Қант диабетінің 2 түрі
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2014 (Қазақстан)
Инсулиннезависимый сахарный диабет (E11)
Анықтамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы
Денсаулықсақтауминистрлiгi
Денсаулық сақтауды дамыту
мәселелері жөніндегі
сараптау комиссиясында
2014 жылғы «4» шілдедегі
№ 10 хаттамасымен
бекітілген
Денсаулықсақтауминистрлiгi
Денсаулық сақтауды дамыту
мәселелері жөніндегі
сараптау комиссиясында
2014 жылғы «4» шілдедегі
№ 10 хаттамасымен
бекітілген
Қант диабеті (ҚД) – бұл зат алмасумен байланысты аурулар тобы, инсулин секрециясының бұзылуының нәтижесі болып табылатын, созылмалы гипергликемиямен сипатталатын, инсулиннің немесе екі фактордың да әрекеті. ҚД кезіндегі созылмалы гипергликемия түрлі ағзалардың әрекетсіздігі және жеткіліксіздігі, әсіресе көз, бүйрек, жүйке, жүрек және қан тамырларының жарақаттануымен қатар жүреді (ДДҰ, 1999, 2006 толықтыруларымен). [1, 2]
Хаттаманың атауы: Қант диабетінің 2 түрі
Хаттаманың коды:
Код (кодтар) ХАЖ-10: E 11 инсулинге тәуелсіз қант диабеті
Хаттамада қолданылатын қысқартулар:
АГ – артериальды гипертензия
ҚҚ – қан қысымы
ADA - Американдық Диабеттік Ассоциация
ГПРа-1 – глюкантәріздес пептидтердің рецепторлық агонистері
1 ГГЖ – гипермолекулалық гипергликемиялық жағдай
ИР – инсулинрезистенттігі
иДПБ-4 – 4 түрлі дипептидилпептидаза ингибиторлары
ЛА – лактатацидоз
МФ – метформин
ГТБ – глюкозаға деген төзімділіктің бұзылуы
АБГ – ашқарынға бұзылған гликемия
ПГТТ – пероральды глюкозаға төзімділік тесті
РЭА – Ресейлік Эндокринологтар Ассоциациясы
РОО ҚЭДА – Қазақстан эндокринолог-дәрігерлерінің ассоциациясы
ҚД – қант диабеті
2 түрҚД– 2 түр қант диабеті
1 түр ҚД – 1 түр қант диабеті
ДТС – диабетикалық табан синдромы
ҚАЕ – қант азайтқыш емшара
ҚТ – қанттөмендетушілер
СНД – сульфонил несепнәріне дәрілер
ТЗД – тиазолидиндиондар
СБА – созылмалы бүйрек ауруы
HbAlc – гликозирленген (гликирленген) гемоглобин
Хаттаманы дайындау күні: 2014 жыл
Пациенттердің санаты: ересектер, 2 түрлі қант диабетімен.
Хаттаманы пайдаланушылар: эндокринологтар, терапевтер, жалпы тәжірибе дәрігерлері, жедел шұғыл медициналық жәрдем дәрігерлері
Жіктемесі
Клиникалық жіктелуі [1]
| 1 типтің ҚД | Әдетте мүлдем инсулин жетіспеушілігіне алып келетін, ұйқы безінің В- жасушаларының бұзылуы. |
| 2 типтің ҚД | Инсулин резистенциясының айналасындағы, инсулин секрециясының үдемелі бұзылуы. |
| Өзге де ҚД өзіне тән типтері |
β -жасушалардың генетикалық ақаулары; · инсулин әрекетінің генетикалық ақаулары; · ұйқы безінің эзокринді бөлігінің ауруы; · емдік дәрі-дәрмектер мен химиялық (АИВ/ЖИТС емдегенде немесе дене мүшелерін транспланттауда) заттармен индукцияланған · эндокринопатиялар; · инфекциялар; · өзге де ҚД үйлесетін генетикалық синдромдар |
| Гестациондық ҚД | Жүктілік кезінде пайда болады |
Диагностикасы
Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі:
Амбулаториялық деңгейде өткізілетін негізгі диагностикалық іс-шаралар:
· ашқарынға және тамақтан 2 сағаттан кейін (глюкометрмен) гликемияны анықтау;
· 75г глюкозамен пероральды глюкоза төзімділігіне тест (1-қосымшаға сәйкес).
Амбулаториялық деңгейде өткізілетін қосымша диагностикалық іс-шаралар:
· Иммунохемилюминесценция әдісімен C-пептидінің және имунреактивті инсулиннің (ИРИ) деңгейін анықтау;
· ИФА - анықтау, ІСА – аралшықты антиденелер, GAD65 - декарбоксилаз глутаминдік қышқылына антиденелер, IA-2, IA-2 β – тирозин-фосфатазасына антиденелер, IAA – инсулинге антиденелер;
· НМГ (2-қосымшаға сәйкес);
· Қалқанша безі мен іш қуысының ағзаларының УДЗ;
· Кеуде куысы ағзаларының ФГ (көрсетімдер бойынша R-графия);
· Гликозилеренген гемоглобинді анықтау (HbAlc);
· Қанның биохимиялық талдауы (АЛТ, АСТ, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицеридтер, креатинин, СКФ есептеу).
Жоспарлы госпитальдауға жіберудегі жүргізуге қажетті тексерудің минимальді тізімі :
· ашқарынға және тамақтан 2 сағаттан кейін (глюкометрмен) гликемияны анықтау;
· ЖҚТ;
· ЖНТ;
· ЭКГ;
Станционарлық деңгейде жүргізілетін, негізгі (міндетті) диагностикалық тескерулер:
· Гликемиялық бейін): ашқарынға және таңғы астан 2 сағаттан кейін, түскі ас алдында және түскі астан 2 сағаттан кейін, кешкі ас алдында және кешкі астан 2 сағаттан кейін, сағат 22-00 және түнгі сағат 3.00-де;
· Үздіксіз тәуліктік гликемиялық бақылау (2-қосымшаға сәйкес);
· Қанның биохимиялық талдауы: жалпы ақуызды, холестеринді, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицеридтерді, билирубинді, АСТ, АЛТ, креатининді, СКФ есептеу, К, Na анықтау;
· ЖҚТ;
· ЖНТ;
· Зимницкий бойынша несепт сынамасы;
· Несептегі альбумин мен креатининнің үйлесуін анықтау.
Станционарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық тексерулер:
• Аяқ тмырлардың ультрадыбысты допплерографиясы;
• Іш қуысы ағзаларының УДЗ;
• ЭхоКГ;
• Холтерлік + АҚ бақылау;
• ЭФГДС.
11.6 Шұғыл жедел жәрдем көрсетудегі жүргізілетін қосымша диагностическалық тексерулер:
• гликемия деңгейін анықтау;
• несептегі кетон денелерін анықтау.
Диагностикалық критерийлер:
Шағымдар мен анамнезі:
Шағымдар: делсалдық, әлсіздену, еңбек қабілеттілігінің төмендеуі, апатия, тері және қынапты қышыма. Шөлге және полиурияға шағым, сирек маңызды деңгейге жетеді [6].
ҚД сырқаттарының декомпенсациясы кезінде: полиурия, полидипсия, қайталанатын көз жанарының анықсыздығына шағымдар, табанының ыстық болуы, түнгі уақытта парестезия мен аяқтарының құрысуы, табанының терісі мен тырнақтарының дистрофиялық өзгерістері.
Анамнез: сырқат 40 жастан жоғары кезеңде жарияланады, зат алмасу синдромының (семіздік, артериальды гипертензия, және т.б.)
Физикальды тексеру:
2 типті ҚД сырқаттарында:
· ИР белгілері: висцералдық семіздік, акантозис нигриканс;
· Бауыр көлемінің үлкеюі:
· Кері кету белгілері (сілекейлі қабықтардың, терінің құрғауы, тері тургорының төмендеуі, гипотония, гопитермия);
· Гипокалиемия белгілері (экстрасистолиялар, бұлшық еттің әлсіздігі, ішектің қаусауы);
· Жүйке апатиясының белгілері (парестезия, тері және тырнақтың дистрофикалық өзгеруі, табанның жара ақаулары).
2-кесте. Инсулинді резистенттіліктің индекстері
| ИР индекстері | ИР индекстерін есептеу | Норма |
|
HOMA-IR (Homeostasis model assessment) |
ИРИ** х Г* 22,5 |
<3,2 |
|
Caro |
__Г__ ИРИ |
>0,3 |
**ИРИ – ашқарынға иммунореактивті инсулин
ИР нормадан бір ғана ИР индексі сәкес келмеген жағдайда да бекітіледі.
Гиперосмолярлы гипергликемиялық жағдай (ГГЖ)
ГГЖ – айқын көрінетін гипергликемиямен (глюкоза плазмасының деңгейі > 35 ммоль/л), кетоз және ацидозсыз, плазманың жоғарғы осмолярлығымен және айқын дегидратациясымен ҚД жіті декомпенсациясы.
Негізгі себебі: айқындалған қатысты инсулиндік жетіспеушілік + кері кету.
Араңдатушы факторлар: құсу, диарея, қызба, өзге де ауыр сырқаттар (миокард инфаркты, өкпе қан тамырының тромбоэмболиясы, инсульт, көлемді қан кетулер, көлемді күйіктер, бүйрек жетіспеушілігі, диализ, оталар, жарақаттар, жылу және күн тию, диуретиктерді қолдану, үйлесімді қантты емес диабет; дұрыс емес дәрігерлік кеңестер (шөл кезінде қажетті сұйықтық мөлшерін ішуге тыйым салу); егде жасы, глюкокортикоидтарды, жыныс гормондарын, соматостатин аналогтарын қабылдау және т.б., эндокринопатиялар (акромегалия, тиреотоксикоз, Кушинг сырқаты).
Клиникалық көрінісі: айқындалған полиурия (олиго-анурия әсерінен), айқындалған шөл, (қарттарда болмауы мүмкін), әлсіреу, бас ауруы; төмендетілген тері тургоры, саусақпен басып көру кезіндегі көз жанарының жұмсақтығы, тахикардия, кейінірек – қан тамырларының гипотониясы, содан кейін, қанайналымының жетіспеушілігінің күшеюі, тіпті коллапс және гиповолемикалық талдырмаға дейін; ұйқышылдық. Ацетон иісі және Куссмауль тыныс алуы жоқ. ГГЖ клиникасының ерекшелігі – полиморфтық жүйкелік симптоматика (құрысулар, дизартрия, екіжақты кездейсоқ нистагм, бұлшық еттің гипер- немесе гипотонусы, парездер және салдар; гемианопсия, сезім мүшелік бұзылулар және т.б.), қандай-да бір анық синдромға жатпайтын, өзгерісті және осмолярлы қалыптану кезінде жоғалады.
Сүт қышқылды ацидоз (ЛА, лактатацидоз)
ЛА – үлкен аниондық айырмашылығы бар зат алмасу акцидозы (≥10 ммоль/л) және қандағы сүт қышқылы деңгейімен > 4 ммоль/л (кейбір анықтамалар бойынша – 2 ммоль/л-ден көп). Негізгі себебі – лактаттың жоғарылаумен пайда болуы және төмендетілген утилизациясы және гипоксия.
ҚД кезіндегі араңдатушы факторлар: бигуанидтерді қабылдау, ҚД айқындалған толықтырылуы, кез-келген ацидоз, ДКА-ны қосқанда; бүйректегі немесе бауырдағы жетіспеушілік; ішімдікке салыну; рентген- контрастілеу заттарды тамыр ішіне енгізу; денелік гипоксия (ХСН, ИБС, қан тамырларының шеткі жүйесінің сырқаттары, тыныс алу жолдарының ауыр сырқаттары, анемия) күрделі стресс, ҚД кешіктірілген айқын белгілері, жалпы ауыр жағдай, кеселді өскіндердің асқынған сатысы, егде шағы, жүктілік.
Клиникалық көрінісі: анальгетиктермен емделмейтін миалгиялар, жүректің, іштің, бастың ауыруы, жүрек айнуы, лоқсу, әлсіздік, қуатсыздық, қантамырларының гипотониясы, тахикардия, Куссмаулмен тыныстағаны салдарынан демікпе, ұйқышылдықтан комаға дейін сананың бұзылуы.
Зертханалық тексерулер:
3-кесте. Қант диабеті мен өзге де гликемия бұзылуларының диагностикалық критерийлері (ВОЗ, 1999, 2006, толықтырулармен) [1, 3]
| Анықтау уақыты |
Глюкоза шоғырлануы, ммоль/л* |
||
| Тұтас капиллярлы қан | Күре тамыр плазмасы | ||
| НОРМА | |||
|
Ашқарынға және ПГТТ 2 сағаттан кейін |
< 5,6 |
< 6,1 |
|
| < 7,8 | < 7,8 | ||
| ҚАНТ ДИАБЕТІ | |||
|
Ашқарынға** немесе ПГТТ 2 сағаттан кейін немесе кездейсоқ анықтама*** |
≥ 6,1 ≥ 11,1 ≥ 11,1 |
≥ 7,0 ≥ 11,1 ≥ 11,1 |
|
| Глюкозаға төзімділіктің бұзылуы | |||
|
Ашқарынға және ПГТТ 2 сағаттан кейін |
< 6,1 ≥ 7,8 и < 11,1 |
< 7,0 ≥ 7,8 и < 11,1 |
|
| Ашқарынға гликемияның бұзылуы | |||
|
Ашқарынға және ПГТТ 2 сағаттан кейін |
≥ 5,6 и < 6,1 < 7,8 |
≥ 6,1 и < 7,0 < 7,8 |
|
| Гестациондық қант диабеті | |||
|
Ашқарынға немесе ПГТТ 1 сағаттан кейін ПГТТ 2 сағаттан кейін |
≥ 5,1 и < 7,0 | ||
| ≥ 10,0 | |||
| ≥ 8,5 | |||
**Әрқашан ҚД диагнозын келесі күндері, асқынған зат алмасу декомпенсациясын немесе айқын белгілерін есепке алмағанда, күмәнсіз гипергликемия қайталанған гликемиялық анықтамамен растау керек.
Гестациялық ҚД диагнозы біртекті гликемияны анықтамаға негізделіп қойылу мүмкін.
***Қлассикалық гипергликемия белгілері болған кезінде.
Қан глюкозасын анықтау:
- ашқарынға – 8 сағаттан астам алдын-ала аштықтан кейінгі, таңертеңгі глюкоза деңгейін білдіреді.
- кездейсоқ – тәуліктің кез-келген уақытындағы ас ішу уақытына тәуелсіз, глюкоза деңгейін білдіреді.
HbAlc – ҚД диагностикалық критериі ретінде [4]: ҚД диагностикалық критерийі ретінде HbAlc ≥ 6,5% (48 ммоль/моль) деңгейі таңдалды. Орташа болып HbAlc до 5,7% деңгейі саналады, егер анықтамасы National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP) әдісімен,
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) стандартталған болса. HbAlc көрсеткіші 5,7 - 6,4% шамасында болуы НТГ немесе НГН бар болуын куәландырады.
Асқынған зат алмасу толықтырудың белгілері болмаған жағдайда диагноз, диабетикалық диапазонда орын алатын, екі санға негізделіп қойылуы керек, мысалы, екі рет анықталған HbAlc немесе HbAlc бір рет анықтап + глюкоза деңгейін анықтау.
4-кесте. Гиперосмолярлық команың диагностикалық критерийлері
| Зерттеулер атауы | Диагностикалау критерийлері |
| Жалпы клиникалық қан сараптамасы | Лейкоцитоз: < 15000 – стресстік, > 15000 – инфекция |
| Несептің жалпы сараптамасы | Көлемді глюкозурия, протеинурия (үнемі емес); кетонурия жоқ. |
| Қанның биохимиялық сараптамасы |
Өте жоғарғы гипергликемия, кетонемия жоқ. Плазманың жоғарғы осмолярлығы: > 320 мосмоль/л Креатининнің көбеюі (гиповолемиядан туған, транзиттік бүйрек жетіспеушілігін көрсетеді) Na+ деңгейі көтерілген* К+ деңгейі орташа, сирек төмендеген, ХПН кезінде көтерілген болуы мүмкін |
| КЩС | Ацидоз жоқ: рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л, аниондық айырмашылық < 12 ммоль/л |
Қан сарысуы осмолярлығын есептеу (орташа 285-295 мосмоль/л):
2 (Na+, ммоль/л + K+, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л
2-кесте. Лактатацидоздың диагностикалық критерийлері
| Зерттеулер атауы | Диагностикалау критерийлері |
| Қанның биохимиялық сараптамасы |
Лактат > 4,0 ммоль/л, сирек 2,2 – 4 ммоль/л Гликемия: кез-келген, гипергликемия жиі Креатининнің жоғарылауы, гиперкалиемия жиі |
| КЩС |
Декомпенсирленген зат алмасу акцидозы: рН < 7,3, қан сарысуындағы бикарбонаттың деңгейі ≤ 18 ммоль/л, аниондық айырмашылық ≥ 10–15 ммоль/л (гипоальбуминемияға өзгеруімен) |
Аспаптық зерттеулер:
· ЭКГ – теріс Т тістешелерінің болуы, ишемия белгілерінің болуы, сол жақ қарынша миокардының гипертрофиясы белгілерінің болуы, систоликалық ауырлату белгілернің болмауы;
· ЭхоКГ – миокардтың жеке бөліктерінің дистрофиясы белгілернің, ишемия аймақтарының болуы, қуу фракциясы көрсеткіштерінің төмендеуі, жүрек қуыстарының дилатациясы белгілерінің болуы, гипертрофия;
· іш қуысы ағзаларының УДЗ – ағзалар құрылымының өзгеруінің белгілері, гепатомегалия, спленомегалия.
· аяқтардың қан тамырларының УЗДГ – табан тамырлары мен тораптық тамырлардағы қан тогының жылдамдық көрсеткіштерінің өзгерістері;
· Холтер бақылауы – үнемі жоғары АҚ тіркелуі, аритмияның болуы;
· ЭФГДС – эрозивті асқазан жарасының болуы/болмауы, гликемияның жалпы деңгейіне әсер ететін байланыстырылған асқазан жарасының, аррозиядардың және асқазан шырышты қабаты мен ұлтабардың ойық жара сияқты кемістіктерінің НР.
· НМГ жүйесі гликемия өзгерістерінің диагностикасының, гипогликемияны анықтау, қант төмендедетін терапияны таңдау және емдеу өзгерістерін жүргізу, сырқаттарды оқыту және оларды өздерін емдеуге қатыстырудың жаңа әдісі ретінде қолданылады (2-қосымша)
· Табан рентгенографиясы – диабетикалық табан синдромы кезінде ұлпалар жарақатының ауырлық және тереңдік деігейін бағалау үшін;
· Трофикалық табан жарақаттары шығындылардын микробиологиялық зерттеулер – тиімді антибиотикотерапия үшін;
Бейінді мамандардың кеңесі үшін көрсетімдер:
6-кесте. Мамандардың кеңесі үшін көрсетімдер *[3, 7]
| Маман | Кеңес беру мақсаты |
| Офтальмологтың кеңесі | Диабетикалық көз ұясының ретинопатиясын емдеу және бақылау үшін: жылына бір рет кең қарашықпен офтальмоскопия жүргізу, көрсетімдер бойынша – жиірек |
| Неврологтың кеңесі | Көрсетімдер бойынша – диабеттің асқынуларын диагностикалау және емдеу үшін |
| Нефрологтың кеңесі | Көрсетімдер бойынша – диабеттің асқынуларын диагностикалау және емдеу үшін |
| Кардиологтың кеңесі | Көрсетімдер бойынша – диабеттің асқынуларын диагностикалау және емдеу үшін |
| ЛОР дәрігері мен стоматологтың кеңесі | Көрсетімдер бойынша – диабеттің асқынуларын диагностикалау және емдеу үшін |
| Ангиохирург кеңесі | Көрсетімдер бойынша – диабеттің асқынуларын диагностикалау және емдеу үшін |
| Гастроэнтерологтың кеңесі | Көрсетімдер бойынша – диабеттің асқынуларын диагностикалау және емдеу үшін |
Дифференциалды диагноз
Сараланған диагноз [3,7]:
7-кесте. ҚД 1-ші және 2-ші типтерінің саралап диагностикалау критерийлері
| 1 тип ҚД | 2 тип ҚД |
| Жастық шағы, жіті басталуы (шөл, полиурия, салмақ азаюы, несепте ацетонның болуы) | Семіздік, АГ, көп қозғалмайтын өмір салты, жақын туыстарында ҚД болуы |
| Ұйқы безі аралшықтары В-жасушаларының аутоиммундік бұзылуы | В-жасушалардың секрециялық бұзылуымен үйлесімдегі инсулинді резистенттілік |
|
Көп жағдайда ИРИ, С-пептидтің төмен деңгейі, өзіндік антиденелердің жоғары титрі: GAD, IA-2, атырау жасушаларына |
Орташа, көтерілген немесе шамалы төмендеген ИРИ, қандағы С-пептидің деңгейі, өзіндік антиденелердің болмауы: GAD, IA-2, атырау жасушаларына |
Емдеу тактикасы
Емдеу мақсаттары:
2 типті ҚД емдеу мақсаты болып:
· қалыпты гликемияға жету;
· АҚ қалыптандыру;
· липидтік алмасуды қалыптандыру;
· 2-ші типті ҚД асқынулардың профилактикасы.
Жекеше емдеу мақсаттарын таңдау сырқаттың жасына, күтілетін өмір ұзақтығына, күрделі асқынулар мен күрделі гипогликемияның болуымен байланысты.
8-кесте. HbAlc бойынша жекеше терапия мақсаттарының алгоритмі [2,3 ]
| Критерийлер | Жасы | ||
| жас | Орта жастағы | Қарт және/немесе КӨҰ* 5 жыл | |
| Күрделі гипогликемия тәуекелі және/немесе асқынулары жоқ | < 6,5% | < 7,0% | < 7,5% |
| Күрделі гипогликемия тәуекелі және/немесе асқынулары бар | <7,0% | <7,5% | <8,0% |
9-кесте. HbAlc белгілі мақсатты деңгейлеріне глюкоза плазмасының мақсатты мағыналары пре/постпрандиалды деңгейлері сәйкес келеді [2, 3]
| HbAlc** | Ашқарынға/ас ішер алдында глюкоза плазмасы ммоль/л | Ашқарынға/ас ішекеннен кейін глюкоза плазмасы ммоль/л |
| < 6,5 | < 6,5 | < 8,0 |
| < 7,0 | < 7,0 | < 9,0 |
| < 7,5 | < 7,5 | < 10,0 |
| < 8,0 | < 8,0 | < 11,0 |
** DCCT стандарттарына сәйкес орташа деңгей: 6% дейін.
10-кесте. ҚД аурулардың липидті алмасуын бақылау көрсеткіштері [2, 3]
| Көрсеткіштер | Мақсатты мағыналар, ммоль/л* | |
| Ер адамдар | Әйел адамдар | |
| Жалпы холестерин | < 4,5 | |
| ЛНП холестерин | < 2,6** | |
| ЛВП холестерин | > 1,0 | > 1,2 |
| триглицеридтер | > 1,7 | |
Жалпы холестерин, ЛНП Холестерині, ЛВП Холестерині: ммоль/л×38,6=мг/дл
Триглицеридтер: ммоль/л×88,5=мг/дл
**< 1,8 – жүрек-қантамыр ауруларымен ауратын адамдарға
11-кесте. ҚД сырқат адамдардың АД бақылау көрсеткіштері [2, 3]
| Көрсеткіш | Мақсатты мағыналар, мм сын.бағ. |
| Систоликалық АД | >120* и ≤ 130 |
| Диастоликалық АД | >70* и ≤ 80 |
Емдеу тәсілі [2, 3, 7]:
· Диетотерапия;
· Физикалық белсенділік;
· Оқыту және өзін-өзі бақылау;
· Қант төмендететін дәрі-дәрмектер.
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
Диетотерапия бойынша ұсыныстар
Диетотерапия – кез-келген дәрілік ССТ нұсқасындағы 2 типті ҚД емдеудің қажетті құрама бөлігі.
Инсулин алмайтын, артық дене массасымен/семіздікпен 2 типті ҚД сырқаттарына диетотерапия:
· Негізгі қағида – тәулігіне 500-1000 ккал калорий жетіспеушілігімен, бірақ тәулігіне 1500 ккалдан көп (ер адамдарда) және 1200 ккал тәулігіне (әйел адамдарда) шамаланған гипокалориялы тамақтану.
· Калориялықтың айқын шектемесі тек қана дәрігер бақылауында және қысқа мерзімге қолданылады. Аштықты сақтау мүлдем қарсы көрсетілген.
· Калориялықты түсіру құрамында май, жай көмірсулар көп болатын азықтарға максималды шек қойғанда, сонымен қатар күрделі көмірсуларды және ақуыздарды күнделікті мөлшерден шамамен екі есе тоқтатқанда қол жеткізіледі. Көмірсуларды бұдан қатаң шектеу көрсетілмейді!
· ХЕ жүйесінде көмірсуларды есептеудің қажеті жоқ.
Инсулин алатын, артық дене массасымен/семіздікпен 2-ші типті ҚД сырқаттарына диетотерапия:
· гипокалориялы тамақтану қағидаларын ұстану (тәулігіне 1200 ккалға дейін)
· қысқа мерзімді инсулинді қолданған жағдайда, ХЕ жүйесінде көмірсуларды есептеу (3-қосымшаға сәйкес).
Инсулин алмайтын, орта дене массасына жақын 2-ші типті ҚД сырқаттарына диетотерапия:
· дене салмағын азайту қажет болмағандықтан, калориялықтың шегі көрсетілмеген;
· ХЕ жүйесінде көмірсуларды есептеудің қажеті жоқ. Жоғары постпрандиалды кезеңдегі гликемияда қарапайым көмірсуларды қатаң шектеулі.
Инсулин алатын, орта дене массасына жақын 2 типті ҚД сырқаттарына диетотерапия:
· дене салмағын азайту қажет болмағандықтан, калориялықтың шегі көрсетілмеген;
· Қысқа мерзімді инсулинді қолданған жағдайда, ХЕ жүйесінде көмірсуларды есептеу (3-қосымшаға сәйкес).
2 типті ҚД сырқаттарға жалпы диетотерапия бойынша кеңестер, ССТ түрі мен дене салмағына байланысты емес:
· тамақтану мәзіріне өсімдік талшықтарына бай азық-түліктерді қосу (жасұнық) (көкөністер мен шөп, дәнді-дақылдар, ірі тартылған ұннан тағамдар), қанықпаған май қышқылдары (аз мөлшердегі өсімдік майлары, балық);
· калориясыз қант алмастыушыларды тиімді қолдану;
· алкоголь тәуелдігі, панкреатит, айқын нейропатия, гипертриглицеридемия болмаған жағдайда, әйелдерге тәулігіне 1 шартты бірліктен көп емес және ерлерге 2 шартты бірліктен көп емес*, алкоголды сусындарды ішу мүмкін.
*Бір шартты бірлік 15г таза этанол, немесе шамамен 40 г күшті ішімдіктерге, немесе 140 құрғақ шарапқа, не 300г сыраға сәйкес келеді.
Ұсынылмайды:
· дәрумендер қабылдау;
· антиоксиданттар қабылдау;
Физикалық белсенділік бойынша ұсыныстар
· Ұдайы физикалық белсенділік (ФБ) 2 типті ҚД кезінде көмірсу алмасуының толтыруын жақсартады, дене массасын төмендетуге және бір қалыпта ұстауға көмектеседі, инсулиндік резистенцияны және абдоминальды семіздік дәрежесін түсіруге, гипертриглицеридемияны төмендетуге, жүрек-қантамыр жаттыққандығын көтеруге септігін тигізеді;
· ФБ сырқаттың жасына, ҚД асқынғандығына, ілеспе ауруларына және көтере алмайтындығына байланысты жеке таңдалады;
· Ұзақтығы 30-60 минуттық аэробты жаттығулар ұсынылады, қалауы бойынша күнбе-күн, аптасына кемінде 3 рет. Жалпы ұзақтығы – аптасына 150 минуттан аз емес;
· Қарсы көрсетілімдер және сақтық шаралары – жалпы алғанда 1 типті ҚД ФБ секілді, ҚД асқынуларының болуымен және қосымша аурулармен анықталады;
· 2-ші типті ҚД ФБ шектейтін қосымша факторлар: ЖИА, тыныс алу жолдарының және бұлшық ет аурулары және т.б.;
· ЖИА тәуекелі міндетті ЭКГ өткізуді талап етеді (көрсетімдер бойынша – жүктемелік сынамалар және т.б.) ФБ бағдарламасы басталмастан бұрын;
Инсулин немесе ауыздан ССП, инсулиннің ынталандыру секрециясын (және өте сирек – өзге де сССП) алатын 2-ші типті ҚД ауратын адамдарда, ФБ гипогликемия тудыруы мүмкін.
Гликемияны мониторингілеу [2, 8]
Өзін-өзі бақылау - оқытылған сырқаттармен немесе олардың отбасы мүшелерімен гликемияны ұдайы бақылау, ФБ және тамақтану тәртібінің есебі, күннің ауыспалы жағдайларына тәуелсіз өздігінен инсулин терапиясының өзгерісін өткізіп білу. Емделушілер негізгі тағам қабылдау алдында, постпрандиалды кезден кейін, ұйықтар алдында, физикалық белсенділік алдында, гипогликемияға күмәнданғанда және оны тоқтатқаннан кейін өздігінен қандағы глюкоза деңгейін өлшеуі керек. Гликемияны тиімді анықтау тәулігіне 4-6 рет.
Қандағы глюкоза деңгейінде өзін-өзі бақылау мақсаттары:
· шұғыл жағдайларда өзгерістерді мониторингілеп, бақылау деңгейлерін күнделікті бағалау;
· инсулин қажеттілігінің шұғыл және күнделікті бағалау кезінде өзгерістерді түсіндіру;
· гликемия деңгейінің өзгерісін төмендету үшін инсулин мөлшерін таңдау;
· гипогликемияны айқындау және оны түзету;
· гипергликемияны түзету.
НМГ жүйесі гликемия өзгерістерінің диагностикасының, гипогликемияны анықтау, қант төмендететін терапияны таңдау және емдеу өзгерістерін жүргізу, сырқаттарды оқыту және оларды өздерін емдеуге қатыстырудың жаңа әдісі ретінде қолданылады (2-қосымшаға сәйкес).
2 типті ҚД науқастарды оқыту
· 2 – ші типті ҚД сырқаттарын оқыту емдік үдерістің ықпалды бөлігі болып табылады. Ол сырқаттарды нақты терапиялық мақсаттарға жетуге негіз болатын, біліммен және әдеттермен қамтамасыз етуі тиіс.
· Оқыту іс-шараларын 2 типті ҚД сырқаттарының барлығымен, ауруды айқындаған сәттен бастап, өткізген жөн. Оқытудың мақсаттары мен міндеттері емделушінің өзекті жағдайына сәйкес нақтыланған болуы тиіс.
· Диабет мектебіне оқыту өтпеген (алғашқы айналым) емделушілер немес оқуды өтіп қойған (қайталама айналым) науқастар, білім деңгейін қалыпты ұстап тұру үшін және ынталандыру үшін немесе инсулин терапиясына ауыстырғанда жаңа терапиялық мақсаттар пайда болғанда жіберілерді.
· Оқытуға арнайы дайындалатын құрылымдық бағдарламалар, нақты адам құрамына жіберілетін: инсулин алмайтын, 2-ші типті ҚД, инсулин терапиясындағы 2-ші типті ҚД қолданылады.
· Оқыту жеке тәртіпте де, топтық тәртіпте де жүргізіледі.
Дәрі-дәрмекпен емдеу
Қант төмендетуші терапияны бастаудың және үдетудің жалпы қағидалары (ҚТТ):
· Емдеу негізі – өмір салтын өзгерту: тиімді тамақтану және физикалық белсенділікті көтеру;
· HbA1c шығатын деңгейге тәуелді ем тактикасының стратификациясы, 2 типті ҚД диагнозын қойғандағы бекіту бойынша;
· HbA1c деңгейі бойынша ҚТТ әсер етуін бақылау, HbA1c төмендеу ырғағын бағалау әрбір 3 айда жүргізіледі;
· Оның тиімсіз болған жағдайында ҚТТ өзгеруі (яғни, HbA1c жеке мақсаттарына қол жету болмаса), 6 айдан кем емес орныдалады.
12-кесте. Қант төмендетуші дәрілер тобы және олардың әсер ету механизмі
| Дәрілер тобы | Әсер ету механизмі |
| Сульфонил несепнәрінің дәрілері (СН) | Инсулин секрециясын ынталандыру |
| Глинидтер (меглитинидтер) | Инсулин секрециясын ынталандыру |
|
Тиазолидиндиондар (глитазондар) (ТЗД) |
Инсулиндік резистенттіліктің бұлшық ет және май тіндерінің азаюы Глюкоза өнінімің бауырмен төмендеуі |
| б-глюкозидаз ингибиторлары | Ішектегі көмірсулардың баяуланған соруы |
| Глюкагонға ұқсас пептид – 1 (аГПП-1)рецепторларының агонисттері |
- Инсулин секрециясының глкозаға тәуелді ынталандыруы - Бауыр глюкозасы өнімінің азаюы және глюкагон секрециясының глюкозаға тәуелді төмендеуі - Асқазан босатуының баяулатуы - Ас ішуді азайту - Салмақ тастау |
| Бигуанидтер (метформин) (МФ) |
- Бауыр глюкозасы өнімінің азаюы - Инсулиндік резистенттіліктің бұлшық ет және май тіндерінің азаюы |
|
Дипептидилпептидазы-4 (глиптины) (иДПП-4) ингибиторлары |
- Инсулин секрециясының глкозаға тәуелді ынталандыруы - Глюкагон секрециясының глюкозаға тәуелді басылуы - Бауыр глюкозасы өнімінің азаюы |
| Инсулиндер | Эндогенді инсулинге тән барлық механизмдер |
13-кесте. Қант төмендетуші дәрілердің салыстырмалы тиімділігі, артықшылықтары және кемшіліктері
| Дәрілер тобы |
Моноте рапияда HbA1c төмен деуі, % |
Артықшылықтары | Кемшіліктері | Ескерулер | |
| Инсулинді резистенттілікке әсер ететін заттар | |||||
| Метформин | 1,0-2,0 |
- Гипогликемия - ның төмен тәуекелділігі - дене массасына әсер етпейді - липидті бейінді жақсартады - белгілі құрамдасуларда қол жетімді (с СМ, ДПП-4) - 2 типті ҚД мен семіздікке шалдыққан адамдар арасында миокард инфаркт тәуекелділігін төмендетеді - НТГ шалдыққан адамдарда 2 типті ҚД даму тәуекелділігін төмендетеді - бағасы арзан |
-Асқазан ішек ауырсынуы әлеуетті кардиопротективті әсер (СМ құрамдасумен дәлелденбеген -ЛА дамуының тәуелдігі (сирек) |
СКФ кезінде қарсы көрсетілімдері < 45 мл/мин, Бауыр жетіспеушілігі кезінде; гипоксиямен қатар жүретін сырқаттар; алкоголизм; кез-келген генездің ацидозы; Жүктілік және емізу. Дәрі рентгендік контрасті леу шаралардан кейін және дейін 2 тәулік ішінде жойылуы керек. |
|
|
ТЗД (глитазондар) –пиоглитазондар |
0,5 – 1,4 |
- макроқантамырлық асқынулардың тәуекелінің төмендеуі (пиоглитазон) - гипогликемияның төмен тәуекелділігі - қанның липидті секторының жақсаруы - в-жасушаларға қатысты әлеуетті протективті әсері - НТГ шалдыққан адамдарда 2 типті ҚД даму тәуекелділігін төмендетеді |
- салмақ қосу - перифериялы ісіктер - әйелдерде құбырлы сүйектердің сыну тәуекелділігі көбеюі - әрекеттің жай басталуы - бағасы қымбат |
Бауыр және бүйрек ауруларында қарсы көрсетілімдер бар (репагинидтен басқа); Кетоацидозда; кез-келген генездік ісіктерде, кез-келген функциялық кластың жүрек жетіспеушілігі; нитраттар мысалыменм үйлескен ЖИА; кетоацидоз; инсулинмен үйлескенде; жүктілік және емізу кезінде |
|
| Инсулин секрециясын ынталандыратын заттар (секретагогтар) | |||||
|
Сульфонил несепнәрінің дәрілері – гликлазид – гликлазид МВ глимепирид – гликвидон – глипизид глипенкламид |
1,0 – 2,0 |
-әсерге тез қол жеткізу -микро қантамырлық асқынулардың жанама тәуекелін төмендетеді; -дене салмағына әсер етпейді; -нефро- және кардиопротекция (гликлазид МВ) бағасы төмен |
– Гипогликемия тәуекелі –резистенттілік тің тез дамуы – салмақ қосу – жүрек-қанта мыр ауіпсіз дігіне байла нысты біржақты мәлімет жоқ, әсіресе МФ құрамдасты рылғанда |
Бүйректік және бауырлық жетіспеушілік кезінддегі қарсы көрсетілімдер (гликлазид, Глимепирид және гликвидоннан басқа); кетоацидоз; жүктілік және емізу; |
|
|
Глинидтер – репаглинидтер – Натеглинидтер |
0,5 – 1,5 |
- постпрандиалды гипергликемияны бақылау - әсерге тез қол жеткізу - ұдайы емес тамақтану тәртібін ұстанатын адамдар пайдалануы мүмкін |
-Гипогликемия тәуекелі (СМ салыстырсақ) -салмақ қосу - ұзақ мерзімді тиімділік пен қауіпсіздігі туралы ақпарат жоқ - ас ішу еселігіне байланысты қабылдау - бағасы қымбат |
Бүйрек және бауыр жетіспеушіліктер ауруларынан (репаглинидтен басқа) кетоацидозда; Жүктілікте, емізуде қарсы көрсетімдер бар |
|
| Инкретиндік белсенді заттар | |||||
|
Ингибиторлар ДПП-4 – ситаглиптин – вилдаглипти н – саксаглипти н – линаглиптин – алоглиптин |
0,5 – 1,0 |
- гипогликемияның төмен тәуекелділігі - дене массасына әсер етпейді - Мф бекітілген құрамдаста қол жетімді; - в-жасушаларға қатысты әлеуетті - протективті әсері |
-ситаглиптинде әлеуетті панкреатиттер (расталмаған) - ұзақ мерзімді тиіиділік пен қауіпсіздік туралы ақпарат жоқ - бағасы қымбат |
ХБП барлық кезеңдерінде қолданылуы мүмкін, терм иналды сәйкес мөлшерді азайта отыра (линаглиптин мөлшерін азайтпай). ХБП барлық кезеңдерінде қолданылуы мүмкін, бауыр ауларында қарсы көрсетілімдері бар | |
|
Глюкагоноп тәрізді пептид–1 – эксенатид – лираглутид |
0,8 – 1,8 |
- гипогликемияның төмен тәуекелділігі - дене массасына әсер етпейді - АД төмендеуі - в-жасушаларға қатысты әлеуетті протективті әсері |
- асқазан-ішек ауырсынуы - антиденелердің түзілуі (көбінесе эксенатидте) - Панкреатит - тің потенциалды тәуекелі - Енгізудің инъекциялық түрі - ұзақ мерзімді тиісділік пен қауіпсіздік туралы ақпарат жоқ - бағасы қымбат |
Ауыр бүйрек және бауырлық жетіспеушілік кезінддегі қарсы көрсетілімдері бар; кетоацидоз; жүктілік және емізу |
|
| Глюкозаны соруға бөгет жасайтын заттар | |||||
|
Ингибитор альфа- глюкозидаз – акарбоза |
0,5 – 0,8 |
- дене массасына әсер етпейді - гипогликемияның төмен тәуекелділігі - НТГ шалдыққан адамдарда 2 типті ҚД даму тәуекелділігін төмендетеді |
- асқазан-ішек ауырсынуы - төмен тиімділік - тәулігіне 3 рет қабылдау қажет |
Бүйрек және бауырлық жетіспеушілік кезіндегі қарсы көрсетілімдер бар; кетоацидоз; жүктілік және емізу. |
|
| ИНСУЛИНДЕР | |||||
| Инсулин | 1,5-3,5 |
- жоғарғы тиімділік; - микро және макро қан тамырлық асқынулар тәуекелінің төмендеуі |
- Гипоглике мияның жоғары тәуекелі - салмақ қосу - гликемияны жиі бақылауды талап етеді - инъекциялық болғандықтан айтарлықтай қымбат |
Мөлшер шектеулері мен қарсы көрсетілімдері жоқ | |
Семіздік және АГ аГПП-1, тиімді салмақ тастау мен систоликалық АД деңгейінде ұсынылады.
1 қатар дәрілерін көтере алмайтын немесе қарсы көрсетілімдері болған жағдайда, емді басқа кластардан бастау ұсынылады. Тиімді болып НbA1c > 0,5 % 6 ай бақылаудағы төмендеу қарқыны саналады.
Гликемиялық бақылаудың жеке мақсаттары болмаған жағдайда немесе шығарылатыннан 6% әрекеттің бір-бірін толықтыратын механизмін ойлап тапқан, екі дәрінің құрамдасуы, бірін-бірі толықтыратын әсерімен:
ССП көп тараған құрамдасуларына жатады:
• МФ + иДПП-4
• МФ + аГПП-1
• МФ + СМ немесе Глинид
Барлық 3құрамдас бір уақытта Ир азайтады және инсулин секрециясын ынталандырады. Сонымен қатар, МФ + иДПП-4 немесе МФ + аГПП-1 құрамдасы гипогликемияның минималды тәуекелін иеленеді де, салмақ қостырмайды, ал МФ + аГПП-1құрамдасы салмақтың азаюына септігін тигізеді.
ҚТП тиімді құрамдастыру
ССП тиімсіз құрамдастары
• СМ +Глинид• аГПП-1 + иДПП-4
• Екі дәрі СМ
• ТЗД + инсулин
• иДПП-4 (или аГПП-1) + Глинид
• қысқа мерзімді инсулин +
иДПП-4, немесе аГПП-1, немесе Глинид,
не СМ
2-ші типті ҚД инсулинді терапия
Көрсетім:
• 2-ші типті ҚД алғашқы рет анықталған адамдарда – HbA1c > 9 % деңгейінде және айқын декомпенсацияның клиникалық белгілердің болуы;
• 2-ші типті ҚД анамнезі бар адамдарда – гликемиялық бақылаудың жеке мақсаттардың болмауына байланысты құрамдастырылған терапияда максималды түрде аударылатын өзге де ССП мөлшерлері;
• өзге де ССП көтере алмайтын немесе қарсы көрсетілімдері бар болған жағдайда;
• кетоацидоз кезінде;
• жіті интеркуррентты және созылмалы аурулардың асқынуында (уақытша инсулинотерапияға аударуы мүмкін), көмірсу алмасудың декомпенсациясымен қатар жүретін оперативтік араласу қажет болғанда.
Сырқатты жоспарлы инсулин терапиясына аудармас бұрын:
• науқасты өзін-өзі бақылау әдістерімен таныстыру;
• гипогликемияның мүмкіндігі туралы ескерту, оның белгілері мен құтылу әдістері және профилактикасы туралы ақпарат беру;
• диетотерапияның қағидаларын қайта қарау;
14-кесте. 2 типті ҚД кезінде инсулин тағайындау режимдері
| Режим | Сұлба |
| Бір инъекция режимінде базальды инсулин |
• Орташа уақыт ұзақтықты инсулин күніне 1–2 рет пероралды ССП құрамдастырып (МФ, СМ, иДПП-4) • Ұзақ мерзімді инсулин аналогы күніне 1–2 рет пероралды ССП құрамдастырып (МФ, СМ, иДПП-4) |
| «Базал плюс» |
• Орташа уақыт ұзақтықты инсулин күніне 1–2 рет пероралды ССП комбинациясымен (МФ, СМ, иДПП-4) және қысқа мерзім инсулині негізгі ас ішер алдында. • Ұзақ мерзімді инсулин аналогы күніне 1–2 рет пероралды ССП құрамдастырып (МФ, СМ, иДПП-4) ультрақысқа әсерлі инсулин аналогы негізгі ас ішер алдында |
|
Инсулиннің дайын қосындысының көпсанды инъециялар режимі |
• Дайын қосындысы ультрақысқа әсерлі инсулин аналогы негізгі ас ішер алдында және протамирленген инсулин аналогы тамақ алдында (2-3 рет) Инсулинніің қысқа мерзімді дайын қоспасы және орташа ұзақтықты әрекетер таңғы және кешкі ас алдында. |
|
Базис-болюстік Режим |
• Ұзақ уақытқа созылатын инсулин аналогы, ұзақ мерзімге күніне 1–2 рет + ультрақысқа инсулиннің аналогы тамақтанар алдында • Орташа ұзақтылық инсулині күніне 2 рет + ультрақысқа инсулиннің аналогы тамақтанар алдында |
15-кесте. 2 типті ҚД кезінде инсулин терапиясының тәртібін таңдау кеңесі
| Өмір салты | Сырқат ағымы | Инсулин терапиясының режимін таңдау |
|
· Емделуші инсулин терапиясын бастау керектігін зауқысыз айтады /инсулин терапиясының жай режимін қолдануға дайындығын білдіреді · Үдемелі өмір салты · Төмен физикалық белсенділік Жалғыз тұрады · Инсулин терапиясының қарқынды режимімен күресе алмайды |
· Диетаны тиімділігі және өзге ССП және олардың құрамдасының максималды мөлшері · HbA1c деңгейі мақсаттыдан 1,0 – 1,5 % жоғары · Ашқарынға гипергликемия |
· Күніне бір реттен ұзақ мерзімді инсулин аналогы+ССп · Күніне бір реттен орташа мерзімді әсерлі инсулин + ССП |
|
· Диетаның тиімділігі және өзге ССП және олардың құрамдасының максималды мөлшері · HbA1c деңгейі мақсаттыдан 1,0 – 1,5 % жоғары · Прандиалды кезеңнен кейінгі гипергликемия |
· Ультрақысқа әсерлі аналогтың дайын қоспасы және протаминирленген ультра- қысқа әсерлі аналогтың ± таңғы және кешкі ас алдындағы әсері · Қысқа және орташа әсерлі аналогтың дайын ± таңғы және кешкі ас алдындағы әсері |
|
|
· Белсенді өмір салты; · Спортпен физикалық жаттығулар; · Өзін басқаруға ынталандыру · Инъекцияның тазалығы және инсулин терапиясының режим талаптарын қолдану мүмкіндігі |
· HbA1c деңгейі мақсаттыдан 1,5 % жоғары · Ашқарынға және ас ішкен соң гипергликемия |
· Ұзақ әсерлі аналогтың дайын қоспасы күніне 1-2 рет + инсулин аналогы · Орташа әсерлі аналогы күніне 2 рет + әсерлі инсулиннің әсері |
2-ші типті ҚД инсулинотерапияның үдемелеу үшін көрсетулер :
· Емнің алдыңғы тәртіпте жеке мақсаттарының, табыстардың жоқтығы 3-6 айлық инсулин терапиялық ағымда;
· Бір инъекцияда мөлшерлерді әрі қарай титрлеуі үлкен бір мөлшермен шектелген (гипогликемияның дамыуының тәуекелі);
· Қоректену тәртібі инсулин терапиясының үдемелеу қажеттілігін болжайды.
2-ші типті ҚД кезіндегі инсулин терапиясын бастау:
Ұзақ әсерлер инсулиннің (аналогы негізгі инсулин немесе әсерлерге) орташа ұзақтықта инсулинге бір немесе 10 тағамдарға мөлшерде екі инъекцияға немесе 0,2 бір/кг . Гликемияның күн сайынғы бақылауы аш қарынға. Гликемияны деңгейге табысқа дейін 3 күнге 1 рет 2-4 бірлікке түзеу, ашқарынға 7, 2 ммоль/л кем емес. [7]
Инсулинотерапия ҚД 2 түрінің уақытша сипатты болуы мүмкін. Егер ағымдағы қысқа уақыттың ішінде ұйқы безіне глюкозалар улы әсерді жою мүмкін болса, β-жасушалары жеткілікті мөлшерде инсулин секрециясын қайтадан бастайды.
Кейбір жағдайларда, аурудың алғашқы көрінісінде («дебютінде») HbA1c 9% көп деңгейі анықталады, алайда декомпенсациялар (дене массасын жоғалту, аңсаушылық, шыжың) бейнеленген клиникалық симптомдар болмаған кезде, балама нұсқадан ем бастауға болады – 3- немесе 2-х ССП құрамдасында емді бастауға болады. Мұнда осындай құрамның негізі СМ препараттары максимальды инсулинсекреторлық қабілеті бар заттар ретінде бола алады. Осыдан былай емдеу 6 ай ішінде мақсатына жетсе, құрамдастырылған терапияны жалғастыруға болады. Бірақ әсері болмаса, инсулинотерапияға ауысу міндетті.
16-кесте. 2-ші типті ҚД науқастарға қолданатын инсулин дәрілері
| Инсулин дәрілерінің сипаттамасы | Әсер етуі, минуттан кейін | Әсерінің шегі, сағаттан кейін | Әсерінің ұзақтығы, сағат |
| Ультрақысқа әсер (адам инсулинінің аналогы) | 15-35 | 1-3 | 3-5 |
| Қысқа әсерлі | 30-60 | 2-4 | 5-8 |
| Ұзақ шексіз әсерлі | 60-120 | Айқын емес | 24 дейін |
| Орта ұзақтықты әсер | 120-240 | 4-12 | 12-24 |
| Қысқа және орта әсерлі инсулиндер қоспасы | Қысқа әсерлі және НПХ инсулиндердің, яғни қоспалар, жеке әсер етеді. | ||
| Инсулиннің ультрақысқа таза және протаминирленген аналогтарының қоспасы | Қоспаның бөлшектері жеке әсер етеді | ||
17-кесте. Инсулинді енгізуге арналған құралдар
| Құрылғының атауы | Енгізу әдістері |
|
Инсулинді енгізуге арналған инсулин шприцтері 100 ЕД/мл |
· Теріасты инсулин инъекциялары |
| Инсулинді шприц-қаламдар |
· 1 немесе 0,5 ЕД/мл мөлшерлі қадамымен · Қолдануға дайын (инсулинмен толтырылған) немесе ауыспалы картридждермен |
| Инсулинді помпалар (инсулин жеткізуші дозаторларды өзімен бірге алып жүру) |
Үнемі теріасты инсулин инфузиясына арналған құрылғылар, сонымен қатар глюкоза деңгейінің үнемі бақылауымен. Инсулинді помпалар инсулин енгізуге арналған ең жаңа құрылғы болып табылады. |
Гиперосмолярлы гипергликемиялық күйлердің емі
Негізгі компоненттер:
· дегидратациямен және қан мөлшері азаюымен күресі;
· инсулин жеткіліксіздігін жою;
· электролиттік балансты қалпына келтіру;
· ГГС араңдатқан аурулардың айқындалуы және емі.
Ауруханаға дейінгі кезеңде немесе қабылдау бөлімшеде:
1. Кетон денелерге несептің кез келген мөлшерін және плазма глюкозасының экспресс-талдауы;
2. Натрий хлоридінің 0, 9% ерітіндісі тамырішіне 1000 мл/сағ жылдамдықпен тамшылар.
Жансақтау бөлімшесынде немесе қарқынды терапиялар бөлімшеге:
Зертханалық мониторингілеу:
1. Түзетілген Na+ есептеп шығару (инфузия үшін ерітіндіні таңдау): түзетілген Na+ += өлшенген Na 1, 6 (глюкоза –5, 5) / 5, 5.
2. Лактат деңгейі – талапты (лактат-ацидоздың жиі үйлесуі).
3. Коагулограмма (минимум – протромбирленген уақыт).
Терапиялық шаралар:
Регидратация:
· бірінші сағатта – натрий хлоридінің 1000 мл ерітіндісін 0, 9%, содан соң – Na+ деңгейіне тәуелді:
түзетілген Na+ 165 >ммоль/л: тұзды ерітінділерге қарсы көрсетімдер, регидратацияны глюкозаның 2% ерітіндісінен бастайды;
түзетілген Na+ 145–165 ммоль/л: артқа кетушілік өткізеді 0,45% NaCl (сұйылтылған);
төмендетуде түзетілген Na+ < 145 ммоль/л дейін төмендетіліп 0,9% (гипотониялы) NaCl өткізіледі;
· гиповолемиялық естен тануда (АД< 80/50 мм. рт.ст.) бастапқыда тамыр ішіне өте тез ендіреді 1 л 0, 9% NaCl немесе коллоид ерітінділері. Регидратация жылдамдығы: 1 сағат –1000-1500 мл сұйыққа, 2 және 3 сағат – бойынша 500-1000 мл, ЦВД бақылаудың 250-500 мл (астында содан соң көлем бойынша сұйықтардың сағаттың артына ендіретін көп диурезді сағаттықтан аспауы тиіс, 500-1000 мл).
Инсулин терапиясының ерекшеліктері:
· Инсулинге есепке алумен биік сезгіштіктерде ГГС, басында инфузиялық терапияны инсулинді ендірмейді немесе өте аз мөшерлерде ендіріп жатыр –0, 5–2 ЕД/ч, тамыр ішіне максимум 4 ЕД/ч.
· Егер басталудан 4–5 сағат арқылы инфузия, кейін ішінара регидратация және деңгейдің төмендетулері қанда қанттың көбеюі бейнелеуген Na+ сақталынып жатыр, есеп айырысудан инсулинге мөлшерлеу тәртібіне өтеді 0,1 Ед/кг/сағатына;
· Егер бір уақыттағы хлоридтен натриден регидратации ерітіндіден бастауымен 0,45% жеңіл ісіктен дамытумен осмолярлық қысқа әсерлер (≥ 6–8 бір/сағ), мүмкін тез төмендету инсулиннің биігірек мөлшерлері және мидің ісігі 45гипотоникалық) қате жүргізіліп жатыр.
Плазманың глюкозаларының деңгейін 4 ммоль/л/сағ тез төмендетуге болмайды, ал осмолярлы сарысуды – көп емес, 3-5 мосмоль/л/сағ.
Қалийді қалпына келтірілуі. Алмастыру терапиясы қан сарысуында калийдің шоғырлануына тәуелсіз қажетті. Калиймен алмастыру терапиясы қан сарысуында оны анықтауларға негізделеді және сұйықтықты көк тамырда енгізу уақытына толық жалғасады.
Лактатацидозды емдеу:
Негізгі қағидалары:
· лактат туындауының азаюы;
· ағзадан лактат пен метформиннің шығарылуы;
· естен тану, гипоксиямен, ацидозбен, электролитті бұзушылықтармен күрес.
· Араңдату факторларының жойылуы.
Ауру күйін мониторингілеу. Капилляр қанындағы глюкозаның және лактаттың болуы сағат сайын анықталады. Күретамыр қанындағы глюкозаға, электролиттерге, карбамидке, газды құрам деңгейінде күре тамыр қанында анықтау әрбір 2–4 сағат сайын жүргізіледі.
Терапиялық іс-шаралар
Лактат өнімінің азаюы:
· Қысқа әсерлі инсулин 2-4 бірлік сағатына тамыр ішіне, декстроз ерітіндісі 5% (глюкоза) 100-125 мл сағатына.
Лактаттың және бигуанидтердің артығын жою (бұрын қолданса)
· жалғыз тиімді шара – лактатсыз буфермен гемодиализ.
· асқынған метоморфинмен аса мөлшерлену кезінде – белсендірілген көмір немесе ішке басқа сорбент.
КЩС қалпына келтіру:
• ӨЖТ артығын жою үшін гипервентиляциялық тәртіпте СО2 (мақсат рт рСО2 25–30 мм.ст.).
• натрий бикарбонатың енгізу – тек қана рН 7, 0, аса сақтақыпен (жасуша ішіндегі ацидоздың және лактаттың ерекше күшею қаупі), 100 мл 4 % көп емес ерітіндіге тамыр ішіне бір рет, ақырын, одан әрі бикарбонатты енгізгенде пайда болатын СО арытығын шығару үшін өкпе желдетуін ұлғайтумен енгізу.
Шок және гиповолемиямен күрес
Қарқынды терапияның жалпы қағидалары бойынша жүргізіледі.
Артериальды гипертензияны емдеу
АҚ дәрі-дәрмексіз емдеу:
· Ас тұзын тұтынуды 3 г/тәулігіне дейін шектеу (тағамды тұздамау!)
· Дене массасын төмендету (ДМИ 25 кг/м2)
· Алкоголь тұтынуды төмендету < 30 г/тәулігіне еркектер үшін және 15 г/тәулігіне әйелдер үшін (спиртке айналдырғанда)
· Шылым шегуден бас тарту;
· Ауадағы физикалық жүктемелер 30 - 40 мин7 кем емес, аптасына 4 рет.
Артериальды гипертензияны дәрі-дәрмекпен емдеу
18-кесте. Гипертензияға қарсы дәрі-дәрмектердің негізгі топтары (монотерапия ретінде қолдану мүмкін)
| Топ атауы | Дәрінің атауы |
| (ИАПФ) ферментті өзгертетін ангиотензин ингибиторы |
Эналаприл 5 мг, 10 мг, 20 мг, лизиноприл 10 мг, 20 мг рамиприл 2,5 мг, 5 мг 10 мг, периндоприл 5 мг, 10 мг, фозиноприл 10 мг, 20 мг, зофеноприл 7,5 мг, 30 мг |
| ІІ ангиотензиннің рецеторларының блокаторлары (БРА) |
Лозартан 50 мг, 100 мг, Валсартан 80 мг, 160 мг, Кандесартан 8 мг, 16 мг |
|
Диуретиктер: •Тиазидтік және тиазид тәрізді •Ілмекті •Калий жинақтауыш (альдостерон антагонистері) |
Гидрохлортиазид 25 мг, Индапамид 1,5 мг, 5 мг, Фуросемид 40 мг, Спиронолактон 25 мг, 50 мг |
|
Кальций каналдарының кедергілері (БКК) •Дигидропиридиндік (БКК-ДГП) •Дигидропириддік емес (БКК-НДГП) |
Нифедипин 10 мг, 20 мг, 40 мг Амлодипин 2,5 мг, 5 мг, 10 мг Верапамил, верапамил СР, дилтиазем |
|
β-кедергілері (ББ) •Селективті емес (β1, β2) •Кардиоселективті (β1) • Үйлесімді (β1, β2 және α1) |
Пропранолол, надолол, пиндолол, тимолол, соталол метопролола тартрат 50 мг, 100 мг бисопролол 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, небиволол 5 мг эсмолол, талинолол Карведилол |
19-кесте. Гипертензияға қарсы дәрілерлің қосымша топтары (құрамдастырылған терапиямен қатар қолдану)
| Топ | Дәрілер |
| α-кедергілер (АБ) | Доксазозин, празозин |
|
Орталықтанған әсерлі дәрілер · Агонисты α2-рецепторов · Агонисты I2-имидазолиновых рецепторов |
Клонидин, метилдопа Моксонидин |
| Рениннің тура ингибиторлары | Алискирен |
Гипертензияға қарсы дәрілердің тиімді кұрамдасуы
• ИАПФ + тиазид,
• ИАПФ + тиазид тәрізді диуретик,
• ИАПФ + БКК,
• БРА + тиазид,
• БРА + БКК,
• БКК + тиазид,
• БКК - ДГП + ББ
20-кесте. Антигипертензиялық дәрілердің түрлі топтарын тағайындаудың ұтымды көрсеткіштері
|
ИАПФ – ХСН – Дисфункция ЛЖ – ИБС – Диабетикалық немесе диабетикалық емес нефропатия – ГЛЖ – Атеросклероз ұйқы безінің – Протеинурия/МАУ – Мерцательді аритмия |
БРА – ХСН – Ауыспалы ИМ – Диабетикалық нефропатия –Протеинурия/МАУ – ГЛЖ – Мерцательді аритмия – ИАПФ көтермеу |
ББ – ИБС – Ауыспалы ИМ – ХСН – Тахиаритмия – Глаукома – Жүктілік |
БКК-ДГП – ИСАГ (қарт) – ИБС – ГЛЖ –Атеросклероз ұйқы және күре тамырдың –Жүктілік |
| БКК-НГДП – ИБС –ұйқы тамырының атеросклерозы –Суправентрикулярлы тахиаритмия |
Тиазидті диуретиктер – ИСАГ (қарттар) – ХСН |
Диуретиктер (альдостерон антагонистері) – ХСН – Ауыспалы ИМ |
Байламды диуретики –Терминалды ХПН кезеңі |
Дислипидемияны түзету
- Дислипидемияны түзетуді ҚД 2-ші түрінде көмірсу айырбасы өтелуіне жетуден тәуелсіз бастау қажет. Көмірсу ауысуы өтеміне жету 1-ші типті ҚД науқастарында дамыған декомпенсация салдарынан (негізі, гипертриглицеридемиялар) болған дислипидемия айқындылығын азайтуға себепкер болады.
Дислипидемияны түзеулер әдістері
- Дәрі-дәрмексіз түзету: физикалық белсенділіктен жоғарылатумен, көрсетімдер бойынша дене салмағын төмендетумен және майлар мен холестериннен қаныққан майлардан, трансформмайларды және трансформхолестеринді тұтынуды төмендете отырып, өмір салтын өзгерту.
- Дәрімен емдеу;
Статиндер – тағайындауға ХЛНП деңгейін төмендету үшін бірінші желідегі препараттар. Статиндерді тағайындау үшін көрсетімдер (әрдайым – өмір салтын өзгерту шараларына қосымша ретінде):
1. ХЛНП нысаналы мәндерден артық болса; 2. ЖИА диагностикаланған ҚД науқастарда ХЛНП бастапқы деңгейінен тәуелсіз; Статиндердің барынша көтере алатын мөлшерлерін пайдалағанға қарамастан, мақсатқа қол жеткізілмеген болса, қанағатты нәтижесі ретінде ХЛНП-ның бастапқыдан 30–40 %-ға шоғырлануының төмендеуі болып саналады.
Егер статиндердің сәйкес мөлшерлерімен емдеудеуде липидтердің нысаналы көрсеткіштеріне қол жеткізілмеген болса, фибраттарды, эзетимибаны, никотин қышқылын немесе секвестрант өт қышқылдарын қосумен құрамдастырылған терапияны тағайындауға болады.
Диабетикалық полинейропатияны емдеу (ДПН)
22-кесте. ДПН ауру формасын емдеу
| Фармакологиялық топ | АТХ коды | Халықаралық атауы | Мөлшерлеу, қабылдау ұзақтығы | Дәлелділік деңгейі |
| Құрысуға қарсы дәрілер |
N03AX16 |
Прегабалин [22- 25] |
150 мг ішке 2 р/тәулігіне (қажет болса 600/тәулігіне дейін) қабылдау ұзақтығы – индивидуалды әдістері мен көтеруіне байланысты | А |
|
N03AX12 |
Габапентин [26,27] |
1800-2400 мг/тәулігіне 3 қабылдау (300 мг бастау, терапиялық мөлшердіүдемелі көтеріп) | А | |
| Антидепрессанттар |
N06AX |
Дулоксетин [28-30] |
60 мг/тәулігіне (қажет болған жағдайда 120/тәулігіне 2 қабылдау) 2 ай ішінде | А |
|
N06AА |
Амитриптилин [31,32] |
25 мг 1-3 р/тәулігіне (индивидуалды) қабылдау – индивидуалды әсері мен көтеретініне тәуелді |
В |
23-кесте. Терапияға резистентті ауырғыш ДПН емдеу
|
Фармакология лық топ |
АТХ коды | Халықаралық атауы | Мөлшерлеме, еселігі, қабылдау ұзақтығы | Дәлелділік деңгейі |
| Опиоидтер | Трамадол [33] | 50 мг/тәу қабылдау ұзақтығы – жеке, әсері мен көтергіштікке байланысты; ұзақ қабылдау расталмаған | А |
Диабетикалық нефропатияяны емдеу
Негізгі дәрілік заттар тізімі (қолдану тәукелділігі 100%)
• Периндоприл аргинині/Индапамид табл., 5/1,25мг
• Периндоприл аргинині/Индапамид табл.,10/2,5мг
• Периндоприл табл., 4мг
• Лозартан табл., 50мг
• Эпросартан табл., 600мг
Қосымша дәрілік заттардың тізілімі (қолдану тәукелділігі 100% аз)
1. Нифедипин табл.,о 10мг
2. Амлодипин табл., 5; 10мг
3. Карведилол табл., 6,25; 12,5; 25мг
4. Фуросемид табл., 40мг
5. Фуросемид амп.,о 20мг
6. Торасемид табл., 5; 10мг
7. Индапамид табл., 2,5; 5мг
8. Эпоэтин-альфа шприц-сықпалар, 2000МЕ
9. Дарбэпоэтин шприц-сықпалар, 20; 30мкг
10. Севеламер карбонаты табл., 800мг
11. Альфакальцидол капс.. 0,25; 1мкг
12. Цинакальцет табл. 30; 60; 90мг
13. Альбумин фл. 10% и 20% , 100мл
14. Натрий бикарбонаты фл. 4%-50мл
Амбулаториялық деңгейдегі дәрі-дәрмекпен емдеу:
Негізгі дәрілік заттардың тізімі (100% қолдану тәуекелділігі)
• Метформин
Қосымша дәрілік заттардың тізімі (-данқолдан мүмкіндігі-100%төмен)
• Тиазолидидиондар (15%)
• Сульфонилнесепнәр препараттары (50%)
• Глинидтер (10%)
• ДПП-4 ингибиторлары (30%)
• Глюкагонтәріздес пептид -1 (30 %)
• Альфаглюкозидаза ингибиторлары (10%)
• Қысқа әсері бар инсулиндер
• Ультрақысқа әсері бар инсулиндер (адам инсулинінің аналогы)
• Орташа әсері бар инсулиндер
• Шыңдаусыз әрекеті бар ұзақ инсулин
• Аторвастатин
• Симвастатин
• Розувастатин
• Эналаприл 5 мг, 10 мг, 20 мг,
• Лизиноприл 10 мг, 20 мг
• Рамиприл 2,5 мг, 5 мг 10 мг,
• Периндоприл 5 мг, 10 мг,
• Фозиноприл 10 мг, 20 мг,
• Зофеноприл 7,5 мг, 30 мг
• Лозартан 50 мг, 100 мг,
• Валсартан 80 мг, 160 мг,
• Кандесартан 8 мг, 16 мг
• Гидрохлортиазид 25 мг,
• Индапамид 1,5 мг, 5 мг,
• Фуросемид 40 мг,
• Спиронолактон 25 мг, 50 мг
• Нифедипин 10 мг, 20 мг, 40 мг
• Амлодипин 2,5 мг, 5 мг, 10 мг
• Верапамил, верапамил СР, дилтиазем
• Пропранолол, надолол, пиндолол, тимолол, соталол
• Метопролол тартраты 50 мг, 100 мг
• Бисопролол 2,5 мг, 5 мг, 10 мг,
• Небиволол 5 мг
• Эсмолол, талинолол
• Карведилол
• Прегабалин
• Габапентин
• Дулоксетин
Стационарлық деңгейдегі дәрі -дәрмекпен емдеу:
Қосымша дәрі-дәрмектің тізімі (қолдану тәуекелділігі 100%-дан аз)
• Метформин
• Тиазолидидиондар (15%)
• Сульфонилнесепнәр препараттары (50%)
• Глинидтер (10%)
• ДПП-4 ингибиторлары(30%)
• Глюкагонтәріздес пептид -1 (30 %)
• Альфаглюкозидаза ингибиторлары (10%)
• Қысқа әсері бар инсулиндер
• Ультрақысқа әсері бар инсулиндер (адам инсулинінің аналогы)
• Орташа әсері бар инсулиндер
• Шыңдаусыз әрекеті бар ұзақ инсулин
• Натрий хлориді 0,9%
• Декстроза 10% (50%)
• Декстроза 40% (10%)
• Калий хлориді 7,5% (30%)
• Аторвастатин
• Симвастатин
• Розувастатин
• Эналаприл 5 мг, 10 мг, 20 мг,
• Лизиноприл 10 мг, 20 мг
• Рамиприл 2,5 мг, 5 мг 10 мг,
• Периндоприл 5 мг, 10 мг,
• Фозиноприл 10 мг, 20 мг,
• Зофеноприл 7,5 мг, 30 мг
• Лозартан 50 мг, 100 мг,
• Валсартан 80 мг, 160 мг,
• Кандесартан 8 мг, 16 мг
• Гидрохлортиазид 25 мг,
• Индапамид 1,5 мг, 5 мг,
• Фуросемид 40 мг,
• Спиронолактон 25 мг, 50 мг
• Нифедипин 10 мг, 20 мг, 40 мг
• Амлодипин 2,5 мг, 5 мг, 10 мг
• Верапамил, верапамил СР, дилтиазем
• Пропранолол, надолол, пиндолол, тимолол, соталол
• Метопролол тартраты 50 мг, 100 мг
• Бисопролол 2,5 мг, 5 мг, 10 мг,
• Небиволол 5 мг
• Эсмолол, талинолол
• Карведилол
• Прегабалин
• Габапентин
• Дулоксетин
• Амитриптилин
• Трамадол
Жедел көмек көрсету кезінде дәрі-дәрмекпен емдеу:
• Натрий хлориді 0,9%
• Декстроза 40%
Амбулаториялық және стационарлық жағдайларда хирургиялық араласу:
• Бірінші рет қаралу кезіндегі жергілікті трофикалық ойық жараларды алғашқы хирургиялық өңдеу.
• Дәрілік емдеуге келмейтін және жалпы гликемия деңгейіне әсер ететін ұзақ уақыт болған жаралардың некроэктомиясы мен таңуы.
Профилактикалық іс шаралар [2]:
• НТГ және НГН немесе HbA1c 5.7–6.4% деңгейі бар емделушілерге дене салмағының 7%-ке төмендететін және ФА бірқалыпты интенсивтіліктің аптасына 150 минуттан кем емес мысалы, серуендеудің ұлғаюына бағытталған шараларды ұсыну қажет.
• 2-ші типті ҚД бар аурулардың профилактикасы үшін НТГ және НГН немесе HbA1c 5.7–6.4% деңгейі бар адамдарға МФ қабылдау ұсынылады, әсіресе ИМТ >35 кг/м2, жасы 60-тан төмен адамдарға, анамнезінде гестационды СД болатын әйелдерге ұсынылады.
• Сусамыр алды ауруы бар адамдарға 2-ші типті ҚД барларды ерте анықтауға көмірсулар алмасудың жыл сайынғы мониторингі ұсынылады.
• Скрининг және жүрек-қантамырлар сырқаттарының қауіп-қатерін модификациялайтын факторларды емдеу ұсынылады.
Әрі қарай жүргізу [3, 7]
24-кесте.2-ші типті ҚД бар емделушілерде динамикалық бақылауды талап ететін зертханалық көрсеткіштердің тізімі
| Зертханалық көрсеткіш | Қаралу жиілігі |
| Гликемияның өзін-өзі бақылауы |
Сырқаттың бастамасында және декомпенсация кезінде – күн сайын күніне бірнеше рет. Одан әрі кезде, ССТ түріне байланысты: - үделеткен инсулинотерапияда: күн сайын 4 реттен кем емес; - ПССТ және/немесе ГПП-1 рецепторлардың агонистерінде және/немесе базальды инсулинде: тәулігіне 1 реттен кем емес тәуліктің әр түрлі уақытында + 1 гликемиялық бейін (тәулігіне 4 реттен кем емес) аптасына; - инсулиннің дайын қоспаларында: тәулігіне 2 реттен кем емес тәуліктің әр түрлі уақытында + 1 гликемиялық бейін (тәулігіне 4 реттен кем емес) аптасына; диетотерапияда: аптасына 1 рет тәуліктің әр түрлі уақытында; |
| HbAlc | 3 айда 1 рет |
|
Қанның биохимиялық талдауы (жалпы ақуыз, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицеридтер, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, есеп СКФ, К, Na,) |
Жылына 1 рет (өзгерістер болмаған кезде) |
| Қанның жалпы талдауы | Жылына 1 рет |
| Нсептің жалпы талдауы | Жылына 1 рет |
| Несептегі альбумин мен креатининнің арақатынасын анықтау | Жылына 1 рет |
| Несеп пен қандағы кетонды денелерді анықтау | Көрсетілімдер бойынша |
| С-пептид пен ИРИ анықтау | Көрсетілімдер бойынша |
25-кесте. 2-ші типті ҚД бар емделушілерде динамикалық бақылауды талап ететін инструменталды көрсеткіштердің тізімі *[3, 7]
|
Аспаптық қаралудың әдісі |
Қаралу жиілігі |
| Глюкоза деңгейінің үздіксіз мониторингілеу (ГҮМ) |
Көрсетулер бойынша, жылына 1 реттен кем емес |
| АҚ бақылау |
Дәрігерге әр барған сайын. АГ мен АД–өзін-өзі бақылау бар болғанда |
|
Аяқтарды тексеру және табандардың сезімталдығын бағалау |
Дәрігерге әр барған сайын |
| Аяқтардың нейромиографиясы | Жылына 1 рет |
| ЭКГ | Жылына 1 рет |
| ЭКГ (жүктеме тесттерімен) | Жылына 1 рет |
|
Кеуде қуыс мүшелерінің рентгенографиясы |
Жылына 1 рет |
|
Аяқтар мен бүйрек көктамырларының УЗДГ-сі |
Жылына 1 рет |
| Іш қуыс ағзаларының ультрадыбысты зерттеу | Жылына 1 рет |
Алдын алуы
Профилактикалық іс шаралар [2]:
• НТГ және НГН немесе HbA1c 5.7–6.4% деңгейі бар емделушілерге дене салмағының 7%-ке төмендететін және ФА бірқалыпты интенсивтіліктің аптасына 150 минуттан кем емес мысалы, серуендеудің ұлғаюына бағытталған шараларды ұсыну қажет.
• 2-ші типті ҚД бар аурулардың профилактикасы үшін НТГ және НГН немесе HbA1c 5.7–6.4% деңгейі бар адамдарға МФ қабылдау ұсынылады, әсіресе ИМТ >35 кг/м2, жасы 60-тан төмен адамдарға, анамнезінде гестационды СД болатын әйелдерге ұсынылады.
• Сусамыр алды ауруы бар адамдарға 2-ші типті ҚД барларды ерте анықтауға көмірсулар алмасудың жыл сайынғы мониторингі ұсынылады.
• Скрининг және жүрек-қантамырлар сырқаттарының қауіп-қатерін модификациялайтын факторларды емдеу ұсынылады.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- Қолданылған әдебиеттер тізімі 1. World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 2 American Diabetes Assoсiation. Standards of medical care in diabetes 2014. Diabetes Care, 2014; 37(1). 3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-й выпуск. М., 2013. 4. World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Нурбекова А.А. Сахарный диабет (диагностика, осложнения, лечение). Учебное пособие – Алматы. – 2011. – 80 с. 6. Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Абубакирова Ш.С. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Алматы, 2011. 7. Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С и др. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа.// Сахарный диабет, 2011. – 4. – с. 6-17. 8. Базарбекова Р.Б. Руководство по эндокринологии детского и подросткового возраста. – Алматы, 2014. – 251 с.
Ақпарат
Біліктілік деректері көрсетілген хаттаманы әзірлеушілер тізімі:
1. Нұрбекова Ақмарал Асылқызы, м.ғ.д., С.Д. Асфендияров атындағы ҚазҰМУ «эндокринология» кафедрасының профессоры.
2. Ақанов Жанай Айқанұлы, м.ғ.к., С.Д. Асфендияров атындағы ҚазҰМУ Сусамыр Орталығының директоры.
3. Ахмадьяр Нұржамал Садырқызы., м.ғ.д., АО «ННЦМД» жоғары клиникалық фармакологы.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ
Пікір иесі:
1. Базарбекова Римма Базарбекқызы, м.ғ.д., профессор, АМДЖИ «эндокринология» кафедрасының меңгерушісі, Қазақстанның эндокринолог-дәрігерлер Ассоциациясының төрайымы.
Хаттаманы қайта қарау шарттары: 3 жылдан кейін
1-қосымша
2-ші типті ҚД барлардың скрининг әдістері [2, 3]
Диабеті мүмкін болатын емделушілерді анықтау үшін скрининг жүргізіледі.
Скрининг аш қарынға гликемияны анықтаудан басталады. Капиллярлы қан жолымен 5,5 ммоль/л көп, бірақ 6,1 ммоль/л аз және тамырлы плазма жолымен 6,1 ммоль/л көп, бірақ 7,0 ммоль/л аз нормогликемия немесе аш қарынға гликемияның бұзылулары (АГБ) анықталған жағдайда пероральды глюкозотолерантті тесттің (ПГТТ) өткізілуі тағайындалады.
ПГТТ өткізілмейді:
• жіті ауыру кезінде
• гликемияның деңгейін көтеретін препараттардың қысқа уақыттық қабылдау кезінде (глюкокортикоидтар, тиреоидті гормондар, тиазидтер, бета-адреноблокаторлар және т.б.)
ПГТТ таңертең, 3-күндік шектелмеген тамақтанудан аз болмайтын жағдайда жүргізу керек (тәулікке 150 г көмірсудан көп). Тестің алдында кемінде 8-14 сағат (су ішуге болады) түнгі ашығу жүру керек. Аш қарынға қанды алғаннан кейін сыналушы 5 мин аспайтын уақыт ішінде 75 г сусыз глюкоза немесе 250-300 мл суда ерітілген 82,5 г глюкоза моногидратын ішу керек. Балалар үшін жүктеме дене салмағына 1,75 г, бірақ 75 г-нан көп емес сусыз глюкозаны құрайды. 2 сағаттан кейін қайтадан қан алынады.
Симптомы жоқ диабетке скрининг жүргізу үшін көрсетілімдер
ИМТ ≥25 кг/м2 скринингі және төменде келтірілген қауіп-қатер факторлары бар барлық адамдарға жүргізіледі:
• жүріс-тұрысы аз өмір салты;
•қант диабетінімен ауыратын туыстықтың бірінші жолдың туысқандары;
• қант диабетінің сусамырының жоғары қаупі бар этникалық қауымдастықтар;
• анамнезде ірі нәрестені босануы немесе гестационды диабеті сусамыры бар әйелдер;
• гипертензия (≥140/90 мм сынап бағасы немесе антигипертензивті терапияда); • ЛПВП деңгейі 0,9 ммоль/л немесе 35 мг/дл) және/немесе триглицеридтер деңгейі 2,82 ммоль/л (250 мг /дл);
• HbAlc ≥ 5,7% бар болуы, глюкозаға деген бұзылған тұрақтылықтың немесе аш қарынға бұзылған гликемияның бар болуы;
• анамнезде кардиоваскулярлы сырқаттар;
• инсулинорезистенттілікпен сәйкестендірілетін басқа клиникалық қалыптар (оның ішінде май басудың ауыр дәрежесі, акантозис ниграс);
• поликисталық аналық бездер синдромы.
Егер тест қалыпты болса, оны әр 3 жыл сайын қайталау керек.
Қауіп-қатер факторлары болмаған кезде, скрининг 45 жастан асқан барлық адамдарға жүргізіледі. Егер тест қалыпты болса, оны әр 3 жыл сайын қайталау керек.
Скрининг 10 жастан асқан балаларда және май басуы мен 2 немесе одан көп қауіп-қатер факторлары бар жасөспірімдерде жүргізілуі қажет.
2-қосымша
ГҮМ жүйесі гликемия өзгерістерінің алдын алудың, модельдер мен қайталанатын үрдістерді анықтаудың, гипогликемияларды анықтаудың, емдеу түзетуін және қантты төмендететін терапияны жүргізудің қазіргі кездегі заманауи әдісі ретінде қолданылады; емделушілердің оқуына және олардың өз емдеулеріне қатысуына мүмкіндік береді.
ГҮМ үй жағдайларындағы өз-өзіне бақылауға қарағанда, едәуір заманауи және нақты бағыт болып табылады. ГҮМ жасушааралық сұйықтықта дәрігер мен емделушіге глюкоза деңгейі мен оның шоғырлануының өзгеру үдерісі бойынша толық ақпаратты бере отырып, глюкоза деңгейін әр 5 минут сайын (тәулігіне 288 өлшеулер) өлшеуге мүмкіндік береді, сонымен қатар, гипо- және гипергликемия кезінде үрейлі сигналдарды береді.
ГҮМ жүргізу үшін көрсетілімдер:
• HbA1c деңгейі бар емделушілер мақсатты параметрлерден жоғары;
• HbA1c деңгейі мен күнделікте тіркелген көрсеткіштер арасындағы сәйкес келмеушілігі бар емделушілер;
• гипогликемиясы бар емделушілер немесе гипогликемияның басталуына сезімталсыздықтың болуына күдіктену жағдайларда;
• гипогликемиядан қорқатын, емдеуді түзетуіне жол бермейтін емделушілер;
• гликемияның жоғары вариабельділігі бар балалар;
• жүкті әйелдер;
• емделушілерді оқыту және олардың өз емдеулеріне қатысуына жұмылдыру;
• гликемияның дербес мониторингін қабылдамаған емделушілерде жүріс-тұрыстық бағыттардың өзгеруі.
3-қосымша
ХЕ жүйесі бойынша өнімдерді алмастыру
1 XE – 15 г көмірсулардан тұратын өнім көлемі
| Сүт және сұйық сүт өнімдері | ||
| Сүт | 250 мл | 1 стакан |
| Айран | 250 мл | 1 стакан |
| Каймақ | 250 мл | 1 стакан |
| Қымыз | 250 мл | 1 стакан |
| Шұбат | 125 мл | ½ стакан |
| Нан және нан-тоқаш өнімдері | ||
| Ақ нан | 25 г | 1 үзім |
| Қара нан | 30 г | 1 үзім |
| Кептірілген нан | 15 г | - |
| Кептірілген нан ұнтағы | 15 г | 1 ас қасық |
| Макарон өнімдері | ||
| Вермишель, кеспе, рожки, макарон, сочни | Өнімнің формасына байланысты 2-4 ас қасық | |
| Жармалар, ұн | ||
| Пісірілген түрдегі кез келген жарма | 2 ас қасық төбешікпен | |
| Ұнтақ жарма | 2 ас қасық | |
| Ұн | 1 ас қасық | |
| Картоп, жүгері | ||
| Жүгері | 100 г | ½ собық |
| Шикі картоп | 75 г | ірі тауық жұмыртқасы көлеміндей 1 дана |
| Картоп езбесі | 90 г | 2 ас қасық төбешікпен |
| Қуырылған картоп | 35 г | 2 ас қасық |
| Сәбіз және қызылша – 200 г-ға дейін ескерілмейді, тамақтың 1 қабылдауында 200 г-нан көп пайдалағанда 1 ХЕ ретінде есептелінеді | ||
| Жеміс-жидектер (сүйектермен және қабығымен) | ||
| Өрік | 110 г | 2-3 дана |
| Айва | 140 г | 1 дана |
| Ананас | 140 г | 1 кесек (көлденең кесінді-1 см) |
| Қарбыз | 270 г | 1 кесек |
| Апельсин | 150 г | 1 дана, орташа |
| Банан | 70 г | ½ дана, орташа |
| Ит бүлдірген | 140 г | 7 ас қасық |
| Жүзім | 70 г | 12 үлкен емес дана |
| Шие | 90 г | 15 дана |
| Анар | 170 г | 1 үлкен дана |
| Грейпфрут | 170 г | 0,5 ірі дана |
| Алмұрт | 90 г | 1 кішкентай дана |
| Қауын | 100 г | 1 кесек |
| Қара бүлдірген | 140 г | 8 ас қасық |
| Інжір | 80 г | 1 дана |
| Киви | 110 г | 1,5 дана, ірі |
| Құлпынай | 160 г | 10 дана, орташа |
| Қарлыған | 120 г | 6 ас қасық |
| Таңқурай | 150 г | 8 ас қасық |
| Манго | 110 г | 1 дана, үлкен |
| Мандариндер | 150 г | 2-3 дана, орташа |
| Шабдалы | 120 г | 1 дана, орташа |
| Қара өріктер | 90 г | 3-4 дана, үлкен емес |
| Қарақат | 140 г | 7 ас қасық |
| Құрма | 70 г | 1 дана, кішкентай |
| Қаражидек | 90 г | 7 ас қасық |
| Алма | 90 г | 1 дана, кішкентай |
| Жеміс шырыны | 100 г | 0,5 стакан |
| Кептірілген жеміс | 20-30 г | - |
| Басқа өнімдер | ||
| Квас | 250 мл | 1 стакан |
| Кез келген тәтті сусын | 100 мл | ½ стакан |
| Балмұздақ | 65 г | - |
| Құмшекер | 10 г | 1 ас қасық |
| Кесек-қант | 10 г | 2 кесек |
| Варенье, бал | 1 ас қасық | |
Тұшпара, жұқа құймақтар, құймақ, самса, сүзбеден пісірілген тоқаштар, варениктер, котлеттер де көмірсуларға бай, бірақ ХЕ көлемі өнімнің өлшемі мен рецептіне байланысты. Осы өнімдерді есептеген кезде, бағдар ретінде ақ нанның бір тілімін пайдалану керек: нанның тіліміне салынатын тәтті емес ұн өнімдерінің көлемі 1 ХЕ сәйкес келеді. Тәтті ұн өнімдерін есептегендегі бағдар жарты тілім нан болады.
Етті жеген кезде алғашқы 100 г есепке алынбайды, кейінгі 100г 1 ХЕ сәйкес келеді.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.