Трофобластические болезни

Утратил силу — Архив

Искать в актуальных клинических протоколах и материалах

Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)

Категории МКБ: Злокачественное новообразование плаценты (C58)

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Клинический пртотокол "Трофобластические болезни"

По определению Экспертной комиссии ВОЗ (1985), трофобластические болезни (ТФБ) - это либо опухоли, либо состояния, предрасполагающие к их развитию. Эти опухоли уникальны тем, что представляют собой аллотрансплантаты, возникающие из продукта зачатия и в случае злокачественной трансформации прорастающие в ткани материнского организма (матку) и дающие метастазы. Поскольку эти опухоли связаны с беременностью, они поражают женщин детородного возраста в тот период, когда их социальные нагрузки наиболее велики в семье и в обществе.

Отличительной особенностью трофобластических опухолей является высокая злокачественность с одной стороны, с другой стороны - высокая частота излечения с помощью химиотерапии даже при отдаленных метастазах; после излечения сохраняется репродуктивная функция у пациенток детородного возраста.

Согласно существующей сегодня концепции, трофобластическая болезнь (ТФБ) является следствием цепи последовательных морфологических изменений от простого пузырного заноса (ПЗ) до хориокарциномы (ХК), сопровождаемых соответствующими биологическими и клиническими признаками.

Данные статистических исследований не обнаруживают заметного увеличения заболеваемости трофобластическими болезнями. Среди онкогинекологических заболеваний частота ТФБ варьирует от 0,01 до 3,6 % (Lewis J.I., 1996). По данным научной группы ВОЗ (1985), ежегодно в химиотерапии но поводу ХК или инвазивного ПЗ нуждаются 20000 больных, но эти цифры, по-видимому занижены, и число таких больных может достигать 40000 в год и больше.

Приблизительно 80% больных ТФБ составляют больные ПЗ, 15% - инвазивным ПЗ и на долю ХК приходится 5%. ХК ассоциируется с указаниями в анамнезе с ПЗ в 50%, с абортами - 25%, срочными родами - 20% и внематочной беременностью - в 5% наблюдений (Sиgarman S., Kavаnagh J., 1994). ХК возникает примерно в 2-х из 100000 беременностей, заканчивающихся рождением живого плода. С такой же частотой ХК возникает и после абортов.

Средний возраст, но данным Chen и соавт. (1972) составляет 26,6 лет и 27 лет по данным Charkviani и соавт. (1994). Возраст колеблется между 21 и 30 годами в 68,4% наблюдений (Sivanesaratnam V., Ng К., 1977). Средний возраст больных ХК несколько выше, чем у больных с другими формами ТФБ: от 28,2 до 37,4 года при ХК, от 24,8 до 26,9 лет при ПЗ, от 29,8 до 32,5 лет при инвазивном ПЗ, то есть замечена тенденция к утяжелению процесса с возрастом больных, с одной стороны, и утяжелению процесса с нарастанием стадии, где на 3-4 стадии приходятся самые высокие возрастные группы.

Протокол "Трофобластические болезни"

Код МКБ - С 58

Сокращения, используемые в протоколе:

СА 125 - сancer antigen 125, онкомаркер специфического антигена FIGO - International Federation Gynecology and Obstetrics (Международная федерация акушер-гинекологов).

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения.

ПЗ - пузырный занос.

ПЭТ - позитронная эмиссионная томография.

РЭА - раково-эмбриональный антиген.

ТФБ - трофобластическая болезнь.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

ХГ - хорионический гонадотропин.

ХК - хориокарцинома.

ЭКГ - электрокардиография.

Дата разработки протокола: октябрь 2011 г.

Категория пациентов: все больные, у которых плато или увеличение уровня бета-ХГ в сыворотке крови после удаления пузырного заноса в 3-х последующих исследованиях в течение 2-х недель (1, 7, 14 дни исследования); повышенный уровень ХГ - 6 и более месяцев после удаления пузырного заноса; гистологическая верификация.

Пользователи протокола: врачи онкогинекологи, онкологи, акушер-гинекологи, химиотерапевты и лучевые терапевты.

Указание на отсутствие конфликта интересов

Разработчиками подписана декларация конфликта интересов об отсутствии финансовой или другой заинтересованности в теме данного документа, отсутствии каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.

Классификация

Гистологическая классификация

Научная группа ВОЗ рекомендует использовать следующие гистопатологические определения:

1. Пузырный занос (ПЗ). Этот термин общий, включающий 2 разновидности, а именно - полный и частичный пузырный занос: с общими морфологическими признаками для обеих форм являются отек отдельных или всех ворсин и гиперплазия трофобласта.

2. Полный ПЗ. Характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком или увеличением плацентарных ворсин с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. Отечные ворсины приводят к формированию центральной цистерны с одновременным сдавливанием материнской соединительной ткани, которая из-за этого утрачивает васкуляризацию.

3. Частичный ПЗ. Отличается наличием плода, который, однако, имеет тенденцию к ранней гибели. Ворсины плаценты частично отекают, что ведет к образованию цистерны и частичной гиперплазии трофобласта, вовлекающей обычно только синцитиотрофобласт. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, а васкуляризация ворсин исчезает вслед за гибелью плода.

4. Инвазивный ПЗ - опухоль или опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Возникает обычно в результате полного ПЗ, но бывает и на фоне неполного ПЗ. В хориокарциному (ХК) прогрессирует не часто; может метастазировать, но не проявляет прогрессии истинного рака, может даже спонтанно прогрессировать. Не рекомендуется применять ранее существовавшие термины: «злокачественный ПЗ», «деструирующий ПЗ».

5. Хориокарцинома (ХК). Это карцинома, возникающая из обоих слоев трофобласта, т.е. из цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Плод может родиться живым или мертвым, возможно, будет произведен аборт на разных сроках, или беременность будет эктопической, или предшественником ХК явится пузырный занос. От термина «хорионэпителиома» в настоящее время решено отказаться.

6. Трофобластическая опухоль плацентарного места. Опухоль возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит преимущественно из клеток цитотрофобласта. Она бывает низкой и высокой степени злокачественности. Термин «трофобластическая псевдоопухоль» является синонимом указанного названия опухоли плацентарного ложа и его не следует использовать.

7. Реакция плацентарного места. Термин относится к физиологическим находкам трофобластических и воспалительных клеток в области ложа плаценты. Этот процесс иногда трактуется как синцитиальный эндометрит, но это «путающий» термин и его употреблять не рекомендуют.

8. Гидропическая дегенерация. Это состояние, при котором плацентарные ворсины расширяются, содержание жидкости в них и в строме увеличивается, но гиперплазии трофобласта не наблюдается. Указанное состояние следует отличать от ПЗ, и оно не связано с увеличением риска ХК.

9. Эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Критерии диагноза трофобластическая неоплазия (ТН), рекомендации ВОЗ и ФИГО:

- плато или увеличение уровня бета-ХГ в сыворотке крови после удаления пузырного заноса в 3-х последующих исследованиях в течение 2-х недель (1, 7, 14 дни исследования);

- повышенный уровень ХГ, 6 и более месяцев после удаления пузырного заноса;

- гистологическая верификация опухоли.

Дополнительные критерии:

- визуализация при УЗКТ первичной опухоли матки у больных после удаления пузырного заноса, завершения беременности (что соответствует повышению уровня ХГ);

- визуализация метастазов опухоли у больных, перенесших пузырный занос, беременность в анамнезе;

- сывороточный уровень ХГ более 20 000 мМЕ/мл после адекватной эвакуации пузырного заноса.

Показания к химиотерапии после эвакуации пузырного заноса:

1. Высокие показатели титра XГ в течение 4-8 недель после удаления ПЗ (в сыворотке крови более 20000 мМЕ/мл, в моче более 30000 MЕ/л).

2. Повышение уровня XГ, наблюдаемое в любой отрезок времени после эвакуации ПЗ при 3-х кратном исследовании в течение 1 месяца.

3. Гистологическое подтверждение ХК после эвакуации ПЗ и/или обнаружение метастазов.

Показания к монохимиотерапии:

1. Монохимиотерапию применяют с профилактической целью после эвакуации ПЗ у больных с наличием неблагоприятных в прогностическом отношении клинических признаков.

2. Длительность заболевания не более 6 месяцев (за исключением больных, у которых болезнь развивалась после родов).

3. Небольшие размеры первичной опухоли матки.

Обычно применяют метотрексат в следующих режимах:

1. 15-20 мг per os или в/м №5, СД 75-125 мг, интервал между курсами 7-10 дней.

2. 30-40 мг в/в 2 раза в неделю, в течение 2-3 недель. Общая доза на курс с профилактической целью 120-160 мг, с лечебной 180-280 мг. Интервал между курсами 2-3 недели. Оценку эффективности производят после 3 курсов лечения. При отсутствии эффекта метотрексат заменяют другим препаратом.

3. Дактиномицин вводят в/в по 500 мг 2 раза в неделю, интервал 2-3 недели. Препарат можно назначать всем больным.

Наблюдение

После эвакуации ПЗ либо гистерэктомии с ПЗ in situ пациенты должны подвергаться еженедельному контролю XГ до тех пор пока он не будет нормальным в течение 3 недель подряд, после уровень XI определяется ежемесячно, в течение 6 месяцев.

Необходима адекватная контрацепция в течение всего периода наблюдения за больной. Внутриматочные средства не применяются до достижения нормальных уровней ХГ ввиду потенциального риска перфорации матки. Если пациентка не желает хирургической стерилизации, методами выбора являются гормональная контрацепция и барьерные методы.

Повторные ПЗ встречаются редко, поэтому недостаточно изучены. Количество ПЗ у одной женщины может быть значительным. Различают два вида повторного ПЗ: последовательные ПЗ, если они следуют один за другим при очередных беременностях, и чередующиеся ПЗ, когда в промежутке между ними наблюдаются другие исходы беременности. Повторные ПЗ встречаются значительно чаще, в 87% по сводным литературным данным. Если повторный ПЗ возникает сразу после первого, то в этом случае трудно отдифференцировать второй ПЗ от ХК, так как клиническая симптоматика сходна.

Классификация

В настоящее время используются 3 классификации трофобластических опухолей.

Классификация, разработанная F1GO 2009 г.

Клиническая классификация ТМ

Т - Первичная опухоль

Категории	Стадии
ТМ	FIGO*
Тх		Первичная опухоль не может быть оценена
Т0		Отсутствие данных о первичной опухоли
Т1	I	Опухоль в пределах матки
Т2	II	Опухоль распространяется на другие половые структуры - влагалище, яичник, широкую связку матки, фаллопиевую трубу - путем метастазирования или непосредственной инвазии
М1а	III	Метастазы в легком (легких)
М1b	IV	Другие отдаленные метастазы

*Стадии I-IV подразделяют на АиВ согласно прогностическому критерию.

М - отдаленные метастазы

М0 - нет отдаленных метастазов.

М1 - есть отдаленные метастазы.

М1а - метастазы в легком(легких).

М1b - другие отдаленные метастазы.

Примечание: метастазы в половых органах (влагалище, яичник, широкая связка матки, фоллопиева труба) классифицируют как Т2. Любое поражение органов, не относящихся к половым, путем непосредственной инвазии или метастазирования описывают с использованием классификации М.

Патологоанатомическая классификация рТМ

Шкала ВОЗ для определения риска развития резистентности опухоли (прогностические факторы)

Количество баллов	0	1	2	3
Возраст (лет)	Не более 40	Более 40
Исход предшествующей беременности	Пузырный занос	Аборт	Роды
Интервал от завершения беременности	Менее 4 мес.	4-6 мес.	7-12 мес.	Более 12 мес.
Уровень ХГ, мМЕ/мл (МЕ/л)	Менее 1 000 * (менее 103)	1 000 - 10 000 (103-104)	10 000 -100 000 (104-105)	Более 100 000 (более 105)
Наибольшая опухоль, включая опухоль матки	Менее 3 см	3-5 см	Более 5 см
Локализация метастазов	Легкие	Селезенка, почки	ЖКТ	Печень, головной мозг
Количество метастазов		1-4	5-8	Более 8
Предшествующая химиотерапия	-	-	1 препарат	2 и более препаратов

* - низкий уровень ХГ может быть при трофобластических опухолях на месте плаценты.

Низкий риск - 4-7 баллов.

Высокий риск - 8 и более баллов.

Прогностические группы

Группа	Т	М	Категория риска
I	T1	М0	Неизвестно
IА	T1	М0	Низкий
IВ	T1	М0	Высокий
II	T2	М0	Неизвестно
IIA	T2	М0	Низкий
IIB	T2	М0	Высокий
III	Любая T	M1а	Неизвестно
IIIА	Любая T	M1а	Низкий
IIIВ	Любая T	M1а	Высокий
IV	Любая T	M1b	Неизвестно
IVA	Любая T	M1b	Низкий
IVB	Любая T	M1b	Высокий

N - Региональные лимфатические узлы.

