Хронический обструктивный бронхит
P-T-018
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Бронхит, не уточненный как острый или хронический (J40)
Общая информация
Краткое описание
Хронический обструктивный бронхит - хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительное неаллергическое поражение слизистой трахеобронхиального дерева, обычно развивающееся в результате длительного раздражения воздухопроводящих путей вредными агентами с перестройкой секреторного аппарата и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке. Характеризуется кашлем с выделением мокроты не менее 3 мес. в течение более 2 лет подряд; диагноз ставится после исключения других возможных причин длительного кашля.
Код протокола: P-T-018 "Хронический обструктивный бронхит"
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10: J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический
Этиология и патогенез
1. Простой (катаральный) хронический обструктивный бронхит.
2. Слизисто-гнойный хронический обструктивный бронхит.
3. Гнойный хронический обструктивный бронхит.
Факторы и группы риска
Наиболее важными факторами риска хронического обструктивного бронхита являются курение, табачный дым, озон. Далее следуют запыленность и химикаты (раздражающие вещества, пары, испарения) на рабочем месте, загрязнения воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива, загрязнение окружающего воздуха, пассивное курение, инфекции дыхательных путей в раннем детском возрасте.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Хронический кашель (приступообразный или ежедневный; часто продолжается целый день; изредка - только ночью) и хроническое выделение мокроты – не менее 3 месяцев в течение более 2 лет. Нарастающая по времени экспираторная одышка, варьирующая в очень широких пределах – от ощущения одышки при незначительных физических нагрузках, до тяжелой дыхательной недостаточности, определяемой даже при незначительных физических упражнениях и в покое.
Физикальное обследование
Классическим аускультативным признаком являются свистящие сухие хрипы во время обычного дыхания или при форсированном выдохе.
Классическим аускультативным признаком являются свистящие сухие хрипы во время обычного дыхания или при форсированном выдохе.
Лабораторные исследования
ОАК без существенных изменений. Анализ мокроты – макроскопическое исследование. Мокрота может быть слизистой или гнойной.
Инструментальные исследования
Спирография: снижение ФЖЕЛ и ОФВ1
Рентгенография органов грудной клетки: усиление или сетчатая деформация легочного рисунка, признаки эмфиземы легких.
Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Консультация терапевта.
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Микрореакция.
5. Общий анализ мокроты.
6. Флюорография.
7. Исследование функций внешнего дыхания с фармакологической пробой.
Перечень дополнительных мероприятий:
Перечень дополнительных мероприятий:
1. Цитология мокроты.
2. Исследование мокроты на БК.
3. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Консультация пульмонолога.
6. Консультация отоларинголога.
7. Компьютерная томография.
Дифференциальный диагноз
|
ДИАГНОЗ или причина заболевания |
В пользу диагноза |
|
Обструктивный бронхит |
- В анамнезе астмоидное дыхание было связано только с простудой - Отсутствие астмы/экземы/поллиноза у ребенка и членов семьи - Удлиненный выдох - Аускультативно - сухие хрипы, ослабленное дыхание (если сильно выражено - исключить непроходимость дыхательных путей) - Хорошая реакция на бронхолитики - Проявления обычно менее выражены, чем при астме |
|
Астма |
- Повторяющееся астмоидное дыхание в анамнезе, в некоторых случаях не связанное с ОРВИ - Расширение грудной клетки - Удлиненный выдох - Аускультативно - ослабленное дыхание (если сильно выражено - исключить непроходимость дыхательных путей) - Хорошая реакция на бронхолитики |
|
Бронхиолит |
- Первый эпизод астмоидного дыхания у ребенка в возрасте младше 2 лет - Астмоидное дыхание во время сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом - Расширение грудной клетки - Удлиненный выдох - Аускультативно - ослабленное дыхание (если сильно выражено - исключить непроходимость дыхательных путей) - Слабая/отсутствие реакции на бронхолитики |
|
Инородное тело |
- В анамнезе внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился») или астмоидного дыхания - Иногда астмоидное дыхание или патологическое расширение грудной клетки с одной стороны - Задержка воздуха в дыхательных путях с усилением перкуторного звука и смещением средостения - Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука - Отсутствие реакции на бронхолитические средства |
|
Пневмония |
- Кашель и учащенное дыхание - Втяжение нижней части грудной клетки - Лихорадка - Аускультативные признаки – ослабленное дыхание, влажные хрипы - Раздувание крыльев носа - Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста) |
Лечение
Тактика лечения: главным является снижение темпов прогрессирования заболевания.
Цели лечения:
- уменьшить выраженность симптомов;
- предотвратить развитие обострений;
- поддерживать оптимальную функцию легких;
- повысить повседневную активность, качество жизни и выживаемость.
- предотвратить развитие обострений;
- поддерживать оптимальную функцию легких;
- повысить повседневную активность, качество жизни и выживаемость.
Немедикаментозное лечение
Первым и наиболее действенным методом для этого служит прекращение курения.
Любые консультации о вреде курения эффективны и должны использоваться при каждом приеме.
Медикаментозное лечение
При простом (катаральном) хроническом обструктивном бронхите основным методом лечения является использование отхаркивающих средств, направленных на нормализацию мукоцилиарного клиренса и профилактики присоединения гнойного воспаления.
В качестве отхаркивающих можно использовать препараты рефлекторного действия - термопсис и эпикуана, алтей, багульник или резорбтивного действия - йодистый калий, бромгексин; или муколитики и мукорегуляторы - амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, которые разрушают мукополисахариды и нарушают синтез сиалумуцинов мокроты.
При обострении процесса проводят 1-2 недельную антибактериальную терапию с учетом антибиотикограмм.
В качестве отхаркивающих можно использовать препараты рефлекторного действия - термопсис и эпикуана, алтей, багульник или резорбтивного действия - йодистый калий, бромгексин; или муколитики и мукорегуляторы - амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, которые разрушают мукополисахариды и нарушают синтез сиалумуцинов мокроты.
При обострении процесса проводят 1-2 недельную антибактериальную терапию с учетом антибиотикограмм.
Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций, амоксициллин+клавулановая кислота, клиндамицин в сочетании с муколитиками.
При обострениях заболевания назначают антибактериальную терапию (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней; амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг х 2 раза, 7 дней; кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней; цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней).
При гипертермии назначают парацетамол.
По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделенной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).
Важное место в лечении ХБ принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленных на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.
При обострениях заболевания назначают антибактериальную терапию (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней; амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг х 2 раза, 7 дней; кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней; цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней).
При гипертермии назначают парацетамол.
По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделенной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).
Важное место в лечении ХБ принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленных на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии - итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р.\сут., в течение 10 дней.
Основой симптоматического лечения хронического бронхита являются бронхолитические средства, предпочтительно в ингаляциях - фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида.
Ингаляционные кортикостероиды регулярно используются только для пациентов с клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных кортикостероидов или ОФВ1< 50% от должных значений и повторных обострениях (например, 3 раза за последние 3 года).
Показания к госпитализации:
1. Субфебрильная температура более 3 дней и выделение гнойной мокроты.
2. Снижение показателей ФВД более 10 % от исходных ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тиффно.
3. Нарастание дыхательной недостаточности и признаки сердечной недостаточности.
Профилактические мероприятия: необходимо исключить факторы риска, необходима ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и бронходилататоры короткого действия по потребности.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
При рецидиве обструктивного синдрома больной нуждается в консультации и дальнейшем лечении у пульмонолога и аллерголога.
При рецидиве обструктивного синдрома больной нуждается в консультации и дальнейшем лечении у пульмонолога и аллерголога.
Перечень основных медикаментов:
1. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз, ипратропия бромид 21 мкг
2. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл
3. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг
4. *Фенотерол аэрозоль 200 доз
5. *Салметерол аэрозоль для ингаляции 250 мкг/доза
6. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30 мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл
7. **Амоксициллин пероральная суспензия 250 мг/5 мл
8. ** Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
9. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг
10. *Азитромицин 500 мг, капсулы
11. Итраконазол оральный раствор 150 мл - 10 мг\мл
12. *Метронидазол 250 мг, табл.
13. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
2. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз
3. *Флютиказон аэрозоль 120 доз
4. *Кларитромицин 500 мг, табл.
5. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.
Индикаторы эффективности лечения:
1. Купирование обструктивного синдрома.
2. Нормализация температуры тела.
3. Исчезновение кашля.
* - препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2 изд. ГЕОТАР, 2002. 2. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 1. М. Медиа Сфера, 2003. 3. Краткое руководство для врачей и медсестер по хронической обструктивной болезни легких. Диагностика, лечение и профилактика. Национальный Институт здоровья США, ВОЗ, 2004. 4. Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. Изд-во «ГЕОТАР- МЕД», 2004. 5. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск VI. Москва 2005
Информация
Семенова Р.И., кафедра пульмонологии КазНМУ.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.