Гипертензионные расстройства при беременности

 

1. Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (хроническая артериальная гипертензия - ХАГ) - гипертензия, которая существовала до наступления беременности или была диагностирована при данной беременности в сроках менее 20 недель, сохраняющаяся после родоразрешения:

- эссенциальная;

- кардиоваскулярная;

- почечная;

- вторичная.

2. Преэклампсия - cиндром, специфический для беременности, проявляющийся гипертензией после 20 недель беременности (или ранее - при трофобластической болезни), связанный с присоединением протеинурии (включает проявление HELLP-синдрома) с обратным развитием симптомов после родоразрешения.

2.1 Преэклампсия средней степени тяжести:

- АД выше или равно 140/90, но менее 160/110 мм.рт.ст., измеренное дважды с интервалом в 6 часов отдыха;

- повышение систолического АД более чем на 30 мм.рт.ст., а диастолического - более чем на 15 мм.рт.ст. по сравнению с исходным АД;

- присоединение отеков на лице, руках;

- суточная протеинурия 0,3-5,0 г/сут.

2.2 Преэклампсия тяжелой степени:

- АД выше 160/110 мм.рт.ст., измеренное дважды с интервалом 6 часов отдыха;

- повышение систолического АД более, чем на 30 мм.рт.ст., а диастолического - более, чем на 15 мм.рт.ст. по сравнению с исходным АД;

- отеки на лице, руках;

- суточная протеинурия более 5,0 г/сут;

- признаки HELLP синдрома;

- признаки дистресса плода.

Преэклампсия легкой степени (классификация РК):

- АД выше или равно 140/90, но менее 160/110 мм.рт.ст., измеренное дважды с интервалом в 6 часов отдыха;

 

- эпизоды повышения АД до беременности;

- гипертензионные расстройства при предыдущей беременности;

- предшествующий сахарный диабет у матери;

- системные коллагенозы у матери;

- предшествующие заболевания почек у матери;

- многоплодная беременность;

- первая беременность;

- интергенетический интервал более 10 лет;

- возраст беременной старше 40 лет;

- индекс массы тела при первой явке более 35;

- первобеременные;

- семейный анамнез гипертензионных расстройств при беременности;

- наличие волчаночного антигена в сыворотке крови.

Критерии диагностики:

1. Повышение систолического выше 140, диастолического АД выше 90 мм.рт.ст., измеренное не менее 2-х раз с интервалом в 4-6 часов; повышение систолического АД более чем на 30 мм.рт.ст., а диастолического - более, чем на 15 мм.рт.ст. по сравнению с исходным АД.

2. Суточная протеинурия более 0,3 г/сут.;

3. Присоединение отеков (необязательно).

Перечень основных диагностических мероприятий:

(Перечень диагностических мероприятий при ГР у беременных проводится 1 раз в 2 недели или чаще по показаниям).
1. Определение гемоглобина, гематокрита.

2. Определение концентрации тромбоцитов.

3. Определение уровня экскреции белка.

4. Определение концентрации креатинина сыворотки крови.

5. Определение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови.

6. Определение концентрации сывороточных трансаминаз.

7. Определение сывороточного альбумина, лактатдегидрогеназы.

8. Определение коагуляционного профиля.

9. УЗИ плода в сроках 18-20, 28-32 недели, затем ежемесячно до родов.
 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. ЭКГ

2. Определение группы крови, Rh-фактор.

3. Серологическое обследование на сифилис.

4. Бактериологическое исследование мочи.

5. Проба по Нечипоренко.

6. УЗИ почек.

7. Консультация нефролога.

8. Консультация окулиста.

9. Консультация кардиолога.

 

1. Наблюдение преэклампсии легкой степени проводится в дневном стационаре; медикаментозное лечение - по показаниям. Назначаются охранительный режим (с ограничением физического и психического напряжения); положение на левом боку при отдыхе минимум по одному часу 3 раза в день; рациональное питание (пища с повышенным содержанием белковых продуктов, без ограничения соли и воды, не вызывающая жажду); комплекс витаминов для беременных; препараты железа и кальция – по показаниям.

2. Беременным со средней и тяжелой формой преэклампсии показана обязательная госпитализация. Терапия тяжелых форм преэклампсии проводится только в условиях отделения интенсивной терапии.

Гипотензивная терапия беременным показана при уровне диастолического АД 100 мм.рт.ст. и выше, выбор антигипертензивного препарата определяется совместно с терапевтом и зависит от сопутствующей экстрагенитальной патологии, состояния внутриутробного плода, течения ГР у пациентки, индивидуальной чувствительности, переносимости препарата, выраженности побочных эффектов.
Комбинированная терапия потенциально более эффективна, чем монотерапия. Поэтому при ГР медикаментозное лечение рекомендовано начинать с монотерапии минимальными дозами. Если при монотерапии не удается достичь "целевых" значений АД, то необходимо использовать комбинированную терапию.
При тяжелой преэклампсии терапию необходимо начинать с комбинации двух препаратов в минимальной дозе в условиях стационара с надлежащим мониторингом.
 

Метилдопа при лечении ХАГ и/или преэклампсии является препаратом выбора, поскольку не вызывает нарушения гемодинамики плода. Разовая терапевтическая доза составляет 250-500 мг, кратность приема 3-4 раза в сутки, суточная доза 750-2000 мг.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии: прием антагонистов кальциевых каналов возможен cо II триместра беременности дополнительно к приему метилдопа по вышеуказанной схеме. Разовая терапевтическая доза нифедипина составляет 10 мг, кратность приема - 3 раза в сутки, суточная доза - 30 мг; нормодипин - 5-10 мг в сутки.

Назначение бета-адреноблокаторов (атенолол) возможно со II триместра беременности, т.к. их назначение в ранние сроки беременности может привести к внутриутробной задержке плода. Разовая терапевтическая доза составляет 100-200 мг, кратность приема - 1-2 раза в сутки, суточная доза - 200-400 мг.

Профилактика судорог и лечение гипертензии – препаратом выбора является сульфат магния (в/в - нагрузочная доза 4-6 г сухого вещества в течение 20 минут, поддерживающая доза – 2 г/час; в/м – нагрузочная доза 10 г сухого вещества).

При сроке беременности до 35-36 недель беременности необходимо назначать стероиды с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных (дексаметазон 12 мг 2 раза в день). При недостаточной готовности родовых путей проводится подготовка к родам простагландинами Е2.

Перечень основных медикаментов:

1. *Метилдопа 250 мг табл.

2. *Нифедипин 10 мг, 20 мг табл.

3. Нормодипин 5 мг, 10 мг табл.

4. *Атенолол 50 мг, 100 мг табл.

5. * Магния сульфат раствор для инъекций 25% в ампуле 20 мл

6. *Дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг табл.
 

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап лечения:

- стабилизация/нормализация уровня АД;
- уменьшение/исчезновение протеинурии;
- уменьшение/исчезновение отеков;
- нормализация показателей лабораторных данных;

- удовлетворительное состояние внутриутробного плода;

- прогрессирование беременности.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств