Рак нижней челюсти
РH-S-020
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)
Злокачественное новообразование нижней челюсти (C41.1)
Общая информация
Краткое описание
Клинический протокол "Рак нижней челюсти"
Рак нижней челюсти – злокачественная опухоль, эпителиального и неэпителиального генеза (22%). Мужчины болеют значительно чаще женщин, в возрасте 40-60 лет. (Пачес А. И., 2001 г.).
Рак нижней челюсти
РH-S-020
МКБ –Х: С 41.1.
Сокращения:
КТ - Компьютерно-томографическое исследование
УЗИ – Ультразвуковое исследование
RW – Реакция Вассермана
ВИЧ – Вирус иммунитета человека
ЭКГ – Электрокардиография
СОД - Суммарно-очаговая доза
РОД – Разовая очаговая доза
ГР - Грей
ФФИШК – Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи
Дата разработки протокола: 2011 г.
Категория пациентов: больные раком нижней челюсти.
Пользователи протокола: врачи онкологи, врачи общей практики.
Конфликта интересов нет.
Классификация
Правила классификации
В настоящее время распространенность опухолей определяется в рамках ТNМ-классификации злокачественных опухолей, шестое издание, 2002 г. Классификация применима только для рака. Необходимо морфологическое подтверждение диагноза.
Система определения стадии по международной классификации ТNМ
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для нижней челюсти являются подчелюстные, глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи.
Т – клиническая классификация
Т – первичная опухоль.
TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 – первичная опухоль не определяется.
Т1- опухоль ограничена кортикальным слоем кости.
Т2- опухоль распространяется на кортикальный слой кости.
N – регионарные лимфатические узлы
NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1- регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.
М – отдаленные метастазы
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы.
Гистопатологическая дифференцировка G
GХ – степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – средняя степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированные опухоли.
Саркома Юинга и первичная лимфома кости оценивается как G4.
Группировка по стадиям
Стадия 1А G 1,2 Т1 N0 М0
Стадия 1Б G 1,2 Т2 N0 М0
Стадия 2А G 3,4 Т1 N0 М0
Стадия 2Б G 3,4 Т2 N0 М0
Стадия 3 Не определяется
Стадия 4А Любая G Любая Т N1 М0
Стадия 4Б Любая G Любая Т N М1
Заключение
Кости
Т1- включая кортикальный слой
Т2- за кортикальный слой
N1- высокая
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – средняя степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированные опухоли.
R-классификация
Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначается символом R.
Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи. Эти определения следующие:
RХ – наличие остаточной опухоли не определяется.
R0 – остаточной опухоли нет.
R1 – микроскопическая остаточная опухоль.
R2 – макроскопическая остаточная опухоль.
Резюме:
Т1 опухоль ограничена кортикальным слоем кости.
Т2 опухоль распространяется на кортикальный слой кости.
Факторы и группы риска
Факторы риска:
– наличие нелеченых предраковых заболеваний;
– вредные привычки;
– травмы.
Диагностика
Диагностические критерии
I-II стадия – боли по ходу нижнечелюстного нерва, напоминающие боли при пульпите, патологическая подвижность зубов, язва на слизистой альвеолярного отростка.
Лабораторные показатели возможно в пределах нормы.
На R-томограммах нижней челюсти - участок литической деструкции.
Дифференциальная диагностика проводится с хроническим ларингитом, папилломой или фибромой гортани, лейкоплакией, дискератозы гортани, пахидермия.
Основаниями для консультации онколога является анамнез, клинико-рентгенологическая картина, морфологическая верификация.
III-IV стадия - боли по ходу нижнечелюстного нерва, напоминающие боли при пульпите, патологическая подвижность зубов, язва на слизистой альвеолярного отроска, деформация лица за счет инфильтрации в подбородочную, щечную области и дно полости рта, ограничение открывания рта. Наличие узлов на шее.
При ороскопии – опухолевое образование занимающее более одной анатомической части полости рта.
Лабораторные показатели возможно в пределах нормы.
На R-граммах нижней челюсти - деструкция более одной анатомической части нижней челюсти с наличием патологического перелома.
Появление отдаленных метастазов.
Диагностические мероприятия
1. Осмотр начинается с тщательной пальпации боковой поверхности шеи и подчелюстной области.
2. Орофарингоскопия
3. Биопсия опухоли (всем больным) для гистологического или цитологического исследования.
4. Рентгенография нижней челюсти.
5. КТ шеи с толщиной срезов не менее 0,8 см и/или КТ первичного очага и шеи (по показаниям).
6. УЗИ шеи.
7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
8. Бронхоскопия, эзофагогастроскопия (по показаниям).
9. Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и Rh-фактора, анализ
крови на RW и ВИЧ.
10. ЭКГ.
Дифференциальный диагноз
|
Нозологическая форма
|
Клинические проявления |
|
Одонтогенные кисты
|
Медленно увеличивающаяся деформация.
Отсутствие болей. Множественные округлые очаги просветвления с четкими контурами, в который выстоит корень.
|
|
Доброкачественные периферические опухоли
|
Грибовидное образование на слизистой альвеолярного отростка с выраженной ножкой. Костная ткань интактна.
|
|
Доброкачественные центральные опухоли
|
Медленно нарастающая деформация в виде выпячивания или вздутия челюсти. Наличие очага резорбции костной ткани с четкими контурами.
|
Лечение
Цели лечения - ликвидация опухолевого очага и метастазов.
Общие принципы лечения
Общие принципы лечения
Существуют три основных метода лечения злокачественных опухолей нижней челюсти – хирургический, лучевой и их сочетание. Все методы могут быть дополнены химиотерапией. Химиотерапия, как часть комбинированного лечения, улучшает 5-летнююю выживаемость у больных с локализованным процессом на 20-60%.
Морфологическая оценка ответа опухоли после 4-6 курсов предоперационной химиотерапии дает важную прогностическую информацию.
При опухолях, соответствующих Т1, эффективность хирургического метода лечения на первом этапе, по результатам последних мировых исследований, выше, чем при лучевой терапии, достигает 85-95% излеченности, также снижается риск возникновения рецидива опухоли. При опухолях, соответствующих Т2, также лечение следует начинать с резекции нижней челюсти с последующим проведением послеоперационной лучевой терапии. При наличии у больного противопоказаний к операции лечение начинается с лучевой терапии. При распространенном злокачественном новообразовании нижней челюсти Т3–4 производят резекцию опухоли в пределах здоровых тканей с первичной костной пластикой с иссечением шейной клетчатки с послеоперационным курсом
лучевой терапии. Рецидивы опухоли лечатся хирургически.
Лечение метастазов злокачественных новообразований в лимфатических узлах шеи
Наличие регионарных метастазов не препятствует консервативному лечению, т.к. метастазы этой локализации (N1–2) часто хорошо поддаются лучевому и химиолучевому лечению. Поэтому лимфатические узлы шеи с обеих сторон следует включать в зону облучения. При необходимости облучения лимфатических узлов нижних отделов шеи больным показано использование прямого поля с блоком. Нижний край прямого поля проходит на 1 см ниже нижнего края ключиц. При поражении надключичных лимфатических узлов должны облучаться лимфатические узлы верхнего средостения.
При наличии ограниченно смещаемых или несмещаемых метастазов, лечение целесообразно начинать с неоадъювантной полихимиотерапии и последующего лучевого лечения в дозе 40 гр. Дальнейшая тактика зависит от эффективности проведенной терапии.
В случае значительной или полной регрессии метастазов или их неоперабельности после указанной дозы облучение следует довести до СОД 60–70 гр.
При недостаточной регрессии увеличенных лимфатических узлов и их операбельности после 40 гр. необходимо производить фасцально-футлярное иссечение шейной клетчатки (ФФиШК) или операцию Крайля по показаниям.
Показаниями к выполнению фасциально-футлярной лимфодиссекции является наличие Н0, N1, N2а подвижных лимфоузлов без вовлечения в процесс внутренней яремной вены и кивательной мышцы.
Показаниями к проведению операции Крайля является наличие N1, N2а, б, с неподвижных, вколоченных лимфоузлов с вовлечением в опухолевый процесс внутренней яремной вены и кивательной мышцы.
В случае спаянности регионарного метастаза на шее с сосудами шеи больному необходимо дополнительное обследование (КТ шеи и ангиография), т.к. возможно проведение операции Крайля с резекцией артерии и ее пластическим замещением.
При лечении злокачественных опухолей нижней челюсти сначала проводят санацию полости рта.
Лечение комбинированное: оперативное лечение и пред- или послеоперационная лучевая терапия. Лучевую терапию осуществляют методом дистанционной гамма-терапии. Лучевую терапию проводят ежедневно, число полей определяют в зависимости от размеров поражения и наличия регионарных метастазов. Суммарная доза составляет 40-50 гр. Небольшие опухоли, когда процесс ограничен одной анатомической частью органа, опухоль не прорастает в надкостницу, удаляют путем резекции челюсти с первичной костной аутопластикой. При центральном раке нижней челюсти, когда опухоль не прорастает в надкостницу и нет регионарных метастазов, производят резекцию в пределах здоровых тканей и осуществляют первичную костную пластику.
При наличии метастазов, резекцию нижней челюсти производят в едином блоке с иссечением шейной клетчатки. При саркоме производят широкую резекцию нижней челюсти с удалением подчелюстной слюнной железы. При распространении опухоли на соседние анатомические структуры резекцию нижней челюсти осуществляют с широким иссечением окружающих мягких тканей. Первичное пластическое замещение дефекта производят аутотрансплантантом взятым из ребра, малоберцовой или др. кости. Также могут использоваться титановые металлоконструкции. Злокачественные опухоли нижней челюсти малочувствительны к химиопрепаратам. Однако при саркомах, фиброзной гистиоцитоме позволяют перевести местнораспространенные опухоли в операбельное состояние.
Неоадъювантная химиотерапия состоит из двух идентичных курсов с трехнедельными перерывами между ними. Однако, если после первого курса химиотерапии регрессия опухоли менее 50%, продолжение химиотерапии нецелесообразно.
Методики лечения (немедикаментозное): режим свободный, стол-№1, №15.
Методики лечения (медикаментозное)
Полихимиотерапия
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке гортаноглотки возможно применение следующих схем и комбинаций химиопрепаратов:
Схемы и комбинации химиопрепаратов:
1 PF
цисплатин 100 мг/м2, в/в, 1 день;
фторурацил 1000 мг/м2, в/в, 1,2,3,4 дни.
Повторный курс через 3 недели.
2. СрF
карбоплатин 300 мг/м2, 1 день;
фторурацил 1000 мг/м2, 1,2,3,4 дни.
Повторный курс через 3 недели.
3. ТР
доцетаксел 75 мг/м2, 1 день;
цисплатин 75 мг/м2, 1 день.
Повторный курс через 3 недели.
4. TF
доцетаксел 75 мг/м2, 1 день;
фторурацил 750 мг/м2, с 1-го по 5-й дни.
Повторный курс через 3 недели.
5. МРF
метотрексат 20 мг/м2, 2 и 8 день;
фторурацил 375 мг/м2, 2 и 3 день;
цисплатин 100 мг/м2, 4 день.
Повторный курс через 3 недели.
6. СрР
карбоплатин 300 мг/м2, в/в, 1 день;
цисплатин 100 мг/м2, 3 день.
Повторный курс через 3 недели.
7. САР (а)
цисплатин 100 мг/м2, в/в, 1 день;
циклофосфамид 400-500 мг/м2, в/в, 1 день;
доксорубицин 40-50 мг/м2, в/в, 1 день.
Повторный курс через 3 недели.
8. TPF
доцетаксел 75 мг/м2, 1 день;
цисплатин 100 мг/м2, 1 день;
фторурацил 1000 мг/м2, 1,2,3,4 день.
9. PBF
фторурацил 1000 мг/м2, 1,2,3,4 дни;
блеомицин 15 мг, 1,2,3 дни;
цисплатин 120 мг, 4 день.
Повторный курс через 3 недели.
Таргетная терапия
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:
- местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
- рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии на основе препаратов платины;
- монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии.
Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю в начальной дозе 400 мг/м2 (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузии и далее в дозе 250 мг/м2 в виде 60-минутной инфузии. При применении Цетуксимаб а в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии.
У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаба. В случае развития кожных реакций на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200 мг/м2 после второго возникновения реакции и 150 мг/м2 - после третьего).
Лечение рака нижней челюсти в зависимости от стадии заболевания:
I-II стадии (Т1–2 N0 M0). Первым этапом производится хирургическое вмешательство(КазНИИОиР). При 11 стадии проводится послеоперационный курс
лучевой терапии СОД - 40-50 гр. При противопоказаниях и отказе к оперативному лечению проводится дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия в СОД 40–60 гр, включающая подчелюстную зону регионарного метастазирования. При саркомах проводятся
III–IVА стадии (Т1–2 N1 M0). Лечение комбинированное: резекция нижней челюсти мягких тканей полости рта с радикальной шейной диссекцией (КазНИИОиР).
Дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия в СОД 40–60 гр., включающая подчелюстную зону регионарного метастазирования (ООД).
III–IVВ стадии (Т3–4 N1–3 M0). Лечение комплексное: неоадъювантная полихимиотерапия, широкая резекция нижней челюсти с мягкими тканями соседних
структур, элементами реконструктивно-пластической хирургии, радикальная шейная диссекция, послеоперационная дистанционная лучевая или брахитерапия (КазНИИОиР). Обязательное облучение зоны регионарного метастазирования шеи и подчелюстной области в СОД 40–50 гр. с обеих сторон. В случае отказа от операции или наличие противопоказаний проведение химиолучевой терапии (ООД).
IVС стадия (Т1 – 4 N1-3 M1)– паллиативная химиолучевая терапия в ООД.
Рецидивы злокачественных новообразований нижней челюсти
Рецидивы злокачественных новообразований нижней челюсти при любой локализации и распространенности подлежат комбинированному лечению: хирургическому удалению рецидивной опухоли (от краевых резекций до тотального удаления челюсти) в комбинации с полихимиотерапией.
После проведенного консервативного и хирургического лечения больные нуждаются в тщательном регулярном и длительном наблюдении.
Cроки наблюдения:
первые полгода – ежемесячно;
вторые полгода – через 1,5–2 месяца;
второй – третий год – через 3месяца;
четвертый-пятый год – через 4–6 месяцев;
после пяти лет – через 6–12 месяцев.
При соблюдении указанных сроков рецидивы опухоли и регионарные метастазы будут обнаружены своевременно и всегда будет возможно выполнение хирургического вмешательства в необходимом объеме.
Индикаторы эффективности лечения
Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:
1. Орофарингоскопии.
2. R–графии нижней челюсти (панорамная).
3. КТ первичного очага и шеи (по показаниям).
4. УЗИ шеи.
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.
Госпитализация
Плановая. Наличие у больного морфологически верифицированного рака нижней челюсти, подлежащего специализированному лечению.
Профилактика
Профилактические мероприятия: ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.
Информация
Источники и литература
-
Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
- Медицинские клинические рекомендации Европейского общества медицинских онкологов (ЕSМО. Москва 2006г) Trigo J, Hitt R, Koralewski P, et al. Cetuximab monotherapy is active in patients (pts) with platinum-refractory recurrent/metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN): Results of a phase II study (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (postmeeting edition). J Clin Oncol 2004;22:5502. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuximab prolongs survival in patients with locoregionally advanced squamous cell carcinoma of head and neck: A phase III study of high dose radiation therapy with or without cetuximab (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004;22:5507. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Springer-Verlag: New York 2002. Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology 2005;19:371-382 Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Development of a new head and neck cancerspecific comorbidity index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179. Hall SF, Groome PA, Rothwell D. The impact of comorbidity on the survival of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 2000;22:317-322. de Graeff A, de Leeuw JR, Ros WJ, et al. Pretreatment factors predicting quality of life after treatment for head and neck cancer. Head Neck 2000;22:398-407 Piccirillo JF, Costas I, Claybour P, et al. The measurement of comorbidity by cancer registries. J Reg Management 2003;30:8-14. 35. Johnson JT, Barnes EL, Myers EN, et al. The extracapsular spread of tumors in cervical node metastasis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1981;107:725-729. Horiot JC. [Controlled clinical trials of hyperfractionated and accelerated radiotherapy in otorhinolaryngologic cancers] [Article in French]. Bull Acad Natl Med 1998;182:1247-1260; discussion 1261.]. Mittal BB, Kepka A, Mahadevan A, et al. Tissue/Dose Compensation to reduce toxicity from combined radiation and chemotherapy for advanced Head and Neck Cancers. Int J Cancer (Radiat Oncol Invest) 2001;96:61-70. Teh BS, Mai WY, Grant WH 3rd, et al. Intensity modulated radiotherapy (IMRT) decreases treatment-related morbidity and potentially enhances tumor control. Cancer Invest 2002;20:437-451. De Neve W, Duthoy W, Boterberg T, et al. Intensity Modulated Radiation Therapy: Results in Head and Neck cancer and Improvements ahead of us. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:460. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-1952. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-1944. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 2005;27:843-850. Vokes EE, Stenson K, Rosen FR, et al. Weekly carboplatin and paclitaxel followed by concomitant paclitaxel, fluorouracil, and hydroxyurea chemoradiotherapy: curative and organpreserving therapy for advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2003;21:320-326. Hitt R, Grau J, Lopez-Pousa A, et al. Phase II/III trial of induction chemotherapy (ICT) with cisplatin/5-fluorouracil (PF) vs. docetaxel (T) plus PF (TPF) followed by chemoradiotherapy (CRT) vs. CRT for unresectable locally advanced head and neck cancer (LAHNC) (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition).J Clin Oncol 2005;23:5578. Schrijvers D, Van Herpen C, Kerger J, et al. Docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil in patients with locally advanced unresectableor head and neck cancer: a phase I-II feasibility study. Ann Oncol 2004;15:638-645. Chen AY, Matson LK, Roberts D, et al. The significance of comorbidity in advanced laryngeal cancer. Head Neck 2001;23:566-572. Mirimanoff RO, Wang CC, Doppke KP. Combined surgery andpost operative radiation therapy for advanced laryngeal andhyopharyngeal carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11:499-504. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003;349:2091-2098. Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 1991;324:1685-1690. Bramwell V,N. The role chemotherapy in management jf nonmetastatic operable extrable extremity osteosarcoma. Semin Oncol 1997, 24 561-571 Saetr G, Stenwig A.E. et al. Sistemik relapse of patients with osteogenic sarcoma. Prognostic factors for long term survival. Cancer 1995, 75, 1084-93 Picci P, Sangiorgi L, Rougraff BT et al/ Relationship of chtmotherapy- induced necrosis and surgical margins to local recurrence in osteosarcoma J Clin Oncol 1994, 12, 2699-2705
Информация
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):
Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием нижней челюсти, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака нижней челюсти, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака нижней челюсти) х 100%.
Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком нижней челюсти после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.
Процент рецидивов рака нижней челюсти у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака нижней челюсти в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака нижней челюсти) х 100%.
Рецензенты:
Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Список разработчиков:
проф. Адильбаев Г.Б.
к.м.н. Кайбаров М.Е.
к.м.н. Кыдырбаева Г Ж
к.м.н. .Абдрахманов Р.З.
к..м.н Савхатова А.Д.
Указание условий пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.