Хронический вирусный гепатит С у детей

Классификация:[3,4]
Клиническая классификация:

 
Морфологическая классификация:
Определение стадии хронического гепатита:
 
Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
•        METAVIR
•         система Исхака
Лечение рекомендуют:
•        METAVIR стадия гепатита ≥2
•        По системе Исхака стадия гепатита ≥3
 
Интерпретация результатов непрямой эластографии 
 

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,4-8,10,11]

Диагностические критерии:

Жалобы:      
·     слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
·     тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, давление, распирание в правом подреберье;
·     желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
·     кожный зуд;
·     эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на месте удара;
·     полиартралгии, миалгия, васкулиты кожи.

Анамнез:
·     эпидемиологический анамнез -   пациенты отделений гемодиализа, дети, находящиеся на лечении в отделениях онкогематологии, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи, в которой есть больные с хроническими гепатитами, дети, получившие    вирус гепатита С от матери вертикальным путем, переливание инфицированной крови и ее компонентов, трансплантация органов, татуаж и иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков;
·     периодическое повышение уровня АлАТ;
·     при серологическом исследовании обнаружение анти- HCVcore IgG и анти-HCV NS_2-4IgG;
·     в ПЦР положительные анализы на РНК HCV.

Физикальное обследование:
·     осмотр: иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная и плантарная эритема (ладоней, стоп), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице, могут быть экхимозы;
·     пальпация печени: увеличение размеров, уплотнение консистенции, острый край печени;
·     селезенка: увеличение размеров, уплотнение консистенции;
·     осмотр других систем и органов для выявления внепеченочных проявлений ХГС.
 
Лабораторные исследования:
•      идентификацию вирусов гепатитов производят на основании серологических (ИФА) исследований крови для выявления маркеров ХГС и выявление RNA HCV методом ПЦР.
ОАК:
·     лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·10⁹/л), лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 30-37% у детей старше 5 лет, до 5 лет- 60- 65%).
ОАМ:
·     желчные пигменты – при хроническом гепатите с желтушным синдромом (в норме - отсутствуют).

Биохимический анализ крови:
·     увеличение трансаминаз: АЛаТ, АСаТ;
·     при наличии желтушного синдрома – повышение общего билирубина за счет прямой фракции, соотношение прямой и непрямой фракции зависит от степени активности ХГ. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, а при циррозе печени может преобладать непрямая фракция (в норме общий билирубин до 20,5 мкмоль/л, из них 75%- свободная фракция), глюкоза, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, холестерин.
Анализ методом ИФА:
·     показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА (ТТГ, Т4, АТ или А- ТПО) для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
·     определение альфа-фетопротеина для исключения гепатокарциномы;
·     определение сывороточного железа для исключения наследственного заболевания и для эффективности ПВТ;
·     обследование на ВИЧ инфекцию;
·     при необходимости исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA).
 
Диагностический алгоритм:



Инструментальные исследования:
•      эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода с барием (варикозное расширение вен пищевода);
•      ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы (гепатомегалия. спленомегалия, изменение структуры печени);
•      доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
•      эластография печени для оценки степени фиброза;
•      эзофагогастродуоденоскопия (для идентификации варикозно расширенных вен пищевода) и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,11,12]:

Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез:
·         астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
·         диспепсический синдром – тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, давление, распирание в правом подреберье;
·         желтушный синдром – желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
·         мезенхимально-воспалительный синдром – спленомегалия, повышение уровня a2- и гамма глобулинов в сыворотке крови, изменение белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая и т.д.), повышение уровня IgM, IgG, IgA, появление неспецифических антител к ДНК, митохондриям гладкомышечным волокнам, полиартралгии, миалгия, васкулиты кожи, почек, легких;
·         синдром холестаза – кожный зуд, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы;
·         геморрагический синдром – эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на месте удара;
·         эпидемиологический анамнез – пациенты отделений гемодиализа, дети, находящиеся на лечении в отделениях онкогематологии, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи, в которой есть больные с хроническими гепатитами, дети, получившие вирус гепатита С от матери вертикальным путем, переливание инфицированной крови и ее компонентов, трансплантация органов, татуаж и иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков.

Физикальное обследование:
·     осмотр: иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная и плантарная эритема (ладоней, стоп), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице, могут быть экхимозы;
·     пальпация печени: увеличение размеров, уплотнение консистенции, острый край печени;
·     селезенка: увеличение размеров, уплотнение консистенции;
·     осмотр других систем и органов для выявления внепеченочных проявлений ХГС.
 
Лабораторные исследования:
·     идентификацию вирусов гепатитов производят на основании серологических (ИФА) исследований крови для выявления маркеров ХГС и выявление RNA HCV методом ПЦР.
ОАК:
·     лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·10⁹/л);
·     лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 30-37% у детей старше 5 лет, до 5 лет- 60- 65%).
ОАМ:
·     желчные пигменты – при хроническом гепатите с желтушным синдромом (в норме – отсутствуют).

Биохимический анализ крови:
·     увеличение трансаминаз: АлАТ, АсАТ;
·     при наличии желтушного синдрома – повышение общего билирубина за счет прямой фракции, соотношение прямой и непрямой фракции зависит от степени активности ХГ. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, а при циррозе печени может преобладать непрямая фракция (в норме общий билирубин до 20,5 мкмоль/л, из них 75% – свободная фракция), глюкоза, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, холестерин.
Анализ методом ИФА:
показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА (ТТГ, Т4, АТ или А – ТПО) для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
определение альфа-фетопротеина для исключения гепатокарциномы;
определение сывороточного железа для исключения наследственного заболевания и для эффективности ПВТ;
обследование на ВИЧ инфекцию;
при необходимости исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA).
 
Инструментальные исследования:
·     биопсия печени (оценка активности и стадии гепатита);
·     эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода и желудка с барием (варикозное расширение вен пищевода и желудка) при кровотечении;
·     доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
·     КТ/МРТ для исключения новообразований.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень. 

Перечень основных диагностических мероприятий:
•      ОАК;
•      ОАМ;
•      биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, мочевина, белок);
•      ПЦР на РНК НСV, количественный анализ и на генотип НСVпри отсутствии такого исследования на амбулаторном уровне;
•      коагулограмма развернутая.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
•      биопсия печени (оценка активности и стадии гепатита);
•      эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода и желудка с барием (варикозное расширение вен пищевода и желудка) при кровотечении;
•      доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
•      КТ/МРТ для исключения новообразований.
 
Если у ребенка диагноз ХВГ ставится впервые в период госпитализации, то проводится весь алгоритм диагностики, который должен быть проведен в амбулаторных условиях.
 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,3]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Декстроза (Dextrose)

Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)

Кремния диоксид коллоидный (Silicium dioxide colloidal)

Лактулоза (Lactulose)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Пэгинтерферон альфа 2b (Peginterferon alfa-2b)

Рибавирин (Ribavirin)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,4-8,10,11]

Тактика лечения:

[4-10,11]
Основой лечения ХГС является ПВТ на основе комбинации пегилированных интерферонов и рибавирина. Длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорциональна скорости клиренса HCV RNA. Обе молекулы ПегИФН-α2a (180 мкг/неделю) и ПегИФН-α2b (1,5 мкг/кг/неделю) могут использоваться в двойной терапии. Для мониторинга эффективности ПВТ следует использовать ПЦР-анализ в режиме реального времени с нижним лимитом определения <15 МЕ/мл на анализаторах закрытого типа. 

Пороговым уровнем для отличия низкой ВН от высокой ВН является уровень HCV RNA 400 000 МЕ/мл. У пациентов с ХГС, вызванным вирусами 2 и 3 генотипов, доза РБВ должна составлять 13-15 мг/кг/сутки. При наличии неблагоприятных факторов (ИМТ >25, ИР, МС, тяжелый фиброз, ЦП или старший возраст) доза РБВ должна подбираться исходя из расчета 15мг/кг. С целью оценки эффективности ПВТ вирусологический ответ определяется во время терапии (через 4 недели), по окончании терапии, а также через 24 недели после окончания лечения (УВО). У пациентов, достигших БВО, не имеющих неблагоприятных факторов, длительность терапии составляет 24 недели. У пациентов, достигших РВО (без БВО), длительность терапии составляет 24 недели. Возможно рассмотреть вопрос об увеличении длительности терапии у данной категории пациентов до 48 недель, особенно при наличии неблагоприятных факторов, в целях повышения вероятности достижения УВО. У пациентов, достигших МВО, длительность терапии должна составлять 48 недель. Терапия должна быть остановлена на 12 неделе, если к этому времени уровень HCV RNA снизился менее чем на 2 log10 МЕ/мл или если HCV RNA определяется на 24 неделе (если RNA более 50 МЕ/мл) лечения.

Рекомендации по двойной ПВТ у пациентов с ХГС, вызванным вирусами 1 и 4 генотипов: при двойной терапии доза РБВ должна быть подобрана исходя из веса пациента, 15 мг/кг, длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорционально скорости клиренса HCV RNA. У пациентов, достигших БВО, с исходной высокой ВН (>400,000 МЕ/мл) и/или имеющих неблагоприятные факторы, а также у пациентов, достигших РВО (без БВО), рекомендуемая длительность терапии составляет 48 недель. У пациентов с исходной низкой ВН (<400,000 МЕ/мл), отсутствием неблагоприятных факторов и достигших БВО при лечении в режиме двойной терапии, можно рассмотреть вариант сокращения длительности лечения до 24 недель. У пациентов, достигших МВО, оптимальная длительность лечения должна составлять 72 недели. Терапия должна быть остановлена на 12 неделе, если к этому времени уровень HCV RNA снизился менее чем на 2 log10 МЕ/мл или если HCV RNA определяется на 24 неделе лечения (если RNA более 50 МЕ/мл).
 
Немедикаментозное лечение:
·     соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок);
·     диета стол№5, исключение длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.
 
Показания к назначению ПВТ:
Больные ХГС с положительным результатом ПЦР, независимо от вирусной нагрузки, за исключением декомпенсированной стадии цирроза.

Дозы и продолжительность ПВТ: 
ХГС генотипы 1 (4, 5, 6) – пегилированные интерфероны: пегинтрон в дозе 60 мкг/кв.м поверхности тела или 1,5 мкг/кг/недели (реже начало лечения интерферонами короткого действия – интерферон-альфа в дозе 3 млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбоцитопения) 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Комбинация данного препарата  с рибавирином в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 48 недель при положительном ответе организма на лечение.
ХГС генотипы 2 и 3 – Пегинтрон в дозе 60 мкг/кв.м. поверхности тела или 1,5 мкг/кг/недели (реже начало лечения интерферонами короткого действия интерферон-альфа в дозе 3млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбопения) 1 раз в неделю.  Комбинация данного препарата   с рибавирином в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 24 недели при наличии РВО.
 
Перечень основных лекарственных средств:
·     пегилированные интерфероны - α2b [УД - В]
·     рибавирин – капсулы/таблетки 200 мг,  суспензия, в 5 мл – 40 мг [УД - В]
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     интерферон α2b-человеческий – во флаконах объемом по 1 мл/10 млн. МЕ (1 доза), 3 мл/18 млн. МЕ (6 доз по 3 млн. МЕ), 2,5 мл/25 млн. МЕ (5 доз по 5 млн. МЕ);
·     урсодезоксихолевая кислота – суспензия по 250 мл, капсулы по 0,25;
·     лактулоза – суспензия по 200 мл.
 
Показания для консультации специалистов:
•      консультация окулиста (исключение васкулита и другой патологии зрения);
•      консультация эндокринолога (для диагностики патологии щитовидной железы, сахарного диабета);
•      консультация хирурга (при болевом синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, асците, анасарке);
•      консультация трансплантолога (для возможной трансплантации печени);
•      консультация гастроэнтеролога (при нарушении питания, при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта);
•      консультация гематолога при снижении показателей периферической крови;
•      консультация онколога при подозрении на неопластический процесс (гепатокарциномы).

Профилактические мероприятия: согласно Приказа № 194 от 12.03.2015г. Об утверждений «Санитарно - эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний»:
·     вакцинация против гепатита В при наличии ХВГ С;
·     соблюдение режима и диеты для профилактики осложнений;
·     исключение контактов с инфекционными больными;
·     тщательный контроль донорской крови для профилактики заражения при гемотрансфузиях;
·     соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути передачи инфекции;
·     санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вируса гепатита С.
 
Мониторинг состояния пациента (при проведении ПВТ):

Алгоритм противовирусной терапии при инфицировании HCV 1 генотипа



Алгоритм противовирусной терапии при инфицировании HCV 2 и 3 генотипов.



Противопоказания к ПВТ:
Абсолютные:
·     аутоиммунный гепатит;
·     тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
·     гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
·     тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН;
·     психические заболевания в анамнезе;
·     печеночная недостаточность;
·     беременность.
Относительные:
·     эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) – после консультации эндокринолога.
 
Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции: [9]
•      анемия;
•      нейтропения;
•      депрессия.
 
Анемия, нейтропения, тромбоцитопения:

 
При анемии – снижение дозы рибавирина нежелательно, назначить эритропоэтин-α (30-100 МЕ\кг 3 раза/нед).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     подавление репликации вируса HCV;
·     нормализация АлАТ;
·     уменьшение степени фиброза;
·     улучшение качества жизни;
·     профилактика цирроза печени.
 
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [11,12]

Показания для плановой госпитализации:
·     начало противовирусной терапии ХГС;
·     побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГС (длительно удерживающаяся гипертермия, обострение хронических заболеваний, снижение гематологических показателей ниже допустимых);
·     при необходимости выполнения пункционной биопсии печени;
·     тяжелые внепеченочные поражения ХГС;
·     декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГС.

Показания для экстренной госпитализации:
•      кровотечения;
•      боли в животе;
•      появление желтухи;
•      головная боль с нарушением сознания;
•      у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).

 ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,11,12]

Тактика лечения: см. амбулаторный уровень.

Немедикаментозное лечение:
·     постельный режим по показаниям, диета разгрузочная или стол №5;
·     питье жидкостей с целью дезинтоксикации, холод на область переносицы или живота при кровотечениях.
 
Медикаментозная терапия:
·     ПВТ: в фазе репликации начало лечения для уточнения переносимости препаратов;
·     при наличии симптомов интоксикации – дезинтоксикационная терапия в виде внутривенных инфузий 5-10% раствора декстрозы и 0,9% раствора натрия хлорида в соотношении 3:1 из расчета 10-15 мл/кг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза, при необходимости форсирование диуреза;
·     в случаях наличия отеков и асцита – форсирование диуреза – фуросемидом из расчета 1-2 мг/кг в первые 3-5 дней затем переход на спиронолактон из расчета 2-3 мг/кг в сутки в 1-2приема с мониторингом содержания калия в сыворотке крови;
·     печеночная энцефалопатия – лактулоза через рот из расчета 5-15 мл разовая доза, орнитин из расчета 1-3 г в сутки через рот или 5 г сухого вещества внутривенно;
·     гепатопротекторы – урсодезоксихолевая кислота из расчета 10 мг/кг в сутки через рот;
·     желтушный синдром – урсодезоксихолевая кислота из расчета 10 мг/кг в сутки через рот, кремний диоксид коллоидный из расчета до 10кг – 0,5-1,5 ч.л. в сутки; 11-20 кг – 1ч.л.; 21-30 кг – 1 ч.л. с горкой; 31-40 кг – 2 ч.л.; выше 40 кг – 1 ст.л.    
 
Перечень основных лекарственных средств:
·     пегилированные интерфероны - α2b дозировка – 50 мкг/0,5мл; 80 мкг/0,5мл, 100 мкг/0,5мл; 120 мкг/0,5 мл [УД – В]
·     рибавирин – 200 мг [УД – В]
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     интерферон α2b-человеческий – во флаконах объемом по 1 мл/10 млн. МЕ (1 доза), 3 мл/18 млн. МЕ (6 доз по 3 млн. МЕ), 2,5 мл/25 млн. МЕ (5 доз по 5 млн. МЕ);
·     урсодезоксихолевая кислота - суспензия по 250мл, капсулы по 0,250;
·     лактулоза – сироп по 200 мл;
·     декстроза 5-10% раствор в ампулах;
·     натрия хлорид 0,9 % раствор;
·     кремний диоксид коллоидный пакеты 3 г.
 
Хирургическое вмешательство:
·     лапароцентез при асците;
·     биопсия печени;
·     эндоскопическая коррекция при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода;
·     трансплантация печени (по показаниям).
 
Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
•      консультация окулиста (исключение васкулита и другой патологии зрения);
•      консультация эндокринолога (для диагностики патологии щитовидной железы, сахарного диабета);
•      консультация хирурга (при болевом синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, асците, анасарке);
•      консультация хирурга - трансплантолога (для возможной трансплантации печени);
•      консультация гастроэнтеролога при нарушении питания, при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта;
•      консультация гематолога при снижении показателей периферической крови;
•      консультация онколога при подозрении на неопластический процесс (гепатокарциномы).
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
•      наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет;
•      при наличии признаков декомпенсации хронической печеночной недостаточности;
•      повторные кровотечения;
•      ДВС – синдром.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     купирование признаков опасности;
·     купирование признаков декомпенсации хронической печеночной недостаточности;
·     купирование кровотечения;
·     удостовериться о переносимости противовирусных препаратов.
 
Дальнейшее ведение:[11,12]
Дальнейшее ведение согласно Приказа № 92 от 17 февраля 2012 г. «Правила обследования и лечения больных вирусными гепатитами») и Приказа № 194 от 194 от 12.03.2015г.  Об утверждений «Санитарно - эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний».
Наблюдение за пациентами, завершившими курс противовирусной терапии:
пациенты, достигшие НВО после курса противовирусной терапии, без цирроза печени должны быть повторно обследованы через 24 недели после окончания терапии, а затем еще раз через год с определением у них уровня АЛТ и РНК НСV (количественный анализ).
Поскольку даже после завершения ПВТ у пациентов может развиться гипотиреоз, уровень ТТГ и свободного тироксина пациентам необходимо исследовать через год после завершения ПВТ. Пациенты с ЦП даже в случае достижения НВО в результате противовирусного лечения должны оставаться под наблюдением врача: методом ЭГДС необходимо контролировать состояние вен пищевода каждые 1-2 года, скрининг ГЦК необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев с проведением УЗИ печени и определением уровня АФП.

1. ( Хронический_вирусный_гепатит_С.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.