Nx - Региональные лимфатические узлы не могуть быть оценены.

N0 - Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N1 - Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.

М - Отдаленные метастазы.

М0 - Нет отдаленных метастазов.

М1 - Есть отдаленные метастазы, в т.ч. метастазы в паховых лимфатических узлах и внутрибрюшных лимфатических узлах, кроме околоаортальных или тазовых (исключены метастазы во влагалище, серозные оболочки органов малого таза или придатки).

Патологоанатомическая классификация рТNM

рN0 - при тазовой лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов. Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как рN0 (в классификации FIGO такие случаи обозначают как pNX).

Гистологическая классификация

Cтадия IA	T1а	N0	M0
Cтадия Ib	T1b	N0	M0
Cтадия II	T2	N0	M0
Стадия IIIA	Т3а	N0	M0
Стадия IIIB	Т3b	N0	M0
Стадия IIIC	Т1, Т2, Т3	N1	M0
Стадия IVA	Т4	Любая N	M0
Стадия IVB	Любая Т	Любая N	M1
IVC	Любая Т	M1b	Оба

Диагностика

Диагностические критерии

Критерии диагноза "Трофобластическая неоплазия" (рекомендации ВОЗ и ФИГО, 2000 г.):

- плато или увеличение уровня бета-ХГ в сыворотке крови после удаления ПЗ в 3-х последовательных исследованиях в течение 2 нед. (1-й, 7-й, 14-й дни исследования);

- повышенный уровень ХГ через 6 и более мес. после удаления ПЗ;

- гистологическая верификация опухоли (хориокарцинома, ОПЛ, ЭТО).

Дополнительные критерии:

- визуализация при УЗКТ первичной опухоли матки у больных после удаления ПЗ и завершения беременности (что соответствует повышенному уровню ХГ);

- визуализация метастазов опухоли у больных, перенесших ПЗ, с беременностью в анамнезе (соответствует повышенному уровню ХГ);

- сывороточный уровень ХГ более 20 000 мМЕ/мл после адекватной эвакуации ПЗ.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Обязательный объем обследования до плановой госпитализации

Диагноз ХК, основанный на гистологическом исследовании соскоба, не всегда достоверен, поскольку сходные картины могут наблюдаться и после прерывания беременности, поэтому предположительный диагноз при гистологическом исследовании должен быть подтвержден результатами определения ХГ. Отрицательные или сомнительные результаты гистологии не дают основания полностью исключить возможность ХК.

1. Гинекологический осмотр.

2. Эхоскопия органов брюшной полости, малого таза, тазовых и парааортальных лимфатических узлов абдоминальным датчиком и УЗИ матки с придатками вагинальным датчиком.

3. Гистологическое исследование материала, полученного при диагностическом выскабливании или биопсии слизистой оболочки полости матки и цервикального канала.

4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

При метастатическом поражении легких:

1. РКТ головного мозга с контрастированием.

2. УЗКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

При метастатическом поражении головного мозга - МРТ головного мозга с контрастированием (уточняет количество и локализацию очагов, что важно для планирования лечения).

Если определяется высокий уровень ХГ и отсутствие визуализируемой опухоли:
1. РКТ легких.

2. ПЭТ - по показаниям.

Лабораторные исследования:

- общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов, ВСК;

- биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, мочевины, остаточного азота, креатинина, билирубина, глюкозы крови, ферментов;

- коагулограмма развернутая;

- общий анализ мочи;

- ЭКГ;

- серологическое исследование крови (на RW, HbSAg), исследование на ВИЧ - по желанию пациента;

- определение группы крови и резус-фактора.

Методы диагностики метастазов ЗТО (рекомендации ВОЗ - ФИГО, 2009 г.):

1. Рентгенологическое исследование органов грудной полости - адекватно для стадирования и планирования лечения; возможна и РКТ.

2. Метастазы в печени диагностируются при УЗКТ, сцинтиграфия печени или РКТ диагностика церебральных метастазов - с помощью МРТ или РКТ с контрастированием; сцинтиграфия головного мозга.

3. ПЭТ - по показаниям.

Лечение

Цель лечения - устранение опухолевого процесса.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение - режим 2 (общий), диета - стол №15.

Тактика лечения в зависимости от стадии заболевания

Лечение хорионкарциномы:

1. Лечение больных всегда начинается стандартной химиотерапией I линии, режим которой определяется группой риска возникновения резистентности опухоли по шкале ФИГО, 2000.

2. Пациенткам, получавшим исходно нестандартные режимы химиотерапии, после оценки группы риска должна обязательно проводиться стандартная химиотерапия.

3. Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить параллельно с интенсивной гемостатической терапией.

Пациентки с низким риском резистентности опухоли (4-7 баллов но шкале ВОЗ)

1. Химиотерапия 1-й линии (режим Mtx/Lv):

- метотрексат 50 мг в/м, 1, 3, 5. 7 дни;

- лейковорин через 30 часов после метотрексата 6 мг в/м, 2, 4. 6, 8 дни с повторением курса с 14 дня + 3 профилактических курса;

- исследование XГ 1 раз в педелю до нормализации, после нормализации 1 раз в 2 недели;

- УЗИ 1 раз в месяц, pентгенография легких 1 раз в месяц;

2. Химиотерапия 2 линии: дактиномицнн 500 мкг в/в струйно с ангиэметиками с 1 по 5 дни. Повторение курса с 14 дня + 3 профилактических курса.

Высокая степень риска (8 и более баллов по шкале ВОЗ)

Химиотерапия 1 линии (Схема ЕМЛ-СО):

1-й день:

1. Этопозид 100 мг/м² в/в. каи.+ 400,0 физ. р-ра.

2. Дексаметазон 20 мг в/в стр. + 20,0 физ. р-ра.

3. Ондансетрон 8 мг в/в стр. + 20,0 физ. р-ра.

4. Дактипомицин 500 мкг в/в стр. + 20,0 физ. р-ра.

5. Натрия бикарбонат 200.0 в/в, кап.

6. Метотрексат 100 мг/м² в/в стр. + 20,0 физ. р-ра

7. Метотрексат 200 мг/м² в/в кан. 12 ч., инфузия + глюкоза 5% - 400,0 2 день.

ЛЕЙКОВОРИН! 15 мг в/м, 1-ая инъекция ч/з 24 часа от начала инфузии метотрекстата затем каждые 12 часов, всего 4 инъекции.

1. Этопозид 100 мг/м² в/в кап. + 400,0 физ. р-ра.

2. Дексаметазон 8 мг в/в стр. + 20.0 физ. р-ра.

3. Метоклопрамид 6,0 мг в/в стр. + 20,0 физ. р-ра.

4. Дактиномицин 500 мкг в/в стр. + 20,0 физ. р-ра.

5. Сода 200.0 в/в кап.

8 день:

1. Дексаметазон 8 мг в/в стр.+ 20.0 физ. р-ра.

2. Ондансетрон 8 мг в/в стр.+ 20.0 физ. р-ра.

3. Циклофосфан 600 мг/м². в/в кап. + 400.0 физ.р-ра.

4. Винкристин 1 мг/м² в/в стр. - 20.0 физ. р-ра.

Повторение курса с 14-го дня.

Резистентность трофобластических опухолей

Лекарственная устойчивость опухоли к стандартной химиотерапии I линии:

- частота возникновения резистентности 11-24% (Bagshawe K.D., Bolis G., Gore A., Lurain J., Newlands E., Plascencia J.);

- частота излечения больных при резистентности ТО 50-75%;

- частота возникновения резистентности (гинекологическое отделение ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 1996-2004 гг.) - 12%, частота излечения больных - 80%.

Критерии резистентности ЗТО:

- увеличение сывороточного уровня ХГ во время или по окончании химиотерапии (до 6 месяцев), зафиксированное при 3-х последовательных исследованиях, в течение 10 дней;

- плато или снижение уровня ХГ менее 10%, зафиксированное при 3-х последовательных исследованиях в течение 10 дней.

Дополнительные критерии:

- увеличение размеров первичной опухоли или метастазов (соответствует увеличению уровня ХГ);

- появление новых метастазов опухоли (соответствует увеличению ХГ).

Тактика врача при резистентности опухоли

При выявлении признаков резистентности опухоли к стандартной химиотерапии необходимо срочное (не более 3 суток) повторное обследование:

- гинекологический осмотр;

- УЗКТ органов брюшной полости, включая малый таз;

- рентгенологическое исследование легких - пациенткам без отдаленных метастазов;

- РКТ легких и головного мозга с контрастированием - больным с легочными метастазами;

- МРТ головного мозга - больным с церебральными метастазами;

- сцинтиграфия (ОФЭКТ) головного мозга;

- ПЭТ - по показаниям.

