Созылмалы вирусты гепатит
Н-T-026
Версия: Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)
Хронический вирусный гепатит неуточненный (B18.9)
Анықтамасы
Анықтамасы
Анықтамасы
Созылмалы вирусты гепатит – вирусты этиологиялы 6 айдан аса созылатын бауырдың қабынулық ауру.
Созылмалы вирусты гепатит – вирусты этиологиялы 6 айдан аса созылатын бауырдың қабынулық ауру.
Хаттама коды: Н-T-026 "Созылмалы вирусты гепатит"
Терапевтикалық саладағы стационарлар үшін
Терапевтикалық саладағы стационарлар үшін
АХЖ-10 бойынша коды (кодтары):
1. В18.0 дельта агентімен созылмалы вирусты гепатит В
2. В18.1 дельта агентінсіз созылмалы вирусты гепатит
3. С В18.2 созылмалы вирусты гепатит
4. В18.8 басқа анықталған созылмалы вирусты гепатит
Жіктемесі
Созылмалы вирусты гепатиттің жіктемесі:
|
I. Этиологиялық критерилер бойынша:
|
1. Созылмалы вирусты гепатит В (СВГВ):
- HbeAg-позитивті жəне HBeAg-негативті
(pre-cor зона мутациясымен);
- HbsAg-негативті (S гені бойынша мутация).
2. Созылмалы вирусты гепатит С (СВГС):
- 1b / 1а / 2 / 3 / 4 генотип;
- жоғары немесе төмен вирустық жүктемемен.
3. Созылмалы вирусты гепатит Д (СВГД):
ко - жəне суперинфекция (СВГД немесе СВГВ дельта-агентпен).
4. Созылмалы вирусты гепатит, өзгеше жіктелмеген.
|
|
II. Вирус репликациясының фазасы бойынша
|
1. Репликативті.
2. Төмен репликативті емес.
3. Иммунды толерантты (В вирусты гепатит үшін).
|
|
III. Белсенділік дəрежесі бойынша*
|
1. Минимальді.
2. Əлсіз айқын.
3. Аздаған айқын.
4. Айқын.
|
|
IV. Стадиясы бойынша
|
1. Фиброздың болмауы.
2. Əлсізайқын (портальді) фиброз.
3. Аздаған (перипортальді) фиброз.
4. Ауыр (септальді, көпіртəрізді) фиброз.
5. Цирроз.
|
*Созылмалы гепатиттің белсенділік дəрежесін паренхима некрозының айқындылығымен жəне қабынбалық клеткалық инфильтрациясымен, жартылай сандық анализ қолданып анықтайды, гистологиялық белгілердің айқындылығын баллмен бағалайды (индекс Knodell, шкала METAVIR).
**Гистологиялық белсенділік индексін бағлау
| Белсенділік дəрежесі |
Индекс гистологической
активности**
|
Активность АлАТ
(ориентировочная оценка)
|
| I – минимальді | 1-3 балл | Қалыпта |
| II – əлсіз айқын | 4-8 балл | 3 нормадан артуы |
| III – аздаған | 9-12 балл | 3 тен 10 нормаға дейін |
| IV – айқын (ауыр) | 13-18 балл | 10 нормадан жоғары артуы |
| Индекс компоненттері | Пределы баллов |
| 1. Перипортальді некроздар көпіртəрізді некроз жəне онсыз | 0-10 |
| 2. Бөлік ішілік дегенерация жəне фокальді некроздар | 0-4 |
| 3. Портальді қабыну | 0-4 |
| 4. Фиброз | 0-4 |
Қауіп-қатерлі факторлар
Қауіп-қатерлі факторлар:
- гемотрансфузиялар;
- қан препараттарын құю;
- операциялар;
- босанулар;
- қан берулер (донорлық);
- көптеген жыныстық əріптестермен сақтанусыз жыныстық қатынастар;
- анамнездегі инъекциялы наркотиктерді қабылдау.
- қан берулер (донорлық);
- көптеген жыныстық əріптестермен сақтанусыз жыныстық қатынастар;
- анамнездегі инъекциялы наркотиктерді қабылдау.
Қоздырғыштардың массивті берілуімен, ең маңызды зақымдалу жолы:
– қан жəне оның өнімдерін құю (70% трансфузиядан кейінгі гепатит жағдайы);
- инъекциялар жəне өзге инвазивті араласулар;
- гемодиализ;
- ағзалардың трансплантациясы;
- татуаж.
Жыныстық, вертикальді жəне перинатальді зақымдалу жолының ролі СВГВ тəн. 40% жағдайда қоздырғыштардың берілу жолын анықтауға болады.
– қан жəне оның өнімдерін құю (70% трансфузиядан кейінгі гепатит жағдайы);
- инъекциялар жəне өзге инвазивті араласулар;
- гемодиализ;
- ағзалардың трансплантациясы;
- татуаж.
Жыныстық, вертикальді жəне перинатальді зақымдалу жолының ролі СВГВ тəн. 40% жағдайда қоздырғыштардың берілу жолын анықтауға болады.
HCV негізгі берілу жолы - парентеральді:
- трансфузиялар;
- инфекцияланған донорлардан ағза трансплантациясында;
- есірткені венаішіне енгізуде.
- трансфузиялар;
- инфекцияланған донорлардан ағза трансплантациясында;
- есірткені венаішіне енгізуде.
Диагностикасы
Диагностика критерилері
Шағымдар мен анамнез
СВГВ жиі жағдайда астеновегетативті синдром белгілерімен өтеді, науқастарды əлсіздік, шаршағыштық, ұйқысыздық немесе тұмау тəрізді синдром, бұлшықеттік жəне буындық ауырсынулар, жүрек айну мазалайды. Сирек жағдайда эпигастральді аумақтағы ауырсыну, диарея, терілік бөртпе, сарғыштану.
СВГВ жиі жағдайда астеновегетативті синдром белгілерімен өтеді, науқастарды əлсіздік, шаршағыштық, ұйқысыздық немесе тұмау тəрізді синдром, бұлшықеттік жəне буындық ауырсынулар, жүрек айну мазалайды. Сирек жағдайда эпигастральді аумақтағы ауырсыну, диарея, терілік бөртпе, сарғыштану.
СГС көптеген науқастарда сарысулық трансаминазаның жоғары деңгейі фонында ауру көбінесе симптомсыз өтеді немесе астеновегетативті синдром құбылыстарымен. Сирек жағдайда жүрек айну, тəбеттің жоғалуы, теріде қышу, артралгиялар мен миалгиялар байқалады.
Физикалық тексеру:
Физикалық тексеру кезінде негізгі объективтік симптом болып табылады: гепатомегалия, бауырдың тығыздануы. Процесстің жоғары белсенділігінде, сонымен қатар бауыр циррозында спленомегалия, кейде – лимфаденопатия, бауырлық белгілердің болуы мүмкін (пальмарлы жəне өкшелік эритема, тамырлық жұлдызшалар, гиперпигментация).
Инструменталдық зерттеулер:
1. Бауыр биопсиясы (гепатит белсенділігі мен стадиясын бағалау).
2. Эндоскоптық зерттеу, өңешті баримен контрастты зерттеу (өңеш веналарының варикоздын кеңеюі).
3. Гепатобилиарлы жүйені ультрадыбыстық зерттеу (гепатомегалия, спленомегалия, бауыр құрылымының өзгеруі).
4. Бауырлық жəне порталдық қан келуді доплерграфиялық зерттеу.
5. Мұнан да анық бағалау үшін компьютерлік немесе магниттік-резонанстық томография.
Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер:
Порталды гипертензияның қалыптасуы жəне үдеуі: спонтанды бактериалды перитонит, порто-жүйелік энцефалопатиялар, гепато-ренальді синдром, гепатопульмональді синдром, цистопениямен екіншілік гиперспленизм (сүйек кемігінің аплазиясы), коагулопатия (тұтыну), ДВС-синдром.
Негізгі жəне қосымша диагностикалық шаралар тізімі
Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:
- Қан мен зəрдің жалпы анализдері;
- Копрограмма;
- Бауырдың биохимиялық сынамалары (АЛТ, АСТ, сілтілік фосфатаза, ГГТП немесе ГГТ, билирубин, қан сарысуының белогы, коагулограмма немесе протромбиндік уақыт, креатинин немесе мочевина), серологиялық маркерлер (HBsAg, HBeAg, анти-HBc, HBe IgG, анти-HBc IgM, анти HBe IgG, DNA HBV, анти-HCV total, RNA HCV, анти-HDV, RNA HDV;
- Копрограмма;
- Бауырдың биохимиялық сынамалары (АЛТ, АСТ, сілтілік фосфатаза, ГГТП немесе ГГТ, билирубин, қан сарысуының белогы, коагулограмма немесе протромбиндік уақыт, креатинин немесе мочевина), серологиялық маркерлер (HBsAg, HBeAg, анти-HBc, HBe IgG, анти-HBc IgM, анти HBe IgG, DNA HBV, анти-HCV total, RNA HCV, анти-HDV, RNA HDV;
- Гепатобилиарлы жүйені ультрадыбыстық зерттеу;
- Өңеш, асқазанды эндоскоптық зерттеу.
Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
- Бауырлық жəне порталдық қан келуді доплерграфиялық зерттеу;
- Компьютерлік томография – бауыр құрылымын анық бағалау үшін;
- Магниттік-резонанстық томография;
- Бауыр биопсиясы;
- Өңешті баримен зерттеу.
Лабораторлық зерттеулер
Лабораторное обследование
Қанның жалпы анализінде бұзылыстар болмауы мүмкін жəне жиірек вирусқа қарсы терапияның жанама əсерлері байқалады.
Қанның биохимиялық өзгерістері:
- цитолиз синдромы (АЛТ, АСТ белсенділігінің артуы, альдолаза, ЛДГ,4,5 - орнитинкарбамилтрансфераза);
- холестаз синдромы (ЩФ 5-нуклеотидаза белсенділігінің/құрамының артуы, ГГТП, билирубин (тура фракция), өт қышқылдары, холестерин, b-ЛП, фосфолипидтер); - бауырлық-клеткалық жеткіліксіздік синдромы (альбумин, холинестераза, протромбин, проконвертин құрамының төмендеуі, бромсульфалеин бөлінуінің тежелуі);
- иммундық қабыну синдромы (g-глобулиндер IgA, IgM, IgG құрамының артуы, тимол сынамасының жоғарылауы, сулема сынамасының төмендеуі, аутоантиденелердің болуы кіреді: антинуклеарлық (ANA), антитегісбұлшықеттік (ASMA), бауыр жəне бүйрек микросомаларына 1 тип (LKM-1), бауырдың ерігіш антигендеріне (SLA));
- шунттау синдромы (аммиак, фенол, бос амин қышқылдары құрамының жоғарылауы).
Қанның биохимиялық өзгерістері:
- цитолиз синдромы (АЛТ, АСТ белсенділігінің артуы, альдолаза, ЛДГ,4,5 - орнитинкарбамилтрансфераза);
- холестаз синдромы (ЩФ 5-нуклеотидаза белсенділігінің/құрамының артуы, ГГТП, билирубин (тура фракция), өт қышқылдары, холестерин, b-ЛП, фосфолипидтер); - бауырлық-клеткалық жеткіліксіздік синдромы (альбумин, холинестераза, протромбин, проконвертин құрамының төмендеуі, бромсульфалеин бөлінуінің тежелуі);
- иммундық қабыну синдромы (g-глобулиндер IgA, IgM, IgG құрамының артуы, тимол сынамасының жоғарылауы, сулема сынамасының төмендеуі, аутоантиденелердің болуы кіреді: антинуклеарлық (ANA), антитегісбұлшықеттік (ASMA), бауыр жəне бүйрек микросомаларына 1 тип (LKM-1), бауырдың ерігіш антигендеріне (SLA));
- шунттау синдромы (аммиак, фенол, бос амин қышқылдары құрамының жоғарылауы).
Вирустарды идентификациялау серологиялық маркерлердің негізінде жүргізіледі:
- HBsAg, HBeAg, анти-HBc, HBe IgG, анти-HBc IgM, анти HBe IgG, DNA HBV;
- анти-HCV total, RNA HCV;
- анти-HDV, RNA HDV.
| ХВГВ Маркерлері | Интерпретация |
| anti-HBs |
Иммунитеттің қалыптасуымен реконвалесценция,
жетісті вакцинация
|
| anti-HBc IgG | Иммунитеттің қалыптасуынсыз реконвалесценция |
|
HBsAg, HBeAg, anti-HBc IgM, HBV-DNA
|
Жабайы штамсыз репликация фазасы |
|
HBsAg, anti-HBe IgM/IgG, anti-HBc IgM, HBV-DNA
|
Мутантты штамм репликация фазасы |
| HBsAg, anti-HBc IgG |
Иммунды толеранттылық фазасы |
| ХВГС Маркерлері | Интерпретация |
|
anti-HCV total / IgM / IgG
anti-HCV core
anti-HCV Ns (Ns1-Ns5)
HCV-RNA
|
Репликация фазасы |
|
anti-HCV total / IgM / IgG anti-HCV
core, anti-HCV Ns (Ns1-Ns5)
|
Репликация фазасы болуы мүмкін (төмен
репликативті белсенділік), пастинфекция
|
| ХВГД Маркерлері | Интерпретация |
|
anti-HDV IgM, HDV-RNA
|
Репликация фазасы |
| anti-HDV IgG |
Пастинфекция |
Емдеу тактикасы
Емдеу тактикасы
Ем мақсаты:
- аурудың ұдеуін алдын алу;
- вирус эрадикациясы;
- бауыр гистологиялық суретін жақсарту;
- бауыр циррозы мен бүйрек жеткіліксіздігінің қалыптасу қаупін төмендету;
- гепатоцеллюлярлы карцинома қауіпін төмендету;
- науқастың өмір сапасын жақсарту.
Дəрі-дəрмексіз ем:
- аяушылық режим (физикалық жүктемелер, қызу, мұздауды болдырмау);
- диета №5;
- құрамында алколголь бар кез келген сусынды қабылдамау.
- диета №5;
- құрамында алколголь бар кез келген сусынды қабылдамау.
Дəрі-дəрмексіз ем:
Созылмалы вирустық гепатит емінде жетекші рольді вирусқа қарсы терапия ойнайды, интерферондар мен олардың аналогімен нуклеозид/нуклеотид. Процесстің белсенділігі, бауырдың клиникалық-биохимиялық жəне гистологиялық өзгерістері ескеріледі.
Вирусқа қарсы терапия үшін көрсетімдер болып табылады:
- прогредиентті жəне созылмалы ағым;
- репликация маркерлерінің болуы;
- АлАТ деңгейінің 2 еседен көп көтерілуі (СВГВ үшін);
- белсенділіктің гистологиялық белсенділігі.
Интерферонды тағайындау үшін қарсы көрсетімдер болып табылады:
- аутоиммунды аурулар;
- депрессивті жағдайлар;
- жүрек ишемиялық ауруы;
- бас ми тамырларының аурулары;
- бүйрек функциясының жеткіліксіздігі;
- қантты диабет;
- жүктілік;
- анемия немесе анемияны көтере алмау мүмкіндігі.
Вирусқа қарсы терапия тиімділігінің предикторлары:
- аурудың жаңа басталуы;
- жастық шақ (45 жасқа дейін);
- əйел;
- бауыр циррозы жоқ;
- микст-гепатит жоқ;
- емнің басында АлАТ анық көтерілуі;
- артық дене салмағының болмауы;
- анамнезде ИФН-терапияның болмауы.
Вирусқа қарсы терапия тиімсіздігінің предикторлары:
1. Вирус факторлары:
- генотип 1,4 HCV үшін, мутантты штамм HBV;
- жоғары вирустық жүктеме (2 млн копиядан көп, мл).
2. Ауру ерекшеліктері:
- айқын фиброз жəне цирроз;
- аралас криоглобулинемия;
- микст-гепатиттер, коинфекция HIV;
- аурудың бұрынғылығы (10 жылдан астам);
- рецидив;
3. Науқас факторлары:
- егде жас - 65 жастан жоғары;
- алкгольді көп пайдалану;
- ер;
- африкалық нəсіл;
- семіздік.
СВГВ емдеу үшін монотерапияда пегилирленген интерферондар қолданылады жəне нуклеотид/нуклеозидтер аналогтары.
Пегилирленген интерферон α2а-ның стандартты дозасы аптасына 1 реттен 180 мкг құрайды, пегилирленген интерферон α2b - 1,5 мкг/кг птасына 1 рет. Терапияның стандартты ұзақтығы – 24 апта, бірақ қазіргі уақытта 48 аптадан 96 дейін болуы мүмкін.
Альтернатива ретінде, сонымен қатар интерферонотерапияға қарсы көрсетімдер болса нуклеотид/нуклеозидтер аналогын пайдаланады (ламивудин 100 мг/тəу немесе адефовир 10 мг/тəу немесе энтекавир 0,5 мг/тəу). HBe-позитивті науқастарды емдеу сероконверсияға қол жеткенше созылады (anti-HBe пайда болуы) жəне DNA HBV жоғалуына дейін, HBe-негативті науқастарда – 24 апта бойы DNA HBV жоғалуына дейін. Сероконверсия болмаса жəне теріс сапалық ПЦР кезінде терапияның тиімділігін вирустық жүктеменің азаюы бойынша бағлайды (104 көп емес), ал терапия ұзақтығы бұл жағдайда белгісіз ұзақ болы мүмкін.
Нуклеотид/нуклеозидтер аналогтарымен емдеу фонында тұрақтылық пайда болуы мүмкін (ламивудинге), ауру ағымы нашарлайды, АЛТ жоғарылайды, вирустық жүктеме артады. Бұл жағдайда ламивудинмен əрі қарай емдеуді адефовирмен қосады.
СВГС кезінде комбинирленген вирусқа қарсы терапия интерферондармен жəне рибавиринмен. Ем ұзақтығы 1,4,5 жəне 6 генотиптерде 48 аптаны құрайды, ал 2 жəне 3 генотиптерде – 24 апта. Пегилирленген α2а интерферонның стандартты дозасы аптасына 1 реттен 180 мкг, пегилирленген интерферон α2b - 1,5 мкг/кг аптасына 1 рет. Вирусты гепатитпен науқастарда қосарланған холестаз болса урсодезоксихол қышқылының (500-1000 мг/тəулігіне) тиімділігі дəлелденген.
Айтарлықтай, түзетуге келмейтін жанама əсер туындаған кезде (лейкопения 1,8, тромбоцитопения 80, ауыр дəрежелі анемия, терең депрессия, аутоиммундық аурулар), терапияны тоқтату туралы сұрақты шешу қажет. СВГС кезінде терапияны 12 апта емнен кейін вирусологиялық жауап болмағанда тоқтатады.
Негізгі жəне қосымша дəрі-дəрмектер тізімі
Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:
1. Пегилирленген интерферондар α2а и α2b
2. Ламивудин 100 мг
3. Рибавирин 200 мг
Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:
1. Урсодезокисхол қышқылы 250 мг
2. Адеметионин 400 мг
3. Адефовир 10 мг
4. Энтекавир 0,5 мг
5. Лактулоза 200,0
Ем тиімділігінің индикаторлары
Ем тиімділігін бағалау үшін келесі түсініктерді пайдаланады:
1. Биохимиялық жауап – ем əсерінен АЛТ қалыпқа келуі.
2. Вирусологиялық жауап - HCV RNA жəне HBV DNA жоғалуы, сероконверсия HbeAg.
3. Толық жауап – биохимиялық жəне вирусологиялық жауаптардың бірлесуі.
4. Толық емес жауап – не биохимиялық, немесе вирусологиялық жауаптың болуы.
5. Ем аяқталған уақыттағы жауап – ем тиімділігін курс аяқталған кезде бағалайды.
6. Тұрақты жауап – АЛТ қалыпты деңгейін сақтау жəне HCV RNA жəне HBV DNA ем курсы аяқталғаннан соң 6 айдан кейін теріс нəтижелері.
Ауруханаға жатқызу
Госпитализациялау үшін көрсетімдер
Бауыр дисфункциясын түзету қажет болғанда, процесс белсенділігін анықтау үшін, вирусқа қарсы терапияны таңдау жəне оны түзету кезінде –гатроэнтерологиялық немесе терапиялық стационарларға.
Алдын алуы
Біріншілік профилактика
Белсенді иммунизация.
HBV-вакциналар көмегімен жүргізіледі, үш реттік енгізу (0-1-6 ай).
