшін) (ДД – GPP).
Жұқтыру ықтималдығын төмендететін факторлар:
·               жөтелу гигиенасының ережелерін сақтау. Бұл ТМБ берілуін алдын алудың қарапайым, қымбат емес және тиімді әдісі. Жөтелу және түшкіру кезінде әрбір адам сақтауы тиіс қарапайым ережелер бар:
·               жөтелу және түшкіру кезінде қол орамалын пайдалану қажет, пайдаланудан кейін бірден лақтырылатын бір реттік қағаз орамалдарды пайдалану орынды болады;
·               қол орамалы болмаған жағдайда, науқас тұлғалар алақанға емес,  шынтақтың бүгілген жеріне жөтелу және түшкіруі қажет, себебі алақанмен қолды дәстүрлі жабу инфекцияның қол және әдеттегі нысандар арқылы таралуына алып келеді;
·               қолды сабынмен жиі жуу және онымен ерінді, мұрынды және көзді ұстамауға тырысу аса маңызды;
·               мүмкіндігінше, жөтелуші және түшкіруші адамдармен жабық ғимаратта қалмауға тырысу және олардан қашықтықта болу;
·               қоғамдық орындарда инфекцияның қоршаған адамдарға берілуін болдырмау мақсатында жөтелуші науқастарға маскаларды кию ұсынылады.
 

Әрі қарай қарау:
·               емдеу аяқталғаннан кейін тұрғылықты жері бойынша туберкулездік диспансерде 2 ДУ тобы бойынша бақыланады;
·               КҚӨ науқастарды бақылау мерзімі – 1 жыл, ҮҚӨ – 2 жыл;
·               жылына 2 рет зерттелу (ҚЖА, НЖА, қақырық микроскопиясы, өнімі, рентген-томография);
·               көрсетілімдер бойынша қосымша зерттеп-қарау әдістері;
·               2 ГДУ бойынша есептен алғаннан кейін бекіту жері бойынша ВОП немесе терапевтте тәуекел тобында бақылану, жылына 1 рет міндетті ФГ-зерттеуден өту.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
·               туберкулездік қабынудың клиникалық және зертханалық белгілерінің жоғалуы;
·               микроскопиялық және бактериологиялық зерттеулермен расталған бактерия бөлінуінің тұрақты тоқтауы;
·               туберкулездің рентгенологиялық көріністерінің регрессиясы (ошақтық, инфильтрациялық, деструктивтік);
·               функционалдық мүмкіндіктер мен еңбекке жарамдылықтың қалпына келуі. 

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 августа 2014 года № 19 "Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу". 2) Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан (методические рекомендации) изд. Астана-2014г. 3) WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis (2016 update). World Health Organization, 2016. 4) Клиническое и программное руководство по лечению туберкулеза с применением новых противотуберкулезных препаратов, версия 4.0., международный проект endTB по расширению доступа к новым противотуберкулезным препаратам, 2016 год. 5) Ракишева А.С., Г.Цогт – Фтизиатрия: учебник- Алматы, 2014г.- 420 с. 6) Treatment of drug -resistant tuberculosis. The Cochrane Collaboration. www.cochranelibrary.com Matthew Arentz , David J Horne and Judd L.Walson. Online Publication Date: December 20 7) Prednisolone: a beneficial and safe adjunct to antituberculosis treatment. A randomized controlled trial. Bilac, Eroglu S, Perim K, Bu"yu"ks,irin M, Celikten E. Int J Tuberc Lung Dis. 1999 Jan;3(1):47-54. 8) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=B6+drug+resistant+tuberculosis 9) Лечение туберкулеза. Рекомендации ВОЗ. Четвертое издание. 2011 г. 10) Л.Д. Линденбратен, И.П.Королюк, "Медицинская радиология". Медицина-2000г. 672 с. 11) Инфекционный контроль в борьбе с туберкулезом (методические рекомендации), Изд. Алматы-2015г.108 с. 12) The role of surgery in the treatment of pulmonary TB and multidrug and extensively drug-resistant TB. Консенсус европейского бюро ВОЗ. WHO. 2014г. 13) Исмаилов Ш.Ш, Еримбетов К.Д, Зетов А.Ш. Хирургическое лечение туберкулеза (методические рекомендации). – Алматы, 2009. - 18 с. УДК 616.24-002.5-089. 14) Ракишев Г.Б., Еримбетов К.Д.: "Хирургическое лечение туберкулеза легких», Алматы, 2006г.192 с. 15) Залескис Р. Роль хирургических методов в лечении туберкулеза // Пробл. туберкулеза. - 2001.- № 9.- С. 3-5. 16) Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Токаев К.В., и др. Непосредственные результаты хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих МБТ с обширной лекарственной устойчивостью. // Туберкулез и болезни легких, 2010. -N 3. -С.18-22 17) Гиллер Д.Б., Васильева И.А., Шайхаев А.Я., и др. Эффективность частичных резекций легких у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. // Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2008. -N 5. -С.6-10 18) А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин. Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких. // Пособие для врачей. Изд. Барнаул, 2008 г. 28 с. 19) Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011 http://www.nice.org.uk/guidance/cg117/chapter/1-recommendations 20) Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. Second edition. World Health Organization 2014 http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21535en/s21535en.pdf 21) Оксфордский центр доказательной медицины. Уровни доказательности (Март 2009). Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998. Updated by Jeremy Howick March 2009. http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 22) Аргинин как дополнительная терапия при туберкулезе. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25734013 23) Эффективность гепатопротекторного действия. Суханов Д.С. «Терапевтический архив», Том:84, №11, Москва, 2012г. 26-29 стр. 24) Профилактика и устранение побочных реакций. http://medkarta.com/?cat=article&id=26306 25) Опыт применения Урсосана в качестве гепатопротекторного средства у больных туберкулезом органов дыхания. http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=247905 26) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22497427 27) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23147521 28) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015617 29) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25038074 30) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21427443 31) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24694205 32) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25849949 33) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23642070 34) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368560 35) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26099603; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26068955 ; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25725810 36) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 37) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 38) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19643501 39) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19643501 40) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23711416 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24822238 41) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22379915 42) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682 43) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19380335 44) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8806245 45) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17996133 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14518352 46) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20652767 47) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 48) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 49) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23061387;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21305536 50) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20302588;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050512 51) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015617 52) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959283 53) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Coffein-benzoate+sodium 54) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24452659;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23383969 55) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21477422; Лечение туберкулёза, рекомендации. Четвёртое издание, ВОЗ, 2011г 56) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152215 57) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26091937;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25909299 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901427 58) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682 59) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25079927;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15207410 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10210912 60) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050855 61) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682 62) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8806245 63) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8806245 64) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24744302 65) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24744302 66) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22044287 67) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22295884;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823389 68) 69) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25927097; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 70) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26099603;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26068955; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25725810; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879 71) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23711416 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24822238 72) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8806245 73) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050855 74) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25898944;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25805164 75) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10979643 76) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25675721;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25902653

Ақпарат


ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ

Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1.            Еримбетов Кулахмет Дилдахметович – медицина ғылымдарының докторы, ҚР ДСӘДМ «Ұлттық туберкулез мәселелері орталығы»  РМҚК  жоғары дәрілік төзімділікпен өкпе туберкулезін хирургиялық емдеу бөлімшесінің меңгерушісі;
2.            Берикова Эльмира Ахметжановна – медицина ғылымдарының кандидаты, ҚР ДСӘДМ «Ұлттық туберкулез мәселелері орталығы»  РМҚК, ғылыми жұмыс бойынша директордың орынбасары;
3.            Бектасов Сагит Жубатканович - ҚР ДСӘДМ «Ұлттық туберкулез мәселелері орталығы»  РМҚК, жоғары дәрілік төзімділікпен өкпе туберкулезі бөлімшесінің меңгерушісі;
4.            Исаева Амангуль Габдулхакимовна – медицина ғылымдарының кандидаты, «С.Д.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті» ШЖҚ РМК, фтизиопульмонология кафедрасының доценті;
5.            Мусабекова Гульназ Аскербековна – медицина ғылымдарының кандидаты, ҚР ДСӘДМ «Ұлттық туберкулез мәселелері орталығы»  РМҚК, мониторинг және бағалау тобының жетекшісі;
6.            Жапаркулова Майра Алтынбековна - ҚР ДСӘДМ «Ұлттық туберкулез мәселелері орталығы»  РМҚК, мониторинг және бағалау тобының үйлестірушісі.
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
 
Рецензенттердің тізімі:
1)           Сидоренко Ольга Альбертовна – «Қазақ үздіксіз білім беру медицина университеті» АҚ фтизиопульмонологии кафедрасының меңгерушісі, медицина ғылымдарының кандидаты;
2)           Ракишева Анар Садуакасовна – «С.Д.Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті» ШЖҚ РМК фтизиопульмонологии кафедрасының меңгерушісі, медицина ғылымдарының докторы.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 3 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.


Қосымша 1

Жалпы сергітетін және статикалық және динамикалық жаттығулар



Қосымша 2

ЕФТ тапсырма:
·               ағзаның барлық мүшелеріне және жүйелеріне жалпы нығайтушы әсер ету;
·               сыртқы тыныс алу функциясын жақсарту;
·               улануды төмендету, иммун үдерістерін ынталандыру;
·               қабыну үдерістерінде қайтуды жеделдету;
·               бронхспазм көрінісін төмендету;
·               қақырықтың бөлінуін арттыру;
·               қан айналымының экстракардиалдық факторларын ынталандыру;
·               өкпеқап қуысында қабынуды төмендету мақсатында қан және лимфа айналымын ынталандыру;
·               жабысқан жер және шварттар дамуының алдын алу;
·               физиологиялық тыныс алуды қалпына келтіру.
 
Тыныс алу және жалпы әлдендіретін жаттығулардың қатынасы – 1:1, 1:2. Жаттығуды толық амплитудамен баяу және ораша қарқынмен 4-8 рет қайталайды. Жаттығу ұзақтығы – 5-7 мин, және әрбір сағат сайын оны қайталайды. Жартылай төсек тартып жату режимін 1-ші аптаның соңында тағайындайды. Жаттығудың ұзақтығын 20 мин дейін арттырады, бірақ оны қайталауды күніне 3-4 ретке дейін қысқартады. Жалпы режим 8-10 күннен бастап тағайындалады
.
Қосымша №2.
Өкпеден қан кету кезіндегі әрекет ету алгоритмі

Қазықтаулы файлдар

1. ( Ересектерде_жоғары_дәрілік_төзімділікпен_тыныс_алу_мүшелерінің_туберкулезі.pdf ) читать/скачать файл

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх