Саркоидоз

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики и лечения саркоидоза
 

Настоящий клинический протокол диагностики и лечения саркоидоза предназначен для оказания медицинской помощи населению в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Саркоидоз – полисистемное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием продуктивного воспаления с формированием эпителиоидноклеточных гранулем без казеоза, с тенденцией к  рассасыванию или исходом в фиброз.
Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь.

Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):
Саркоидоз  (D 86);
саркоидоз легких (D 86.0);
саркоидоз лимфатических узлов (D 86.1);
саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов (D 86.2);
саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций (D 86.8);
саркоидоз  неуточненный (D 86.9).

Клинические проявления саркоидоза и степень их выраженности разнообразны. Для большинства случаев характерно несоответствие удовлетворительного общего состояния и обширности поражения легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлов. Начало заболевания может быть бессимптомным, постепенным или острым. При отсутствии клинических проявлений заболевание обычно выявляется при рентгенологическом обследовании органов грудной полости. Наиболее часто  имеет место постепенное начало заболевания со скудной клинической симптоматикой: болью в груди, между лопаток, сухим кашлем, одышкой при физическом напряжении, общим недомоганием, слабостью, утомляемостью, потливостью. Аускультативные изменения в легких часто отсутствуют, иногда могут выслушиваться жесткое дыхание и сухие хрипы. Острое начало заболевания, наблюдаемое примерно у ¼ пациентов, характеризуется лихорадкой, появлением узловатой эритемы, полиартрита. Указанный симптомокомплекс при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов  характерен для синдрома Лефгрена. Возможны и неполные варианты этого синдрома – только эритема с лимфаденопатией, лимфаденопатия с артралгиями. Часто при саркоидозе поражаются слюнные железы, что проявляется их припухлостью, уплотнением, сухостью во рту. Сочетание саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов, поражения слюнных желез, глаз (увеита, иридоциклита) и лицевого нерва носит название синдрома Хеерфордта. Острое начало саркоидоза не является прогностически неблагоприятным признаком, для таких случаев характерно быстрое и полное рассасывание изменений в пораженных органах, а выраженная симптоматика позволяет своевременно установить диагноз и начать лечение.
Саркоидоз органов дыхания сочетается с экстрапульмональными поражениями почти у 20% пациентов. Наиболее частыми внелегочными локализациями процесса являются периферические лимфатические узлы (до 40%), кожа и подкожная клетчатка (около 20%), почки, печень, селезенка, сердце, нервная система. Реже поражаются щитовидная железа, глотка, кости, молочные железы. Интактными при саркоидозе остаются только надпочечники. Внелегочные локализации саркоидоза обычно имеют множественный характер, и их наличие, как правило, предопределяет рецидивирующее течение заболевания.
Основными задачами диагностики саркоидоза являются выделение характерного клинико-рентгенологического симптомокомплекса, гистологическая верификация диагноза и определение активности процесса.
Клиническая диагностика основана на выявлении вышеуказанных симптомов и синдромов  заболевания на основании жалоб больного, а также при детальном расспросе больного. При осмотре выявляют узловатую эритему — пурпурно-красные, плотные (индуративные) узлы, которые чаще всего возникают на голенях. При пальпации они могут быть болезненными, а при угасании процесса на их месте длительное время сохраняется серо-фиолетовое изменение пигментации кожи. Тщательно осматривают суставы рук и ног, акцентируя внимание на мелких суставах. Воспалительные изменения суставов носят преходящий характер, деформация нетипична. Необходима пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Перкуссия и аускультация легких информативны только на поздних и распространенных стадиях заболевания, когда выявляют ослабленное или жесткое дыхание, перкуторный коробочный звук над буллезно-измененными участками легких. Cледует тщательно оценить частоту и ритмичность пульса, поскольку саркоидоз сердца является одной из фатальных форм заболевания. Оценка размеров и консистенции печени и селезенки могут обнаружить гепато- и спленомегалию, которые могут иметь разную степень выраженности и достаточно динамичны во времени.
Важнейшая роль в выявлении и установлении предварительного диагноза принадлежит лучевым методам исследования. Основу рентгенологического симптомокомплекса при саркоидозе органов дыхания составляют внутригрудная аденопатия, диссеминация и интерстициальные изменения, обусловленные явлениями альвеолита и пневмосклероза. Для саркоидоза характерно двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов преимущественно бронхопульмональных групп, хотя в 5 – 8% случаев наблюдают одностороннее поражение, что может вызывать диагностические трудности. Симптом внутригрудной аденопатии наблюдают изолированно при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов или в сочетании с изменениями легочной ткани при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов и легких. Легочная диссеминация характеризуется рассеянными очаговоподобными тенями диаметром от 2 до 7 мм, тяготеющими к плевральным оболочкам и сосудам и более тесно располагающимися в аксилярных зонах. Интерстициальные изменения проявляются мелкосетчатой деформацией легочного рисунка, обусловленной инфильтрацией внутридольковых интерстициальных структур. Часто наблюдают симптом «матового стекла» – диффузное снижение прозрачности легочной ткани – проявление альвеолита. Реже встречают изменения пневмонического типа, обусловленные инфильтрацией и гиповентиляцией участка легкого. Изолированные изменения в легких без аденопатии наблюдают примерно у 5% пациентов саркоидозом.
Верификацию саркоидоза осуществляют на основании гистологического исследования биоптатов пораженных органов. Материал получают при трансбронхиальной, видеоторакоскопической или открытой биопсии, во время медиастиноскопии, трансэзофагальной пункции, аспирационной биопсии тонкой иглой с цитологическим исследованием аспирата.
Активность воспалительного процесса при саркоидозе может быть оценена на основании многих лабораторных тестов. В гемограмме могут иметь место как лейкопения, так и умеренный лейкоцитоз, а также абсолютная лимфопения и моноцитоз. При биохимическом исследовании крови пациентов в некоторых случаях определяется умеренная диспротеинемия, гиперкальциемия. В моче выявляется гиперкальциурия. Важнейшими признаками активности саркоидоза являются повышение содержания лимфоцитов (более 8%) в осадке бронхоальвеолярного смыва. Лимфоцитоз в бронхоальвеолярном смыве характерен для активного саркоидоза как при наличии изменений в легких, так и при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов без рентгенологически выявляемых изменений в легочной ткани, поэтому бронхоальвеолярный лаваж информативен при всех формах саркоидоза.
Спирография и пневмотахография позволяют выявить у части пациентов саркоидозом органов дыхания рестриктивные и обструктивные нарушения функции внешнего дыхания, выраженность которых, как правило, незначительна и не соответствует обширности поражения легких.
При бессимптомном течении, при компенсированном состоянии пациента без прогрессирования необходимо тщательное наблюдение «без лечения».  Подходы к лечению саркоидоза очень разнообразны и включают влияние на гранулематозное воспаление, вторичный иммунодефицит, оксидативный стресс.