Туберкулез центральной нервной системы с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых

Основные клинические формы:

• базилярный менингит;
• менингоэнцефалит;
• цереброспинальный менингит.

 
Осложнения:

• блокада ликворных путей;
• эпилепсия;
• гидроцефалия;
• невриты черепно – мозговых нервов;
• снижение интеллекта;
• парезы параличи;
• слепота и глухота и др.

 
Диагностические критерии

Жалобы:

• общая слабость;
• снижение аппетита;
• головная боль (головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника) (УД - В);
• повышение температуры;
• патологическая сонливость;
• тошнота;
• повторные рвоты не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчение;
• запоры;
• раздражительность;
• эйфория;
• апатия.

• нарушение сознания;
• расстройства ЦНС;
• симптомы поражения ЧМН;
• патологических рефлексы;
• тоническое напряжение мышц туловища и конечностей;
• постепенное развитие менингеального симптомокомплекса на фоне фебрильной или гектической температуры.

 
Анамнез:

• наличие контакта с больным М/ШЛУТБ (УД - В);
• нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
• сведения о ранее перенесенном туберкулезе (УД - В);
• неудовлетворительные материально - бытовые условия;
• вредные условия производства;
• вредные привычки;
• сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом

 
Физикальное обследование:
Общий неврологический осмотр:

• оценка степени нарушения сознания по шкале Глазго;
• лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (поза «легавой собаки»), опистотонус;
• симптомы интоксикации: понижение питания/веса, бледность кожных покровов, снижение тургора ткани, наличие поствакцинальных знаков;
• общая гиперестезия (светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума;
• бледность кожных покровов (цианоз, периорбитальный цианоз, акрацианоз);
• нарушение эластичности кожи (сухость/потливость);
• снижение тургора тканей;
• вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, тахикардия, сменяющаяся брадикардией);
• выявление симптомов на глазном дне выявление симптомов внутричерепного давления.

 
Неврологический статус [2,5,8,9,10,11]:
Положительные менингеальные симптомы:

• ригидность мыщц затылка (1-4 поперечных пальца и более);
• Брудзинского (верхний, средний, нижний);
• Кернига (с обеих сторон).

• Оппенгейма;
• Шеффера;
• Бабинского;
• Россолимо; 
• Гордона;
• клонус стоп.

• III пара (расходящееся косоглазие, птоз, анизокория);
• VI пара (сходящееся косоглазие, диплопия);
• VII пара (ассиметрия лица, сглаженность носогубной складки – симптом «паруса», девиация языка;
• II пара (снижение остроты, выпадение поля, частичная или полная потеря зрения);
• поражение бульбарных нервов (IX, X, XII) – гнусавость, афония, поперхивание, икота, слюнотечение, в тяжелых случаях;

• поражение вещества мозга и осложнения: парезы, параличи, судороги, гиперкинезы, блок ликворных путей, гидроцефалия, отек и водянка головного мозга (УД – А).

 
Лабораторные исследования:
 
Изменения в ликворограмме:

• повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод. ст., а иногда и выше (в норме 100 – 200 мм вод. ст.);
• ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромный (спинальная форма, блок ликворных путей);
• повышение содержания белка (до 1,5-2% при норме 0,33промилли);
• плеоцитоз – от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3 (100-300), лимфоцитарный, смешанный плеоцитоз в начале заболевания (нейтрофильно-лимфоцитарный, лимфоцитарно-нейтрофильный) с последующим переходом в лимфоцитарный (70-80%), при спинальной форме и блоке высокое содержание белка при сравнительно низком плеоцитозе (белково-клеточная диссоциация);
• снижение сахара (в норме 2,8-3,9 ммоль/л);
• снижение хлоридов (норма 120-130 ммоль/л);
• выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки в течение суток стояния в пробирке;
• реакция Панди – положительная качественная реакция на белок;
• СМЖ - бактериоскопически на КУБ (–, +, ++, +++);
• молекулярно-генетическими методами Gene-XpertMTB/Rif – ТБ+, устойчивость к R //HAIN - test – ТБ+, устойчивость к HR, фторхинолону и аминогликозиду;
• бактериологический – рост культуры МБТ+ на плотной и жидкой средах, устойчивость штамма к рифампицину и изониазиду, одному из фторхинолонов и аминогликозидов;

зависит от давности процесса и по мере прогрессирования, наблюдается лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ мм/час;
ОАМ - небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты, возможны – нормальные показатели.
 
Инструментальные исследования:
Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга.
ЭЭГ – структурные и очаговые изменения в различных отделах головного мозга.
 
Консультации узких специалистов- по показаниям.

Диагностический алгоритм[1]: 


 

• прием препаратов проводится ежедневно;
• суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
• в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

• в первую неделю х 2 раза;
• последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
• на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
• на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.

• после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по 2 группе ДУ;
• срок наблюдения больных - 2 года;
• обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
• дополнительные методы обследования по показаниям;
• после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в ПМСП в группе риска с обязательным прохождением ФГ-обследования 1 раз в год.

• купирование менингеального синдрома;
• санация ликвора – цитоз ликвора менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (80% лимфоцитов);

• Общий массаж;
• ЛФК.

• улучшение метаболических процессов и кровообращения головного мозга, сосудов глазного дна;
• профилактику отека и набухания головного мозга;
• профилактику парезов и параличей;
• профилактику окклюзионной гидроцефалии, водянки головного мозга;
• профилактику пролежней.

• изменение положения тела больного с интервалом 1-2 часа;
• легкий общий массаж;
• противопролежневые матрасы или мешочки с просом, простыни должны быть хорошо расправлены;
• ежедневная обработка кожи полуспиртовым раствором;
• обработка полости рта фурацилином 1:5000.

• массаж сгибательных  и разгибательных групп мышц;
• массаж суставов конечностей;
• фиксирование конечностей в физиологическом положении.

• глазная мазь;
• пассивное закрывание глаз лентой;
• прикладывание салфеток смоченных раствором фурацилина 1:5000.

• антибактериальная  терапия согласно чувствительности выделенной микрофлоры;
• антимикотическая терапия  с учетом чувствительности выделенной Candida.

• прием препаратов проводится ежедневно;
• суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
• в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

• в первую неделю х 2 раза;
• последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
• на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
• на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.

• применение симптоматических и патогенетических средств, купирующих побочные реакции;
• увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения препаратов или временно снизить дозу препарата;
• при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить препарат, либо заменить его аналогом [2,4,5,6];
• при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отмена всех ПТП.
• симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических побочных реакций;
• после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по принципу с менее токсичного к более токсичному препарату. При аллергических реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой препарата, которая постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы [2];
• при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций назначаются кортикостероиды, плазмоферез [2,3];
• при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезный препарат, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно.

• прием препаратов проводится ежедневно;
• суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
• в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

• при прогрессирующей гидроцефалии;
• водянка головного мозга;

• блоке ликворных путей.

• по IВ группе – в течение всего курса лечения;

• во II группе – при эффективном завершении лечения с исходом «лечение завершено». Срок наблюдения – 2года.За тем снимается с диспансерного учета ПТО и наблюдается в ПМСП в группе риска по туберкулезу;
• при исходе «нарушение режима», «неудача лечения»- дальнейшая тактика ведения решается на ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ;
• в IГ группе – больные, не подлежащие лечению  ПТП.

• купирование менингеального синдрома;
• санация ликвора – цитоз ликвора менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (80% лимфоцитов);

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
 
Показания для плановой госпитализации: не проводится.
 
Показания для экстренной госпитализации:

• наличие активного туберкулезного поражения ЦНС и мозговых оболочек, с характерными менингеальными симптомами;
• изменения в ликворограмме.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.