Балалардағы тиреотоксикоз
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)
Другие формы тиреотоксикоза (E05.8), Тиреотоксикоз [гипертиреоз] (E05), Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом (E06.2)
Педиатрия, Эндокринология детская
Анықтамасы
Анықтамасы
Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы жөніндегі біріккен комиссиясының
2017 жылғы «18» тамыздағы
№ 26 хаттамасымен мақұлданған
Тиреотоксикоз (гипертиреоз) – бұл организмдегі артық тироидты гормондарынан туындаған клиникалық синдромы.
КІРІСПЕ БӨЛІМ
АХЖ-10 коды (тары):
| АХЖ-10 | |
| Коды | Атауы |
| E05 | Тиреотоксикоз [гипертиреоз] |
| Е 05.0 | диффузиялық зоб бар тиреотоксикоз |
| Е 05.1 | Бір улы тораптық зоб бар тиреотоксикоз |
| Е 05.2 | Көп улы тораптық зоб тиреотоксикоз |
| Е 05.3 | Тиреоидті эктопиясымен тиреотоксикоз |
| Е 05.4 | Жасанды тиротоксикоз |
| Е 05.5 | Қалқанша дағдарысы немесе кома |
| Е 05.8 | Тиреотоксикоздың басқа түрлері |
| Е 05.9 | Триотроксикоз, анықталмаған |
| Е 06.2 | Уақытша триотроксикозбен созылмалы тиреоидит |
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2013 жыл (2017 жылы қайта қаралған).
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
| АИТ | – | аутоиммунды тироидит |
| БГ | – | Грейвс ауруы |
| ТГ | – | Қалқанша безінің гормондары |
| ТТГ | – | Қалқанша безді ынталандыратын гормон |
| МУТЗ | – | мультинодульдік токсикалық ауруы |
| ТА | – | триотрокстық аденома |
| Т3 | – | трийодотиронин |
| Т4 | – | тироксин |
| ҚБ | – | Қалқанша безі |
| ҚЖБ | – | Қалқанша безінің жұқа бұрыштық биопсиясы |
| ХГЧ | – | хорионикалық гонадотропин |
| ТПО-ға АД | – | Тиуропероксидазға қарсы антиденелер |
| ТГ-ге АД | – | триоглобулинге қарсы антиденелер |
| рТТГ-ге АД | – | ТТГ рецепторына қарсы антиденелер |
| I131 | – | радиоактивті йод |
Хаттаманы пайдаланушылар: жедел медициналық жәрдем дәрігерлері, жалпы практика дәрігерлері, педиатрлар, балалар эндокринологтары.
Пациенттердің санаты: балалар мен жасөспірімдер.
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
| А | Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| В | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| С | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар РБЗ-ға (++ немесе +) қолданылуы мүмкін. |
| D | Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі. |
| GPP | Үздік клиникалық практика |
Жіктемесі
Тиреотоксикоздың клиникалық жіктемесі [2-4]:
1) ҚБ гормондарын өндірудің өсуіне байланысты триотоксикоз:
• Грейвс ауруы (ГА);
• улы аденома (УА);
• йодтан туындаған гипертиреозы;
• аутоиммунды тиреоидиттің гипертиреоздық кезеңі (AИT);
• ТТГ арқылы негізделетін гипертиреоз:
−ТТГ-өндіретін гипофиздік аденома;
- ТТГ жеткіліксіз секреция синдромы (тироцидтік гормондарға триеотрофиялық қарсылық).
• трофобластикалық гипертиреоз.
2) ҚБ сыртында ҚБ гормондарының пайда болуынан туындаған гипертиреоз:
ҚБ гормондарын шығаратын обыр метастазасы;
• хоринонэпителиома.
3) ҚБ гормондарын гиперфигурациялаумен байланысты емес триеотоксикоз:
• дәрі-дәрмектік триеотоксикоз (ҚБ гормондарын артық дозалау);
• Тиреотоксикоз, Кервеннің жіті тиреоидты кезеңі ретінде.