Иммунизацияға жататындар:
Иммунизацияға жататындар:
- HBsAg – негативті тұлғалар, В жіті гепатитімен науқастармен тығыз қатынастағылар;
- гемофилиямен науқастар;
- бүйрек диализін жүргізетін науқастар;
- қайта гемотрансфузияға зəру науқастар;
- ақыл есі кем науқастарды күтуші персонал;
- түрме мекемесінің персоналы жəне қамалғандар;
- зерттеу лабораториясының персоналдары;
- медициналық персонал (дəрігерлер, бикелер, студенттер);
- жоғары эндемиялық зонада шет елдерде жұмыс істейтін тұлғалар;
- нашақорлар, жезөкшелер, гомосексуалисттер (аталған категориядағыларды толық иммунизациялау мүмкін емес, бірақ əр ыңғайлы жағдайда оларға вакцинация жүргізу);
- ұстап тұрушы вакцина дозаларын əр 5-10 жыл сайын енгізу.
Пассивті иммунизация
Екі дозадағы гипериммунды HBV – иммуноглобулин енгізу (500 ХБ бұлшықетке 1 ай интервалмен). Аталған иммунизация түріне жататын тұлғалар:
1. В вирусты гепатитімен зақымданған науқастарға медициналық жəрдем көрсету кезінде тері жабындыларының жарақатын алған, бұрын иммунизацияланбаған медициналық персонал. Иммуноглобулинді алғашқы 7 күнде енгізеді, əрі қарай активті иммунизациямен. Егер науқас HBV - негативт болса, активті иммунизация жүргізу қажет жəне қайта жарақат алудың алдын алу үшін персонал əрекетін талдау.
2. В гепатитімен жақын қатынастағылар.
3. HBV-позитивті анадан туылғандар. Туылған уақыттан кейін алғашқы 12 сағат ішінде, дененің əр жеріне 200 ХБ иммуноглобулин жəне 0,5 мл (10 мкг) рекомбинантты вакцина енгізеді. Вакцинаның екінші жəне үшінші дозаларын 1 жəне 6 айдан кейін енгізеді.
Әрі қарай жүргізу, диспансерлеу принциптері:
Профилактикалық шаралар:
- В вирусты гепатитінде - активті жəне пассивті иммунизация;
- С, D, E, G гепатиттерінде тиімді болатын иммунизация жоқ.
- С, D, E, G гепатиттерінде тиімді болатын иммунизация жоқ.
Әрі қарай жүргізу, диспансерлеу принциптері:
Диспансерлеу емханалық терапевтпен, гатроэнтерологпен, инфекционистпен жүргізіледі.
Қабынудың белсенділігін биохимиялық көрсеткіштерді, вирусты репликация маркерлерімен жəне өзге тесттерді анықтаумен жарты жылда 1 рет тексеру, ал ПВТ жүргізу кезінде – айына 1 рет. Ем курсын аяқтағаннан соң 6 айдан кейін АЛТ, HCV RNA жəне HBV DNA деңгейін зерттейді. Егер АЛТ деңгейі қалыпты болса, HCV RNA жəне HBV DNA теріс болса, тиімділікті тұрақты оң деп есептейді. Керісінше жағдайда əрі қарай тактиканы науқас үшін жеке таңдайды. Бауырдың вирусты циррозы кезінде əр 6 ай сайын α-фетопротеинді зерттейді жəне УДЗ.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
- Хаттаманы дайындауға пайдаланылған əдебиеттер: 1. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине, 2-е издание. ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2003. 2. К.-П. Майер. Гепатит и последствия гепатита. ГЭОТАР МЕДИЦИНА. Москва, 1999. 3. Руководство по внутренним болезням под общей редакцией академика РАМН Ф.И.Комарова. ООО «Медицинское информационное агентство», Москва, 2007. 4. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей под редакцией академика РАМН, профессора В.Т.Ивашкина. ООО «Издательский дом «М-Вести»», Москва, 2002. 4. Приказ № 1050 от 26 ноября 2002 г. Министерства здравоохранения Республики Казахстан «О мерах по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами в Республики Казахстан».
Ақпарат
Əзірлеушілер тізімі:
Нерсесов А.В., м.ғ.д., профессор, ішкі аурулар кафедрасы, дəрігерлер білімін жетілдіру факультеті, ҚазММА
Бектаева Р.Р., м.ғ.д., профессор, ішкі аурулар кафедрасы, дəрігерлер білімін жетілдіру факультеті, ҚазММА
Жұмашева Б.Б., ҚР ДСМ Кардиология жəне ішкі аурулар ҒЗИ
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.