Фибрилляция предсердий
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Фибрилляция и трепетание предсердий (I48)
Кардиология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено
на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
протокол № 10
от «04» июля 2014 года
на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
протокол № 10
от «04» июля 2014 года
Определение:
ФП — это нарушение ритма сердца, которое диагностируют на основании следующих критериев на ЭКГ:
1. нерегулярные интервалы RR;
2. отсутствие зубцов Р, но в некоторых отведениях, чаще всего V1, иногда определяется электрическая активность предсердий (волны f);
3. длительность предсердного цикла (интервалмежду двумя возбуждениями предсердий), еслиопределяется, обычно вариабелен и составляет<200 мс (>300 в мин.)
Название протокола: Фибрилляция предсердий
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
I48 Фибрилляция и трепетание предсердий
Сокращения, используемые в протоколе:
|
EHRA |
European Heart Rhythm Association |
|
NYHA |
New York Heart Association |
|
ААП |
антиаритмические препараты |
|
АВК |
антагонист витамина К |
|
АВУ |
атриовентрикулярный узел |
|
АГ |
артериальная гипертензия |
|
АЛТ |
аланинаминотрансфераза |
|
АС |
аортальный стеноз |
|
АСТ |
аспартатаминотрансфераза |
|
АТТ |
антитромботическая терапия |
|
АЧТВ |
активированное частичное тромбопластиновое время |
|
БРА |
блокаторы рецепторов ангиотензина |
|
ВЭМ |
велоэргометрия |
|
ГКС |
глюкокортикостероиды |
|
ГЛЖ |
гипертрофия левого желудочка |
|
ГМС |
голометаллический стент |
|
ГЭРБ |
гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь |
|
ДАТТ |
двойная антитромбоцитарная терапия |
|
ИАПФ |
ингибиторы ангиотензин превращающего фермента |
|
ИБС |
ишемическая болезнь сердца |
|
КАГ |
коронарная ангиография |
|
КТ |
компьютерная томография |
|
МВ КФК |
МВ фракция креатинфосфокиназы |
|
МНО |
международное нормализованное отношение |
|
НМГ |
низкомолекулярный гепарин |
|
НОАК |
новые пероральные антикоагулянты |
|
НПВС |
нестероидные противовосполительные средства |
|
НФГ |
нефракционированный гепарин |
|
ОКС |
острый коронарный синдром |
|
ОКСБПST |
острый коронарный синдром без подъема сегмента ST |
|
ОКССПST |
острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST |
|
ОНМК |
острое нарушение мозгового кровообращения |
|
ПОАК |
пероральные антикоагулянты |
|
РЧА |
радиочастотная аблация |
|
СД |
сахарный диабет |
|
СКФ |
скорость клубочковой фильтрации |
|
СН |
сердечная недостаточность |
|
ССЗ |
сердечно-сосудистые заболевания |
|
ТИА |
транзиторная ишемическая атака |
|
ТТГ |
тиреотропный гормон |
|
ТЭО |
тромбоэмболические осложнения |
|
УЗИ |
ультразвуковое исследование |
|
ФГДС |
фиброгастродуоденоскопия |
|
ФП |
фибрилляция предсердий |
|
ХЛВП |
холестерин липопротеидов высокой плотности |
|
ХЛНП |
холестерин липопротеидов низкой плотности |
|
ЧКВ |
чрескожное коронарное вмешательство |
|
ЧП ЭхоКГ |
чреспищеводная эхокардиография |
|
ЧПЭФИ |
чреспищеводное электрофизиологическое исследование |
|
ЧСС |
частота сердечных сокращений |
|
ЭКГ |
электрокардиография |
Дата разработки протокола: 2014 год
Категория пациентов: стационарные и амбулаторные пациенты
Пользователи протокола: врачи-кардиологи, терапевты, врачи общей практики, врачи-аритмологи.
Классификация
Клиническая классификация ФП:
I. По течению и длительности аритмии
| Формы ФП | Характеристика |
| Впервые выявленная | независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП |
| Пароксизмальная | до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 ч., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая |
| Персистирующая | длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия) |
| Длительная персистирующая | ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма) |
| Постоянная | когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится) |
II. По выраженности клинических симптомов (класс тяжести ФП по EHRA)
| Класс EHRA | Проявления |
| I | Симптомов нет |
| II | Легкие симптомы; обычная жизнедеятельность не нарушена |
| III | Выраженные симптомы; изменена повседневная активность |
| IV | Инвалидизирующие симптомы; нормальная повседневная активность невозможна |
III. По риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHA2DS2VASc)
| Индекс CHA2DS2VASc | Риск ТЭО |
| 0 баллов | Низкий риск |
| 1 балл | Средний риск |
| ≥ 2 балла | Высокий риск |
IV. По риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (HAS-BLED)
| Показатель HASBLED | Риск кровотечения |
| 0 баллов | Низкий риск |
| 1-2 балла | Средний риск |
| ≥ 3 балла |
Высокий риск |
Диагностика
Перечень основных и дополнительных исследований
Лабораторные исследования:
Основные:
· Общий анализ крови (определение содержания в крови гемоглобина и лейкоцитарной формулы), общий анализ мочи с определением белка в моче.
· Определение глюкозы натощак.
· Определение билирубина, ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы сыворотки крови.
· Калий крови.
· Определение креатинина в сыворотке крови.
· Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4).
· Липидный спектр (общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды)
Дополнительные:
· МНО при назначении варфарина
· АЧТВ при назначении НФГ
· Тропонины, МВ КФК по показаниям (наличие клиники ОКС).
· ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori.
Факторы риска гастропатий: пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (аспирин+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (аспирин+гепарин, аспирин+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение ГКС и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).
Инструментальные исследования:
Основные
1. ЭКГ стандартная – основной метод верификации аритмии (ритм несинусовый, неправильный, волны f).
2. Холтеровское мониторирование ЭКГ.
3. Трансторакальная эхокардиография.
4. ЧП ЭхоКГ (для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия).
Дополнительные:
1. КТ головного мозга (при наличии симптомов ОНМК и ТИА).
2. ЭКГ с нагрузкой (ВЭМ, тредмил) при наличии показаний.
3. КАГ (по показаниям) – при сохранении симптомов сердечной недостаточности и признаках ишемии миокарда.
4. ЧП ЭФИ (при синдроме тахи-бради, синкопэ и предсинкопэ для диагностики синдрома слабости синусового узла).
5. Внутрисердечное ЭФИ.
6. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям.
7. КТ грудного сегмента.
8. УЗИ щитовидной железы
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез – при расспросе необходимо выяснить каким является сердечный ритм при приступе ФП – регулярным или нерегулярным, какие факторы провоцируют развитие ФП (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), появляются ли какие-либо симптомы при эпизодах ФП (их тяжесть оценивается с помощью индекса EHRA), как часто возникают приступы, их продолжительность, наличие АГ, ИБС, СН, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, СД или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.
Физикальное обследование:
Стандартное объективное исследование: в том числе при обследовании сердечно-сосудистой системы выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа).
Оценка индекса EHRA.
Оценка риска тромбоэмболических осложнений (индекс CHA2DS2VASc)
Оценка риска кровотечений (индекс HAS-BLED).
Показания для консультации специалистов:
1. аритмолог, врач интервенционной кардиологии – проведение ЧПЭФИ, определение показаний к РЧА; окклюзии ушка левого предсердия.
2. эндокринолог – диагностика и лечение патологии щитовидной железы, нарушение гликемического профиля;
3. невропатолог - наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения и др.);
4. пульмонолог – для диагностики и коррекции лечения тяжелой легочной патологии.
5. кардиохирург - для диагностики и определения показаний к хирургической профилактике тромбоэмболических осложнений и контроля ЧСС и ритма.
Дифференциальный диагноз
Основным методом диагностики является выявление на ЭКГ неправильного, несинусового ритма с предсердными волнами в связи, с чем дифференциальный диагноз проводится с состояниями, близкими по ЭКГ данным: предсердная тахикардия, трепетание предсердий, частая предсердная эктопия, двойное антеградное проведение через АВУ. При предсердной тахикардии и трепетании предсердий часто наблюдается удлиненный предсердный цикл ≥200 мс. При лечении ААП отмечается увеличение длительности предсердного цикла на фоне ФП. Для дифференциальной диагностики ФП от других редких наджелудочковых аритмий с нерегулярными интервалами необходимо зарегистрировать ЭКГ во время аритмии. Любой эпизод предполагаемой ФП следует зафиксировать на ЭКГ в 12 отведениях, длительность и качество которой должны быть достаточными для оценки предсердной активности. Иногда при частом желудочковом ритме блокада АВУ на фоне пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса или в/в введения аденозина позволяет выявить предсердную активность.
Лечение
Цели лечения:
- профилактика тромбоэмболических осложнений;
- контроль ритма или контроль ЧСС;
- устранение и предупреждение симптомов сердечной недостаточности;
- улучшение прогноза,
- улучшение качества жизни пациента;
- снижение госпитализаций;
- увеличение продолжительности жизни.
Тактика лечения ФП определяет решение следующих задач:
1. Профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений (выбор антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов, определение показаний к инвазивному и хирургическому лечению).
2. Определение основной стратегии (контроль ритма или контроль ЧСС).
3. При определении стратегии контроля ритма выбор кардиоверсии (медикаментозной, электрической).
4. Контроль ритма и контроль ЧСС после кардиоверсии для профилактики рецидивов ФП при пароксизмальной и персистирующей форме.
5. Контроль ЧСС при постоянной форме ФП.
6. Лечение заболевания, лежащего в основе ФП (устранение факторов риска, кардионейромодуляция).
7. Определение показаний к инвазивному лечению ФП.
Медикаментозное лечение:
I. Профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений:
Таблица 1. Рекомендации по профилактике тромбозов и тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП
| Рекомендации | класс | уровень |
| Общие рекомендации по профилактике тромбозов и тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП | ||
|
АТТ для предупреждения ТЭО показана всем больным с ФП (включая мужчин и женщин), за исключением лиц низкого риска (единств. ФП, возраст ≤ 65 лет или, если есть противопоказания) |
I | A |
| Выбор АТТ должен основываться на абсолютных рисках инсульт/ТЭ и кровотечений, а также клинической пользы для данного пациента | I | A |
| ШкалаCHA2DS2VASc рекомендуется для оценки риска инсульта при неклапанной ФП | I | A |
|
У больных с риском по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 рекомендуется оральная антикоагулянтная терапия, за исключением противопоказаний, с: · Подобранной дозой АВК (МНО 2-3); или · Прямым ингибитором тромбина (дабигатран); или · Оральным ингибитором Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) |
I | A |
|
У больных с риском по шкале CHA2DS2-VASc =1 должна рассматриваться оральная антикоагулянтная терапияна основании оценки риска кровотечений и предпочтений пациента, с: · Подобранной дозой АВК (МНО 2-3); или · Прямым ингибитором тромбина (дабигатран); или · Оральным ингибитором Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) |
IIa | A |
| Если пациенты отказываются от любого антикоагулянта (АВК или НОАК), должна рассматриваться комбинированная антиагрегантная терапия аспирином 75-100 мг + клопидогрель ежедневно (при низком риске кровотечения) или, что менее эффективно, аспирин 75-325 мг ежедневно | IIa | B |
| Рекомендации по профилактике тромбозов и тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП – по НОАК | ||
|
Если подобранная доза АВК (МНО 2-3) не может быть использована у пациента с ФП с рекомендованной вследствие затруднений в достижении терапевтической антикоагуляции, побочных эффектов АВК или невозможности осуществлять мониторинг МНО, рекомендуются НОАК: · Прямой ингибитор тромбина (дабигатран); или · Оральный ингибитор Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) |
I | B |
| Если рекомендуется ОАК, НОАК (прямой ингибитор тромбина – дабигатран) или оральные ингибиторы Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) должны рассматриваться скорее, чем АВК для большинства больных с неклапанной ФП на основании чистого клинического эффекта | IIa | A |
|
При назначении дабигатрана дозировка 150 мг 2 раза в день для большинства больных предпочтительнее, чем 110 мг 2 раза в день. Дозировка 110 мг 2 раза в день рекомендуется: · Пожилым пациентам, возрастом ≥ 80 лет · Совместном использовании взаимодействующих средств (напр. верапамил) · Высоком риске кровотечений (риск по шкале HAS-BLED ≥3) · Умеренно выраженном нарушении почек (СКФ 30-49 мл/мин) |
IIa | B |
|
Если рассматривается ривароксабан, доза 20 мг 1 раз в сутки для большинства больных должна рассматриваться предпочтительнее, чем 15 мг 1 раз в сутки. Последняя рекомендуется при: · Высоком риске кровотечений (риск по шкале HAS-BLED ≥3) · Умеренно выраженном нарушении почек (СКФ 30-49 мл/мин) |
IIa | C |
| Базальная и последующая регулярная оценка почечной функции (по СКФ) рекомендуется у пациентов после начала любого НОАК, которая должна проводиться ежегодно, но более часто у пациентов с умеренным нарушением функции почек, у которых она должна оцениваться 2-3 раза в год | IIa | B |
| НОАК (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) не рекомендуются к применению у больных выраженным нарушением функции почек (СКФ <30 мл/мин) | III | A |
| Рекомендации по профилактике ТЭО при неклапанной ФП - кровотечения | ||
| Оценка риска кровотечения рекомендуется при назначении АТТ (как при АВК, так и при НОАК, аспирине/клопидогреле или аспирине) | I | A |
|
Вычисление риска кровотечения должно проводиться по шкале HAS-BLED; шкала ≥3 выявляет «высокий риск» и в таком случае необходимы определенная осторожность и частый контроль после начала ОАК. Усилия должны быть направлены на корректируемые факторы риска кровотечения [неконтролированное АД, лабильное МНО, если больной получал АВК, сочетание лекарств (аспирин, НПВС), алкоголь]. Используйте шкалу HAS-BLED для выявления модифицируемых рисков кровотечения, но не для того, чтобы исключить больных из ОАК терапии. |
IIa | AB |
| Риск большого кровотечения при антиагрегантной терапии (при терапии аспирин/клопидогрель и, особенно, у пожилых, а также при монотерапии аспирином) должен рассматриваться также, как и при ОАК. | IIa | B |
| Рекомендации по профилактике ТЭО при неклапанной ФП - кардиоверсия | ||
| Для больных с ФП≥48 часов или, когда длительность ФП неясная, рекомендуется ОАК терапия (АВК с МНО 2-3 или дабигатран) 3 недели до- и более 4 недель после кардиоверсии, независимо от метода (электрическая или оральная/в/в медикаментозная). | I | B |
| У больных с факторами риска инсульта или рецидива ФП ОАК терапия либо подобранным по дозе АВК (МНО 2-3), либо НОАК должна продолжаться пожизненно независимо от восстановления синусового ритма после кардиоверсии | I | B |
Антикоагулянтные и антитромбоцитарные препараты назначаются сразу после диагностики ФП, выбор препарата осуществляется на основании расчета риска тромбоэмболических осложнений по индексу CHA2DS2VASc (табл. 2) и риска кровотечений по шкале HAS-BLED (табл. 3) при всех типах ФП (пароксизмальной, постоянной, персистирующей и др.). Антикоагулянтная терапия при трепетании предсердий проводится также как и при ФП. Алгоритм выбора представлен на рисунке 1.
Таблица 2. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП - индекс CHA2DS2VASc
| Расчет индекса риска в баллах (CHA2DS2VASc) | |
| Фактор риска | Баллы |
| Сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ | 1 |
| Артериальная гипертония | 1 |
| Возраст ≥75 лет | 2 |
| Сахарный диабет | 1 |
| Инсульт/ТИА/тромбоэмболия | 2 |
| Заболевания сосудов: перенесенный ИМ, периферический атеросклероз или атеросклеротические бляшки в аорте | 1 |
| Возраст 65-74 года | 1 |
| Женский пол | 1 |
Таблица 3.Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)
| Фактор риска | Баллы |
| Артериальная гипертензия (систолическое АД>160 мм.рт.ст.) | 1 |
| Нарушенная функция печени (хронические заболевания печени или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних пределов нормы)) | 1 |
| Нарушенная функция почек (наличие хронического диализа или почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л) | 1 |
| Инсульт | 1 |
| Кровотечение (кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.) | 1 |
| Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени). | 1 |
| Возраст старше 65 лет | 1 |
| Злоупотребление алкоголем | 1 |
| Прием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты, НПВС) | 1 |
Значение индекса ≥3 указывает на высокий риск развития геморрагических осложнений. В таких случаях после назначения антитромбоцитарных препаратов следует особо тщательно наблюдать пациента, НОАК использовать в меньших дозах (ривораксабан – 15 мг в сутки, дабигатран 110 мг 2 раза в сутки).
Для обеспечения качественного контроля необходимо выдать пациенту на руки инструкцию и карту контроля за приемом пероральных антикоагулянтов (см. приложение 1) и проводить мониторинг согласно карте наблюдения (приложение 2).
Рис. 1. Алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП
Показания к выбору АВК (варфарин) в качестве антикоагулянтного препарата при ФП:
1. только при возможности тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2-3);
2. ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрель + аспирин);
3. у пациентов с клапанными пороками сердца;
4. у пациентов с протезированными клапанами;
5. при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.
Начальная доза варфарина 2,5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО), в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день, после стабилизации МНО (2,0-3,0) контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки. Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи с чем его назначаютна фоне лечения гепаринами. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0).
Перед началом антикоагуляции необходимо оценить риск кровотечений по индексу HAS-BLED (табл. 3).
Назначение НОАК.
На сегодняшний день имеются 4 новых пероральных антикоагулянта, применение которых возможно при ФП для профилактики ТЭО:
1. Ривораксабан (ксарелто) в дозе 20 мг – 1 раз в сутки, при высоком риске кровотечений (HAS-BLED ≥3)в дозе 15 мг в сутки.
2. Дабигатран (прадакса) в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, при высоком риске кровотечений (HAS-BLED ≥3) – 110 мг – 2 раза в сутки
3. Апиксабан (эликвис) – нет регистрации на территории Казахстана.
4. Эдоксабан - нет регистрации на территории Казахстана.
Для облегчения выбора НОАК в таблице 4 представлены клинические ситуации с предпочтительным назначением препарата.
Таблица 4. Выбор нового антикоагулянта при ФП в зависимости от клинической ситуации
| Клиническая ситуация | Обоснование выбора НОАК | Выбор НОАК |
|
Высокий риск кровотечений (HAS-BLED ≥ 3) |
Выбрать препарат с наименьшим рискомкровотечений |
Дабигатран 110 мг Апиксабан |
|
Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе или высокий риск |
Выбрать препарат с наименьшей частотойжелудочно-кишечных кровотечений |
Апиксабан |
|
Высокий риск ишемического инсульта, низкий риск кровотечений |
Выбрать препарат с наилучшей профилактикой ишемического инсульта |
Дабигатран 150 мг |
|
Перенесенный инсульт (вторичная профилактика) |
Выбрать препарат с наилучшей вторичной профилактикой инсульта |
Ривароксабан Апиксабан |
|
ИБС, перенесенный ИМ или высокий риск ОКС/ИМ |
Выбрать препарат с позитивным влияниемна пациентов с ОКС |
Ривароксабан |
|
Нарушение функции почек |
Выбрать препарат с наименьшим выведениемчерез почки |
Апиксабан Ривароксабан |
| Патология ЖКТ | Выбрать препарат с наименьшим числомжелудочно-кишечных осложнений |
Апиксабан Ривароксабан |
| Приверженность пациента лечению | Выбрать препарат однократного приема | Ривароксабан |
Тактика ведения пациента при развитии кровотечений на фоне лечения антикоагулянтами при ФП представлена в таблицах 5 и 6.
Таблица 5. Ведение пациента при развитии кровотечения на фоне приема новых антикоагулянтных препаратов.
| Нежизнеугрожаемое кровотечение | Жизнеугрожаемое кровотечение | |
| Дабигатран |
Уточнить последний прием + режим дозирования. Оценить время нормализации: Нормальная функция почек: 12-24 ч СКФ 50-80 мл / мин: 24-36 ч СКФ 30-50 мл / мин: 36-48 ч СКФ < 30 мл / мин: ≥ 48 ч Поддерживать диурез Локальные гемостатические средства Инфузии жидкости (коллоиды при необходимости) Переливание эр.массы в случае необходимости Переливание тромбоцитарной массы (в случае тромбоцитопении ≤60 ×109 /л или тромбопатии) Свежезамороженная плазма в качестве плазмозаменителя Может рассматриваться использование аминокапроновой кислоты Десмопрессин может рассматриваться в особых случаях (коагулопатия или тромбопатия) Может рассматриваться проведение гемодиализа (-65% после 4 ч) |
Все, что при нежизнеугрожающих кровотечениях + концентрат протромбинового комплекса 25 ЕД / кг (могут быть повторены один или два раза) (нет клинических доказательств) Активированный концентрат протромбинового комплекса 50 IE/кг; не более 200IE/кг/день |
| Ривораксабан |
Уточнить последний прием + режим дозирования. Оценить время нормализации: 12-24 ч Поддерживать диурез Локальные гемостатические средства Инфузии жидкости (коллоиды при необходимости) Переливание эр.массы в случае необходимости Переливание тромбоцитарной массы (в случае тромбоцитопении ≤60 ×109 /л или тромбопатии) Свежезамороженная плазма в качестве плазмозаменителя Может рассматриваться использование аминокапроновой кислоты Десмопрессин может рассматриваться в особых случаях (коагулопатия или тромбопатия) |
Все, что при нежизнеугрожающих кровотечениях+ концентрат протромбинового комплекса 25 ЕД / кг (могут быть повторены один или два раза) (нет клинических доказательств) Активированный концентрат протромбинового комплекса 50 IE/кг; не более 200IE/кг/день |
Таблица 6. Ведение пациента при развитии кровотечения на фоне приема варфарина
| МНО | Нежизнеугрожаемое кровотечение | Жизнеугрожаемое кровотечение |
| >3,0 но <5,0 |
Снизить или пропустить очередную дозу, более часто определять МНО и возобновить варфарин в более низкой дозе, когда МНО вернется в границы терапевтического диапазона; при небольшом повышении МНО, особенно при наличии причины, ничего не менять, дополнительно определение МНО |
Прервать лечение варфарином, витамин К1 10 мг в/в медленно + в зависимости от экстренности ситуации: СЗП, концентрат протромбинового комплекса, рекомбинантный фактор VIIa. Повторить витамин К1 каждые 12 часов для стабильности МНО |
| >5,0 но <9,0 |
пропустить 1-2 дозы варфарина и дать витамин К1 в дозе 1-2,5 мг per os с ожиданием, что снижение МНО произойдет в 24 часа мониторировать МНО более часто и возобновить терапию в откорректированной дозе при терапевтическом диапазоне МНО. Если необходима срочная коррекция - Витамин К1 2-4 мг per os, мониторинг МНО, возобновление варфарина в терапевтическом диапазоне МНО. |
|
| >9,0 |
приостановить терапию варфарином, витамин К1 (2,5 -5,0 мг per os). МНО должно снизиться в течение 24-48 часов участить определение МНО, при необходимости витамин К1, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО |
В таблице 7 представлены принципы перехода с одного антикоагулянта на другой (в случае необходимости продолжить лечение антикоагулянтами).
Таблица 7. Принципы перехода с одного антикоагулянта на другой
| Переход | Принципы и сроки | |
| с варфарина | на дабигатран | Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана, когда МНО станет <2,0 |
| с варфарина | на ривароксабан | Прекратить прием варфарина и начать прием ривароксабана, когда МНО станет <3,0 |
| с дабигатрана | на варфарин | Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфариназа 3 дня до прекращения приема дабигатрана; если снижен, период комбинированного лечения сокращается |
| с ривароксабана | на варфарин | Если клиренс креатинина не снижен, начать прием варфариназа 4 дня до прекращения приема дабигатрана; если снижен, период комбинированного лечения сокращается |
| с дабигатрана | на эноксапарин | Эноксапарин вводится минимум через 12 ч после приема последней дозы дабигатрана |
| с ривароксабана | на эноксапарин | Отменить ривароксабан и ввести эноксапарин в то время, когда должна была быть принята следующая доза ривароксабана |
| с эноксапарина | на дабигатран |
Отменить эноксапарин и принять дабигатран за 2 ч до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина |
| с эноксапарина | на ривароксабан | Отменить эноксапарин и принять ривароксабан за 2 ч до того, времени, когда должна была быть введена следующая доза эноксапарина |
Рекомендации по ведению пациентов с ФП, получающих НОАК при развитии ОКС.
1. Временно прекратить НОАК.
2. Сразу инициировать ДАТТ, кроме ослабленных пациентов с высоким риском кровотечений (только аспирин; задержка ДАТТ до полного удаления эффекта НОАК).
3. Низкая доза аспирина (150-300 мг - нагрузочная; 75-100 мг/сут. - постоянная) предпочтительно в сочетании с ингибиторами рецептора ADP (тикагрелор или прасугрель предпочтительнее, чем клопидогрель).
4. После исчезновения эффекта НОАК следует начинать парентеральное введение антикоагулянтов. Фондапаринукс является предпочтительным в случае ОКСБПST из-за низкого риска кровотечений.
5. В случае ОКССПST, значительное предпочтение отдается первичному ЧКВ, чем фибринолизису:
(а) Если фибринолиз является единственным доступным способом реперфузии, избегать назначения НФГ или эноксапарина до исчезновения эффекта НОАК.
6. В случае ОКСБПST:
(а) в экстренных случаях коронарография проводится без ожидания полного исчезновения эффекта НОАК;
(б) перипроцедурная антикоагуляция проводится в соответствии с локальной практикой (предпочтительны НФГ или бивалирудин )
7. В случае ЧКВ:
(а) радиальный доступ является предпочтительным, поскольку это уменьшает риск
кровотечения.
(б) если есть возможность и есть показания, баллонная ангиопластика без стентирования значительно уменьшает потребность в тройной антитромбоцитарной терапии
(в) ГМС минимизирует продолжительность двойной или тройнойтерапии и является предпочтительным;
(г) используется дополнительный парентеральный антикоагулянт, независимо от
сроков приема последней дозы НОАК;
(д) в связи с коротким полупериодом действия и низким риском кровотечений предпочтительнее использовать перипроцедурно бивалирудин с последующей его отменой после ЧКВ;
(е) избегать назначения ингибитора гликопротеина IIb/IIIa, за исключением ситуаций спасительного характера.
8. У больных, нуждающихся в расширенном объеме реваскуляризации, шунтирование может быть предпочтительным, во избежание длительной тройной терапии;
9. При возобновлении приема НОАК рассмотреть возможность снижения дозы и продолжительности двойной или тройной терапии в соответствии с риском кровотечения и атеротромботическим риском.
10. Более новые ингибиторы тромбоцитов прасугрель и тикагрелор в комбинации с пероральными антикоагулянтами не изучались.
II. Контроль частоты сердечных сокращенийи ритма.
Контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца в качестве неотложных лечебных мероприятий.
Решение о неотложном восстановлении синусового ритма (у пациентов с выраженными нарушениями гемодинамики) или снижении частоты желудочкового ритма (у большинства остальныхпациентов) зависит от выраженности симптомов ФП.
Рис. 2. Выбор стратегии контроля частоты сердечных сокращений или ритма
Если длительность фибрилляции предсердий превышает 48 часов, кардиоверсии должно предшествовать проведение ЧП ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка левого предсердия или 3-х недельная антикоагулянтная терапия. При отсутствии тромбоза кардиоверсия рекомендуется незамедлительно после введения гепарина; гепарин продолжается в процессе подбора ОАК, после чего терапия ОАК продолжается 4 недели.
При проведении кардиоверсии у пациентов с высоким риском ТЭО рекомендуется до кардиоверсии применение гепарина (в/в в виде болюса и последующая инфузия) или НМГ в терапевтической дозе.
Гепарин-НФГ. Терапевтической дозой являются 400-800 МЕ/кг/сут. гепарина, повышающие АЧТВ в 1,5-2,5 раза от исходного уровня. Терапевтическая доза требует контроля АЧТВ, которое определяют до введения гепарина и через 6 часов после введения: АЧТВ в 1,5-2,5 раза должно превышать контрольный показатель, в дальнейшем необходимо стойко удерживать на этом уровне. Если АЧТВ находится в "терапевтических" пределах при 2-х последовательных измерениях, в последующем его можно определять через каждые 24 ч. Начальную дозу вводят болюсно в дозе 60МЕ/кг в/в, затем в/в 1000-1200 Ед/ч или подкожно 7500-12500 Ед. 2 раза в сутки. После кардиоверсии назначают или продолжают пероральные антикоагулянты, гепарин отменяют после достижения целевого уровня МНО (2-3).
При проведении кардиоверсии у пациентов с низким риском ТЭ возможно ограничиться введением терапевтических доз гепарина (в/в или п/к) до и на 1-3 сутки после кардиоверсии с последующим переходом на аспирин.
Эноксапарин (клексан) – НМГ, п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч, п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение (болюс) 30 мг препарата.
Надропарин (фраксипарин) – НМГ, в/в струйно (болюс) 86 МЕ/кг, далее п/к 86 МЕ/кг каждые 12 ч .
Выбор кардиоверсии у пациентов с недавно развившейся ФП осуществляется согласно алгоритма на рис. 3.
Рис. 3. Показания к электрической и фармакологической кардиоверсии, и выбор антиаритмических препаратов для фармакологической кардиоверсииу пациентов с недавно выявленной ФП (менее 48 часов).
Дозы препаратов для фармакологической кардиоверсии представлены в таблице 8.
Таблица 8. Препараты, предназначенные для медикаментозной кардиоверсии у больных с недавно развившимся приступом ФП, и их дозы
| препарат | Доза | последующая доза | риски и осложнения | |
| Амиодарон | 5 мг/кг в/в в течение 1 ч | 50 мг/ч | Флебит, гипотония. Снижает частоту ритма желудочков сердца. Отсроченное во времени восстановление синусового ритма. | |
| Вернакалант (Бринэвис) | 3 мг/кг в/в в течение 10 мин | Через 15 мин повторная инфузия 2 мг/ кг в/в в течение 10 | Изучался только в клинических исследованиях. Недавно разрешен к применению в Европе. | |
| Ибутилид (не зарегистрирован в Казахстане) | 1 мг в/в в течение 10 мин | Через 10 мин повторное введение 1 мг в/в в течение 10 мин | Может вызвать удлинение QT и развитие желудочковой тахикардии типа torsade de pointes (tdp). Контролировать появление аномальных волн Т-U или удлинение QT. Снижает частоту ритма желудочков. | |
|
Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®) (не зарегистрирован в Казахстане) |
0,065-0,125 мг/кг в/в в течение 3-5 мин | При отсутствии эффекта повторные инфузии в той же дозе с интервалом 15 мин (до общей дозы 0,25 мг/кг) | Удлиняет интервал QT c появлением волны U, существует вероятность развития полиморфной желудочковой тахикардии типа tdp (недопустимо превышение рекомендуемой дозы). Введение прекращается при восстановлении синусового ритма, при развитии аритмогенного действия или удлинении интервала QT >500 мс. Применение возможно только в условиях палаты интенсивной терапии с мониторным контролем ЭКГ на протяжении 24 часов после введения препарата. | |
| Прокаинамид | 500-1000 мг однократно в/в медленно (20-30 мг/ мин) | Замедляет АВ и внутрижелудочковую проводимость, может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа tdp, фибрилляцию желудочков, асистолию. | ||
| Пропафенон | 2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 450- 600 мг внутрь | Нельзя назначать пациентам с выраженным структурным заболеванием сердца. Может вызвать удлинение QRS. Несколько снижает частоту ритма желудочков, но может вызвать ее увеличение вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1. | ||
| Флекаинид (не зарегистрирован в Казахстане) | 2 мг/кг в/в в течение 10 мин или 200- 300 мг внутрь | Не применяется | Нельзя назначать пациентам с выраженным структурным заболеванием сердца. Вызывает удлинения продолжительности QRS и, соответственно, интервала QT. Может повышать частоту ритма желудочков вследствие трансформации в трепетание предсердий с проведением 1:1. | |
Рекомендации по электрической кардиоверсии представлены в таблице 9.
Таблица 9. Рекомендации по электрической кардиоверсии.
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Проведение неотложной кардиоверсии рекомендуется, если высокая частота ритма желудочков не поддается медикаментозному контролю и при этом сохраняются стенокардия или другие проявления ишемии миокарда, или выраженная гипотензия, или проявления сердечной недостаточности. | I | С |
| Проведение неотложной кардиоверсии рекомендуется пациентам с ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков при наличии высокой частоты ритма желудочков и нестабильной гемодинамики. | I | B |
| Перед назначением длительной антиаритмической терапии, направленной на профилактику рецидивов ФП, целесообразно проведение плановой электрической кардиоверсии. | IIa | B |
| Перед выполнением электрической кардиоверсии для повышения ее эффективности и предупреждения рецидивов ФП целесообразно назначение амиодарона(В), флекаинида(В), пропафенона(В), ибутилида(В), соталола(В) . | IIa | B/C |
| Проведение повторных электрических кардиоверсий может быть целесообразным в тех случаях, когда ФП сопровождается выраженной симптоматикой и при этом рефрактерна к другим методам лечения. | IIb | C |
| Для контроля частоты сердечных сокращений перед электрической кардиоверсией могут применяться бета-адреноблокаторы, дилтиазем или верапамил, хотя их способность положительно влиять на успех кардиоверсии и предупреждать ранние рецидивы ФП не установлена. | IIb | C |
| Электрическая кардиоверсия противопоказана пациентам с интоксикацией сердечными гликозидами. | III | C |
При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить кардиоверсию.
Стратегия контроля ритма для длительной терапии
После восстановления ритма назначается антиаритмическая терапия в соответствии с алгоритмом, представленным на рис. 4.
a- изоляция устья легочных вен является целесообразным, b –может быть необходимаболее обширная абляция левого предсердия, с- осторожно при ИБС, d- не рекомендуется при ГЛЖ.
Рис. 5. Антиаритмические препараты и/или абляция левого предсердия для контроля ритма при ФП.
