Құрсақ қолқасының окклюзиясы

 

Жіктемесі 
Аурудың клиникалық көрінісі ишемиялық бұзылыстар дəрежесіне байланысты. Ишемиялық бұзылыстар өз кезегінде зақымдалудың орналасуына, ұзындығына, аурудың ұзақтығына, дисталдық артериялық арнаның жағдайына байланысты болады.

Іш қолқасы окклюзиясының келесі түрлерін ажыратады:

- төменгі окклюзия (іш қолқасы айырығының төменгі шажырқайлық артериядан дисталды зақымдалуы);

- ортаңғы окклюзия (іш қолқасының төменгі шажырқайлық артериядан проксималды зақымдалуы);

- жоғарғы окклюзия (бүйректік артериялардан төмен жəне 2 см дисталды зақымдалуы).

Аяқтардың созылмалы ишемиясы кезінде емдік тактиканы анықтау үшін қазіргі кезде Фонтен-Покровскийдің жіктемесі (1979) кең қолданады. Аяқтардың созылмалы ишемиясының негізгі симптомы балтырлық бұлшықеттердегі түрлі қашықтықтарға жүргендегі ауыру сезімі.

Өтпелі ақсаудың айқындылығы созылмалы ишемияның J.Fonteine жіктемесінің (1968) негізіне алынды, ол ишемияның 4 сатысын қарастырады:

- I саты - клиникаға дейін;

- II саты - өтпелі ақсау;

- III саты - тыныштықтағы жəне «түнгі» ауырсынулар;

- IV саты - трофикалық бұзылыстар жəне аяқтардың гангренасы.

А.В. Покровскийдің жіктемесі де аурудың 4 сатысын қарастырады, бірақ клиникалық көріністерді мұқият зерттеу нəтижелерінің негізінде құрылған:

I саты - компенсацияланған ишемия (тоңғыштық, аяқтардың мұздау сезімі, парестезиялар, терілік жабындының бозғылттығы, тырнақтардың сынғыштығы, аяқтар түгінің түсуі, терлегіштік, «планетарлық» ишемия симптомының оң болуы).

II саты екіге бөлінеді:

- IIA саты - өтпелі ақсау 500 м жүргеннен кейін дамиды;

- IIБ саты - өтпелі ақсау 200 м жүргеннен кейін дамиды.

III саты - тыныштықтағы жəне «түнгі» ауырсынулар.

IV саты - трофикалық бұзылыстар жəне аяқтардың гангренасы.

Ишемияның І дəрежесінде өтпелі ақсау симптомдары тек 1 км қашықтыққа жүргеннен кейін ған дамиды.

ІІ дəрежеде ауырсыну аз қашықтыққа жүргенде дамиды. 200 м қашықтығы шартты критерий ретінде белгіленді. Егер науқас əдеттегі жүріспен (шамамен 3 км/сағ.) 200 м көп қашықтыққа жүре алса, бұл ІІа дəреже болып табылады, ал егер бұл қашықтық 200 м аз болса, онда ишемияның ІІб дəрежесі деген сөз.

Ишемияның ІІІ дəрежесінде тыныштықтағы ауырсынулар пайда болып, өтпелі ақсау 25 м кем қашықтыққа жүргенде дамиды.

IV дəрежелік ишемия кезінде тіндерде ойық жаралық-өліеттену өзгерістері көрініс табады.

 

 

Диагностикалық критерилері

Шағымдары мен анамнез

Іш қолқасының, аяқ артерияларының тарылуының клиникалық көріністері тарылудың орналасуына, ұзақтығына, коллатералдық қанайналымның даму дəрежесіне, аурудың ұзақтығына, дисталдық артериялық арнаның жағдайына байланысты. Қан айналымның декомпенсацияның нəтижесінде ауырсынусыз жүретін қашықтықтың қысқаруы ауру басталуынан түрлі мерзімдерде дамып, атеросклероздың үдеуіне, дисталдық арнадағы эмболизацияға, қан ағып кетуінің коллатералдық жолдарының тромбозына байланысты болуы мүмкін.

Аурудың бастапқы сатысында науқастар тоңғыштыққа, аяқтардың мұздау сезіміне, парестезияларға, терілік жабындының бозғылттығына шағымданады. Осы сатыда ең маңызды симптом - өтпелі ақсақтық дамиды. Бұл симптом аяқтардың созылмалы ишемиясы дəрежесін жіктелудің негізіне алынды. Қолқаның окклюзиясы кезінде ишемиялық ауырсыну жəне өтпелі ақсау бөксе бұлшықеттерінде, бел аймағында жəне санда басым көрініс табады. Іш қолқасының окклюзиялық зақымдалуының екінші классикалық симптомына импотенция жатады. Науқастарды қарағанда 85% аяқ бұлшықеттерінің гипотрофиясы анықталады. Науқастардың жартысында аяқ терісінің түсі өзгерген, əсіресе табан аймағында (цианоз, ал ишемияның IV дəрежесінде - ісіну жəне гиперемия).

Физикалық зерттеу науқастардың 90% тамырлардық окклюзиялық зақымдалуы диагнозын физикалық қарап-тексеру негізінде қойылады. Пальпация кезінде шаптық қатпар астында жəне аяқтың барлық сегменттерінде пульсацияның болмауы немесе əлсіреуі анықталады. Қолқа-мықын-сандық сегменттің тарылуында тамыр үстінен систолалық шу естіледі.

 

Негізгі диагностикалық шаралардың тізімі:

1. Қанды жалпы талдау.

2. Несепті жалпы талдау.

3. ЭКГ.

4. Глюкоза мөлшерін анықтау.

5. Билирубиннің мөлшерін анықтау.

6. Калий/натрий анықтау.

7. Бета-липопротеидтерді анықтау.

8. Холестерин жəне ЖТЛП анықтау.

9. Триглицеридтерді анықтау.

10. АЛТ анықтау.

11. АСТ анықтау.

12. Мочевинаны анықтау.

13. Креатининді анықтау.

14. Қанның коагулограммасы.

15. С-реактивті белокты анықтау.

16. Кеуделік тор ағзаларының рентгенографиясы.

17. Эхокардиография.

18. Аяқ тамырларының доплерографиясы.

19. Рентгеноконтрастты ангиографиялық зерттеу.

Қосымша диагностикалық шаралардың тізімі:

1. Іш қуысы ағзаларын УДЗ.

2. Холтерлік ЭКГ - мониториярлау.

3. КТ.

4. Спирогарфия.

5. Бронхоскопия.

6. Ішастарарты кеңістікті УДЗ.

7. Қанның қышқыл-сілтілік құрамын анықтау.

8. Реберг сынамасы.

9. Несепті Нечипоренко бойынша талдау.

10. Қанды стерильдікке талдау.

11. Қанды антибиотиктерге сезімталдыққа талдау.

12. МРТ.

 

Емдеу тактикасы

Емдеу мақсаты: ишемияның I-IIА дəр. науқастарға консервативтік ем тағайындалады. Ишемияның IIБ-III-IV дəрежесінде оперативтік ем жүргізу қажет.

Оперативтік емге қарсы көрсеткіштер: жақында болған миокард инфаркты немесе инсульт (3 ай аралығында), жүректік, бүйректік жəне бауырлық жетіспеушіліктің соңғы (терминалдық) сатысы. Жас пен қатар жүретін аурулар қарсы көрсеткіштер болып табылмайды.

Дəрі-дəрмексіз ем: тəртіп, диета жəне т.б.

Дəрі-дəрмектік ем

Аортоартериография жəне допплерография мəліметтерінің негізінде науқасқа операция жүргізуге көрсеткіштерді бағалайды. Қолқамықындық сегментті қалпына келтірудің тиімді шарты сан тамырларының, оның ішінде санның терең артериясының өткізгіштігін сақтау болып табылады. Мықын артерияларының 10 см кем шектелген тарылуларында мықын артериясының эндоваскулярлық дилатациясы орындалады.

 

Әрі қарай жүргізу: амбулаторлық жағдайда операциядан кейінгі реабилитация.

 

Негізгі дəрілік заттардың тізімі:

1. Промедол 2% - премедикация жəне операциядан кейінгі анестезия

2. Дифенгидрамин - премедикация жəне операциядан кейінгі анестезия

3. Метамизол натрия - операциядан кейінгі анальгезия

4. Цефтазидим - операциядан кейінгі антибиотикотерапия

5. Левофлоксацин - операциядан кейінгі антибиотикотерапия

6. Метронидазол - антибактериалдық терапия

7. Индапамид - гипотензивтік терапия

8. Эноксапарин - антикоагулянттік терапия

9. Варфарин - антикоагулянттік терапия

10. Пентоксифиллин - дезагреганттік терапия

11. Гидроксиэтилкрахмал - АҚМ түзету

12. Гидроксиэтилкрахмал - АҚМ түзету

13. Инфезол 40 - белоктық алмасуды түзету

14. Калия, магния аспарагинат - кардиометаболиттік терапия

15. Актовегин - ишемияға қарсы терапия

16. Декстроза - кардиометаболиттік терапия

17. Натрия хлорид - инфузиялық терапия

18. Преднизолон - гормондық терапия

19. Маннитол - диурезді ынталандыру

20. Ацесоль - электролиттік алмасуды түзету

21. Аминофиллин - бронхтық ағаштың лаважы

22. Триметазидин - кардиометаболиттік терапия

23. Фуросемид - диурезді ынталандыру

24. Повидон-Йод - таңу үшін

25. Бриллиант көгі - таңу үшін

26. Спирт 70% - таңу жəне инъекциялар үшін

27. Фурацилин ерітінді 1:5000 - антисептика

28. Глицерол - қызметкерлер қолын өңдеу

29. Хлоргексидин - асептика

30. Перекись водорода - антисептик

31. Муравьиный спирт - асептика

32. Хлорамин Б - асептика

33. Марля - операциялық материал

34. Коллаген, фибриноген, тромбин - гемостаз

35. Диазепам - наркоз кезінде премедикация жəне седация

36. Преднизолон - гормондық терапия

37. Натрия бикарбонат - ацидозды түзету

38. Гидроксиэтилкрахмал - АҚМ түзету

39. Калия, магния аспарагинат - кардиометаболикалық терапия

40. Гидроксиэтилкрахмал - АҚМ түзету

41. Декстроза - кардиометаболиттік терапия

42. Натрий хлориді - еріткіш

 

Операцияны анестезиологиялық қамтамасыз ету үшін

Негізгі тізім:

Премедикация

Диазепам табл. 5 мг

Диазепам 10 мг/2 мл

Тримеперидин 2% -1,0 мл

Тримеперидин 1% -1,0 мл

Дифенгидрамин 1% - 1,0 мл

Дифенгидрамин табл. 50 мг

Атропин сульфаты 0,1% -1 мл

Қосымша тізім

Анестетиктер

Негізгі тізім:

Диазепам 10 мг/2 мл

Фентанил 0,005% -2 мл

Кетамин 500 мг - 10 мл

Фторотан ерітінді флаконда 250 мл

Лидокаин 2% - 2 мл

Суксаметоний хлориді 10 мг/5 мл

Пипекуроний бромиді 4 мг/2 мл

Дегидробензперидол 2,5 мг 10 мл

Қосымша тізім:

Мидозолам 15 мг/3 мл

Натрий тиопенталы инъекцияға арналған ұнтақ 1,0 г

Натрий оксибутират 20% -10,0 мл

Пропофол 10 мг/1 мл

Азот тотығы баллон

Басқа да заттар

Негізгі тізім:

Цефазолин 1 г

Гепарин 5000 ЕД/мл

Протамин сульфаты 50 мг/5 мл

Декстроза 5% 500 мл

Натрий хлориді 0,9% 500 мл

Реополиглюкин 400 мл

Альбумин 10%- 200 мл

Пентакрахмал 6% 500 мл

Натрий бикарбонаты 4%-200 мл

Аминокапрон қышқылы 200 мл

Глюкоза 40%- 5,0

Жаңамұздатылған плазма

Калий хлориді 4% -200 мл

Инсулин-актропид 100 ед./мл 10 мл

Изосорбид динитраты 0,1% - 10 мл

Допамин 0,5% -5 мл

Фенилэфрин 1мл

Норэпинефрин 0,2% -1 мл

Эпинефрин 0,18% -1 мл

Кальций хлориді 10% -5 мл

Верапамил гидрохлориді 5 мг/2 мл

Апротинин 10 000 ЕД

Фуросемид 1% -2 мл

Преднизолон 30 мг/1 мл

Қосымша тізім:

Нитроглицерин 0,1% - 10 мл

Полиглюкин (декстран 60) 400 мл

Пентоксифиллин 5 мл

Панангин 10 мл

Маннитол 10% 500 мл

Аминофиллин 2,4% - 10,0

Фамотидин (квамател) 20 мг/5 мл

Полиглюкин (декстран 60) 400 мл

Этамзилат 2 мл

Нитроглицерин 0,1% - 10 мл

 

Анестезиология жəне реаниматология бөлімінде

Негізгі тізім:

Кеторолак 30 мг 1 мл

Тримеперидин 2% -1,0 мл

Цефазолин 1 г

Декстроза 5% 500 мл

Натрий хлориді 0,9% 500 мл

Калий хлориді 4% -200 мл

Глюкоза 40% - 5,0

Инсулин-актропид 100 ед./мл 10 мл

Изосорбид динитраты 0,1% - 10 мл

Пентакрахмал 6% 500 мл

Реополиглюкин 400 мл

Натрий бикарбонат 4%-200 мл

Аминокапрон қышқылы 200 мл

Аминқышқылдарының кешені 500 мл

Апротинин 10 000 бірл.

Фуросемид 1% -2 мл

Преднизолон 30 мг/1 мл

Пентоксифиллин 5 мл

Аминофиллин 2,4% - 10 мл

Қосымша тізім:

Метранидазол 0,5% 100 мл

Нитроглицерин 0,1% - 10 мл

Қосымша дəрілік заттардың тізімі:

1. Атенолол - аритмияға қарсы терапия.

2. Ацетилсалицил қышқылы - дезагреганттық терапия.

3. Алпростадил - ишемияға қарсы терапия.

4. Периндоприл - гипотензивтік терапия.

Ем тиімділігінің индикаторлары: шунттардың өтімділігі,қол-аяқтардың жылуы, жараның алғашқы тартылумен жазылуы (біріншілік тартумен жараның жазылуы), жара қабынуының болмауы.

 

Ауруханаға жатқызуға көрсеткіштер

Стационарлық консервативтік емді жылына екі рет 6 ай сайын жүргізген тиімді. Бұл ем іш қолқасы мен аяқ артериялары ишемиясының I жəне IIА дəрежелерінде көрсеткілген. Ал IIБ, III и IV дəрежесіне сəйкес ишемия емдеу үшін тек оперативтік ем ұсынылады.