Хронический тонзиллит > Архив - Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Тонзиллит – заболевание, которое характеризуется воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекций верхних дыхательных путей [3].

Код протокола: P-P-029 "Хронический тонзиллит"
Профиль: педиатрический
Этап: ПМСП

Код (коды) по МКБ-10: J 35.0 Хронический тонзиллит

Классификация

Классификация [3]:

1. По течению:

- острый (ангина);

- хронический.

2. По форме:

- типичный: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный;

- атипичный: гипертрофический хронический тонзиллит.

3. Осложнения и сопряженные заболевания:

- перитонзиллярный абсцесс;

- заднеглоточный и переднеглоточный абсцессы;

- шейный лимфоаденит;

- медиастенит;

- воспаление среднего уха;

- задержка развития;

- тонзилогенный сепсис;

- тонзилло-кардиальный синдром;

- ревматизм, заболевания сердца, мочевыделительной системы, суставов и других органов и систем инфекционно-аллергической природы.

Факторы и группы риска

1. Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы и наиболее частый возбудитель - бета-гемолитический стрептококк группы А.

2. Частые ангины.

3. Выраженное нарушение питания.

4. Иммунодефицитные состояния.

5. Врожденные аномалии развития.

6. Инфицирование зубов и слизистой ротовой полости.

7. Аллергическая настроенность.

8. Хроническое воспаление придаточных пазух носа.

9. Низкий социально-экономический статус.

Диагностика

Жалобы на частые ангины, боль в горле, неприятный запах изо рта, боль в подчелюстной области, артралгии, слабость, периодические субфебрилитеты.

Физикальное обследование

1. Местные признаки:
- жидкий гной или казеозные пробки в лакунах;

- признак Гизе – гиперемия краев передних дужек;

- признак Зака – отечность краев верхних отделов небных дужек;

- признак Преображенского – инфильтрация краев передних дужек;

- сращение и спайки миндалин с дужками;

- увеличение регионарных лимфатических узлов;

- болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов.

2. Общие признаки:
- субфебрильная температура (периодическая);

- тонзиллогенная интоксикация (слабость, разбитость, утомляемость и т.д);

- периодические боли в суставах;

- шейный лимфаденит;

- функциональные нарушения сердца в виде болей.

Степени компенсации - декомпенсации	Характеристики
Компенсированный хронический тонзиллит	Преобладание местных воспалительных процессов в миндалинах ротоглотки над общими реакциями организма. Ухудшение общего состояния детей только при рецидивах хронического тонзиллита и при повторных ОРЗ
Субкомпернсированный хронический тонзиллит	На фоне выраженных местных воспалительных процессов в миндалинах ротоглотки умеренно выраженные проявления тонзилогенной интоксикации в виде функциональных отклонений со стороны отдельных систем (общая слабость, нейроциркуляторная дистония, артралгии). Частые обострения хронического тонзиллита и ОРЗ служат причиной более значительного ухудшения состояния здоровья детей.
Декомпенсированный хронический тонзиллит	Хронические воспалительные процессы в ротоглотке сочетаются с полной недостаточностью системы местного иммунитета. Выраженные проявления тонзилогенной интоксикации и иммунопатологических реакций системного иммунитета. Развитие сопряженных заболеваний (ревматизм, гломерулонефрит, артриты, васкулиты) или серьезных осложнений (паратонзиллярные абсцессы, хронический лимфаденит и др.).

Лабораторные исследования:

- ОАК – умеренное повышение СОЭ;

- бактериологическое исследование содержимого лакун – обнаружение патогенных и условнопатогенных микроорганизмов и наиболее частого возбудителя - бета-гемолитического стрептококка группы А.

Инструментальные исследования

Фарингоскопия: наличие местных признаков - жидкий гной или казеозные пробки в лакунах, признак Гизе – гиперемия краев передних дужек, признак Зака – отечность краев верхних отделов небных дужек, признак Преображенского – инфильтрация краев передних дужек, а также сращение и спайки миндалин с дужками.

Показания для консультации специалистов:

- при развитии признаков сопряженных заболеваний - консультация кардиолога, нефролога, аллерголога;

- при развитии медиастенита - консультация хирурга.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Общий анализ мочи.

3. Бактериологическое исследование содержимого лакун миндалин.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Биохимический анализ крови (ревмопробы – СРБ, стрептолизин).

2. ЭКГ.

Дифференциальный диагноз

Признак	Хронический тонзиллит	Хронический фарингит
Местные	- жидкий гной или казеозные пробки в лакунах - признак Гизе – гиперемия краев передних дужек - признак Зака – отечность краев верхних отделов небных дужек - признак Преображенского – инфильтрация краев передних дужек - сращение и спайки миндалин с дужками	- гипермия и утолщение задней стенки глотки (при гипертрофическом фарингите) - в виде отдельных зерен на задней стенке глотки определяются гиперплазированные лимфоидные фолликулы (при гранулезном фарингите) - сухая, истонченная, бледноватая слизистая оболочка задней стенки глотки, покрытая присохшим густым отделяемым (при атрофическом фарингите)

Лечение

Цели лечения:

1. Купирование воспалительного процесса в миндалинах.

2. Профилактика обострений заболевания и возможных осложнений.

3. Улучшение самочувствия и аппетита.

Немедикаментозное лечение: режим – общий; диета – стол № 15.

Медикаментозное лечение

Консервативное лечение

Не рекомендуется использовать антибактериальные препараты при хроническом процессе, однако в острый период есть необходимость их применения.

Антибактериальная терапия

Антибиотики назначаются эмпирически с преимущественным использованием пероральных форм. Подбор антибактериальных средств по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической тактики. Препаратами выбора являются полусинтетические пенициллины, макролиды, альтернативные – цефалоспорины II-III поколения.

Амоксициллин **25 мг/кг 2 раза в день, в течение 5 дней или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота** 20-40 мг/кг 3 раза в день).

Азитромицин *10 мг/кг 1 день, 5 мг/кг в день, последующие 4 дня перорально, или кларитромицин* – 15 мг на кг дробно 10-14 дней перорально, или эритромицин** – 40 мг на кг дробно 10-14 дней перорально.

Цефуроксим* 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема, 10-14 дней перорально. У цефуроксима максимальная доза у детей - 1,5 г.

Кроме этого, необходимо применение жаропонижающих препаратов (например, парацетамол 200 мг, 500 мг табл.; 2,4% во флаконе сироп; 80 мг суппозитории).

Схемы консервативного лечения хронического тонзиллита:

I. Типичный хронический тонзиллит

1. Компенсированный хронический тонзиллит:

а) санация небных миндалин; промывание - ирригационная терапия (метод перемещения лекарственных растворов, например, 1% раствором эвкалипта, дезинфицирующими растворами); обработка лакун миндалин;

б) физиолечение – ультразвук на область подчелюстных лимфатических узлов № 10, УФО № 10, лазерное облучение небных и глоточных миндалин с введением световодов через рот и через нос; ИК – лазерное облучение (10-30 мвт, по 30 секунд на каждую миндалину).

При обострении лечение продолжается, назначается парацетамол по показаниям, частые полоскания настоями календулы, ромашки, ингаляции аэрозольными сульфаниламидами (2-3 раза в день). Антибиотики не назначаются.

2. Субкомпенсированный хронический тонзиллит:

а) промывание и обработка небных миндалин (ирригационная терапия);

б) физиолечение – ультразвук на область подчелюстных лимфатических узлов № 10, УФО № 10, лазерное облучение небных и глоточных миндалин с введением световодов через рот и через нос; ИК – лазерное облучение (10-30 мвт, по 30 секунд на каждую миндалину);

в) иммуномодулирующая терапия (эхинацея и т.д).

При обострении лечение не прерывается, назначается парацетамол, ингаляции препаратами эвкалипта, при отсутствии эффекта назначаются антибиотики.

3. Декомпенсированный хронический тонзиллит:

а) промывание и обработка небных миндалин (ирригационная терапия);

б) физиолечение – ультразвук на область подчелюстных лимфатических узлов № 10, УФО № 10, лазерное облучение небных и глоточных миндалин с введением световодов через рот и через нос; ИК – лазерное облучение (10-30 мвт, по 30 секунд на каждую миндалину);

в) иммуномодулирующая терапия (эхинацея и т.д).

При отсутствии эффекта назначаются антибиотики внутрь. При наличии сопряженных заболеваний по показаниям – парентерально. Как крайняя мера – тонзиллоэктомия (упорное течение заболевания, не поддающегося консервативной терапии, угрозе развития сопряженных соматических заболеваний).

II. Атипичная форма – гипертрофический хронический тонзиллит:

а) промывание и обработка небных миндалин (ирригационная терапия);

б) физиолечение – ультразвук на область подчелюстных лимфатических узлов № 10, УФО № 10, лазерное облучение небных и глоточных миндалин с введением световодов через рот и через нос; ИК – лазерное облучение (10-30 мвт, по 30 секунд на каждую миндалину);

в) иммуномодулирующая терапия (эхинацея и т.д).

Хирургическое лечение только при серьезных нарушениях дыхания.

Показания к госпитализации (плановой) - хирургическое:

- выраженное нарушение дыхания;

- наличие сопряженных заболеваний;

- в анамнезе – перенесенный паратонзиллярный абсцесс;

- шейный лимфаденит;

- частые ангины (до 4 раз в год);

- неэффективность амбулаторного лечения.

Дальнейшее ведение: после оперативного лечения больной считается выздоровевшим, ребенок с диагнозом хронический тонзиллит берется на «Д» учет, профилактическое лечение 2 раза в год, с проведением общеклинических исследований (ОАК, ОАМ, анализ крови на ревмопробы, ЭКГ, консультация кардиолога).

Перечень основных медикаментов:

- **парацетамол 200 мг, 500 мг табл.; 2,4% во флаконе сироп; 80 мг суппозитории

- **амоксициллин 500 мг, 1000 мг табл.; 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия

- *амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг

- *цефуроксим 250 мг, 500 мг табл.; 750 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора

Перечень дополнительных медикаментов:

- сульфаниламиды (ингаляционная форма), 1% р-р эвкалипта

- *азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий

- * кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.

- **эритромицин 250 мг, 500 мг табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия

Индикаторы эффективности лечения:

- уменьшение частоты обострений;

- отсутствие осложнений.

Профилактика

Первичная профилактика:

- профилактика вирусных и бактериальных заболеваний;

- закаливание организма.

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
1. Список использованной литературы: 1. Brook I, Hirokowa R Treatmtnt of patients with a history of recurrent tonsillitis due to group A beta – hemolytic streptococci. Clin Pediatr 24: 331, 1985 2. Volk MS The effect of preoperative steroids on tonsillectomy patients. Otolaringol Head Nesk Surg 109: 726, 1993. 3. Х.М. Маккаев. «Хронический тонзиллит (аденотонзиллит) у детей как проблема педиатрии и детской отоларингологии»./Лекция для врачей. Москва – 2002. 69с. 4. Секреты отоларингологии: Пер с англ./ Под ред. Ю.М. Овчинникова.- С-П.: Невский диалект, 2001. – 624с. 1. Болезни уха, горла, носа. /В.Т. Пальчун, Н.А. Преображенский. М,1978 2. Детская оториноларингология./ Ю.Б Исхаки, Л.И Кальштейн. Душанбе, 1985 3. Воспаление придаточных пазух у детей./ М.Я. Козлов. М, 1985 4. Неотложная помощь в оториноларингологии./ М.А. Шустер, В.О. Калина, Ф.И. Чумаков. М, 1989 5. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер с англ./ Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова.- 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248с.

Информация

Список разработчиков:

НЦ педиатрии и детской хирургии

Алданьярова Бахит Жалауовна, лор – врач

Чекмезова О.Б., к.м.н., сотрудник НЦ ИВБДВ

Умарова Р.А., врач первой категории, сотрудник НЦ ИВБДВ

Прикреплённые файлы

1. ( P-P-029-Хронический_тонзиллит.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.