Таблица 10. Консенсусные показания к катетерной и хирургической абляции фибрилляции предсердий
| Класс | Уровень | |
| Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, при неэффективности или непереносимости одного и более препаратов первого или третьего класса | ||
| Пароксизмальная ФП: Катетерная абляция рекомендована* | I | A |
| Персистирующая ФП: Катетерная абляция целесообразна | IIa |
B |
| Длительно персистирующая ФП: возможно рассмотрение вопроса о катетерной абляции | IIb |
B |
| Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, до начала антиаритмической терапии | ||
| Пароксизмальная ФП: Катетерная абляция целесообразна | IIa |
B |
| Персистирующая ФП: возможно рассмотрение вопроса о катетерной абляции | IIb |
C |
| Длительно персистирующая ФП: возможно рассмотрение вопроса о катетерной абляции | IIb |
C |
|
Показания к хирургической абляции фибрилляции предсердий в сочетании с другими кардиохирургическими вмешательствами |
||
| Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, при неэффективности или непереносимости одного и более препаратов первого или третьего класса | ||
| Пароксизмальная ФП: Хирургическая абляция целесообразна у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям |
IIa |
C |
| Персистирующая ФП: Хирургическая абляция целесообразна у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям |
IIa |
C |
| Длительно персистирующая ФП: Хирургическая абляция целесообразна у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям |
IIa |
C |
| Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, до начала антиаритмической терапии | ||
| Пароксизмальная ФП: Хирургическая абляция целесообразна у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям |
IIa |
C |
| Персистирующая ФП: Хирургическая абляция целесообразна у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям |
IIa |
C |
| Длительно персистирующая ФП: возможно рассмотрение вопроса о хирургической абляции у пациентов с запланированным кардиохирургическим вмешательствам по другим показаниям |
IIb |
C |
| Показания к изолированной хирургической абляции фибрилляции предсердий | ||
| Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, при неэффективности или непереносимости одного и более препаратов первого или третьего класса | ||
| Пароксизмальная ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов без предшествующей катетерной абляции при предпочтении хирургического подхода |
IIb |
C |
| Пароксизмальная ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов при неэффективности одной и более процедур катетер ной абляции |
IIb |
C |
| Персистирующая ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов без предшествующей катетерной абляции при предпочтении хирургического подхода |
IIb |
C |
| Персистирующая ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов при неэффективности одной и более процедур катетерной абляции | IIb |
C |
| Длительно персистирующая ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов без предшествующей катетерной абляции при предпочтении хирургического подхода |
IIb |
C |
| Длительно персистирующая ФП: вопрос об изолированной хирургической абляции может быть рассмотрен у пациентов при неэффективности одной и более катетерной абляции | IIb | C |
| Фибрилляция предсердий, сопровождающаяся клинической симптоматикой, до начала антиаритмической терапии | ||
| Пароксизмальная ФП: изолированная хирургическая абляция не показана | III | C |
| Персистирующая ФП: изолированная хирургическая абляция не показана | III | C |
| Длительно персистирующая ФП: изолированная хирургическая абляция не показана | III | C |
Перед РЧА всем пациентам следует провести регистрацию ЭКГ в 12 отведениях и/или холтеровское мониторирование, а также эхокардиографию для исключения структурного заболевания сердца. Дополнительные методы исследования, такие как магнитно-резонансная и компьютерная томография, позволяют изучить трехмерную геометрию предсердий и количественно оценить степень фиброза предсердий. Чтобы снизить риск тромбоэмболических осложнений во время абляции, следует исключить тромбоз левого предсердия (чаще всего в ушке). После исключения тромбоза левого предсердия при чреспищеводной эхокардиографии до процедуры абляции (рекомендуемое время ≤48 ч) следует проводить адекватную антикоагулянтную терапию, чтобы не допустить образования тромба.
Таблица 11. Рекомендации по выбору антиаритмических препаратов для контроля синусового ритма
| Рекомендации | Класс | Уровень |
|
Следующие антиаритмические препараты рекомендуется применять для контроля ритма у больных с ФП с учетом заболевания сердца, лежащего в основе аритмии: Амиодарон Дронедарон Пропафенон d,l-соталол Флекаинид |
I I I I I |
A A A A A |
| Амиодарон более эффективно удерживает синусовый ритм, чем соталол, пропафенон, флекаинид (по аналогии) или дронедарон (уровень доказательств А), однако из-за токсичности его обычно следует применять, если другие средства оказались неэффективными или противопоказаны (уровень доказательств С). | I | A/C |
| У больных с тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV функциональных классов по NYHA) или нестабильной сердечной недостаточностью II функционального класса по NYHA (декомпенсация в течение предыдущего месяца) амиодарон является препаратом выбора. | I | B |
| У больных без серьезного структурного заболевания сердца антиаритмическую терапию следует начинать с флекаинида, пропафенона, соталола или дронедарона | I | A |
| Дронедарон может применяться для сохранения синусового ритма у больных с рецидивирующей, преимущественно пароксизмальной формой ФП/трепетания предсердий в качестве умеренно эффективного антиаритмического препарата. | I | A |
| Бета-адреноблокаторы рекомендуется применять для профилактики адренергической ФП. | I | C |
| Если один антиаритмический препарат не снижает частоту рецидивов ФП до клинически приемлемого уровня, следует рассмотреть целесообразность использования другого антиаритмического препарата. | IIa | C |
| У пациентов с первым эпизодом ФП для контроля ритма сердца (и ЧСС) следует рассмотреть целесообразность применения бета-адреноблокаторов. | IIa | C |
| Дронедарон не рекомендуется для применения у больных с постоянной формой ФП/трепетания предсердий | III | B |
| Дронедарон не рекомендуется у больных с ФП/трепетанием предсердий, имеющих в настоящее время либо имевших в анамнезе клинические проявления хронической сердечной недостаточности, а также имеющих систолическую дисфункцию ЛЖ со снижением ФВ <40% | III | B |
| Антиаритмические препараты не рекомендуется применять для удержания синусового ритма у больных с выраженной дисфункцией синусового или атриовентрикулярного узла, если им не имплантирован функционирующий постоянный водитель ритма сердца. | III | C |
Рекомендации по контролю ЧСС в неотложной ситуации представлены в таблице 12.
Таблица 12. Рекомендации по контролю частоты сердечных сокращений при оказании неотложной помощи
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| В острой ситуации при отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков для замедления желудочкового ритма у больных с ФП рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов или недигидропиридиновых антагонистов кальция; необходимо соблюдать осторожность у пациентов с артериальной гипотонией или сердечной недостаточностью. | I | А |
| Для контроля ЧСС в острой ситуации у больных с ФП и сердечной недостаточностью или артериальной гипотонией рекомендуется внутривенное введение сердечных гликозидов или амиодарона. | I | B |
| У пациентов с синдромом преждевременного возбуждения желудочков средствами выбора являются антиаритмические препараты I класса или амиодарон | I | C |
| При наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков и ФП бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин и аденозин противопоказаны. | III | C |
Рекомендации по длительному контролю ЧСС при ФП представлены в таблице 13.
Таблица 13. Рекомендации по длительному контролю частоты сердечных сокращений
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Контроль ЧСС (бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, сердечные гликозиды или их комбинация) рекомендуется больным с пароксизмальной, персистирующей или постоянной ФП. Препарат выбирают индивидуально. Дозу следует подбирать таким образом, чтобы избежать брадикардии. | I | В |
| Если симптомы ФП возникают при физической нагрузке, необходимо оценить адекватность контроля ЧСС с помощью пробы с физической нагрузкой. Целесообразно модифицировать терапию таким образом, чтобы обеспечить физиологический хронотропный ответ и избежать брадикардии. | I | C |
| У больных с ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков для контроля ЧСС предпочтительно применение пропафенона или амиодарона. | I | C |
| На начальном этапе лечения разумно добиваться “мягкого” контроля ЧСС (<110 в минуту в покое). | IIa | B |
| Если симптомы сохраняются или развивается тахикардиомиопатия, несмотря на “мягкий” контроль ЧСС, разумно уменьшить ЧСС до более низких значений (<80 в минуту в покое и <110 в минуту при умеренной физической нагрузке). Когда будет достигнут такой жесткий контроль ЧСС, для оценки безопасности следует провести суточное мониторирование ЭКГ. | IIa | B |
| Дигоксин показан больным с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ, а также людям, ведущим малоподвижный образ жизни. | IIa | C |
| Если другие средства не эффективны или противопоказаны, для контроля ЧСС можно применять амиодарон внутрь. | IIb | C |
| Для контроля ЧСС у больных с непостоянной ФП/ТП не следует применять дронедарон | III | B |
| У больных с пароксизмальной ФП не следует применять сердечные гликозиды в качестве единственного средства для контроля ЧСС. | III | B |
Препараты, которые используются для контроля ЧСС при ФП представлены в таблице 14.
Таблица 14. Средства для контроля частоты сердечных сокращений
| Внутривенно | Обычная поддерживающая пероральная доза | ||
| Бета-адреноблокаторы | |||
| Бисопролол | нет | 2,5-10 мг один раз в день | |
| Карведилол | нет | 3,125 – 25 мг два раза в день | |
| Метопролол (пролонг. форма) | 2,5-5 мг болюсно в течение 2 мин; до 3 доз | 100-200 мг один раз в день | |
| Эсмолол | 50-200 мкг/кг/мин | нет | |
| Недигидропиридиновые антагонисты кальция | |||
| Верапамил | 0,0375 – 0,15 мг/кг в течение 2 мин | 40 мг два раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма) | |
| Дилтиазем | нет | 60 мг три раза в день – 360 мг один раз в день (пролонгированная форма) | |
| Сердечные гликозиды | |||
| Дигоксин | 0,5–1 мг | 0,125-0,5 мг один раз в день | |
| Другие | |||
| Амиодарон | 5 мг/кг в течение 1 ч, поддерживающая доза 50 мг/ч | 100-200 мг один раз в день | |
Рекомендации по выбору препарата для длительного контроля ЧСС
1.Применение бета-адреноблокаторов может быть наиболее оправдано при наличии повышенного тонуса адренергической системы и ишемии миокарда на фоне ФП.
2.Недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) могут применяться для контроля ЧСС в острую фазу и для длительного лечения. Эти препараты оказывают отрицательное инотропное действие, поэтому их не следует назначать больным с систолической сердечной недостаточностью.
3.Дигоксин и дигитоксин эффективно контролируют частоту желудочкового ритма в покое, но не при физической нагрузке. В комбинации с бета-адреноблокатором они могут быть эффективными у пациентов с СН. Дигоксин может вызвать (угрожающие жизни) нежелательные эффекты, поэтому его следует применять с осторожностью. Возможно взаимодействие с другими препаратами.
4.Дронедарон не рекомендуется для контроля ЧСС.
5.Амиодарон – эффективный препарат, уряжающий сердечный ритм. Внутривенное введение амиодарона эффективно и хорошо переносится при нарушениях гемодинамики. Амиодарон можно применять длительно при неэффективности других лекарственных средств, однако он может вызвать тяжелые экстракардиальные эффекты, включая дисфункцию щитовидной железы и брадикардию. Амиодарон, который обычно сначала используют для контроля ритма сердца, может применяться для контроля ЧСС при трансформации ФП в постоянную форму. Показанием к лечению амиодароном является неэффективность других более безопасных препаратов.
Немедикаментозные методы контроля ЧСС при ФП.
Абляция или модификация атриовентрикулярного узлового проведения.
Абляция атриовентрикулярного узла обеспечивает высокоэффективный контроль ЧСС при ФП. Полную поперечную блокаду вызывают за счет катетерной деструкции атриовентрикулярного узла или пучка Гиса с помощью радиочастотного тока. Абляция атриовентрикулярного узла – это паллиативное вмешательство, однако эффект его необратимый. Соответственно, вмешательство обосновано в тех случаях, когда оказались неэффективными лекарственные средства, уряжающие ритм (в том числе комбинированная терапия), или попытки сохранения синусового ритма с помощью антиаритмической терапии и/или катетерной абляции области устьев легочных вен и левого предсердия (таблицы 15-16).
Таблица 15. Рекомендации по абляции атриовентрикулярного узла у больных с фибрилляцией предсердий
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Целесообразность абляции атриовентрикулярного узла для контроля ЧСС следует рассматривать, если частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами и не удается предупредить рецидивы ФП с помощью антиаритмических препаратов или последние вызывают серьезные побочные эффекты, а катетерная или хирургическая абляция ФП не показана, оказалась неэффективной или ее возможность отвергнута. | IIa | В |
| Абляция атриовентрикулярного узла возможна у больных с постоянной ФП и показаниями к ресинхронизации сердца (сердечная недостаточность III-IV функциональных классов по NYHA несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, фракция выброса ЛЖ ≤35%, продолжительность комплекса QRS ≥130 мс). | IIa | B |
| Целесообразность абляции атриовентрикулярного узла следует рассматривать у больных, не ответивших на ресинхронизацию, у которых ФП не позволяет проводить эффективную бивентрикулярную стимуляцию, а амиодарон не эффективен или противопоказан. | IIa | C |
| У пациентов с любой формой ФП, резко сниженной функцией ЛЖ (фракция выброса ≤35%) и тяжелой сердечной недостаточностью (IIIIV функциональных классов по NYHA) после абляции атриовентрикулярного узла следует рассмотреть целесообразность бивентрикулярной стимуляции. | IIa | C |
| Абляция атриовентрикулярного узла для контроля ЧСС может быть проведена, если предполагается тахикардиомиопатия и частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами, а прямая абляция ФП не показана, оказалась неэффективной или ее возможность отвергнута. | IIb | C |
| Целесообразность абляции атриовентрикулярного узла с последующей ресинхронизацией может быть рассмотрена у больных с постоянной ФП, фракцией выброса ЛЖ ≤35% и сердечной недостаточностью I-II функциональных классов по NYHA на фоне оптимальной лекарственной терапии по контролю ЧСС, если медикаментозное лечение недостаточно эффективно или вызывают побочные реакции. | IIb | C |
| Не следует проводить катетерную абляцию атриовентрикулярного узла без предшествующих попыток медикаментозного лечения или катетерной абляции ФП для контроля ФП и/или частоты сокращений желудочков сердца у больных с ФП. | III | C |
Таблица 16. Рекомендации по имплантации водителя ритма после абляции атриовентрикулярного узла
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| У больных с любым типом ФП, умеренно сниженной функцией ЛЖ (фракция выброса ≤45%) и не выраженными симптомами сердечной недостаточности (II функциональный класс по NYHA) после абляции атриовентрикулярного узла можно рассмотреть целесообразность имплантации ресинхронизирующего водителя ритма сердца. | IIb | C |
| У больных с пароксизмальной ФП и нормальной функцией ЛЖ после абляции атриовентрикулярного узла можно рассмотреть целесообразность имплантации двухкамерного водителя ритма сердца с функцией переключения режима стимуляции (DDDR). | IIb | C |
| У больных с персистирующей или постоянной ФП и нормальной функцией ЛЖ после абляции атриовентрикулярного узла можно рассмотреть целесообразность имплантации однокамерного водителя ритма сердца (VVIR). | IIb | C |
Список основных медикаментозных средств при лечении ФП
| Наименование | Ед. изм. | Кол-во | Обоснование |
Класс |
Уровень |
|
Антикоагулянты Варфарин 5 мг или Дабигатран 150 мг или Ривараксабан 20 мг |
Табл Табл Табл |
100 14 14 |
Антикоагулянтная терапия |
I |
A |
|
Антитромботические препараты Клопидогрель 75 мг и/или Ацетилсалициловая кислота (500 мг). 75 мг, 100 мг, 150мг |
Табл. Табл. |
Антитромботическая терапия при противопоказании к антикоагулянтам |
I |
А | |
| Антиаритмические препараты для контроля синусового ритма | |||||
|
Амиодарон 200мг или Дронедарон 400 мг (мультак) или Пропафенон 150 мг, 300 мг или d,l-соталол 80 мг или Флекаинид 100 мг (не зарегистрирован) |
Табл. Табл. Табл. Табл. Табл. |
20 10 20 20 50 |
Антиаритмические препараты для контроля синусового ритма |
I |
A |
| Препараты для контроля частоты сердечных сокращений | |||||
| Бета-адреноблокаторы | |||||
|
Карведилол 6,25 мг, 12,5 мг, 25 мг или Метопролол тартрат 25 мг, 50 мг, 100 мг или Бисопролол 2,5 мг, 5 мг, 10 мг |
Табл. Табл. Табл. |
28 30 14 |
Рекомендуется больным с пароксизмальной, персистирующей или постоянной ФП. Препарат выбирают индивидуально. Дозу следует подбирать таким образом, чтобы избежать брадикардии. | I | В |
| Недигидропиридиновые антагонисты кальция | |||||
|
Верапамил 40 мг или Дилтиазем 90 мг |
табл табл |
30 20 |
При противопоказаниях к бета-блокаторам | ||
| Сердечные гликозиды | |||||
| Дигоксин 0,25 мг | табл. | 20 | Показан больным с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ, а также людям, ведущим малоподвижный образ жизни | IIа | С |
Список дополнительных медикаментозных средств
Наименование |
Ед.изм. | Кол-во | Обоснование |
Класс |
Уровень |
| Амиодарон 150 мг (3 мл) в амп. | Амп. | 10 | Стратегия «ритм-контроль» | ||
|
Вернакалант 500 мг (Бриневис) |
фл | 10 | Стратегия «ритм-контроль» | ||
| Ибутилид 1мг (не зарегистрирован в Казахстане) | фл | 1 | Стратегия «ритм-контроль» | ||
|
Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид 10 мг (Нибентан®) (не зарегистрирован в Казахстане) |
амп | 5 | Стратегия «ритм-контроль» | ||
| Прокаинамид 5 мл | амп | 5 | Стратегия «ритм-контроль» | ||
Пропафенон 150 мг, 300 мг |
табл | 20 | Стратегия «ритм-контроль» | ||
| Пропафенон 3,5 мг | амп | 10 | Стратегия «ритм-контроль» | ||
| Флекаинид 100 мг (не зарегистрирован в Казахстане) | табл | 50 | Стратегия «ритм-контроль» | ||
| Бета-адреноблокаторы | |||||
| Эсмолол 100 мг | фл | 5 | В острой ситуации при отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков для замедления желудочкового ритма у больных с ФП, для профилактики адренергической ФП. | I | C |
| Антагонисты кальция недигидропиридинового ряда | |||||
| Верапамил (изоптин) 40мг | амп | 5 | В острой ситуации при отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков для замедления желудочкового ритма у больных с ФП | ||
| Сердечные гликозиды | |||||
| Дигоксин 1,0 мл | амп. | 5 | Для контроля ЧСС в острой ситуации у больных с ФП и сердечной недостаточностью или артериальной гипотонией. | IIb | B |
| Прямые антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины-надропарин, эноксапарин) | 16 шприцов | 1 | Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи с чем его назначают на фоне лечения гепаринами. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0). | ||
| Фондапаринукс 2,5 мг | 10 шприцов | 1 | Назначение препарата в особых ситуациях (в случае ОКСБПST). | ||
|
Ингибиторы АПФ Каптоприл 25 мг, 50 мг Эналаприл 5мг,10мг,20 мг Лизиноприл 2,5 м, 5мг, 10 мг, 20 мг Рамиприл 1,25 мг, 2,5 мг, 5 мг |
Табл. Табл. Табл. |
14 14 14 |
Для первичной профилактики ФП у пациентов с СН и сниженной ФВ. Для вторичной профилактики у пациентов с рецидивирующей ФП, которые получают антиаритмическую терапию, для профилактики пароксизмальной ФП, а также у пациентов с персистирующей ФП без серьезного заболевания сердца, которым проводится электрическая кардиоверсия, если имеются другие показания к назначению препаратов этих классов (например АГ) |
I |
A |
|
Блокаторы рецептора ангиотензина II Кандесартан 4 мг Валсартан 40мг, 80 мг Лосартан 25 мг, 50 мг, 100 мг |
Табл. Табл. Табл. |
14 14 28 |
Как альтернатива ИАПФ |
I |
А |
|
Статины Аторвастатин 20 мг Розувостатин 10 мг |
Табл |
30 |
|||
Другие методы лечения ФП
1.Нефармакологические методы профилактики инсульта:
- интервенционные - окклюзия ушка левого предсердия. Кандидатами на окклюзию ушка левого предсердия могут быть пациенты с высоким риском ТЭО, у которых имеются противопоказания к хронической антикоагуляции.
- хирургические - иссечение УЛП может рассматриваться у пациентов, которые подвергаются операции на открытом сердце
2. Нефармакологические методы контроля ритма:
- интервенционные – катетерная аблация левого предсердия (см. таблица 10)
- хирургические – хирургическая аблация левого предсердия (см. таблица 10)
3. Нефармакологические методы контроля ЧСС:
- интервенционные – аблация и модификация АВ-узла с установкой ЭКС (см таблица 15,16).
Таблица 17. Рекомендации для особых групп пациентов с ФП
| Рекомендации | класс | уровень |
| Гипертрофическая кардиомиопатия | ||
| Антикоагуляция показана при гипертрофической КМП с ФП независимо от количества баллов по шкале CHA2DS2-VASc | I | B |
| Антиаритмические препараты могут быть полезны для предотвращения рецидивов ФП при гипертрофической КМП. Использование амиодарона или дизопирамида в сочетании с бета-блокаторами или недигидропиридиновыми антагонистами кальциевых каналов является разумным | IIa | С |
| Катетерная абляция ФП может быть полезной при гипертрофической КМП для облегчения стратегии контроля ритма, когда антиаритмические препараты неэффективны или противопоказаны | IIa | B |
| Применение соталола, дофетилида и дронедарона может рассматриваться в стратегии контроля ритма при гипертрофической КМП | IIв | С |
| ФП в сочетании в ОКС | ||
| Неотложная кардиоверсия впервые выявленной ФП при ОКС рекомендуется для пациентов с гемодинамической нестабильностью, продолжающейся ишемией или при недостаточном контроле ЧСС | I | C |
| Бета-блокаторы рекомендуются для урежения ЧЖС при ОКС при отсутствии сердечной недостаточности, нестабильность гемодинамики или бронхоспазма | I | C |
| При ОКС с ФП с CHA2DS2-VASc (≥2 баллов) антикоагулянтная терапия варфарином рекомендуется, при отсутствии противопоказаний | I | C |
| Амиодарон или дигоксин можно использовать для урежения ЧЖС при ОКС с ФП, в сочетании с тяжелой дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью, или нестабильной гемодинамикой | IIв | C |
| Недигидропиридиновые антагонисты кальция могут рассматриваться для урежения ЧЖС при ОКС с ФП только при отсутствии значительной сердечной недостаточности и нестабильной гемодинамики | IIв | C |
| Гипертиреоидизм | ||
| Бета-блокаторы рекомендуются для контроля ЧСС при ФП, осложняющей тиреотоксикоз, если нет противопоказаний | I | C |
| Недигидропиридиновые антагонисты кальция рекомендуются для контроля ЧСС при ФП и тиреотоксикозе, когда бета-блокаторы не могут быть использованы | I | C |
| Заболевания легких | ||
| Недигидропиридиновые антагонисты кальция рекомендуются для контроля ЧСС у больных с ХОБЛ и ФП | I | C |
| Попытка кардиоверсия должна предпринята у пациентов с легочными заболеваниями, при развитии нестабильной гемодинамики с впервые выявленной ФП | I | C |
| WPW и синдром преждевременного возбуждения желудочков | ||
| Кардиоверсия рекомендуется при пароксизме ФП и WPW, при гемодинамической нестабильности | I | C |
| Применение прокаинамида или ибутилида для восстановления синусового ритма или урежения ЧЖС рекомендуется при синдроме преждевременного возбуждения желудочков с тахисистолическим вариантом ФП, при стабильной гемодинамике | I | C |
| Катетерная абляция дополнительного пути рекомендуется у симптоматических пациентов с ФП и синдромом преждевременного возбуждения желудочков, особенно если дополнительный путь имеет короткий рефрактерный период | I | C |
| Использование амиодарона, аденозина, дигоксина, или антагонистов кальция недигидропиридинового ряда у больных с WPW и ФП является потенциально опасным | III: вред | B |
| Сердечная недостаточность | ||
| Использование бета-блокаторов или антагонистов кальция недигидропиридиновного ряда рекомендуется при постоянной или персистирующей ФП у пациентов с СН с сохраненной ФВ | I | B |
| При отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков, использование бета-блокаторов (или антагонистов кальция недигидропиридинового ряда при СН с сохраненной ФВ) рекомендуется для урежения ЧЖС при ФП в острой ситуации; соблюдать осторожность у больных с явной перегрузкой, гипотонией или СН со сниженной ФВ | I | B |
| В острой ситуации, при отсутствии синдрома преждевременного возбуждения желудочков, использование дигоксина или амиодарона рекомендуется для контроля ЧСС. | I | B |
| Оценить частоту сердечных сокращений во время тренировки и регулировать фармакологическое лечение у симптоматических пациентов в процессе деятельности | I | C |
| Дигоксин эффективно контролирует ЧСС в покое у пациентов с СН со сниженой ФВ. | I | C |
| Комбинация дигоксина и бета-блокатора (или антагонистов кальция недигидропиридинового ряда при СН с сохраненной ФВ), является оптимальной для контроля ЧСС покоя и нагрузки при ФП | IIa | B |
| Допустимо выполнять абляцию AV узла с установкой ЭКС для контроля частоты сердечных сокращений, когда фармакологическая терапия неэффективна или противопоказана | IIa | B |
| Амиодарон может быть использован для контроля частоты сердечных сокращений при ФП, когда другие меры окажутся безрезультатными или противопоказаны | IIa | C |
| При тахисистолическом варианте ФП, являющейся причиной тахикардииндуцированной кардиомиопатии, допустимо для достижения контроля ЧСС проведение блокады АВ узла или стратегия контроля ритма | IIa | B |
| Если у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, не смотря на стратегию контроля ЧСС сохраняется симптоматика, целесообразно использовать стратегию ритм-контроля. | IIa | C |
| Амиодарон может рассматриваться если ЧСС покоя и нагрузки не контролируются бета-блокатором (или антагонистов кальция недигидропиридинового ряда при СН с сохраненной ФВ), или дигоксин, отдельно или в комбинации | IIв | C |
| Абляцию АВ узла можно считать допустимой, если ритм не может контролироваться и имеется подозрение на развитие тахикардииндуцированной кардиомиопатии | IIв | C |
| АВ узла абляции не должны проводиться без фармакологической пробы для контроля ЧСС | III: вред | C |
| Не использовать антагонисты кальция недигидропиридинового ряда, бета-блокаторы и дронедарон для контроля ЧСС у больных с СН в стадии декомпенсации | III: вред | C |
| Фамильная (генетическая) ФП | ||
| С ФП и многофокусной ФП у членов семьи, направление в высокоспециализированный медицинский центр генетического консультирования и тестирования рекомендуется | IIв | C |
| Послеоперационная кардиохирургическая и торакальная хирургия | ||
| Бета-блокатор рекомендуется для лечения послеоперационной ФП при отсутствии противопоказаний | I | A |
| Применение антагонисты кальция недигидропиридинового ряда рекомендуется при недостаточном эффекте от бета-блокаторов, для достижения контроля ЧСС с послеоперационной ФП | I | B |
| Назначение амиодарона в предоперационный период снижает риск развития ФП в кардиохирургии, допустимо назначение в качестве профилактической терапии при высоком риске послеоперационной ФП | IIa | A |
| Допустимо восстановление синусового ритма с помощью ибутилида или электрической кардиоверсии при развитии послеоперационной ФП | IIa | B |
| Допустимо использование антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма с рецидивирующей или резистентной послеоперационной ФП | IIa | B |
| Допустимо назначение антитромботических препаратов для послеоперационной ФП | IIa | B |
| Если при впервые возникшей послеоперационной ФП не происходит спонтанного восстановления синусового ритма, рекомендуется контроль ЧСС и антикоагулянтная терапия, с последующей кардиоверсией. | IIa | C |
| Профилактическое назначение соталола может быть рассмотрено для пациентов с риском развития ФП при последующих кардиохирургических вмешательствах | IIb | B |
| Назначение колхицина может рассматриваться в после операционном периоде, для снижения риска развития ФП после кардиохирургического вмешательства | IIb | B |
Фибрилляция предсердий у беременных
При беременности ФП редко встречается у женщин без органического поражения сердца и патологии щитовидной железы. Чаще она развивается при некоторых заболеваниях сердца (ВПС, ППС, КМП и др.) или других органов (тиреотоксикоз, хронические заболевания легких и др.). Высокая ЧСС во время ФП может стать причиной серьезных гемодинамических нарушений, как у матери, так и у плода.
Общие принципы лечения ФП:
Основными направлениями в лечении ФП являются:
· Установление причины ФП и воздействие на модифицируемые факторы: лечение гипертиреоза, прекращение приема алкоголя, устранение передозировки сердечных гликозидов, симпатомиметиков, нормализация электролитного баланса и др.
· Контроль ЧСС, купирование и предупреждение рецидивов аритмии.
· Профилактика ТЭО.
Короткие, асимптомные (малосимптомные) пароксизмы ФП требуют антиаритмической терапии. Профилактическая антиаритмическая терапия может потребоваться при устойчивых, рецидивирующих, симптомных приступах аритмии. Если принято решение о медикаментозном лечении ФП, надо выбрать ее стратегию: «ритм – контроль» - фармакологическая кардиоверсия или ЭИТ с последующей профилактической антиаритмической терапией или «частота – контроль» - только назначение препаратов, влияющих на проводимость в АВ узле, но без купирование приступов аритмии (исключение – осложненное течение ФП). В исследованиях, посвященных данной проблеме, не получено доказательств преимущества одной их стратегии: одинаковая общая смертность, частота ТЭО и др. Однако отсутствие исследовании по сравнению двух вышеуказанных тактик ведения беременных с ФП позволяет, ориентируясь на конкретную клиническую ситуацию – тяжесть течения аритмии, эффективность, переносимость и, главное, безопасность антиаритмических препаратов, индивидуально определять тактику лечения ФП. В обоих случаях обязательным является проведение антитромботической терапии для предупреждения ТЭО.
Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий во время беременности
Класс I
· Электрическая кардиоверсия безопасна в любом триместре беременности и должно быть выполнена у пациенток с нестабильной гемодинамикой, развившейся вследствие аритмии (уровень доказательства С.)
· Проведение антитромботичекой терапии показано в течение всего срока беременности всем пациенткам с ФП при высоком риске ТЭО (исключение - идиопатическая ФП). Выбор антитромботического препарата (НГ, НМГ или варфарин) зависит от стадии беременности (уровень доказательства С).
· Применение оральных антикоагулянтов – антагонистов витамина К (варфарин) рекомендуется со второго триместра беременности и заканчивается за 1 месяц до родов (уровень доказательства В).
· Подкожное введение НМГ рекомендуется в первом триместре и в течение последнего месяца беременности. Альтернативой НМГ может быть НГ, вводимый в дозе, достаточной для удлинения АЧТВ в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением (уровень доказательства В).
Класс IIа
· Для урежения частоты желудочковых сокращений рекомендуется β-АБ и недигидропиридиновые антагонисты кальция. Назначение β-АБ в первом триместре беременности должно быть ограничение из-за их возможного отрицательного влияния на плод (уровень доказательства С).
Класс IIb
· Если имеются показания для урежения частоты желудочковых сокращений, а β-АБ недигидропиридиновые антагонисты кальция противопоказаны, то можно обдумать использование дигоксина (уровень доказательства С).
Применение сердечных гликозидов и верапамила противопоказано при синдроме WPW, кроме того, верапамил не должен назначаться больным с систолической дисфункцией ЛЖ (СН и /или ФВЛЖ ˂40 %). В неотложных ситуациях урежение ЧСС при систолической СН или ФВЛЖ ˂40 % проводят в/в введением только сердечных гликозидов. При отсутствии эффекта от монотерапии для урежения частоты сокращения желудочков можно назначить перорально комбинацию дигоксина с β-АБ или верапамилом. Нельзя сочетать β-АБ с верапамилом и/ или дилтиаземом. Выбор препарата для удержания синусового ритма зависит от ряда факторов, которые включают в себя влияние антиаритмика на плод, его эффективность, риск развития кардиальных и некардиальных побочных реакций у беременной, наличие у неё сердечно-сосудистой патологии и сопутствующих заболеваний. Лечение антиаритмическим препаратом должно начинаться с минимально эффективной дозы, а ЭКГ регистрироваться после каждого её увеличения. Необходимо учитывать сопутствующую терапию.
Для профилактики рецидивов ФП у беременных без органической патологии сердца или с АГ без гипертрофии миокарда используют антиаритмические препараты IC (пропафенон, флекаинид) и III (соталол) классов. Новый антиаритмический препарат III класса дронедарон не должен применяться у беременных.
Больным с систолической дисфункцией ЛЖ (систолическая СН или ФВЛЖ ˂40 %) терапия антиаритмиками IA, IC классов и соталолом противопоказана в связи с ухудшением прогноза жизни. У них возможен выбор стратегии лечения «частота – контроль».
Когда пароксизм ФП приводит к критическому ухудшению состояния беременной, показана ургентная синхронизированная ЭИТ с мощностью первого разряда монофазного тока 200 Дж. При отсутствии экстренных показаний решение о купировании ФП (электрическом или медикаментозном) должно быть приятно в течение 48 часов, так как при длительном приступе (более 2-х суток) необходимо назначение антикоагулянтов. Новые оральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривороксабан) не должны назначаться у беременных вследствие их фетотоксичности.
Фармакологическую кардиоверсию можно проводить при отсутствии СН новокаинамидом: в/в инфузия 1,0-1,5г (до 15мг/кг) со скоростью 30-50 мг/мин. Более быстрое введение (струйно) приводит к выраженной гипотензии. При тахиформе ФП перед купированием новокаинамидом целесообразно урежение ЧСС.
Купирующая и профилактическая терапия ТП, в общем, проводится по тем же самым принципам, что ФП. Однако фармакотерапия при ТП менее эффективна, чем при ФП, а для восстановления синусового ритма чаще требуется проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭКС) или ЭИТ. При тяжелых, рефрактерных к медикаментозному лечению пароксизмах ФП и ТП, возможно применение во время беременности РЧА. Она наиболее эффективна при типичном ТП.
Наблюдение пациентов с ФП.
Пациенты с ФП подлежат наблюдению, которое заключается в:
1. Оценка приверженности к лечению (ежемесячный контакт).
2. Контроль клинических показателей (жалобы, оценка общего состояния, гемодинамические параметры - ЧСС, АД) – частота контроля устанавливается индивидуально.
3. Регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально.
4. Оценка МНО, если пациент получает варфарин ежемесячно.
5. Оценка показателей печени и почек ежегодно, если пациент получает антикоагулянты.
Индикаторы эффективности лечения
1. Нормализация синусового ритма.
2. Достижение целевого уровня МНО (2-3, оптимально 2,5).
3. Достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов).
4. Уменьшение рецидивов ФП.
5. Уменьшение госпитализаций из-за развития тахикардиопатий, рецидивов ФП.
6. Отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардиопатией.
7. Отсутствие тромбоэмболических осложнений.
8. Отсутствие осложнений в виде кровотечений на фоне приема непрямых антикоагулянтов.
9. Улучшение показателей КЖ.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
Показания для плановой госпитализации
1. Проведение плановой кардиоверсии у пациентов с персистирующей формой ФП.
2. Электрофизиологическое обследование и лечение ФП (ЧПЭФИ, РЧА).
Показания к экстренной госпитализации
1. Впервые возникший пароксизм ФП.
2. ФП с симптомами острой СН.
3. ФП с тромбоэмболическими осложнениями.
4. ФП с симптомами предсинкопэ, синкопэ.
Профилактика
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика
1. Ингибиторы АПФ и БРА можно применять для первичной профилактики ФП у пациентов с СН и сниженной ФВ.
2. Ингибиторы АПФ и БРА могут применяться для первичной профилактики ФП у пациентов с АГ, особенно гипертрофией ЛЖ
3. Статины можно применять для первичной профилактики ФП после АКШ (по отдельности или в комбинации с вмешательствами на клапанах)
4. Статины могут применяться для первичной профилактики ФП у пациентов с заболеванием сердца, особенно СН.
5. Лечение ингибиторами АПФ, БРА и статинами не рекомендуется для первичной профилактики ФП у пациентов без ССЗ.
Вторичная профилактика:
1. Лечение ингибиторами АПФ и БРА возможно у пациентов с рецидивирующей ФП, которые получают антиаритмическую терапию.
2. БРА и ингибиторы АПФ могут применяться для профилактики пароксизмальной ФП, а также у пациентов с персистирующей ФП без серьезного заболевания сердца, которым проводится электрическая кардиоверсия, если имеются другие показания к назначению препаратов этих классов (например АГ).
3. Антитромботическая терапия (профилактика тромбоэмболических осложнений).
4. Контроль ЧСС (целевой ЧСС 80-110) и ритма (профилактика тахикардиопатий).
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- Список литературы 1. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429. 2. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747. 3. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace (2013) 15, 625–651 4. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design. Heart Rhythm, Vol 9, No 4, April 2012, 632-696. 5. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.www.cardiosource.org. 6. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции. 2012 г. 7. Рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий ESC. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; приложение к №1-2 8. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. 2012 г. 9. Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC) Eur. Heart J. 2011, 32: 3147-97
Информация
Список разработчиков
:
Жусупова Г.К., зав. кафедрой внутренних болезней №2 факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана»,
Айдаргалиева Н.Е., зав. кафедрой интернатуры и резидентуры по терапии №2 КазНМУ им. Асфендиярова.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует
Рецензенты:
Указание условий пересмотра протокола
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.