Сахарный диабет, диабетический кетоацидоз
Версия: Архив - Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Другие уточненные формы сахарного диабета (E13)
Общая информация
Краткое описание
Диабетический кетоацидоз (ДКА) – неотложное состояние, развивающееся в результате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом и электролитными нарушениями. Крайнее проявление диабетического ацидоза – кетоацидотическая кома.
Код протокола: 10-104д "Сахарный диабет, диабетический кетоацидоз"
Профиль: терапевтический
Этап лечения: стационар
Цель этапа - нормализация метаболических нарушений:
- восполнение дефицита инсулина;
- борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком;
- восстановление физиологического кислотно-щелочного состояния (КЩС);
- восполнение дефицита инсулина;
- борьба с дегидратацией и гиповолемическим шоком;
- восстановление физиологического кислотно-щелочного состояния (КЩС);
- коррекция электролитных нарушений;
- ликвидация интоксикации;
- лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию ДКА.
- ликвидация интоксикации;
- лечение сопутствующих заболеваний, приведших к развитию ДКА.
Период протекания
Длительность лечения зависит от стадии ДКА, средняя – 12 дней.
Классификация
ДКА может развиться при любом типе сахарного диабета (СД).
Классификация ВОЗ (1999)
Классификация ВОЗ (1999)
| Тип СД | Характеристика заболеваний |
|
Сахарный диабет 1 типа:
- аутоиммунный
-идиопатический
|
Деструкция β-клеток поджелудочной железы с развитием
абсолютной инсулиновой недостаточности.
|
|
Сахарный диабет
2 типа
|
Преимущественная инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность или преимущественный дефект
секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
|
|
Гестационный
сахарный диабет
|
Возникает во время беременности и заканчивается после ее
окончания.
|
|
Другие типы сахарного
диабета
|
Генетические дефекты функции β-клеток:
- генетические дефекты в действии инсулина;
- болезни экзокринной части поджелудочной железы;
- эндокринопатии;
- диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями;
- диабет, индуцированный инфекциями;
- необычные формы иммуно-опосредованного диабета;
- другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом.
|
А также при любой тяжести заболевания (см. таблицу ниже).
Определение степени тяжести сахарного диабета
|
Сахарный диабет легкого течения* |
- Хороший метаболический контроль достигается без применения сахароснижающих препаратов
- Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета
|
|
Сахарный диабет средней степени тяжести |
- Для контроля гликемии необходимы сахароснижающие препараты
- Начальные проявления специфических осложнений диабета
|
|
Сахарный диабет тяжелого течения |
- Выраженные проявления специфических осложнений диабета с нарушением трудоспособности
- Лабильное течение СД 1 типа
|
* Легкого течения СД 1 типа не бывает
Выделяют стадии ДКА:
- 1 стадия – кетоз, без нарушений сознания;
- 2 стадия – прекома;
- 3 стадия – кетоацидотическая кома.
Факторы и группы риска
Факторы риска ДКА:
1. Поздняя диагностика СД 1.
2. Несоблюдение рекомендаций врача (нарушение диеты, приема сахароснижающих препаратов, в т.ч. инсулина).
3. Присоединение интеркуррентных заболеваний (в т.ч. хирургических).
Диагностика
Критерии диагностики
Клинические критерии
В анамнезе:
- наличие симптомов декомпенсации диабета (полиурия, полидипсия), которые в течение 1-2 дней предшествуют развитию ДКА;
- наличие симптомов ДКА: тошнота, рвота;
- наличие причины ДКА: нарушения диеты, прекращение введения инсулина;
- присоединение интеркуррентного заболевания (кашель, насморк, боли в сердце, высокая температура и т.д.).
При обследовании:
- признаки дегидратации;
- дыхание Куссмауля;
- запах ацетона в выдыхаемом больным воздухе («моченых яблок»).
Кроме того может быть:
- наличие «абдоминального синдрома»;
- признаки сопутствующих заболеваний.
Лабораторные критерии:
- гипергликемия, соответствующая критериям декомпенсации диабета;
- кетонурия;
- кетонемия 10-12 ммоль/л;
- ацидоз (рН <7,3);
- нарушения водно-электролитного обмена: уровень натрия нормальный или снижен, калия – нормальный или снижен (при анурии повышен), гематокрит повышен, ЦВД снижено;
- мочевина и креатинин – повышены в следствие дегидратации и снижения почечного кровотока;
- признаки интеркуррентных заболеваний (лейкоцитоз, изменения на ЭКГ, или Р-грамме органов грудной клетки и т.д.);
- гиперкоагуляция.
Перечень основных диагностических мероприятий
Ежечасно до ликвидации кетоацидоза определяют:
- уровень гликемии;
- уровень рН крови;
- электрокардиография;
- измерение АД, пульса, ЧДД (с помощью специального монитора в ОРИТ при коме).
Каждые два часа:
- уровень калия и натрия;
- уровень лактата;
- уровень кетоновых тел;
- уровень гемоглобина;
- уровень гематокрита в крови;
- коагулограмма, уровень креатинина - при поступлении, далее – по показаниям.
После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния:
- общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) – 1 раз;
- общий анализ мочи – 1 раз;
- определение уровня глюкозы: проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном – в 22.00, в 3.00 ночи) – 3 раза;
- определение уровня общего холестерина – 1 раз;
- определение уровня триглицеридов – 1 раз;
- определение микроальбуминурии – 1 раз;
- определение креатинина – 1 раз.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- определение билирубина;
- анализ ликвора;
- УЗИ органов брюшной полости;
- допплерометрия сосудов нижних конечностей;
- Р-графия органов грудной клетки, нижних конечностей;
- консультация окулиста;
- консультация других специалистов по показаниям (невропатолог, хирург, кардиолог, пульмонолог, фтизиатр и т.д.).
Лечение
Инсулинотерапия ДКА
1. Используются инсулины короткого или ультракороткого действия (в виде раствора: в100 мл 0,9% раствора хлорида натрия 10 ЕД инсулина).
2. Инсулин вводится только в/в капельно или с помощью линеомата в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час.
3. При снижении уровня гликемии до 13-14 ммоль/л доза уменьшается вдвое (снижение гликемии ниже 10 ммоль/л до ликвидации кетоацидоза противопоказано).
4. При отсутствии эффекта через 2-3 часа доза увеличивается до 0,15 ЕД/кг массы тела в час, реже до 0,2 ЕД/кг массы тела в час.
После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния: интенсифицированная инсулинотерапия.
Регидратация
1. Начинается сразу после установления диагноза.
2. В течение первого часа – в/в капельно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия (при наличии гиперосмолярности и низкого АД – 0,45% раствор хлорида натрия).
3. В течение следующих двух часов ежечасно по 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия - в последующие часы не более 300 мл в час.
4. При сердечной недостаточности объем жидкости уменьшают.
5. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяется на 5-10% раствор глюкозы (раствор должен быть теплым).
6. Детям назначают в/в введение жидкости из расчета: от 150 мл/кг до 50 мл/кг в сутки, в среднем суточная потребность у детей: до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – 2000 мл, 10-15 лет – 2000-3000 мл; в первые 6 часов необходимо ввести 50% суточной расчетной дозы, в следующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25%..
Коррекция уровня калия
1. Введение хлорида калия при наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипокалиемии и отсутствии анурии назначают незамедлительно.
2. При уровне калия в крови ниже 3 ммоль/л – 3 гр сухого вещества КCl в час, при 3-4 ммоль/л – 2 гр КCl в час, при 4-5 ммоль/л – 1,5 гр КCl в час, при 5-6 ммоль/л – 0,5 гр КCl в час, при 6 ммоль/л и более – прекратить введение калия.
Коррекция кислотно-щелочного состояния (КЩС)
Восстановление КЩС происходит самостоятельно благодаря регидратационной терапии и введению инсулина. Бикарбонат натрия (сода) вводят только при возможности постоянного контроля за рН, при рН<7,0, но даже в этом случае целесообразность его введения дискутабельна, высок риск алкалоза. При невозможности определения рН введение бикарбоната натрия запрещено.
Дополнительная терапия
1. При наличии гиперкоагуляции – низкомолекулярные гепарины.
2. При наличии гипертенции – гипотензивная терапия.
3. При гиповолемическом шоке – борьба с шоком.
4. При наличии интеркуррентных заболеваний, сердечной или почечной недостаточности, тяжелых осложнений диабета – соответствующая терапия.
|
Характеристика препаратов инсулина |
Наименования препаратов инсулина |
Примечания | ||
| Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) |
Лизпро, Аспарт, Глулизин |
Применяются для лечения
кетоацидоза и после его
ликвидации
|
||
| Короткого действия |
Применяются для лечения
кетоацидоза и после его
ликвидации
|
|||
|
Средней
продолжительности
действия
|
Применяются только после
ликвидации кетоацидоза
|
|||
|
Двухфазный аналог инсулина |
Применяются только после
ликвидации кетоацидоза
|
|||
|
Готовые инсулиновые смеси |
Короткого действия/ длительного действия: 30/70, 15/85, 25/75, 50/50 |
Применяются только после
ликвидации кетоацидоза
|
||
|
Длительный аналог беспикового действия |
Гларгин, Левомир |
Применяются только после
ликвидации кетоацидоза
|
||
Перечень основных медикаментов:
1. Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин
2. Препараты инсулина короткого действия
3. *Препараты инсулина средней продолжительности действия
4. Двухфазный аналог инсулина
5. *Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50)
6. Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир)
7. Растворы для инфузии:
- *0,9% раствор хлорида натрия
- *5% или 10% раствор глюкозы
- коллоидные растворы
8. *Калия хлорид, табл.
Критерии перевода на следующий этап:
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
9. Антибиотики широкого спектра действия с противогрибковыми препаратами
10. Низкомолекулярные гепарины
Перечень дополнительных медикаментов
При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) – лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений; при наличии сопутствующих заболеваний – лечение по протоколу соответствующего заболевания.
Критерии перевода на следующий этап:
- ликвидация кетоацидоза;
- нормализация сознания;
- снижение уровня гликемии;
- переход на поддерживающую сахароснижающую терапию.
- нормализация сознания;
- снижение уровня гликемии;
- переход на поддерживающую сахароснижающую терапию.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Поступление: экстренное
Показания для госпитализации
Все пациенты с ДКА подлежат обязательной госпитализации в эндокринологическое отделение (взрослое или детское), а при кетоацидотической коме – в отделения интенсивной терапии и реанимации.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Management of diabetes National clinical Guidelines Network. 2001
- Diabetes; definition, differential diagnosis and classification EBM guidelines. 2004
- Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association /Diabetes care, volume 28, 2005
- The American Association of clinical endocrinologist medical guideline for the management of diabetes mellitus. 2002
- Health care guideline Institute for clinical systems improvement. 2004
- Screening for diabetes mellitus, Adult type 2. US preventive Services Task Force. 2003
- University of Michigan health system. Management of type 2 diabetes mellitus
- Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома. Базарбекова Б.Р., Зельцер М.Е., Косенко Т.Ф., Абубакирова Ш.С., Астана, 2005
- Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник, М.:2004
- Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.