2-кесте. Тиреотоксикоздың жіктемесі және патогенезі[3,4]:
| Тиреотоксикоз нысаны | Тиреотоксикоз патогенезі |
| Грейвс ауруы | Терростимуляторлы AT |
| ҚБ тиротоксикалық аденома | Қалқанша безінің гормондарының автономды секрециясы |
| ТТГ-секрециялайтын гипофиз аденомы | ТТГ автономды секрециясы |
| Йодпен туындаған триотроксикоз | Йодтың артық болуы |
| Жаңа туылған нәрестелердің өтпелі триотроксикозы * | БГ ауруы бар аналардан антиденелерді ынталандыратын аналық неостигмин |
| АИТ (хаситоксикоз) | Терростимуляторлы AT |
| Кервеннің жітітиреодиты | Фолликулдарды бұзу және қанға қалқанша безінің гормондарын пассивті қабылдау (каллоидоррагия) |
| Дәрілермен туындаған триотроксикоз | Қалқанша безінің дәрі-дәрмектерінің дозалануы |
| Т4 және Т3-секрециялайтын пероральды тератома | Ісік клеткалары арқылы қалқанша безінің гормондарының автономды секрециясы |
| ТТГ-ні секрециялайтын ісіктер | АХГ-дің ТТГ-ға ұқсас әрекеті |
| ТТГ рецепторларының мутациялары | Қалқанша безінің гормондарының автономды секрециясы |
| Мак Кьюна-Олбрайта-Брйцев синдромы | Қалқанша безінің гормондарының автономды секрециясы |
| ҚБ гормондарына төзімділік синдромы | Қалқанша жасушалардағы ТТГ-нің «кері» байланыс болмағандықтан ынталандырушы әсері |
* рТТГ антиденелер еркін трансплацентарлы тосқауыл еніп және шарананың және жаңа туған нәрестенің өтпелі гипертиреоз тудыруы мүмкін. Үшінші үшайында рТТГ үшін ана мен туа біткен гипертиреоз дамып ауыр БГ кездейсоқ антиденелердің жоғары деңгейде, әсіресе үлкен болып табылады. рТТГ үшін, сондай-ақ бойы аласа өсуін, Ісіну, зоб, жүрек жеткіліксіздігі (деңгейі B) қамтиды қалқанша дисфункциясы белгілері, ұрықтың УДЗ жүргізу қажет, тиреостатиктерді қабылдау әйелдердің антиденелердің жоғары деңгейдегі әйелдер. БГ әйелдер барлық нәрестелері тиісті ем (деңгейі B) жүзеге асыру үшін, қажет болған жағдайда, қалқанша безінің функциясын бағалау және қажет.
Тиреотоксикоз ауырлық дәрежесі бойынша:
· жеңіл;
· орташа ауыр;
· ауыр.
Балаларда триотроксикоздың ауырлығы бүйрек жеткіліксіздігінің белгілері: терінің гиперпигменттелуі, артериялық қысымның төмендеуі, әсіресе диастолалық, тұзды тағамға әуестік, құсу, диарея, гипонатриемияға және гиперкалиемия.
- субклиникалық
- манифест
- асқынған
Диагностикасы
ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ [1,4,5]
Диагностикалық өлшемшарттар
Шағымдар және анамнез:
Шағымдар:
• ашушаңдық;
· терлеу;
• жүрек қағысы;
• шаршаудың жоғарылауы;
• тәбет жоғарылайды және осыған қарамастан салмақ жоғалту;
• жалпы әлсіздік;
• эмоционалдық тұрақсыздық;
• тыныс алудың қысқа болуы;
• ұйқының бұзылуы, кейде ұйқысыздық;
• қоршаған ортаның жоғары температурасына төзудің нашарлауы;
• диарея;
• көзге ыңғайсыздық – көз алмаларының аймағындағы жағымсыз сезімдер, көздің қабақтың дірілдеуі;
• етеккір циклының бұзушылықтары.
Анамнезде:
Қалқанша безінің ауруы бар туыстарының болуы;
• жиі тыныс алу органдарының асқынған аурулары;
• жергілікті инфекциялық процестер (созылмалы тонзиллит).
Физикалық қарап-зерттеу:
• Қалқанша безінің көлемінің ұлғаюы;
• жүрек қызметінің бұзылушылығы (тахикардия, қатты жүрек дыбысы, кейде систолалық төбешіктің шуылы, систолалық және диастоликалық қысымның төмендеуі, жыбырлақ ырғақсыздық ұстамалары);
• орталық және симпатикалық жүйке жүйесінің бұзылушылықтары (саусақтардың тітіркенуі, тіл, бүтін денесі, терлеу, тітіркену, қорқыныш және қорқыныш, гиперрефлексия);
• зат алмасудағы бұзылушылықтар (ыстыққа төзімсіздік, салмақ жоғалту, жоғары тәбеттілік, шөліркеу, бой өсудің жеделдеуі);
• асқазан-ішек жолдарындағы бұзылушылықтар (сұйық дәрет, іштегі ауырсыну, перистальтиканың жоғарылауы);
• көздің симптомдары (көздің жарықтарының кеңінен ашылуы, экзофтальмос, қорқынышты немесе ескертуші көзқарас, бұлыңғыр көрініс, көзге қос көріну, төмен қараған кезде жоғары және жоғары қараған кезде төмен қабақтың жоғалуы);
• Бұлшықет жүйесі (бұлшықет әлсіздігі, атрофия, миастения, кезеңдік паралич).
Зертханалық зерттеулер:
3-кесте. Тиреотоксикоздың зертханалық көрсеткіштері:
| Тест | Көрсетілімі |
| ТТГ | 0,1 м / л төмендеген |
| Бос Т4 | Жоғарылаған |
| Бос Т3 | Жоғарылаған |
| ТПО-қа АД, ТГ-ке АД | Жоғарылаған |
| ТТГ рецепторына АД | Жоғарылаған |
| ЭШЖ | Кервеннің жіті тиреоид ында жоғарылаған |
Аспаптық зерттеулер:
· ЭКГ – тахикардия, аритмия, фибрилляция;
· ҚБ УДЗ (көлемі бойынша диффузиялық ұлғайту, эхогенділігі төмендеген және БГ-де қанның ұлғаюы, АИТ-дағы гетерогенділігі, МУТЗ және ТА-мен түйіндік құрылымдар);ҚБ қатерлі ісігі үшін тораптың біркелкі емес контуры бар гипоэгенді түзілімдер, капсуладағы тораптың өсуі және кальцификация сипатталады;
· ҚБ сцинтиграфиясы (радиофармацевтикалық препаратты жою, жойғыш тироидитпен (субакуталы, босанғаннан кейінгі) және ҚБ гормондарын кезінде гиперфабрикациялаумен ауыратын ауруларда (БГ, МУТЗ) төмендейді.ТА үшін «ыстық түйіндер», қатерлі ісікпен - «суық түйін» сипатталады;
· ТАБ – ҚБ ісігіндегі қатерлі ісік жасушаларының жаңа түзілістері, АИТ-мен лимфоцитарлы инфильтрация.
Маман консультациялары үшін көрсетілімдер:
• невропатолог / эпилептолог дәрігерінің консультациясы - эпилепсиямен дифференциалды диагноз;
• кардиолог дәрігердің консультациясы - «триотоксикалық жүрек», CHF, аритмияны дамыту;
• офтальмологтың консультациясы - оптикалық нервтің функциясын бағалауға, экзофтальмос дәрежесін бағалауға, экзокорлы бұлшықеттердің жұмысындағы ауытқуларды анықтауға;
• хирургтің консультациясы - хирургиялық емдеу мәселесін шешу;
• радиолог-дәрігердің консультациясы - радииодиотерапия мәселесін шешу;
• онкологтың консультациясы- қатерлі ісік болған жағдайда;
• аллергологтың консультациясы - тиреостатиканы қабылдаған кезде теріде жанама әсерлердің даму жағдайында;
• гастроэнтерологтың консультациясы - егер преципиалды миксема бар болса, тиреостатиканы қабылдаған кезде жанама әсерлер дамыса;
• акушер-гинекологтың консультациясы - жүктілік кезінде;
• гематологтың консультациясы - агранулоцитозды даму кезінде.
Диагностикалық алгоритм[1]:
Дифференциалды диагноз
Дифференциалды диагноз
4-кесте. Тиротоксикоздың дифференциалды диагнозы:
| Диагноз | Диагноз пайдасына |
| Грейвс ауруы | Сцинтграммадағы диффузиялық өзгерістер, пероксидазға қарсы антиденелердің жоғары деңгейлері, эндокринді офтальмопатия және предитивтік микседема болуы |
| Автономды «ыстық» түйіндер | Сканерлеудің "ыстық" нүктесі |
| Кервеннің жасанды тиреодиты | Қалқанша безі сканерлеуде, ЭШЖ және тироглобулиннің жоғары деңгейлерінде, ауру синдромында көрінбейді |
| ТТГ өндіретін гипофиз аденомы | ТТГ деңгейінің жоғарылауы, ТТГ реакциясының болмауы, тиролиберинмен ынталандыру |
| Хориокарцинома | адам хориониды гонадотропин деңгейінің күшеюі |
| ҚБ қатерлі ісігі метастаздары | Көп жағдайда бұрынғы тироэдометрия болған |
| Субклиникалық триотроксикоз | Қалқанша безімен йодты алып тастау қалыпты болуы мүмкін |
| Тиротоксикоздың қайталануы | Диффуздық уытты зобты емдегеннен кейін |
Бұған қоса, дифференциалды диагноз тиреотоксикозы бар клиникалық көріністегі және ТТГ деңгейін тиреотоксикозсыз басу жағдайларымен ұқсас:
• әбігерлік жағдайы;
• Феохромоцитома;
• Эуретрияның патологиясының синдромы (ауыр соматикалық емес гемоглобин патологиясында ТТГ деңгейін басу).
Емдеу тактикасы (амбулатория)
АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [3-6]: амбулаториялық емдеуге ұшыраған, алдын-ала диагностикаланған Грейвс ауруымен ауруды декомпенсациялаусыз, радиоиодиндік терапияны қажет етпейтін, хирургиялық емдеуге ұшыраған балалар мен жасөспірімдер амбулаторлық емдеуге жатады.
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
• Режим жағдайдың ауырлығына және асқынулардың болуына байланысты. Физикалық белсенділігін болдырмау, себебі триотроксикоз кезінде бұлшықет әлсіздігі және шаршаудың жоғарылауы болады, терморегуляция бұзылады және жүрекке жүктеме күшейеді.
• Диета: Эутиреоздың пайда болуына дейін йодтың ағзадағы контраст заттарымен шектелуі керек, Йод көптеген жағдайларда триотроксикоздың дамуына ықпал етеді. Кофеинді қоспау керек, кофеин титротоксикоз симптомдарын арттыруы мүмкін.
Дәрі-дәрмекпен емдеу [3-6]:
Консервативті тиреостатикалық терапия:
ҚБ гормонын өндіруді тоқтату үшін барлық балаларға тиамазолді пайдалану қажет [3].
Тиамазолды 0-ден 3 жасқа дейінгі балаларға пайдалану ұсынылмайды. 3 жастан 17 жасқа дейінгі балалар үшін препарат бастапқы дозада - 0,3-0,5 мг / кг мөлшерінде тағайындайды, күніне 2-3 доза мөлшерінде бөлінеді; салмағы 80 кг-нан асатын балалар үшін максималды ұсынылатын доза тәулігіне 40 мг құрайды.
Балалардағы тиамазолдың орташа тәуліктік дозалары олардың жасына байланысты:
• 1 жасқа дейін - күніне 1,25 мг;
• 1 жастан 5 жасқа дейін - тәулігіне 2,5-5,0 мг;
• 5 жастан 10 жасқа дейін - 5-10 мг / тәул;
• 10-дан 18 жасқа дейін - күніне 10-20-30 мг / тәу.
Ауыр клиникалық және биохимиялық гипертиреоз жағдайында дозаларды 50-100% -ға дейін көбейтуге болады. Режим - әдетте 2-3 рет күніне бір рет препаратты қабылдауға рұқсат етіледі
Балаларға пропилтиоурацилді тағайындау:
Пропилтиоурацилдің қысқа курсы (дәрігердің қатаң қадағалауымен) екі жағдайда ғана тағайындалуы мүмкін:
• Тиамазолдың елеулі жанама әсері;
• ұзаққа созылған жоғары деңгейдегі T3 деңгейіндегі жағдайда алдын ала дайындық ретінде.
Балаларда пропилтиоурацил қолдану бауыр уыттылығы дамуының жоғары қауіп-қатеріне (бауыр жеткіліксіздігі қаупі, қайтыс болғанға дейін бауыр некроз жағдайлары сипатталған) байланысты. Пропилтиоурацилді қабылдаған кейбір пациенттерде бауыр трансплантациясы қажет болды. Пропилтиоурацил-индукцияланған бауыр функциясының биохимиялық бағалауды тез бастағанынан және жылдам алға мүмкін. Х. трансаминаз, гепатоуыттылық қаупін бағалау пайдасыз.
Тиреостатикті терапияның ықтимал жанама әсерлері: аллергиялық реакциялар, бауыр патологиясы (1,3%), агранулоцитоз (0,2 - 0,4%). Қалтырау, артралгия, тілдегі жара, фарингит дамыған жағдайда балаларға тиреостатиктерді қабылдау дереу тоқтатылады және [4,5] кеңейтілген лейкограмма алынуы тиіс. Тиреостатикамен консервативті емдеудің ұзақтығы - 12-18 ай.
*ТТГ ұзақтығы триотроксикозды емдеуде (6 айға дейін) депрессияға ұшырайды. Сондықтан тиреостатиктер дозасын түзету үшін ТТГ деңгейін анықтау пайдаланылмайды. ТТГ деңгейінің бірінші бақылауы эуритрияға қол жеткізгеннен кейін 3 айдан кейін жүзеге асырылады.
Тиреостатиканың дозасы бос T4 деңгейіне байланысты реттелуі керек. Т4-нің алғашқы бақылауы емдеу басталғаннан кейін 3-4 апта ішінде енгізіледі. Тиреостаттың дозасы бос T4 қалыпты деңгейіне жеткеннен кейін қызмет көрсету дозасын (7,5-10 мг) төмендетеді. Содан кейін бос T4 бақылауы «Блокты» қолдану арқылы 4-6 аптада бір рет және «Блокты және алмастырғыш (левитироксин 25-50 мкг)» схемасы барабар дозада қолданылады.
Тиреостатикалық терапияны жоюға дейін ТТГ рецепторларына антиденелердің деңгейін анықтау қажет, өйткені бұл емдеудің нәтижесін болжауға көмектеседі: АТ-рТТГ төмен деңгейі бар пациенттер тұрақты ремиссияда [3].
Жүрек жиілігі демалу кезінде минутына 100 соққы болатын пациенттердің көпшілігі, немесе жүрек-қан тамырлар жүйесінің ілеспе аурулары бар пациенттерге 3-4 апта бойы β-адреноблокаторлар тағайындалуы керек (анаприлин 40-120 мг / тәу, атенолол 100 мг / тәулігіне, бисопролол 2,5 - 10 мг / тәул.).
Эндокринді офтальмопатиямен және адренал жеткіліксіздігінің белгілері болған кезде кортикостероидты терапия қолданылады: преднизолон 10-15 мг немесе гидрокортизон 50-75 мг тамырішілік.
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі (қолдану ықтималдығы 100%):
5-кесте. БГ емдеу үшін пайдаланылатын препараттар:
| Фармакологиялық топ | ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы | Қолдану тәсілі | Дәлелділік деңгейі | |
| Антитиреоидты құрал | тиамазол | Ішке 5 және 10 мг таблеткалар, 3 жастан 17 жасқа дейінгі балалар, препаратты күніне 2-3 доза мөлшерінде бөлінген 0,3-0,5 мг / кг бастапқы дозада тағайындайды; салмағы 80 кг-нан асатын балалар үшін максималды ұсынылатын доза тәулігіне 40 мг құрайды. | А[3,6] | |
| β-адреноблокаторлары - жасына байланысты балаларға препараттың дозасы тағайындалады | ||||
| Селективті емес(β1, β2) | Пропранолол | Ауыз арқылы қабылдайды. Балалар: 2-4 қабылдау кезінде тәулігіне 0,5-1 мг / кг / тәулік дозасы, қажет болған жағдайда доза 3-7 күн аралықпен, максималды доза 2 мг / кг / тәуліктен біртіндеп артады. | А[3,6] | |
| Кардиоселективті(β1) | Атенолол | Балалар ішінде: 1-2 мг / кг күніне бір рет. | А[3,6] | |
| Метопролола тартрат | Балалар жасында пайдалану шектелген | А[3,6] | ||
| Метопролола сукцинат (ХR) | Алғашқы - тәулігіне 0,25 мг / кг 2 бөлінген дозада, содан кейін 2 аптадан кейін - тәулігіне 0,5 мг / кг, тәулігіне 1,0 мг / кг доза. | А[3,6] | ||
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі (қолдану ықтималдығы 100%):
6-кесте. Бүйрек үсті бездерінің жеткіліксіздігін емдеу үшін пайдаланылатын препараттар:
| Фармакологиялық топ | ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы | Қолдану тәсілі | Дәлелділік деңгейі |
| Глюкокортикостероидтер | преднизолон | Балалар үшін бастапқы доза тәулігіне 1-2 мг / кг дене салмағының 4-6 қабылдауы, қолдауға - тәулігіне 300-600 мкг / кг, импульстік терапия 500 мг / тәулік | А [3,6] |
Хирургиялық араласу: жоқ.
Әрі қарай емдеу [4-6]:
· Тиреостатикалық терапияны алатын науқастардың динамикалық мониторингі бөртпе, бауыр патологиясы, агранулоцитоз сияқты жанама әсерлерді ерте анықтау үшін жүргізіледі. Гипотиреозды ерте анықтау және тағайындау терапиясын тағайындау үшін әр 4 аптада тегін T4 және ТТГдеңгейлерін зерттеу керек. Эутиреозға қол жеткізгеннен кейін бір жыл ішінде ҚБ қызметін зертханалық бағалау 3-6 айда бір рет, содан кейін әрбір 6-12 айда жүргізіледі.
· радиоактивті йодпен терапиядан кейін, ҚБ қызметі бірте-бірте азаяды. ТТГ деңгейін бақылау - 3-6 ай сайын. Гипотиреоз әдетте емдеуден 2-3 айдан кейін дамиды, егер ол анықталған жағдайда бірден левотироксин тағайындау қажет.
БГ туралы тироидэктомиядан кейін ұсынылады:
• антитиродозды және β-адреноблокаторларды қолдануды болдырмау;
• науқастың дене салмағының (1,7 мг / кг) сәйкес келетін тәуліктік дозада левтроксин қабылдау, левотироксин қабылдау басталғаннан соң 6-8 аптадан кейін ТТГ деңгейін анықтау және қажет болса дозасын түзету ( левотироксин қабылдау өмір бойы толықтыру терапиясы болып табылады, ТТГ деңгейін анықтау жылына кем дегенде 2-3 рет өткізілуге тиіс);
• отадан кейінгі алғашқы күндерде кальцийдің деңгейін (жақсырақ - еркін кальций) және PTH деңгейін анықтау қажет және қажет болған жағдайда кальций мен D дәруменнің препараттарын тағайындау керек.
Гипопаратироидті жағдайда емдеудің негізгі әдісі гидроксилирленген Д дәрумені (алфакальдокол, кальцитриол) препараттары болып табылады.Доза әр 3 күнде анықталған сарысудағы кальций деңгейіне негізделген жеке түрде реттеледі. Препараттың бастапқы дозасы еркін кальцийдің деңгейіне байланысты - тәулігіне 10-20 нг / кг / тәулігіне (0,010-0,020 мкг / кг-ға тең).
D дәрумені ең аз немесе ең үлкен мөлшерде шектеу жоқ. Тиісті доза критерийі иондалған кальцийдің 10 тәулік ішінде 1,2 ммоль / л аспайтын деңгейін білдіреді; жеткілікті дозаны таңдағаннан кейін, кальцийдің деңгейін бақылау 2-4 аптада 1 рет жүргізіледі, қажет болған жағдайда дозаны түзету жүзеге асырылады.
Сонымен қатар, кальций препараттары тәулігіне 500-3000 мг дозада тағайындайды, ол денеде жеткілікті кальцийді қабылдауды қамтамасыз етеді.
Болашақта, тироэктомиумияға ұшыраған және левотиолоксинмен алмастыруды емдеуге болатын, әдеттегідей, гипотиреоз (гипопаратиреоз) бақылау қажет.
I131 терапиясын немесе хирургиялық емнен кейін гипотиреоздың дамуына байланысты өмір бойы науқасты бақылап отыру керек.
Емдеудің тиімділік индикаторлары:
• науқасты амбулаториялық емдеуге көшіруге мүмкіндік беретін тиреотоксикоз белгілерін азайту немесе жою;
• зоб мөлшерін азайту;
• эутиреозды сақтауға қажетті тиреостатиктердің дозасын төмендету;жоғалуына немесе АТ құрамын ТТГ рецепторларына дейін төмендету.
Емдеу тактикасы (стационар)
СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [4,5]: жаңадан диагностикаланған тиреотоксикозы бар балалар мен жасөспірімдер радиоидотерапия және хирургиялық емдеу үшін, сондай-ақ декомпенсация және тиреотоксикалық криз жағдайында стационарлық емдеуге жатады.
Пациентті бақылау картасы, пациентті бағыттау:
Дәрі-дәрмексіз емдеу: амбулаториялық деңгейдi қараңыз
Радиоактивті йодпен терапия:
Радиоактивті йодпен терапияға арналған көрсетілімдер:
• тиреотоксикоздың отадан кейінгі қайталануы;
• тиреостатиктермен емделу аясында тиреотоксикоздың қайталану ағымы;
• тиреостатиктерге төзбеушілік.
Тиамазол терапиясынан кейінгі 1-2 жыл ішінде аурудың ремиссиясын дамыта алмаған БГ балаларында емдеу туралы мәселені радиоактивті йодпен немесе тироидэктомиямен қарау керек.
I131 терапиясына дейін T4> 20 мкг / дл (260 нмоль / л) немесе еркін T4> 5 нг / дл (60 pmol / L) деңгейінде болған ауыр триотроксикозы бар балаларда осы көрсеткіштерді қалыпқа келтіру үшін титамазол және β-адреноблокаторларды енгізу керек [3]. Тиреостатикалық препараттармен емдеу әдетте I131 тағайындалғанға дейін 10 күн бұрын тоқтатылады (ауыр триотроксикоз жағдайында емдеу 3-5 күн ішінде тоқтатылуы мүмкін). Терротоксикалық дағдарысты болдырмау үшін ауыр триотроксикоз және / немесе ірі мөлшерлі зобпен ауыратын науқастарда радиоактивті терапиямен тероростатиктер жойылмайды.
5 жасқа дейінгі балаларға радиоактивті йодпен емдеу жүргізілмейді.
Дәрі-дәрмекпен емдеу: амбулаториялық деңгейдi қараңыз.
Хирургиялық араласу [4-6]:
1) Тиреоидэктомия.
Көрсетілімдер:
• 12-18 ай ішінде тиімді кейінгі консервативті терапиядан кейінгі БГ қайталануы;
• үлкен зоб (40 мл-тан артық);
• кеуде қуысының бұзылуы;
• түйіндік түзгіштердің болуы (ҚБ функционалдық автономиясы, ТА);
• тиреостатиктерге төзбеушілік;
• пациенттің комплаэнциясының болмауы;
• ауыр эндокриндік офтальмопатия;
• 12-18 айдан кейін консервативті емдеуден кейін ТТГ-ға АТ бар болуы.
Пациентте тиреоэктомия жүргізуден бұрын, 1-2 айға дейін терамазол терапиясының аясында эуритрия жағдайына қол жеткізу қажет. Калий йодиді отадан кейінгі кезеңде тікелей енгізілуі мүмкін [3-6]. Ультрадыбыстық субототаль немесе жалпы тиреодиометрия - бұл БГ хирургиялық емдеу әдісі (B деңгейі). Балалардағы тироэктомияны тәжірибесі бар мамандандырылған хирург атқаруы керек.
Әрі қарай емдеу: амбулаториялық деңгейдi қараңыз.
Емдеу тиімділігінің индикаторлары: амбулаториялық деңгейдi қараңыз.
Ауруханаға жатқызу
ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР [4,5]
Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· жақында тиреотоксикоз диагнозы қойылған;
· тиреотоксикоздың декомпенсациясы.
Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· тиреотоксикалық криз.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Эндокринология. Национальное руководство под редакцией И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко. «ГЭОТАР», Москва, 2013, с. 345-375. 2) Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. «ГЭОТАР», Москва, 2009, с.36-51. 3) A 2011 Survey of Clinical Practice Patterns in the Management of Graves’ Disease. Henry B. Burch, Kennet D. Burman, David Cooper. J. Clin. Endocrinol.Metab., December 2012, 97(12):4549–4558. 4) Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. Москва, Универсум паблишинг, 2006, с. 161-174. 5) Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями Российской Ассоциации эндокринологов под редакцией И.И.Дедова и В.А.Петерковой, Москва, 2014, стр. 215-239. 6) Douglas S. Ross, Henry B. Burch, David S. Cooper, M. Carol Greenlee, Peter Laurberg, Ana Luiza Maia, Scott A. Rivkees, Mary Samuels, Julie Ann Sosa, Marius N. Stan,and Martin A. Walter. American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis, 2016.THYROID, Volume 26, Number 10, 2016, P. 1369-1421.
Ақпарат
ХАТТАМАНЫ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ
Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттама әзірлеушілерінің тізімі:
1) Нұрбекова Ақмарал Асылқызы – медицина ғылымының докторы, «С.Д.Асфендияров ат. Қазақ медицина университеті» ШЖҚ РМК №2 ішкі аурулар кафедрасының профессоры.
2) Раисова Айгүл Мұратқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институты» ШЖҚ РМК терапия бөлімшесінің меңгерушісі
3) Таубалдиева Жаннат Сатыбайқызы - медицина ғылымдарының кандидаты, «Ұлттық ғылыми медициналық орталық» АҚ эндокринді бұзылулар бөлімінің жетекшісі.
4) Смағұлова Ғазиза Әжмағықызы - медицина ғылымдарының кандидаты, «М.Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК ішкі аурулар пропедевтикасы және клиникалық фармакология кафедрасының меңгерушісі.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Рецензенттер:
Базарбекова Римма Базарбекқызы - медицина ғылымдарының докторы, профессор, «Қазақ медициналық үздіксіз білім беру университеті» АҚ эндокринология кафедрасының меңгерушісі, «Қазақстан дәрігер-эндокринологтарының ассоциациясы» РҚБ төрайымы.
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күннен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.