Принципы планирования химиотерапии II линии

1. По результатам обследования - повторный пересчет суммы баллов по шкале ФИГО для больных с исходно низким риском:

- при сумме баллов 6 и менее - пациенткам проводится химиотерапия II линии в режиме: дактиномицин с 1 по 5 дни;

- при сумме баллов 7 и более - назначается химиотерапия II линии в режиме ЕМА-СО.

2. Пациенткам, исходно имевшим высокий риск резистентности, химиотерапия II линии проводится стандартным режимом ЕМА-СЕ (ЕМА-ЕР)

Лечение этой группы больных должно проводиться только в специализированной клинике, имеющей положительный опыт в данной области!

Стандарты химиотерапии II линии (резистентная ТО)

Пациентки с низким риском - при сумме баллов 6 и менее: (Схема ЕМА-СО) дактиномицин по 500 мкг в/в струйно, в 1-5 дни (с противорвотной терапией). Повторение курсов с 15 дня.

Химиотерапия 2 линии при высокой степени риска ТФБ - при сумме баллов 7 и более, (Схема ЕМА-СЕ) 1-й день:

1. Этопозид 100 мг/ м² в/в кап. - 400.0 физ. р-ра.

2. Дексаметазон 8 мг в/в стр. + 20.0 физ. р-ра.

3. Ондансетрон 8 мг в/в стр.+ 20.0 физ. р-ра.

4. Дактиномицин 500 мкг в/в cтр. + 20,0 физ. р-ра.

5. Натрия бикарбонат 200,0 в/в, кап.

6. Метотрексат 100 мг/м² в/в стр. + 20,0 физ. р-ра.

7. Метотрексат 1 г/м² в/в кап. 12 ч. инфузия + глюкоза 5% - 400,0

2 день:

ЛЕЙКОВОРИН! 30 мг в/м, 1-ая инъекция ч/з 32 часа oт начала инфузии метотрекстата, затем каждые 12 часов, всего 8 инъекций.

1. Этопозид 100 мг/м² в/в, кан. + 400,0 физ. р-ра.

2. Дексаметазои 8 MI в/в стр.+ 20,0 физ. р-ра.

3. Метоклопрамид 6,0 мг в/в стр. + 20.0 физ. р-ра

4. Дактиномицин 500 мкг в/в cтр. + 20,0 физ. р-ра

5. Натрия бикарбонат 200,0 в/в кап.

8 день:

1. Физ. р-р 400,0 в/в кап.

2. Физ. р-р 400.0 в/в кап. + реланиум 2,0

3. Дексаметазон 8 мг + физ. р-р 400.0 в/в кап.

4. Физ. р-р 400,0 в/в кап.+ зофран 8 мг

5. Цисплатин 60 мг/м² в/в кап. + физ. р-р 400,0 в/в кап.

6. Этопозид 100 мг/м² в/в кап. + физ. р-р 400,0 в/в кап.

Повторение курса с 14 дня.

Также могут быть использованы следующие режимы, которые менее изучены, но по предварительным результатам не менее эффективны:

1. АРЕ: dactmomycin + cisplatin + etoposide.

2. PVB: cisplatin + viriblasine + bleomycin.

3. РЕВА: cisplatin + etoposide + bleomycin + adriamycin.

4. Ifosfamide + carboplatin + etoposide.

Продолжительность химиотерапии II линии

Химиотерапия проводится до нормализации сывороточного уровня ХГ с последующими обязательными 3-мя профилактическими курсами в аналогичном режиме либо до появления первых признаков резистентности (плато или увеличение уровня ХГ).

Особенности лечения больных с резистентностью трофобластической опухоли:

- химиотерапия II линии должна проводиться стандартными режимами специалистом, обладающим опытом такого лечения (особенно - для больных с высоким риском);

- следует строго соблюдать режим и дозы введения препаратов, при необходимости - применять лекарства, корректирующие гематологическую токсичность (ГКСФ, эпрекс и т.п.); профилактическую антибактериальную терапию при нейтропении;

- лечение должно проводиться при обязательном еженедельном контроле сывороточного уровня ХГ, позволяющим в максимально ранние сроки выявить вторичную резистентность.

Прогноз у больных с резистентностью опухоли к стандартной химиотерапии I линии определяется эффективностью II линии.

Клинический мониторинг при лечении больных с резистентностью опухоли

Еженедельный контроль сывороточного уровня бета-ХГ - основной параметр мониторинга эффективности лечения.

- дополнительные обследования выполняются только по показаниям;

- в процессе лечения необходимо осуществлять тщательный контроль токсичности химиотерапии.

Показания к оперативному лечению прн ХК:

1. Наружное профузное кровотечение.

2. Перфорация опухолью стенки матки, внутрибрюшинное кровотечение.

3. Резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии I и II линии и отсутствии отдаленных метастазов).

4. Опухоль плацентарного места.

5. Возраст женщины старше 45 лет.

6. Кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни больной.

7. Резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в других органах, уровне ХГ не более 1000 мМЕ/мл, при наличии возможности для удаления всех резистентных метастазов во время одной операции и возможностей для проведения химиотерапии после операции).

Объем операции должен включать экстирпацию матки с трубами, вопрос о сохранении яичников решается хирургом на месте, и в случае отсутствия патологии с их стороны, оставление яичников вполне допустимо.

Условия для хирургического лечения больных трофобластическими опухолями:

- хирургическое лечение должно выполняться в специализированной онкологической клинике;

- пациентка должна быть тщательно обследована, включая МРТ головного мозга (при диссеминированной опухоли);

- в день операции следует определить уровень ХГ (в последующем - еженедельно);

- в послеоперационном периоде в максимально ранние сроки (7-е сутки) необходимо решить вопрос о проведении современной химиотерапии (с учетом уровня ХГ в послеоперационном периоде и данных повторного обследования).

Название препарата	Доза (суточная)
Антибиотики Цефазолин 1,0 Гентамицин 4% Цефтраксон Антибактериальные Метронидазол - 100,0 мл	2-4 фл. 3 фл. 2-4 фл. 3 фл.
Антифибринолитические средства Гепарин 5 мг (5 тыс. ЕД) Эноксапарин	4 раза 1-2 фл.
Активаторы обмена в-в и кровоснабжения Трентал 100 мг 5 мл	1-2 амп.
Ненаркотические анальгетики Анальгин 50% - 2,0 Диклофенак натрия 2,0	3-6 амп. 3-6 амп.
Опиоидные анальгетики Тримеперидина гидрохлорид 2% - 1,0 Трамадол 1,0	3 амп. 3 амп.
Спазмолитики Папаверин 2% - 2,0 Платифиллин 0,2% - 2,0 Дротаверин 2,0	2-4 амп. 2-4 амп. 3 амп.
В-ва улучшающие реологические свойства крови Комплекс аминокислот для парентерального питания	1 фл.
Белковые препараты Альбумин 10% - 200,0 мл	1-2 фл.
В-ва корректирующие водно-электролитный баланс Ацетат натрия 400,0 Кальция хлорид Натрия хлорид 0,9% - 400,0	1-2 фл. 1-2 фл. 1-3 фл.
Витамины Аскорбиновая к-та 5% - 2,0 Пиридоксин - 1,0 Рибофлавин - 1,0	2-5 амп. 1 амп. 1 амп.
Гормоны Преднизолон 30 мг Дексаметазон 4 мг	2-4 амп. 2-4 амп.
Противорвотные Ондансетрон 8 мг - 4,0 мл Метоклопрамид 10 мг - 2,0 мл	1-3 амп. 3-6 амп.
Препараты железа Соли железа, однокомпонентные и комбинированные препараты	1-3 таб.
Мази Левомиколь 100 гр	1 тюб.
Противогрибковые лекарственные средства Флуконазол	1 фл.

Перечень дополнительных медикаментов

Название препарата	Доза
Антибиотики и уросептики Линкомицин 0,5 Ампициллин 1,0 Бензилпенициллин 1 млн, 1 гр Фуразолидон
Антигистаминные препараты Супрастин 1,0 №5 Димедрол 1% - 1,0
Активаторы обмена в-в и кровоснабжения Аковегин амп. 80 мг 2,0 мл Кавинтон 10 мг
Антифибринолитические средства Низкомолекулярные гепарины
Вещества влияющие на свертывание крови Аминометилбензойная кислота
Вещества корректирующие водно-электролитный баланс Натрия ацетат 400,0 Натрия гидрокарбонат 400,0
Витамины Цианкобаламин
Гепатопротекторы Урсодезоксихолевая кислота в таб.
Ингибиторы ферментов Контрикал 10000 ЕД 2 мл
Гипотензивные Амлодипин 5 мг Каптоприл 25 мг Дибазол 1% - 2,0 Магний сульфат 25%
Сердечно-сосудистые Атенолол 100 мг Предуктал 20 мг Ацетилсалициловая кислота в таб. Эуфиллин 2,4%
Муколитические Амброксол
Местноанестезирующие препараты Прокаин 0,5%, 0,25% Лидокаин 2%, 10%
Лекарственные средства, улучшающие метаболизм и мозговое кровообращение Пирацетам

Профилактические мероприятия

Неспецифическими методами профилактики риска возникновения трофобластической болезни является планирование беременности и уменьшение числа спонтанных абортов. Полная эвакуация пузырного заноса при его диагностировании. Динамическое наблюдение за женщинами, имеющими в анамнезе пузырный занос.

Профилактические мероприятия после проведенного специализированного лечения включают профилактику токсических проявлений химиотерапии, при проведении хирургического лечения - профилактика послеоперационных осложнений и коагулопатии.

Диспансерное наблюдение у онколога для своевременного выявления рецидива заболевания.

Дальнейшее ведение

Наблюдение:

1. После окончания лечения, в том числе профилактического, пациенты требуют дальнейшего строгого наблюдения в специализированном онкологическом учреждении. Мониторинг этих больных должен проходить по следующим правилам: обязательное ведение менограммы, осмотр гинеколога, УЗТ малого таза и контроль показателей XГ ежемесячно, в течение 1 полугода. Если ранее были метастазы в легкие, то рентгенография грудной клетки выполняется раз в 3 месяца, в течение 1 года, далее - по показаниям сцинтиграфия (ОФЭКТ) головного мозга и печени, ПЭТ.

2. В ближайшее после излечения время, беременность не рекомендуется в виду высокого риска рецидивирования ТФБ. Пациенткам с 1-2 стадией заболевания разрешается беременность через год после проведенного лечения, больным с 3-4 стадией - через 1,5 года.

3. Гормональная контрацепция не влияет на развитие рецидива заболевания и является методом выбора у большинства больных.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности диагностики и лечения:

1.УЗИ и объективные признаки регрессии опухоли.

2. Нормальные показатели клинических анализов.

3.Относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:

1. Полный эффект - исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель.

2. Частичный эффект - большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.

3. Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.

4. Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Профилактика

Показания для госпитализации:

- морфологически подтвержденный диагноз;

- относительно удовлетворительное состояние больного (-ой).

Информация

Источники и литература

Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
1. 1. Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008 // IARC. Lyon. – 2010. 2. Нургазиев К.Ш., Сейтказина Г.Д., Ажмагамбетова А.Е., Сейсенбаева Г.Т. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2010 год (статистические материалы). – Алматы, 2011. – 108 с. 3. Давыдов М.И., Аксель Е.А. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008. – М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010 4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л., 1989. – 464 с. 5. Минимальные клинические рекомендации Европейского общества онкологов (ESMO). – М, 2010. – 436с. 6. TNM Классификация злокачественных опухолей. Седьмое издание, 2009. 7. FIGO committee on Gynaecologic Oncology. Int J Gynec Obstet, 2009, P. 103-104. 8. Materials of the 13th Biennial Meeting of the International of Gynecologic Cancer Society (IGCS). – Prague, 2010. 9. Materials of the 17th International Meeting of the European Society of Gynaecological Oncology (ESGO). – Milan, 2011. 10. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под редакцией проф. Н.И. Переводчиковой, М. – 2011. – С. 196-228. 11. Сафронникова Н.Р. Превентивная онкогинекология. – СПб., 2008. – 208с.

Информация

Список разработчиков протокола:

1. Заместитель директора по клинической работе КазНИИОиР, д.м.н. Чингисова Ж.К.

2. Зав. отделения онкогинекологии и опухолей молочной железы, д.м.н. Кайрбаев М.Р.

3. НС отделения онкогинекологии и опухолей молочной железы, к.м.н. Кукубасов Е.К.

4. Врач отделения онкогинеколгии и опухолей молочной железы, к.м.н. Шалбаева Р.Ш.

5. Врач отделения онкогинекологии и опухолей молочной железы Досаханов Ж.А.

6. Зав. отделом химиотерапии, д.м.н. Чичуа Н.А.

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.