Цирроз печени у взрослых

• этиологического фактора;
• класса тяжести – Child- Turcotte-Pugh;
• индекса прогноза смертности пациента –MELD;
• осложнений.

• MELD – Model for End-Stage Liver Disease;
• MELD– числовая шкала от 6 до 40.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии компенсированного цирроза печени
Цирроз печени компенсированный, класса тяжести «А» по CTP характеризуется длительным (в течение десятилетий), бессимптомным или малосимптомным течением: повышенная утомляемость, дискомфорт в правом подреберье, периодически носовые кровотечения. Компенсированный ЦП нередко выявляется при обследовании по поводу других заболеваний, или при биохимическом исследовании крови. При прогрессировании до декомпенсации (класс В и С по CTP) определяются клинические проявления портальной гипертензии - (асцит, кровотечение), печеночной недостаточности (энцефалопатия) и желтуха. ПГ расценивается как системный многоуровневый синдром с наличием факторов его прогрессирования, органами - «мишенями» и выше указанными осложнениями [3]. Пациенты ЦП на стадии компенсации имеют минимальную степень ПГ, далее - клинически значимую ПГ (КЗПГ- выше 10 mmHG), нарастание которой в течение многих лет ведет к развитию выраженной ПГ. Различают 2 формы КЗПГ: 1) с наличием варикозных гастроэзофагеальных вен и 2) отсутствием их. Пациенты с минимальной ПГ имеют значительно меньший риск прогрессирования до декомпенсации в течение 5 лет, поэтому целью терапии является предотвращение развития КЗПГ и профилактика образования ВРВ [4], схема 1. 



Схема 1. Стадии и подстадии цирроза печени[4];
NB! Компенсированная стадия длительная, бессимптомная. Имеет 2 подстадии: 1) минимальную ПГ и 2) КЗПГ с ВРВП и без ВРВП. Декомпенсированная стадия быстро прогрессирует с развитием печёночной (ПЭ, ВК, желтуха) и почечной (ГРС) недостаточности.
 
Анамнез: особенности анамнеза заболевания зависят от этиологии и хронологии прогрессирования ЦП.

Физикальное обследование выявляет характерные «стигматы печени»:

• единичные телеангиоэктазии в области верхней половины тела и лица;
• умеренно выраженная ладонная/пальмарная эритема;
• гепатомегалия, уплотнение печени, реже спленомегалия.

становится системным заболеванием с полиорганными дисфункциями [5];
Клиническая картина обусловлена развитием осложнений ЦП.

Жалобы:

• сонливость, слабость, повышенная утомляемость (при выраженной сонливости, равно как и при раздражительности и агрессивном поведении, необходимо исключать печёночную энцефалопатию);
• кожный зуд, иктеричность склер и слизистых оболочек, уздечки языка, потемнение мочи;
• увеличение живота в объёме за счёт скопившейся жидкости, при большом её количестве создаётся картина «напряжённого асцита», выбухание пупка;
• рвота с примесью крови, мелена, ректальные кровотечения из варикозно расширенных вен;
• лихорадка (при присоединении инфекций);
• затруднение дыхания при выраженном асците (вследствие повышенного внутрибрюшного давления и ограниченной подвижности диафрагмы, гидроторакса);
• снижение либидо, аменорея, гинекомастия.

• множественные телеангиоэктазии в области верхней половины тела и лица;
• ладонная/пальмарная эритема, реже плантарная эритема, желтуха;
• гинекомастия;
• атрофия яичек;
• отёки ног (при асците);
• расширение вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы»;
• шум Крювелье – Баумгартена (сосудистый шум над животом, связанный с функционированием венозных коллатералей);
• контрактура Дюпюитрена, более типичная для алкогольного генеза цирроза печени;
• изменения концевых фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек;
• атрофия скелетной мускулатуры, отсутствие оволосения на лобке и в подмышечных впадинах (у мужчин);
• признаки гипоксемии при гепатопульмональном и портопульмональном синдромах в виде цианоза пальцев рук, цианоз слизистых и одышка;
• увеличение околоушных слюнных желез (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом);
• ксантомы (внутрикожные отложения холестерина вдоль мышечных сухожилий) и ксантелазмы (внутрикожные отложения холестерина на коже век и периорбитальной области), гиперкератоз и гиперпигментацию кожи часто выявляют у пациентов с ПБХ и ПСХ; 
• печёночный запах (возникает при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печёночной комы и сопровождает его);
• хлопающий тремор;
• кровоподтеки и другие проявления геморрагического синдрома;
• афты, язвы в полости рта;
• гепатомегалия или уменьшение печени, спленомегалия.

 
Лабораторные исследования:

• изменения общего анализа крови: часто выявляют тромбоцитопению, снижение гемоглобина, в ряде случаев при выраженной иммунной цитопении – снижение всех трех ростков крови, повышение СОЭ, лимфоцитопению - при кахексии, мегалобластоз – при алкогольном поражении печени и дефиците витамина В12, лейкоцитоз – при спонтанном бактериальном перитоните;
• изменения биохимического анализа крови: повышение активности АЛТ и в большей степени АСТ, отражающие степень цитолиза, ГГТП – как цитолиза, так и холестаза при сочетании с повышением ЩФ, общего и прямого билирубина, креатинина – при ГРС, мочевины – при печеночной энцефалопатии,
• снижение церулоплазмина при болезни Вильсона-Коновалова, особенно в сочетании с повышенной суточной экскреции меди с мочой;
• изменения фракций общего белка: снижение альбумина как проявления печеночной декомпенсации, снижение α1-фракции при дефиците α1-антитрипсина, нарастание гаммаглобулинемии при ЦП;
• определение антиядерных, печеночно-микросомальных антител, а также антител против гладкой мускулатуры – при АИГ;
• изменения коагулограммы: снижение фибриногена и протромбинового индекса, повышение МНО, удлинение тромбинового времени и АЧТВ;
• тромбоэластография/тромбоэластометрия – метод интегральной оценки системы гемостаза с использованием тромбоэластографа, который регистрирует данные о времени образования сгустка в цельной крови, скорости его роста и величины, упругости и растворения сгустка в процессе фибринолиза; обеспечивает оценку практически всех ключевых моментов в системе гемостаза, включая вклад плазматических и клеточных компонентов; позволяет оценить баланс между прокоагулянтами и антикоагулянтами у пациентов с циррозом печени;
• повышение уровня иммуноглобулинов: IgA при ХЗП, особенно алкогольной этиологии, IgM при ПБЦ, IgG при АИГ и ЦП любой этиологии;
• повышение АФП – при уровне до 400 нг/мл при ХЗП и ЦП любой этиологии, выше 400 нг/мл – при ГЦК;
• подсчет нейтрофилов и культура асцитической жидкости (АЖ) (забор по 10 мл АЖ для посева) для исключения бактериального перитонита. Количество нейтрофилов >250/мм³ требует подтверждения диагноза СБП;
• концентрация общего белка в АЖ для выявления пациентов с повышенным риском развития СБП;
• следует рассчитать альбуминовый градиент при неясном генезе асцита, и при подозрении на ЦП. При исследовании АЖ – градиент концентрации альбумина в АЖ и сыворотке крови более 11 г/л свидетельствует в пользу печеночной этиологии;
• содержание белка в плевральном выпоте при неосложненном печеночном гидротораксе снижено, а градиент альбумина сыворотки к плевральной жидкости превышает 1,1 г/дл.
• цитологическое исследование АЖ для дифференцирования с асцитом при новообразованиях.

 
Инструментальные исследования:

• непрямая эластометрия печени позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и их компьютерного анализа c помощью аппарата «FibroScan». Стадии фиброза по METAVIR: F0-1,5-5,8кПа-88,6%, F1-5,9-7,2кПа-87,2%, F2-7,3-9,5кПа-93,2%, F3-9,6-12,4кПа-90,9%, F4-более 12,4кПа-95,5%[23];
• офтальмологический осмотр (для исключения болезни Вильсона-Коновалова);
• при УЗИ органов брюшной полости – изменение размеров печени (чаще гепатомегалия), увеличение плотности паренхимы печени с формированием узлов-регенератов, признаки портальной гипертензии: дилатация сосудов портальной системы, реканализация пупочной вены, развитие коллатералей, спленомегалия, асцит;
• УЗИ плевральных полостей – печеночный гидроторакс, чаще правосторонний;
• ЭГДС – ВРВП и желудка, портальная гастропатия. Выделяют 3 степени ВРВП: при 1 степени ВРВП спадаются при нагнетании воздуха в пищевод, при 2 степени вены не спадаются полностью, при 3 степени – ВРВП не спадаются и могут закрывать просвет пищевода;
• измерение портокавального градиента давления - определение давления заклинивания в печеночной вене (ДЗПВ). Катетеризация печеночной вены с помощью баллонного катетера осуществляется через яремную или бедренную вены. При заклинивании катетера в небольшой ветви печеночной вены определяемое давление практически равно давлению в воротной вене. Когда кончик катетера лежит в печеночной вене свободно, измеряемое при этом свободное давление в норме должно быть на 1–4 мм рт. ст. меньше, чем ДЗПВ. Разница между ДЗПВ и свободным давлением в печеночной вене известна как градиент печеночного венозного давления (портогепатической градиент). ДЗПВ повышается при синусоидальной (в том числе при ЦП) и постсинусоидальной ПГ, но не изменяется при пресинусоидальной ПГ;
• при биопсии печени (чрескожной, трансюгулярной и лапароскопической) – гистологические признаки ЦП на основании степени фиброза и активности.

NB! Противопоказаниями к проведению чрескожной биопсия печени являются: тромбоцитопения ниже 60*10⁹/л, МНО более 1,5, при которых показано предварительное переливание тромбомассы или проведение трансюгулярной биопсии.

• при рентгенографии органов грудной клетки – выпот в плевральной полости;
• при КТ/МРТ органов брюшной полости (с контрастным усилением) – изменение размеров печени, увеличение плотности паренхимы печени с формированием узлов-регенератов, признаки портальной гипертензии: дилатация сосудов портальной системы, реканализация пупочной вены, развитие коллатералей, спленомегалия, асцит;

• диагностический парацентез рекомендуется при впервые выявленном асците;
• диагностический торакоцентез рекомендуется для исключения бактериальной инфекции, диагностики первичных заболеваний плевры.

 
Таблица 13. Клинико-лабораторная и инструментальная диагностика осложнений ЦП.

 
Показания для консультации специалистов:

• гематолога – при выраженной цитопении, при подозрениях на тромбофилию при первичных тромбозах портальной и селезеночной вен, для уточнения генеза анемии либо при подозрении на наличие гемохроматоза печени;
• торакального хирурга – при развитии выраженного печеночного гидроторакса;
• кардиолога – при проведении дифференциального диагноза между печеночным и кардиальным происхождением ЦП и его осложнений;
• эндоскописта – при наличии показаний для эндоскопического лигирования и склерозирования ВРВП;
• консультация интервенционного рентген-хирурга – при планировании эмболизации селезеночной артерии, варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, спленэктомии, TIPS;
• консультация офтальмолога – для исключения колец Кайзера-Флейшера при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова, отека мозга;
• консультация трансплантолога – для оценки возможности проведения трансплантации печени;
• консультация онколога – при обнаружении очаговых образований в печени;
• реаниматолога при выраженной гипоксемии для взятия артериальной крови и проверки газов крови и уровня оксигенации, при экстренных ситуациях;
• эндокринолога – при сопутствующих заболеваниях как аутоимунный тиреоидит, сахарный диабет 2-типа для коррекции гормональной и сахароснижающей терапии;
• психиатра при алкогольной зависимости, а также печёночной энцефалопатии для дифференциального диагноза с психиатрической патологией, при определении противопоказаний к противовирусной терапии;
• невропатолога: с целью дифференциальной диагностики печеночной энцефалопатии;
• оториноларинголога: при развитии поражений полости рта, при подготовке больного к ТП;
• стоматолога: с целью санации, при подготовке больного к ТП.

 
Диагностический алгоритм:
 
Схема 2. Алгоритм диагностики при патологии печени

• пациентам с ЦП, по возможности, рекомендуется избегать гипомобильности, и постепенно увеличивать физическую активность, чтобы предотвратить и /или уменьшить саркопению (Класс II-1, C2) [37]. При компенсированной стадии ЦП пациенты могут выполнять регулярные умеренные физические нагрузки (аэробные упражнения, ходьба, плавание). Достаточный сон. Избегать поднятия тяжестей, переохлаждения, перегревания, пребывания на солнце, физиотерапевтических и бальнеологических процедур;
• исключить контакт с ядохимикатами, токсичными веществами;
• исключение алкоголя, курения, наркотических веществ, гепатотоксических ЛС.

• общие принципы: энергетическая ценность рациона 30-35 ккал/кг (II-2, B1); белки – 1,2-1,5 г/кг (20-30% дневной калорийности) (II-2, B1), жиры составляют в рационе 70-80 г жиров в сутки (2/3 - животного, 1/3 - растительного происхождения, 10-20% дневной калорийности), углеводы -300–350 г, из них 60–70 г простых (50-60% дневной калорийности). Режим питания – дробный, 6 приемов пищи в день небольшими порциями. Кулинарная обработка пищи: термически щадящая, приготовленная на пару, отварная, тушеная, при необходимости протертая пища. Включение в рацион продуктов, богатых пищевыми волокнами. Адекватное содержание витаминов и микроэлементов (А, D, Е, К, цинка и кальция), при дефиците проводить коррекцию (II-1, C1). Рацион питания соответствует диете №5, тем не менее, по возможности необходимо избегать ненужных диетических ограничений [37];

• гипокалорийная диета и нормализация образа жизни при наличии ожирения (ИМТ > 30 кг/м² с поправкой на задержку воды) (II-2, С1). Индивидуальная, умеренно гипокалорийная (-500-800 ккал/сут) диета, включая адекватное потребление белка (> 1,5 г/кг идеальной массы тела/день) может быть принята для достижения веса у пациентов с ожирением и ЦП (II-1, C2) [37].

• для пациентов с компенсированным ЦП (без ВРВП, асцита и ПЭ) - натуральный кофе 2-3 чашки в день при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем (сердечно-сосудистой, верхних отделов ЖКТ и т.д.);
• контроль ОАК, биохимического анализа крови, вирусологическая диагностика не реже, чем каждые 3 месяца при ЦП вирусной этиологии и не реже, чем каждые 6 мес при ЦП невирусной этиологии;
• УЗИ ОБП, ЭГДС проводятся не реже, чем каждые 2 года при исходном отсутствии ВРВ пищевода и желудка при компенсированном ЦП;
• УЗИ и ЭГДС – не реже 1 раза в год при исходном наличии ВРВ пищевода и желудка.

• профилактика развития осложнений ЦП, снижение частоты развития осложнений ЦП;
• достижение компенсации состояния;
• повышение выживаемости.

• этиологическое лечение;
• лечение осложнений ЦП: ВРВП, ПЭ, рефрактерного асцита, гиперспленизма и цитопении, ГРС, ОПН, ГПС, СБП, ПГГ;
• профилактика дальнейшего нарастания осложнений ЦП;
• подбор оптимальной терапии для повышения качества и продолжительности жизни пациентов с декомпенсированным ЦП;
• определение показаний и подготовка к трансплантации печени.

• режим I, II. Пациентам с ЦП, по возможности, рекомендуется избегать гипомобильности, и постепенно увеличивать физическую активность, чтобы предотвратить и /или уменьшить саркопению (Класс II-1, C2) [37]. Пациенты с ЦП в стадии декомпенсации могут осуществлять специальные комплексы лечебной физкультуры после консультации врача. Достаточный сон. Избегать поднятия тяжестей, переохлаждения, перегревания, пребывания на солнце, физиотерапевтических и бальнеологических процедур;
• исключить контакт с ядохимикатами, токсичными веществами;
• исключение алкоголя, курения, наркотических веществ, гепатотоксических ЛС - обеспечение пассажа кишечника, при отсутствии ежедневного стула - применение лактулозы (см. ниже); очистительная клизма, возможно с применением лактулозы;
• кровопускания при наследственном гемохроматозе – флеботомия заключается в удалении 400-500 мл крови (200-250 мг железа) еженедельно или каждые 2 недели (II-3;) [10].

• стол №5. При асците необходимо обучать пациентов контролю за приёмом пищевой соли (II-2;1) [17]. Умеренное ограничение потребления натрия (80–120 ммоль/день, соответствующий 4,6–6,9 г соли) у пациентов с умеренным, неосложненным асцитом (I;1), что эквивалентно диете без добавления соли [17, 37], с исключением заранее приготовленных блюд, фаст-фудов, консервированных, готовых замороженных, засушенных блюд, фабричных соусов, продуктов, содержащих пекарский порошок и питьевую соду (пирожные, бисквитное печенье, торты, выпечка);
• добавки аминокислот с разветвленной боковой цепью и добавки, обогащенные лейцином, назначаются при декомпенсированным ЦП, когда адекватное потребление азота не достигается оральной диетой (II-1, С1) [37];
• пациентам с признаками нутритивной недостаточности показана коррекция питания (II-2, С2), возможно периодически назначение энтерального питания (II-1, B1) [37];
• при развитии ПЭ оптимальное ежедневное потребление белка и энергетическая ценность пищи не должно быть ниже, чем общие рекомендации для пациентов с ЦП (II-1, A1), необходимо поощрять потребление овощей и молочного белка (11-3, В1). Пациенты с ПЭ III-IV степени нуждаются в обеспечение питания через назогастральный зонд или парентеральное питание (II-1, B1) [37].       

• всем пациентам с ДЦП определяются показания к ТП в соответствии с оценочными шкалами СТР и MELD (УД А);
• противопоказано лечение Пег-ИФН при ДЦП в исходе вирусных гепатитов;
• всем пациентам с ДЦП показана противовирусная терапия препаратами аналогов нуклеозидов постоянно при наличии любого определяемого уровня HBV ДНК (УД А);
• рекомендован регулярный контроль HBV ДНК и контроль переносимости АН для выявления побочных эффектов со стороны почек (УД А);
• при снижении клиренса креатинина менее 50 мл/мин необходима коррекция дозы АН в соответствии с инструкцией препарата (УД А);
• все пациенты с ЦП, независимо от ПВТ, должны скринироваться на ГЦК каждые 6 месяцев;
• всем пациентам с ДЦП на листе ожидания по проведению ТП – назначаются АН (УД А);
• в связи с риском рецидива ХГВ у HBsAg-негативных реципиентов от доноров с HBsAg-негативной, разрешившейся HBV-инфекцией назначаются АН (УД А).

• противопоказаны режимы ПВТ с наличием ингибиторов протеаз;
• пациенты, имеющие уровень менее 18-20 по шкале MELD, должны быть пролечены антивирусными препаратами до ТП;
• рекомендовано лечение пациентов: Софосбувир/Ледипасвир при генотипе 1; Софосбувир/Даклатасвир или Софосбувир/Велпатасвир* при всех генотипах в комбинации с Рибавирином (1000 -1200 мг в /сутки в зависимости от веса), или без Рибавирина при наличии противопоказаний к нему;
• пациентам с уровнем MELD более 18-20 рекомендована ПВТ после ТП;
• пациентам с уровнем MELD более 18-20 возможно проведение ПВТ до ТП, если время ожидания превышает 6 месяцев.

• Ледипасвир/Софосбувир 90/400 мг/с 24 нед или + Рибавирин 12 нед;
• Софосбувир/Даклатасвир 400/60 мг/с 24 нед или + Рибавирин 12 нед;
• Софосбувир/Велпатасвир* 400/100 мг/с 24 нед или + Рибавирин 12 нед.

• Софосбувир/Даклатасвир 400/60мг в/с 24 нед или +Рибав 12нед;
• Софосбувир/Велпатасвир* 400/100мг в/с 24нед или +Рибав 12нед; 
• Глекапревир/Пибрентасвир 100/40 мг в/с, не одобрен.

• Софосбувир/Даклатасвир 400/60 мг в/с + Рибавирин 24 нед;
• Софосбувир/Велпатасвир* 400/100 мг в/с + Рибавирин 24 нед;
•   Глекапревир/Пибрентасвир 100/40 мг, не одобрен;
•     Софосбувир/Велпатасвир*/Воксилапревир*, не одобрен.

• пациентам без тяжелых сопутствующих заболеваний ПВТ показана в экстренном порядке;
• противопоказаны режимы ПВТ с наличием ингибиторов протеаз;
• рекомендовано лечение пациентов: Софосбувир/Ледипасвир при генотипе 1; Софосбувир/Даклатасвир или Софосбувир/Велпатасвир* при всех генотипах в комбинации с Рибавирином (1000 -1200 мг в /сутки в зависимости от веса), или без Рибавирина при наличии противопоказаний к нему.

• Ледипасвир/Софосбувир 90/400 мг/с 24 нед или + Рибавирин 12 нед;
• Софосбувир/Даклатасвир 400/60 мг/с 24 нед или + Рибавирин 12 нед;
• Софосбувир/Велпатасвир* 400/100 мг/с 24 нед или + Рибавирин 12 нед.

• Софосбувир/Даклатасвир 400/60мг в/с 24 нед или +Рибав 12нед;
• Софосбувир/Велпатасвир* 400/100мг в/с 24нед или +Рибав 12нед;
• Глекапревир/Пибрентасвир 100/40 мг в/с не одобрен.

• Софосбувир/Даклатасвир 400/60 мг в/с + Рибавирин 24 нед;
• Софосбувир/Велпатасвир* 400/100 мг в/с + Рибавирин 24 нед;
• Глекапревир/Пибрентасвир 100/40 мг, не одобрен;
•     Софосбувир/Велпатасвир*/Воксилапревир*, не одобрен.

• Эмпирическая антибактериальная терапия (АТ) назначается незамедлительно после постановки диагноза СБП.
• Цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим по 2 г каждые 8 ч и др.) рекомендуются как терапия первого ряда (I, 1).  При бактериальной устойчивости: пиперациллин/тазобактам или карбапенем (II-2; 1).
• Менеджмент спонтанной бактериальной эмпиемы (СБЭ) проводится аналогично СБП (II-2; 2).

Схема 3 Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии СПБ и СБЭ
* СБЭ плевры возникает у пациентов с гидротораксом. Диагноз устанавливается при высевании микрофлоры и количестве нейтрофилов в плевральной жидкости ≥250 в 1 мм³ либо при негативном результате посева и количестве нейтрофилов ≥500 в 1 мм³.
** внебольничный – диагноз установлен в первые 48–72 ч от момента поступления пациента без его госпитализации в предшествующие 6 месяцев; чаще представлена СБП и мочевой инфекцией;
***ассоциированный с оказанием медицинской помощи – диагноз установлен в первые 48–72 ч от момента поступления больного, имевшего не менее 2 дней госпитализации в предшествующие 6 месяцев;
# нозокомиальный – диагноз установлен после 48 –72 ч от момента поступления больного.

• Рекомендовано введение 20% альбумина из расчета 1,5 г/кг при диагностике СБП в течение первых 48 часов и 1 г/кг на 3-й день лечения (I, 1).
• Профилактика СБП: первичная профилактика норфлоксацином (400 мг/сут) рекомендуется пациентам с СТР ≥9 баллов, уровнем сывороточного билирубина ≥3 мг/дл, нарушением функции почек, гипонатриемией и белком асцитической жидкости ниже 15 г/л (I, 1);  

• Эпизод клинически выраженной ПЭ (спонтанный или спровоцированный) требует активного лечения;
• После эпизода явной ПЭ рекомендуется активная профилактика ПЭ;
• Рецидивирующая, стойкая к лечению, ПЭ с признаками печеночной недостаточности является показанием к ТП.

• β-блокаторы назначаются при сформировавшихся ВРВ. Использование β-блокаторов с целью профилактики образования ВРВ не эффективно;
• В качестве препаратов выбора используются неселективные β-блокаторы (пропранолол) или кардиоселективные β-блокаторы (карведилол);
• Лечение начинают с низких доз, с их последующим постепенным увеличением до целевого снижения частоты сердечных сокращений на 25%, но не менее 55 ударов в минуту (в среднем до 55-60 ударов в минуту);
• Пропранолол назначается в начальной дозе 10-20 мг в сутки с дальнейшим титрованием дозы до достижения целевого значения ЧСС ударов в минуту; при этом в некоторых случаях суточная доза может превышать 60 мг/сутки; Карведилол назначается в начальной дозе 6,25 мг в сутки с дальнейшим титрованием дозы до 25 мг в сутки;
• Около 30% пациентов не отвечают на терапию β-блокаторами, несмотря на адекватные дозы. Эта категория пациентов может быть выявлена только при использовании инвазивных методов определения градиента печеночного венозного давления;
• При назначении β-блокаторов учитывают противопоказания, указанные в инструкции, а также ряд специфических предосторожностей, касающихся ЦП. В частности, β-блокаторы противопоказаны пациентам со СБП и небезопасны (особенно кардиоселективные) при декомпенсированном ЦП. Кроме того, использование β-блокаторов ассоциируется с рядом побочных явлений (например, гипотонией, блокадами сердца, слабостью, импотенцией), что может повлиять на приверженность пациентов к лечению.

• госпитализация, наблюдение в отделении интенсивной терапии (УД А);
• парацентез при напряженном асците (УД А);
• отмена диуретиков (спиронолактон, фуросемид) (УД А);
• отмена бета-блокаторов (УД В).

• ТП – наилучший метод лечения декомпенсированного заболевания печени с ГРС (УД А);
• ГРС должен быть, по возможности, купирован перед ТП, так как это может улучшить выживаемость (УД А); У пациентов с ГРС, ответивших на терапию вазопрессорами, следует рассматривать проведение ТП;
• у пациентов с ГРС, не ответивших на терапию вазопрессорами, и нуждающихся в поддержании почечной функции (заместительной почечной терапии) свыше 12 недель, следует рассматривать проведение ТП с трансплантацией почек (УД В).

• инфузии альбумина у пациентов с СБП (УД А);

Назначение норфлоксацина пациентам с ЦП и эпизодами СПБ в анамнезе (УД В).
 
Тромбоз воротной вены.
Лечебная стратегия включает терапию антикоагулянтами и наложение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS).


 Рисунок 2. Алгоритм клинического менеджмента неопухолевого тромбоза портальной вены ManagementofNon‐tumoralPortalVeinThrombosisinPatientswithCirrhosis. Jonathan G. Stine, Patrick G. Northup. Digestive Diseases and Sciences https://doi.org/10.1007/s10620-018-5427-3
 

• У пациентов с окклюзионным/неокклюзионным тромбозом ствола или обеих ветвей портальной вены, расширением или тромбом в верхней брыжеечной вене, наличием симптомов, связанных с тромбозом портальной вены показана АК терапия или TIPS;
• У кандидатов на трансплантацию печени при прогрессирующем ТВВ, без эффекта АК терапии, рекомендуется обсуждение возможности проведения TIPS (II-2; 1);
• До назначения АК необходимо провести оценку риска развития кровотечения, соотношение риск/польза от назначения терапии АК (см. рис.2);
• До терапии АК всем пациентам проводится ЭГДС. При обнаружении средне/больших ВРВ и/или стигм высокого риска кровотечения, в целях профилактики кровотечения используются β-блокаторы (пропранолол или карведилол), возможно проведение эндоскопического лигирования ВРВП. При повторяющихся эпизодах кровотечения из ВРВ показано хирургическое лечение (TIPS, шунтирующие операции, спленэктомия, ТП).
• Пациентам с восходящим тромбозом брыжеечной вены, в анамнезе которых предполагается кишечная ишемия или кандидатов на ТП, рекомендуется рассматривать вопрос о пожизненной терапии АК (III; 1);
• При рецидивирующем ТВВ возможно пролонгирование терапии АК на несколько месяцев, а у кандидатов на ТП до ее пересадки (II-2; 1);
• АК терапию проводят низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин натрия 0,5-1 мг/кг 1-2 раза в сутки п/кожно или надропарин кальция 0,3-0,4 мл п/кожно 1-2 раза в сутки, фондапаринукс в фиксированной дозе п/кожно 1 раз в сутки) или антагонистами витамина К (варфарин с титрованием дозы до достижения МНО 2-2,5) (III; 1). При длительной АК терапии возможно применение прямых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан, апиксабан, дабигатран), однако их назначение следует избегать при ЦП класса В и С по СТР.

• хирургическое лечение желудочно-кишечного кровотечения (табл 23);
• при отсутствии эффекта от фармакотерапии и интервенционных методов лечения (парциальная эмболизация селезеночной артерии) в случаях гиперспленизма у пациентов с ЦП рекомендована спленэктомия;
• резекция печени (при ГЦК): рекомендуется проводить при одиночной ГЦК любого размера. В частности, при опухолях >2 см, когда функция печени сохранена (компенсированный цирроз, класс А по Child-Pugh) и при достаточном объёме оставшейся печени [43];
• трансплантация печени: показана при терминальных стадиях заболеваний печени; продвинутых стадиях цирроза печени (классы B и C по Child-Pugh); является опцией первой линии для пациентов с ГЦК в рамках Миланских критериев (Mazzaferro et al., 1996). Для успешности трансплантации печени при ГЦК оценивается диаметр опухоли: одна опухоль диаметром не больше 5 см, либо до 3 опухолей диаметром не более 3 см каждая, без сосудистой инвазии [43].

• Бессолевая диета (ограничение пищевой соли до 2 г/сутки);
• Ежедневный контроль АД и ЧСС у всех пациентов, веса, диуреза, окружности живота и температуры у пациентов с асцитом в анамнезе;
• Регулярно (каждые 1-6 месяцев в зависимости от тяжести состояния) - консультация гепатолога с обновлением информации о приоритетности данного пациента согласно листу ожидания трансплантации печени (контроль МНО, общего билирубина, альбумина, натрия и креатинина в динамике);
• УЗИ ОБП и АФП сыворотки крови у всех пациентов с ЦП через каждые 6 месяцев, если не оговорен иной интервал в отдельных случаях, с целью профилактики ГЦК;
• ЭГДС с оценкой ВРВП каждые 12 месяцев, или чаще при наличии показаний;
• Скрининг ТВВ c помощью допплерографического исследования сосудов печени и селезенки показан всем пациентам с ЦП не реже чем каждые шесть месяцев, а пациентам, находящимся в списке ожидания для ТП - каждые 3 месяца.

• снижение частоты развития осложнений ЦП и ГЦК;
• достижение компенсации состояния;
• повышение выживаемости.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• определение тяжести и этиологии поражения печени (включая выполнение биопсии);
• коррекция декомпенсации заболевания печени;
• профилактика и лечение осложнений ЦП (включая терапевтические, эндоскопические и хирургические методы);
• проведение этиотропной (противовирусной и иной), патогенетической (иммуносупрессивной и иной) терапии и коррекция ее побочных эффектов;
• оперативные вмешательства по поводу декомпенсации ЦП и портальной гипертензии: эндоскопическое лигирование и склерозирование ВРВП, TIPS, наложение сплено-ренального анастомоза, спленэктомии, эмболизации селезеночной артерии;

• кровотечение из ВРВ пищевода и желудка;
• прогрессирующая печёночная энцефалопатия;
• гепаторенальный синдром;
• спонтанный бактериальный перитонит;
• острые тромбозы в системе воротной/нижней полой вен;
• быстрое прогрессирование симптомов декомпенсации.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.