Хронический адгезивный перикардит (I31.0)

Аccretio cordis, слипчивый перикард, адгезивный медиастиноперикардит

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Хронический адгезивный перикардит (I31.0)
Кардиология

Общая информация

Краткое описание


Термин "адгезивный" (слипчивый) перикардит является условным.
Под адгезивным перикардитом понимают исход перикардитов разной природы с остаточными явлениями в виде спаек как между листками перикарда, так и наружного листка перикарда с соседними органами, не затрудняющих обычно деятельность сердца.

Классификация


В зависимости от локализации сдавления выделяют несколько анатомических форм:
- аннулярная;
- левосторонняя;
- правосторонняя;
- атрофия миокарда;
- глобальная форма перикардиального сдавления;
- перимиокардиальный фиброз.

Этиология и патогенез


Процесс заживления экссудативного перикардита в основной массе случаев заканчивается практически полным рассасыванием выпота. Иногда, в силу различных причин, этого не происходит и начинается организация выпoта с образованием перикардиальных фибринозных спаек между утолщенными листками перикарда, с последующей частичной или полной облитерацией перикардиальной полости. 
В некоторых случаях переход экссудативной стадии воспаления в продуктивную  сопровождается возникновением сращений между листками перикарда, а также образованием спаек между париетальным листком перикарда и соседними тканями: плеврой, диафрагмой, грудиной, капсулой печени и др. В большинстве случаев такие сращения не ограничивают подвижность перикарда и не создают затруднений для работы сердца.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Каких-либо особенностей при осмотре больного и при пальпации обычно не наблюдают. 
При образовании спаек между перикардом и диафрагмой сердце остается фиксированным и не меняет своего положения. При физикальном обследовании больного этому соответствует признак Сейка (Seyk) - сохранение размеров абсолютной тупости сердца на вдохе.

В случае когда экстраперикардиальные рубцы фиксируют сердце к плотному каркасу грудной клетки, возникает характерная триада симптомов, заметных уже при внешнем осмотре больного:
- систолическое втяжение области верхушки - симптом Сали-Чудновского (в период диастолы сердца возникает обратный рывок, который ошибочно может быть принят за сильный верхушечный толчок);
- диастолическое спадение шейных вен;
- протодиастолический "тон броска".

При аускультации часто выслушивается резкий и короткий систолический тон во время систолы. Он может располагаться на фонокардиограмме как в начале систoлы, так и в мезосистоле. Более редко у подобных больных регистрируются дополнительные диастолические тоны (щелчки). Все эти дополнительные аускультативные феномены являются экстракардиальными, поскольку связаны с перикардиальными и плеврокардиальными сращениями.


Распространение воспалительного процесса кнаружи от перикарда обуславливает развитие медиастинита (перикардемедиастинит) и оставляет экстраперикардиальные сращения (аккреция перикарда). Сердце может оказаться фиксированным в области верхушки к передней грудной стенке (передние спайки), к позвонкам (задние спайки), могут также возникать спайки с медиастинальной плеврой, диафрагмой, крупными сосудами.

Медиастинальный фиброадгезивный процесс может приводить к стенозированию крупных вен. Однако резкое перикардиальное сужение вен в результате возникновения рубцового процесса с развитием солитарного венозного синдрома (повышение давления в одной из полых вен) наблюдается исключительно редко.

Диагностика


Рентгенологический и рентгенокимографический методы исследования позволяют подтвердить наличие перикардиальных спаек и спаек между перикардом и соседними органами.

Диагностике слипчивого перикардита может помочь выявление грубых экстраперикардиальных сращений или отложений в рубцовой ткани извести. Обызвествление перикарда происходит обычно в определенной последовательности: коронарная борозда, правый желудочек, правое предсердие, левые желудочек и предсердие. В случае несдавливающих форм адгезивного перикардита участки обызвествления встречаются в 5-10% случаев. Они могут быть мелкими или парциальными.
При обычной рентгеноскопии грудной клетки возможно установить только распространенное обызвествление перикарда, когда оно охватывает также левую половину сердца. Частичное обызвествление обнаруживается только при целеустремленном исследовании со снимками сердца в разных проекциях, обычно в виде тонкой полоски по контуру сердца.

При рентгенологическом исследовании обычно хорошо видны спайки перикарда с плеврой и диафрагмой. Контур сердца приобретает зубчатый характер. Сращение сердца с диафрагмой образует лентообразную тень, сердце опущено и тесно прилежит к диафрагме. При дыхательных экскурсиях сердце оказывается фиксированным и не меняет конфигурации. 

ЭхоКГ определяет утолщение, уплотнение и склеивание листков перикарда. Эхонегативное пространство между листками заполнено негомогенной  слоистой массой, менее эхоплотной, чем сам перикард. Эта слоистая масса как бы склеивает оба листка перикарда (адгезия), поэтому во время сердечного цикла отмечается одинаковое параллельное переднезаднее движение листков перикарда и эпикарда. 

Лабораторная диагностика


При лабораторном обследовании у значительной части больных определяются признаки печеночной недостаточности - гипоальбуминемия, повышение уровня билирубина и мочевины. Изменения в общем анализе крови зависят от основного заболевания. 

Дифференциальный диагноз


Необходимо проводить дифференциальную диагностику с экссудативным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией, циррозом печени, синдромом Бадда-Киари. 

Экссудативный перикардит
При дифференциальной диагностике с хроническим адгезивным перикардитом применяется эхокардиография, которая достоверно выявляет наличие выпота в перикардиальной полости при экссудативном перикардите и его отсутствие при адгезивном перикардите.


Рестриктивная кардиомиопатия
При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду, что в пользу рестриктивной кардиомиопатии свидетельствуют следующие признаки, не характерные для  перикардита:
- нормальный сердечный толчок;
- кардиомегалия;
- положение ортопноэ; 
- частые приступы сердечной астмы и отека легких;
- блокада ножек пучка Гиса (чаще левой);
- патологические зубцы Q на электрокардиограмме.

По данным ЭхоКГ объем желудочков при перикардите нормальный, фракция выброса близка к норме или незначительно снижена. Раннее диастолическое наполнение желудочков резко преобладает над систолой предсердий. Ранний кровоток через митральное отверстие снижается на вдохе.
При рестриктивной кардиомиопатии колебаний диастолического кровотока в зависимости от фаз дыхания нет. Отсутствуют признаки утолщения перикарда и его обызвествления.

На компьютерной томографии при перикардите определяется утолщение перикарда более чем на 3 мм. При рестриктивной кардиомиопатии перикард не изменен.


Синдром Бадда-Киари 
Синдром представляет собой тромбоз или нетромботическую окклюзию печеночных вен, приводящую к нарушению оттока венозной крови от печени.  Классическая триада синдрома Бадди-Киари: гепатомегалия, асцит и боли в области печени.
ЭхоКГ при синдроме Бадди-Киари, в отличие от  перикардита, не выявляет признаков поражения перикарда, центральное венозное давление нормальное.

Для верификации диагноза используются методы, позволяющие выявить тромбоз или нетромботическую oкклюзию печеночных вен:
- цветное доплеровское УЗИ (чувствительность, специфичность метода составляет 85-90%);
- МРТ в пульсовом режиме (чувствительность, специфичность - 90%);
- компьютерная томография (КТ);
- печеночная венография (позволяет выявить тромбоз печеночных вен и развитие коллатералей);
- биопсия печени выявляет характерные признаки - венозный застой, атрофию гепатоцитов в центролобулярной зоне.

Осложнения


1. Мерцательная аритмия ( 30-40% случаев).
2. Миокардиальная недостаточность, развивающаяся при длительном течении заболевания и наиболее часто проявляющаяся после перикардэктомии.
3. Кардиальный цирроз печени, возникающий при длительном и выраженном венозном застое в печени.
4. Энтеропатия вследствие нарушения лимфатического оттока от тонкого кишечника из-за выраженного повышенного венозного давления. Может приводить к значительной потере белка, что усугубляет асцит и периферический отек.
5. Трансформация в хронический констриктивный перикардит.

Лечение


При развитии слипчивого перикардита с признаками венозного застоя, в случае неэффективности лекарственной терапии в течение 2-3 месяцев, проводят операцию по удалению сращений перикарда (перикардэктомия).  

Симптоматическое лечение аналогично лечению острого перикардита и включает в себя нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Предпочтителен ибупрофен. Такой выбор обусловлен редким возникновением побочных эффектов, благоприятным влиянием на коронарный кровоток и возможностью варьировать дозу в широких пределах . В зависимости от тяжести заболевания и ответа на лечение доза ибупрофена может составлять 300-800 мг каждые 6-8 часов. Лечение длится предпочтительно до исчезновения выпота в перикарде - от нескольких дней до недель.
Все больные нуждаются в защите желудочно-кишечного тракта.

Для устранения острых проявлений заболевания и профилактики рецидивов эффективен также колхицин в дозе 0,5 мг 2 раза/сутки. Назначается в качестве монотерапии или в сочетании с НПВС. Он лучше переносится и дает меньше побочных эффектов, по сравнению с НПВС.

Системное использование кортикостероидов должно быть ограничено у больных с заболеваниями соединительной ткани, аутореактивным или уремическим перикардитом. Высокоэффективно внутриперикардиальное введение кортикостероидов, позволяющее избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении. При постепенном уменьшении дозы преднизолона необходимо рано назначить ибупрофен или колхицин. Если необходимы антикоагулянты, рекомендуется гепарин под строгим контролем. 

Прогноз


Отдаленный прогноз хронического перикардита зависит от эффективности оперативного вмешательства (перикардэктомии). В большинстве случаев успешно проведенная операция обеспечивает высокую выживаемость и качество жизни больных. При отсутствии оперативного лечения прогноз неблагоприятный.

Госпитализация


Госпитализация показана при необходимости инвазивной диагностики  и хирургического лечения.

Информация

Источники и литература

  1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону /под ред. Фаучи Э., Браунвальда Ю., Иссельбахера К., Уилсон Дж., Мартина Дж., Каспера Д., Хаузера С. и Лонго Д.: в 7 т., М.: Практика – Мак-Гроу Хилл, 2005
  2. Гиляревский С.Р. Диагностика и лечение заболеваний перикарда: современные подходы, основанные на доказательной информации и клиническом опыте. Монография, М.:Медиа Сфера, 2004
  3. Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда. Часть 1. Доказательная кардиология, 2004
  4. Европейские рекомендации по диагностике и лечению заболеваний перикарда. Часть 2. Доказательная кардиология, 2004
  5. Клинические рекомендации. Кардиология /под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
  6. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство /под ред. Коваленко В.Н., К.: Морион, 2001
  7. Поляков В.П., Николаевский В.Н., Пичко Г.А. Некоронарогенные и инфекционные заболевания заболевания сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения): Монография, Самара, 2010
  8. Руководство по амбулаторно–поликлинической кардиологии /под ред. Беленкова Ю.Н, Оганова Р.Г., ГЭОТАР-Медиа, 2007

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх