Созылмалы гломерулонефрит

Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2014 (Қазақстан)

Хронический нефритический синдром. Неуточненное изменение (N03.9)
Нефрология

Анықтамасы

Анықтамасы

Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Денсаулық сақтауды дамыту
мәселелері жөніндегі
сараптау комиссиясында
2014 жылғы «5» мамырдағы
№6 хаттамасымен
бекітілген

Созылмалы гломерулонефрит - қайталамалы және тұрақты  гематурия мен жекеленген протеинурия, нефротикалық және созылмалы нефритикалық синдромдармен өтетін аурулар тобы.
Нефротикалық синдром ауыр протеинуриямен (>3,5г/тәул.), гипоальбуминемиямен (сарысу альбумині <25г/л), гиперлипидемиямен және жіктермен көрінеді.
Созылмалы нефритикалық синдром өзіне протеинурия (<2,5г/тәул. ), гематурия (акантоциттер >5%), аздаған ісіктер немесе ұзақ уақыт жалғасқан артериальды гипертензияны қосады.

Нефротикалық синдром анықтамалары
Түрлері Анықтамасы
Толық қалпына келу Протеинурия <300мг/тәулігіне.
Жартылай қалпына келу Бастапқы деңгейден протеинурияның 50% төмендеуі немесе <2г/тәулігіне.

Хаттама атауы: Созылмалы гломерулонефрит.
 
Хаттама коды:
 
ХАЖ-10 бойынша код/тар):
N02 - Қайталамалы және тұрақты гематурия
N02.0 - Қайталамалы және тұрақты гематурия, мардымсыз гломерулярлы бұзылыстармен
N02.2 - Қайталамалы және тұрақты гематурия, таралған мембранозды гломерулонефрит
N02.3 - Қайталамалы және тұрақты гематурия, таралған мезангиальді пролиферативті гломерулонефрит
N02.1 - Қайталамалы және тұрақты гематурия, ошақты және бөлікті гломерулярлы бұзылыстармен
N02.4 - Қайталамалы және тұрақты гематурия, таралған эндокапиллярлы пролиферативті гломерулонефрит
N02.5 - Қайталамалы және тұрақты гематурия, таралған мезангиокапиллярлы  гломерулонефрит
N02.6 - Қайталамалы және тұрақты гематурия, тығыз тұнба ауруы
N02.7 - Қайталамалы және тұрақты гематурия, таралған орақтәрізді гломерулонефрит
N02.8 - Қайталамалы және тұрақты гематурия, басқа өзгерістер
N03 - Созылмалы нефритикалық синдром
N03.0 - Созылмалы нефритикалық синдром, мардымсыз гломерулярлы бұзылыстармен
N03.1 - Созылмалы нефритикакалық синдром, ошақты және сегментарлы гломерулярлы зақымдалулар
N03.2 - Созылмалы нефритикалық синдром, таралған мембранозды  гломерулонефрит
N03.3 – Созылмалы нефритикалық синдром, таралған мезангиальды пролиферативті гломерулонефрит
N03.4 – Созылмалы нефритикалық синдром, таралған эндокапиллярлы пролиферативті гломерулонефрит
N03.5 – Созылмалы нефритикалық синдром, таралған мезангиокапиллярлы гломерулонефрит
N03.6 – Созылмалы нефритикалық синдром, тығыз тұнба ауруы
N03.7 – Созылмалы нефритикалық синдром, таралған орақтәрізді гломерулонефрит
N03.8 – Созылмалы нефритикалық синдром, басқа өзгерістер
N03.9- Созылмалы нефритикалық синдром, анықталмаған өзгерістер
N04 – Нефротикалық синдром
N04.0 – Нефротикалық синдром, мардымсыз гломерулярлы бұзылыстармен
N04.1 – Нефротикалық синдром, ошақты және сегментарлы гломерулярлы зақымданулар
N04.2 – Нефротикалық синдром, таралған мембранозды гломерулонефрит
N04.3 – Нефротикалық синдром, таралған мезангиальды пролиферативті гломерулонефрит
N04.4 – Нефротический синдром, таралған эндокапиллярлы пролиферативті гломерулонефрит
N04.5 – Нефротикалық синдром, таралған мезангиокапиллярла гломерулонефрит
N04.6 – Нефротикалық синдром, тығыз тұнба ауруы
N04.7 – Нефротикалық синдром, таралған мардымсыз гломерулярлы бұзылыстармен орақтәрізді гломерулонефрит
N04.8 – Нефротикалық синдром, басқа өзгерістер
N04.9 – Нефротикалық синдром, анықталмаған өзгеріс
 
Хаттама дайындау күні: 2013 жыл сәуір
 
Хаттамада қолданылған қысқартулар:
ANA - антинуклеарлы антиденелер
ККБ - кальций каналдарын блокаторы
АРБ - ангиотензин рецепторларын блокаторы
МӨГН - минимальды өзгерісті гломерулонефрит
ААФи - ангиотензин айналдыратын фермент ингибиторы
ХАЖ - халықаралық аурулар жіктемесі
МН - мембранозды нефропатия
ХҚҚ - халықаралық қалыптандырылған қатынастар
МПГН - мембранопролиферативті гломерулонефрит
ТМГ - төмен молекулярлы гепариндер
НС - нефротикалық синдром
ЖБЗ - жіті бүйрек зақымдалуы
ПТИ - протромбинді индекс
РКЗ - рандомизирленген клиникалық зерттеулер
ЭТЖ - эритроциттердің тұну жылдамдығы
УДЗ - ультрадыбысты зерттеу
ФСГС - фокальды сегментарлы гломерулосклероз
СБА - созылмалы бүйрек ауруы
ЭКГ - электрокардиограмма
 
Пациенттер  санаты:
қайталамалы тұрақты гематуриясы, оқшауланған протеинуриясы бар амбулаториялы науқастар, морфологиялық диагнозды верификациялау үшін стационар науқастары, сонымен қатар ауыр протеинурия гипоальбуминемия, басылмайтын ісіну синдромы барлар, бүйрек жетіспеушілік белгілері бар, инфекциялық және тромболитикалық асқынулары бар, артериальды гипертензиясы, гематуриясы бар стационар науқастары, бүйрек жетіспеушілігі, ісінулері, алдыңғы жүргізілген иммуносупрессивті терапияға тұрақтылығы бар стационар науқастары.
 
Хаттаманы  пайдаланушылар: терапевтер, нефрологтар.
 

Жіктемесі


Жіктелуі:

Клиникалық:
А) Оқшауланған несеп синдромы
- қайталамалы және тұрақты гематурия. Протеинурия мен немесе протеинуриясыз
- оқшауланған протеинурия
В) Нефротикалық синдром
С) Нефритикалық синдром

Морфологиялық: ХАЖ бойынша (жоғ.қараңыз)
 
Бүйрек қызметінің жағдайы бойынша
Созылмалы бүйрек ауруының (СБА) Халықаралық жіктелуі бойынша /к/DОQI, 2002 бойынша):
І-кезең- ШФЖ (шумақша сүзу жылдамдығы ≥90л/мин);
ІІ-кезең- ШФЖ -89-60л/мин.
ІІІ-кезең-ШФЗ- 59-30л/мин.
IV-кезең-ШФЗ-29-15 мл/мин.
V-кезең- ШФЗ-15 мл/мин. Аз

Диагностикасы


Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі:
Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:
Жоспарлы госпитальдауға дейін:
1. Жалпы қан талдауы: Hb,Эр, MCV,NCH, лейкоцитарлы формула, Тр, ЭТЖ, фрагменттелген эритроциттер.
2. Протеинурия+гематурияға тест жолақтар
3. Зәр тұнбасының микроскопиясы: зәр эритроциттерінің морфологиялық зерттеуі (аконтоциттер), липидурия (“мальталық крест”), эритроцитарлы цилиндр.
4. Несеп ақуыздарының электрофорезі: альфа-2 макроглобулин, Ig-G, трансферрин,альбумин,альфа-1-микроглобулин, ретинол-байланыстырушы протеин, бета-2-микроглобулин.
5. Протеин/креатининді, альбумин/креатининді коэффициент (тәуліктік протеинурия аналогы)
6. Креатинин, несепнәр, K, Na,Ca,P, холестерин, қан сарысуындағы қантты анықтау.
7. Қандағы жалпы ақуызды, альбуминді; қанда С-реактивті ақуызды, (сандық) анықтау.
8. Іш қуысының, бүйректің УДЗ
9. Кокрофт-Голт бойынша ШФЖ есептеу (Epi-GFR)
 
 Госпитальдау кезінде
1. Жалпы қан талдауы: Hb,Эр,Лейк., Тр, ЭТЖ биопсияға дейін және биопсиядан кейін.
2. Гематурия, протеинурия, лейкоцитурияға тест-жолақтар
3. Протеин/креатининді коэффициент
4. Қан сарысуындағы креатинин, несепнәр
5. Ұю уақытын анықтау, ХҚҚ, ПТИ
6. УДЗ бақылаумен бүйрек биопсиясы
7. Қабылданған және шығарылған сұйықтық көлемін есептеу, күнделікті салмағын өлшеу
8. Қан сарысуында циклоспарин, такралимус концентрациясын анықтау.
 
Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
1. АЛТ, АСТ, жалпы және тікелей билирубинді анықтау
2. Прокальцитонин, ИЛ-18, гемоөсірінді
3. Сарысулық ферритин, гипохромды эритроциттер проценті, Сарысудың трансферрин байланыстыру қабілеті
4. Бүйрек қантамырларының УДЗГ, ЭКГ, Эхо-КГ
5. Артериялық/тамыр қанының ҚСЖ
6. Отоларинголог кеңесі
7. Көз түбін қарау
8. Бастың, кеуде бөлігінің рентгенографиясы, КТ
9. Ревматолог, инфекционист қарау
 
Диагностикалық критерийлер [2,3]:

Шағымдар және анамнез:
Артериалды гипертензиямен және/немесе протеинурия жоғарылауы, ісінулер, диурез төмендеуі, бүйрек жетіспеушілігі болуы мүмкін.
Анамнезінде маңызы бар: күндік инсоляция (күнге күю), тері бөртпелерінің аяқ астынан пайда болып, жоғалуы, эритемалар, артралгиялар, шаштың түсуі, синуситтер, қанды бөліністер мен риниттер, жиі пневмониялар, бронхиальды демікпе, ЖРВИ және фарингит көрінісіндегі макрогематурия жағдайлары, отбасының басқа мүшелерінде гематурия болуы, этиологиясы анықталмаған қызба жағдайлары, вирусты гепатиттерге оң серология,
 қосымша аурулары: ревматоидты артрит, созылмалы инфекция ошақтары [мысалы: остеомиелит]. Нақтыланған дәрі-дәрмекті анамнез және зиянды әдеттері: ААФи, алтын препараттары, героин. Әйелдерде – үйреншікті түсік.

Физикальды зерттеулер:
Ісінулердің бар/жоғын және айқындылық дәрежесін анықтау (аздаған жиектелген, қуыстыққа және анасаркаға дейін), бөртпелерді анықтау, буындық синдром, күнделікті салмағын өлшеу, қабылдаған сұйықтық көлемі (ішке және паррентеральді) және нсеппен шыққаны. Инфекция ошақтарын анықтау.

Зертханалық зерттеулер:
Эритроциттерді міндетті морфологиялық зерттеумен несеп талдауы, липидурия көріністері (“мальталық айқыш”), фрагменттелген эритроциттерді анықтаумен және тромбоциттарды санаумен  толық қан талдауы, альбумин деңгейі, жалпы ақуыз, холестерин, несепнәр, креатинин, калий, натрий, кальций,фосфор электролиттері, қандағы қант деңгейі. Несеп ақуыздарының электрофорезі және протеинурия түрін (селективті,селективті емес, өзектік ). С3, С4, С50, С3-н С-3 нефритикалық фактор, С-реактивті ақуыз (сандық өлшеу) анықтау. ВГ- В,С, Д, Е маркерлеріне ИФА. ЖҚЖ күдік болған кезде: антинуклеарлы антиденелер (ANА), екі серіппелі ДНҚ-на антиденелер (anti-ds-DNA). Антифосфолипидті синдромға күдіктенгенде: кардиолипинге антиденелер, антифосфолипидті антиденелер, Вассерман реакциясы. Васкулиттерге күдіктенгенде: миелопероксидазаға антинейтрофильді, цитоплазматикалық антиденелер (pANCA), конвертазаға (сANCA). Қызбасы бар науқастарда: прокальцитонин, ИЛ-18 септикалық асқынуларды жоққа шығару үшін зертеу.
 
Аспаптық зерттеулер:
Іш қуысының және бүйрек УДЗ. Васкулиттерге күдіктенгенде: маңдай, гаймор қуыстарының, көз ұясы аймағының, кеуде сегментінің КТ. Стационарда – бүйректің тері арқылы пункционды биопсиясы әрі қарай морфологиялық зерттеулермен (сәулелік, иммунофлюресцентті және электронды микроскопия) морфологиялық диагноз коюмен (ХАЖ - 10).
 
Мамандар кеңесіне көрсетімдер:
Амбулаториялық кезеңде: тыныс ағзаларын зақымдаумен жүретін васкулиттерге күдіктенгенде – отоларинголог; фтизиатр (Вегенер гранулематозы кезінде Tbc-пен салыстыру үшін); стероидтармен және хлорохинмен ұзақ ем фонында – окулист (емнің асқынуы ретінде катаракта); буындық синдром және жүйелілік болғанда – ревматолог кеңесі; инфекциялық үрдіс белсенділігін анықтау үшін (вирусты гепатиттер, зооноздар) – инфекционист кеңесі.

Дифференциалды диагноз


Белгі Нефротикалық синдром Созылмалы нефритикалық синдром Гипертониялық/диабеттік нефро
патия
Аурудың басталуы Аяқта, бетте пайда болуынан бастап, толқын тәрізді ағымда болуы мүмкін Аяқ астынан анықталған микрогематуриядан/протенуриядан макрогематурия ісінулер пайда болады және АҚ көтерілуіне дейінгі жағдайлар Анамнезінде 5-10 жалдан бергі қант диабеті, ұзақ артериялық гипертензия
Ісінулер +++                      + +/- СБЖ және диабеттік табан кезінде терінің трофикалық өзгерулері болуы мүмкін
Артериялық қысым N(50%), кейде гипотония Оқшауланған гематурия/протеинурия кезінде болуы мүмкін – N жиі нефритикалық синдром  
Гемату
рия		 Тән емес. Аралас нефро+нефритикалық синдром пайда болады Микрогематуриядан макрогематуриялық жағдайларына дейін үнемі Микрогематурия
+/-
Протеинурия 3,5г/тәу көп 2г/тәу аз Аздаған мөлшерден нефротикалыққа дейін
Гиперазо
темия		 ЖЖ белсенділігіне байланысты транзиторлы, ауру ұзақтығына байланысты жиілейді Оқшауланған гематурия/протеинурияға тән емес. Ауру өршуіне байланысты, нефритикалық синдром да өрши түседі Ауру ұзақтығына және анықталған кезеңіне байланысты

Емдеу тактикасы


Емдеу мақсаты: нефритикалық және нефротикалық синдромдарда – толық немесе жартылай қалпына келу, созылмалы бүйрек ауруының өршуін баяулату, экстрареналды сиптомдарды емдеу (АГ, ісінулер) және асқынуларды (электролиттік бұзылыстарды, инфекциялар).

Емдеу жүргізу тәсілі:

Дәрі –дәрмексіз емдеу
Қайталанушы және тұрақты гематурия және/немесе 1,0г/тәулігіне аз  оқшауланған протеинурия кезінде
Амбулаториялық:
- Теңгерімделген диета, ақуызды сәйкес енгізу (1,5-2г/кг), жасына байланысты калораж;
-  Натрийдің тәуліктік қажеттілігі <2г/тәулігіне/есепте натрий хлориді <5г/тәулігіне ас тұзы;
-  Мөлшерленген физикалық белсенділік 30 минуттан аптасына 5 рет
-  Темекі шегуден бас тарту
-  Алкоголь ерлерге күніге 2 мөлшерден көп емес, әйелдерде 1 мөлшерден көп емес
-  Көзделген ДСИ 20-30
-  Протеинурия деңгейі жоғарылаған кезде >1,0г/тәулігіне және/немесе АГ қосылған жағдайда, бүйректің диагностикалық  биопсиясын алу үшін және диагнозды верификациялау үшін госпитальдау көрсетілген

Нефротикалық және созылмалы нефритикалық синдромдарда
Амбулаториялық:
-  Теңгерілген диета, ақуызды адекватты енгізу (1,5-2г/кг), жасына байланысты калораж;
-  Натрийдің тәуліктік қажеттілігі <2г/тәулігіне/есепте натрий хлориді <5г/тәулігіне ас тұзы;
-  Мөлшерленген физикалық белсенділік 30 минуттан аптасына 5 рет
-  Темекі шегуден бас тарту
-  Алкогольден бас тарту
-  Көзделген ДСИ 20-30
-  Тест жолақтармен протеиурия деңгейінің мониторингі 1-2 аптада 1 рет, әрдайым АҚ өлшеу
-  Протеинурия жоғарылаған жағдайда (қайталамалы) протеин/ креатининді коэффицентті анықтау (тәуліктік протеинурияны есептеу үшін және иммуносупрессивті емді түзету)
-       Жүргізіліп жатқан иммуносупрессивті терапияға төзімділік кезінде, стационар жағдайында бүйрек биопсиясын қайталау.

Стационарда диагностикалық биопсия және морфологиялық диагнозды қою және амбулаториялық жағдайда жалғастыруды қажет ететін патогенетикалық ем басталады.

Дәрі-дәрмекпен емдеу:
Протеинуриясымен немесе протеинуриясыз 1г/тәу дейін персистирленетін гломерулярлы гематуриясы болғанда антигипертензивті препараттар ретінде ААФи тобынан немесе БРА [1] нефропротективті терапия қолданылады.
Гломерулонефриттің морфологиялық түріне байланысты созылмалы гломерулонефриттің (нефротикалық синдром, созылмалы нефритикалық синдром) патогенетикалық емі ерекшелінеді, сондықтан бүйрек биопсиясын жасағаннан соң, морфологиялық диагнозды верификациялаған соң тағайындалып және амбулаториялық жағдайда жалғастырылғаны дұрыс.

Аздаған гломерулярлы бұзылыстар емі. Бұл морфологиялық нұсқа (аздаған өзгерісті гломерулонефрит - АӨГН) ересектер НС 10-20% биопсиясында кездеседі, ал балаларда 80% жағдайда НС себебі болып табылады. Сондықтан балалар тәжрибесінде стероид-тұрақтылық кезінде биопсия жүргізілсе, ересектерде бүйрек биопиясы НС алғашқы көрінісінде жүргізіледі

Алғашқы көрінісін емдеу. Метилпреднизолон 0,6-0,8 мг/кг/тәулігіне немесе преднизолон 0,5-1мг/кг//тәулігіне (тәуліктік максимальді мөлшер 64 және 80мг) 6-8 апта бойы ұзақ уақыт 12-16 аптағы дейін қолдану артықшылықты) 1 реттік қабылдау, таңертеңгі уақытта, таңғы асты ішіп болған соң (1 В деңгей). Толық немесе жартылай қалпына келтірілген соң преднизолон мөлшерін әр 3-4 күн сайын 5мг азайта отырып, тәуліктік мөлшерді 20-30мг/тәулігіне дейін жеткіземіз. Кейінгі 2-3 айда преднизолон балама тәртіпте, ол дегеніміз күнара мөлшерін 5мг төмендете отырып әр 1-2 аптада, 10мг жеткенге дейін (2 В деңгей), келесі мөлшерін төмендету 1-2 апта сайын 2,5мг балама кесте бойынша, толығымен алып тасталынғанша [4-6].
Преднизолон мөлшерін тез түсіру, тек стероидты емге жанама әсер пайда болған кезде мүмкін. Толық мөлшерді 16 апта бойы қабылдап, толық немесе жартылай ремиссияға жетпеген науқастар стероид-төзімді деп табылып, циклоспорин-А және төмен мөлшерлі преднизолонмен 0,15-0,2мг/кг/тәулігіне құрамдастырылған емді қажет етеді [5, 7-9].

Қайталаманы емдеу: Стероидты емге жауап қайтарған науқастардың 50-70% қайта өршу кездеседі. Қайта өршу кезінде преднизолон немесе преднизолон 60 ең көп 80мг/тәулігіне 4 аптаға тағайындалады, әр 3-5 күн сайын 5 мг азайта отырып, толығымен алып тастағанша 1-2 ай қабылдайды [7, 8]. Жиі қайталануда (1 жыл ішінде 3 рет және одан да жиі) немесе стероидты тәуелділік (стероидты қабылдау кезінде қайталану) түрінде комбинирленген ем қолданылады: төмен мөлшерде преднизалон 0,15-0,20мг/кг/тәулігіне+келесі топ дәрілердің біреуі: алкилирлеуші агенттер (циклофосфамид немесе хлорамбуцил), антиметаболиттер (азатиопин немесе миклофенол қышқылы), кальцинейрин ингибиторы(циклоспорин-А немесе такролимус) қоса тағайындалады [10].
Лейкоциттер санын бақылай отырып циклофосфамид 2мг/кг/тәулігіне, ішке 8-12 апта бойы+геморрагиялық циститтің алдын алу (уролетиксан немесемесна) [10, 11].
Циклоспорин-А микроэмульсионды түрі 3мг/кг/тәулігіне, ішке 2 қабылдауға, микроэмульсионды емес түрі 4-5мг/кг/тәулігіне, ішке 2 қабылдауға, негізделген СО шоғырлануының 100-200мг/кг 18-24 ай бойы және одан да көп (2 В деңгей) [8-11].
Микофенол қышқылы, ішке 540-720 мг мөлшерде 2 рет немесе микофенолат мофетил ішке 750-1000 мг мөлшерде 2 рет күніне, 6-26 ай бойы [8].
Ритуксимаб – химиялық моноклональді антидене, НС әр түрлі морфологиялық түрлерін емдеуге арналған. Жоғарыда көрсетілген ем нәтижесіз болған жағдайда ғана ұсынылады. Дене аумағына 375мг/м3 мөлшерде, аптасына 1 рет, барлығы №4, тамырішіне, премедикациядан соң, тамшылатып.

Стероид төзімділік кезінде қайта биопсия жүргізу керек (ФБГС трансформациясын естен шығармау керек).

Персистелген НС жүргізіліп жатқан иммуносупрессиялық емге қарамастан ААФи немесе АРТ тағайындалуы қажет, диуретиктер (ілмекті+тиазид тәрізді+альдострон антагонисттері), стаатиндер, антикоагулянттар (төмен молекулалы гепариндер) тромбоэмболитикалық асқынулардың алдын алу үшін.

Ошақтық және бөліктік гломерулярлы зақымдалуларды емдеу (ФБГС). ФБГС біріншілікті және екіншілікті болады. Сондықтан анамнез жинағанда мұқият болу керек және қосымша зерттеулер, іздеу үшін жүргізу керек/ФБГС алып тастау, ВГ – В, С, АИВ теңестірілген және басқа жағдайлармен
ФБГС диагнозы қойылған соң иммуносупрессивті емді қажет етпейді (2 В деңгей):
-  ФБГС табылған науқастар, бүйрек қызметі қалыпты және протеинурия 3г/тәулігіне төмен (оқыс қайталану мүмкіндігі);
-  Бүйрек қызметі төмендеген және протеинуриясы 3,0г/тәулігіне аз науқастар (бұл науқастарда ФБГС табылған уақытта ауру анықталмай тұрған кезеңге қарағанда, протеинурия мөлшері азаюы мумкіндігі алынбайды) [12]. [12].
          Стероидты емге қарсы көрсеткіштер жоқ науқастарға преднизолон немесе преднизон 1мг/кг/тәулігіне(тәуліктік мөлшер 80мг) ішке тағайындалады, қабылдау ұзақтығы және мөлшерін азайту толық немесе жартылай ремиссияға жетуіне байланысты. Қосымша аурулары бар науқастарға (ауыр остеопороз, диабет, семіздік) инициальды ем (2 В деңгей) төмен мөлшерлі преднизолон (0,15-0,20 мг/кг/тәулігіне, максимальды 15мг/тәулігіне)+циклоспорин (2-4мг/кг/тәулігіне, 2қабылдауға бөлінген) немесе Такролимус (4мг/кг/тәулігіне СО циклоспориннің қан сарысуындағы негізделген шоғырлануы деңгейі 100-175нг/мл, прографа 4-7 нг/мл) бастауды ұсынамыз [13-15].
ШФЖ <40мл/мин неротикалық әсері үшін кальцинейрин ингибиторы қолданылмайды. ФБГС бар науқастардың барлығына нефропротективті ем ААФи немесе АРТ(1B деңгей).
НС және СБА бар науқастарға статиндер тағайындау ұсынылады (2B  деңгей). Циклоспорин және статиндер емін қабылдап жатқан науқастарға, рабдомиолиз анықтау мақсатында мониторлау қажет (циклоспорин және статин әсерлесуінде) [16-18].
ФБГС емі ретінде Ритуксимабты қолдану коп аралықты зерттеулерді қажет етеді.

Таралған мебранозды гломерулонефритті емдеу. Мембранозды нефропатия (МН) ересектерде НС жиі себебі болып, 30-50% биопсия кезінде табылады. Екіншілікті МН себебі инфекциялар болуы мүмкін (ВГ – В, С, ісік аурулары, әсіресе ходжкиндік емес лимфомалар және т.б., дәрілік заттар, жүйелі аурулар). Сондықтан патогенетикалық емді бастамай тұрып, екіншілікті МН себептерін алып тастау үшін қосымша зерттеулер жүргізу қажет. МН ағымында аяқ астынан протеинурияның толық ремиссиясы бақылануы мүмкін 5-30% жағдайда 5 жыл ішінде [18-19], жартылай протеинурия ремиссиясы 25-40% жағдайда 5 жыл ішінде байқалады [16].
СБА ақырғы сатысы емделмегеннен  науқастардың 14% 5 жыл ішінде, 35% 10 жыл, 41% 15 жыл ішінде [20] байқалады.
Сондықтан иммуносупрессивті емді тек қана қан сарысуында креатинин көтерілуі, тәуліктік протеинурия >4г/тәулігіне анықталмаған жағдайда бастау керек.
Иммуносупрессивті тарапия дегеніміз өзіне кезектестіріп кортикостероидтар (преднизолон 0,5 мг/кг/тәулігіне немесе метилпреднизалон 0,4мг/кг/тәулігіне) 1,3,5 айларында пульс терапиядан әр айда бастай отырып+циклофосфамид 2-2,5мг/кг/тәулігіне, ішке, 2,4,6 айда қосады.
Балама ретінде кальцинейрин ингибиторлары (циклоспорин немесе такролимус, мөлшерлері ФБГС кезіндегідей ) аз мөлшердегі преднизалонмен(метилпреднизалонмен) тектестіре. ЦФ ШФЖ<30% болған жағдайда қолданған дұрыс, ал басқа жағдайларда кальцинейрин ингибиторларынан бастаған дұрыс(МН кезінде көбірек зерттелген дәрілік зат ретінде циклоспорин, такролимуспен салыстырғанда). КНИ ем ұзақтығы 18-24 және одан да көп айлар.
Егер әсері болмағаса, балама мөлшерде және ұзақтықта АӨГН жағдайында да ретуксимаб тағайындалуы мүмкін.
Бейиммуносупрессивті ем ретінде ААФи, АРТ, статиндер, диуретиктер (ілмекті, тиазид тәрізді, альдосторон антогонисттері аз мөлшерде 12,5-25мг/тәулігіне), тромбоэмболиялық асқынулардың алдын алатын дәрілер (ТМГ алдын алу немесе терапиялық мөлшерде).

Таоралған мезангиальді пролиферативті гломерулонефрит емі. Емдеудің бірінші желісі: нефропротекторлы ем ААФи немесе АРТ; статиндер ТТЛП жоғарыласа. Балық майының әсері РКЗ нақтыланған жоқ. Ig A нефропатиясын иммуносупрессорлармен емдеу, протеинурия > 1,0г/тәулігіне, қанда креатинин жоғарылауы және морфологиялық белгілер белсенділігі (пролиферативті және некрозданушы шумақшалар өзгерісі) биопсия кезінде жүргізіледі [24-29].
Кортикостериодтардың монотерапиясы иммуносупрессивті ем, ал жылдам өршитін ағымда және нефробиопсияда айшықтардың табылуы құрамдастырылған иммуносупрессивті емді қажет етеді, кортикостероидтар бастама пульс-терапия түрінде 15мг/кг салмағына тамыр ішіне тамызып №3, ары қарай ішке 1мг/кг/тәулігіне мөлшерде 60 күн, одан кейін 0,6мг/кг/тәулігіне 60 күн, келесі 0,3мг/кг/тәулі кте 60 күн+ циклофосфамидті 0,5мг/м2, тамыр ішіне ай сайын 6 ай бойы жүргізіледі. Екінші желіде циклофосфамид орнына микофенол қышқылын немесе микофенолат мофетил қолданылуы мүмкін (тератогенді әсерін ұмытпау және жүктілікті жоспарлау кезінде осы топ дәрілерден бас тартқан жөн) [30-31].

Таралған мезангиокапиллярлы гломерулонефрит емі (мембранопролиферативті гломерулонефрит - МПГН).
Алғашқы рет аурулар емі (гепатит В және С) 1 типті МПГН кезінде балама тәртібінде преднизолонмен ұзақ ем қолданылады (30-60мг/м2/48 сағат). Кей зерттеулерде микофенолат мофетилмен ем нәтижелігі көрсетілген. С-3 гломерулонефритінде балама экулизумаб болып табылады [34-46]. .

Ісінулерді емдеу. Айқын ісіктер кезінде диуретиктер тағайындалады (кортикостероидтарды тағайындау кезінде, қалыптыда 5-10 күні диурез қалыпқа келеді). Диуретиктер қолданылмайды егер құсу, диарея, гиповолемия болатын болса.
Ұзақ сақталған ісіктер кезінде фуросемид 1-3мг/кг/тәулігіне тамыр ішіне 3 рет күніне арасына бірдей уақыт сала отырып немесе торасемид 5-10мг ішке тағайындалады. Рефрактерлі ісіктері бар науқастарда ілмекті және тиазид тәрізді диуретиктер және /немесе калий сақтаушы диуретиктер (Спиронолактон), ауыр жағдайда – диуретикпен құрамдастырылған альбумин қолданылады [17].

Басқа дәрі-дәрмектер:
- Гастроинтестинальді белгілер кезінде антацидтер немесе протон помпаларын тежеушілер.
- Преднизолонмен 3 айдан аса ем кезінде, кальции карбонаты (250-500мг/тәу) ұзақ уақыт қажет [15].
- Стероидсезімталдығы бар науқастарда липидемия түзету қажеттілігі жоқ, себебі ол ремиссия түскеннен соң қалпына келеді.  

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. Қолданылған әдебиеттер тізімі: 1. Lameson l.L., Loscalzo 1. Harrison's Nephrology and Acid-Based Disorders. Edition 1ih,2010, New-York. 2. Клинические рекомендации. Стандарты ведение. Мухин Н.А., Козловская JI.B., Шилова E.M. Выпуск 2, Гоэтар Медиа, 2008 г, 1376 c. 3.Нефрология,Национальное руководство. Под ред. Мухина H.A. Гоэтар Медиа 2008 г, 716 c. 4. Tune BM, Mendoza SA. Treatment of the idiopathic nephrotic syndrome: regimens and outcomes in children and adults. JAm Soc Nephro11997; 8:824. 5. Nolasco F, Cameron JS, Heywood EF, et a1. Adult-onset minimal change nephrotic syndrome: a long-term follow-up. Kidney Int 1986; 29:1215. 6. Fujimoto S, Yamamoto Y, Hisanaga S, et a1. Minimal change nephrotic syndrome in adults: response to corticosteroid therapy and frequency of relapse. Am J Kidney Dis 1991; 17:687. 7. Nakayama M, Katafuchi R, Yanase T, et a1. Steroid responsiveness and frequency of relapse in adult-onset minimal change nephrotic syndrome. Am J Kidney Dis 2002; 39:503. 8. Korbet SM, Schwartz MM, Lewis EJ. Minimal-change glomerulopathy of adulthood. Am J Nephrol 1988; 8:29l. 9. Mak SK, Short CD, Mallick NP. Long-term outcome of adult-onset minimal- change nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:2192. 10.Arneil GC, Lam CN. Long-term assessment of steroid therapy in childhood nephrosis. Lancet 1966; 2:819. 1l L'Ise KC, Lam MF, Yip PS, et a1.Idiopathic minimal change nephrotic syndrome in older adults: steroid responsiveness and pattern of relapses. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:1316. 12.Meyrier A. Nephrotic focal segmental glomerulosclerosis in 2004: an update. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:2437. 13.Gipson DS, Trachtman H, Kaskel FJ, et a1. Clinical trial of focal segmental glomerulosclerosis in children and young adults. Kidney Int 2011; 80:868. 14.Muso E, Mune M, Yorioka N, et a1.Beneficial effect of low-density lipoprotein apheresis (LDL-A) on refractory nephrotic syndrome (NS) due to focal glomerulosclerosis (FGS). Clin Nephrol 2007; 67:34l. 15.Joy MS, Gipson DS, Dike M, et a1.Phase I trial of rosiglitazone in FSGS: 1. Report of the FONT Study Group. Clin JAm Soc Nephrol 2009; 4:39. 16.Hausmann R, Kuppe C, Egger H, et a1.Electrical forces determine glomerular permeability. JAm Soc Nephro12010; 21:2053. 17.Reiser J, von Gersdorff G, Loos M, et a1. Induction of B7-1 in podocytes is associated with nephrotic syndrome. J Clin Invest 2004; 113:1390. 18.Sch6nenberger E, Ehrich JH, Haller H, Schiffer M. The podocyte as a direct target of immunosuppressive agents. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:18. 19.Gbadegesin R, Lavin P, Foreman J, Winn M. Pathogenesis and therapy of focal segmental glomerulosclerosis: an update. Pediatr Nephrol 2011; 26:100l. 20.Chen T, Lv Y, Lin F, Zhu J. Acute kidney injury in adult idiopathic nephrotic syndrome. Ren Fail 2011; 33:144. 2l.Frisch G, Lin J, Rosenstock J, et a1.Mycophenolate mofetil (MMF) vs placebo in patients with moderately advanced IgA nephropathy: a double-blind randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:2139. 22.Le W, Liang S, Hu Y, et a1.Long-term renal survival and related risk factors in patients with IgA nephropathy: results from a cohort of 1155 cases in a Chinese adult population, Nephrol Dial Transplant 2012; 27:1479. 23.Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, Mann JF. Meta-analysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin angiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Intern Med 2008; 148:30. 24.0rlowski T, Rancewicz Z, Lao M, et a1.Long-term immunosuppressive therapy of idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis. Klin Wochenschr 1988; 66:1019. 25.Cattran DC, Cardella CJ, Roscoe JM, et a1.Results of a controlled drug trial in membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 1985; 27:436. 26.Faedda R, Satta A, Tanda F, et a1. Immunosuppressive treatment of membranoproliferative glomerulonephritis. Nephron 1994; 67:59. 27.Bhat P, Weiss S, Appel GB, Radhakrishnan 1. Rituximab treatment of dysproteinemias affecting the kidney: a review of three cases. Am J Kidney Dis 2007; 50:64l. 28.Vilayur E, Trevillian P,Walsh M. Monoclonal gammopathy and glomerulopathy associated with chronic lymphocytic leukemia. Nat Clin Pract Nephrol 2009; 5:54. 29.Dillon JJ, Hladunewich M, Haley WE, et a1. Rituximab therapy for type I membranoproliferative glomerulonephritis. Clin Nephrol 2012; 77:290. 30.Jones G, Juszczak M, Kingdon E, et a1. Treatment of idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis with mycophenolate mofetil and steroids. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:3160. 31.Choi MJ, Eustace JA, Gimenez LF, et a1.Mycophenolate mofetil treatment for primary glomerular diseases. Kidney Int 2002; 61:1098. 32.Bayazit AK, Noyan A, Cengiz N, Anarat A. Mycophenolate mofetil in children with multidrug-resistant nephrotic syndrome. Clin Nephrol2004; 61:25. 33.Bagheri N, Nemati E, Rahbar K, et al. Cyclosporine in the treatment of membranoproliferative glomerulonephritis. Arch Iran Med 2008; 11:26. 34.Cattran DC. Current status of cyclosporin A in the treatment of membranous, IgA and membranoproliferative glomerulonephritis. Clin Nephrol 1991; 35 Suppll:S43. 35.Matsumoto H, Shibasaki T, Ohno I, et a1. [Effect of cyclosporin monotherapy on proteinuria in a patient with membranoproliferative glomerulonephritis]. Nihon Jinzo Gakkai Shi 1995; 37:258. 36.Haddad M, Lau K, Butani L. Remission of membranoproliferative glomerulonephritis type I with the use of tacrolimus. Pediatr Nephrol 2007; 22:1787. 37.Donadio JV Jr, Anderson CF, Mitchell JC 3rd, et al. Membranoproliferative glomerulonephritis. A prospective clinical trial of platelet-inhibitor therapy. N Engl J Med 1984; 310:1421. 38.Zauner I, Bohler J, Braun N, et al. Effect of aspirin and dipyridamole on proteinuria in idiopathic membranoproliferative glomerulonephritis: a multicentre prospective clinical trial. Collaborative Glomerulonephritis Therapy Study Group (CGTS). Nephrol Dial Transplant 1994; 9:619. 39.Zimmerman SW, Moorthy AV,Dreher WH, et al. Prospective trial of warfarin and dipyridamole in patients with membranoproliferative glomerulonephritis. Am J Med 1983; 75:920. 40.Harmankaya 0, Basturk T, Oztiirk Y, et al. Effect of acetylsalicylic acid and dipyridamole in primary membranoproliferative glomerulonephritis type I. Int Urol Nephrol 2001; 33:583. 41.Servais A, Frerneaux-Bacchi V,Lequintrec M, et al. Primary glomerulonephritis with isolated C3 deposits: a new entity which shares common genetic risk factors with haemolytic uraemic syndrome. J Med Genet 2007; 44:193. 42.Habbig S, Mihatsch MJ, Heinen S, et al. C3 deposition glomerulopathy due to a functional factor H defect. Kidney Int 2009; 75:1230. 43.Fakhouri F, Frerneaux-Bacchi V, Noel LH, et al. C3 glomerulopathy: a new classification. Nat Rev Nephrol2010; 6:494. 44.Radhakrishnan S, Lunn A, Kirschfink M, et al. Eculizumab and refractory membranoproliferative glomerulonephritis. N Engl J Med 2012; 366:1165. 45.Bomback AS, Smith RJ, Barile GR, et al. Eculizumab for dense deposit disease and C3 glomerulonephritis. Clin JAm Soc Nephrol2012; 7:748. 46.Licht C, Weyersberg A, Heinen S, et al. Successful plasma therapy for atypical hemolytic uremic syndrome caused by factor H deficiency owing to a novel mutation in the complement cofactor protein domain 15. Am J Kidney Dis

Ақпарат


 Әзірлеушілер тізімі:
1. Қарабаева А.Ж. – м.ғ.д., «Кардиология және ішкі аурулар» ҒЗИ дипломнан кейінгі және қосымша мамандандырылған білім алу орталығының меңгерушісі
2. Қабылбаев К.А. – м.ғ.д., «Кардиология және ішкі аурулар» ҒЗИ дипломнан кейінгі және қосымша мамандандырылған білім алу орталығының ішкі аурулар кафедрасының доценті
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ
 
Пікір иесі: Туғанбекова С.К. – ҚР Денсаулық сақтау министрлігінің штаттан тыс бас нефрологы.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: Клиникалық хаттама қайта қаралады, егер осы ауру бойынша негізгі құжаттардың жаңа басылымдары пайда болса, бірақ 3 жылда 1 реттен кем емес.

Қазықтаулы файлдар

1. ( 16_Созылмалы_гломерулонефрит._.pdf ) читать/скачать файл

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх