Прободение кишечника (нетравматическое) (K63.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Прободение кишечника (нетравматическое) (K63.1)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Прободение кишечника (перфорация) - образование сквозного отверстия в стенке кишечника вследствие его заболевания. 

Нетравматическая перфорация кишечника является осложнением ряда заболеваний и вынесена в отдельную подрубрику, как состояние, требующее неотложных медицинских мероприятий и ассоциированное с высокой смертностью.  


Примечание
Из данной подрубрики исключены:
- острый аппендицит с перфорацией (K35.-);
- язва двенадцатиперстной кишки с прободением (K26.-);
- дивертикулярная болезнь кишечника с прободением (K57.-).

Также исключены состояния, прямо или косвенно связанные с травмой кишечника:
- открытая рана живота, нижней части спины и таза (S31.-);
- "Последствия воздействия инородного тела, попавшего через естественное отверстие тела" (T98.0);
- термические и химические ожоги других внутренних органов (T28.-);
- "Случайный прокол или разрыв при выполнении процедуры, не классифицированный в других рубриках" (T81.2);
- "Последствия травмы внутрибрюшных и тазовых органов" (T91.5).
 

Период протекания

Минимальный период протекания (дней): не указан

Максимальный период протекания (дней): 1


Перфорация кишечника, как правило, очень быстро переходит в перитонит или флегмону (абсцесс), которые, клинически, выходят на первое место. Сроки перфорации кишечника без перитонита (абсцесса) или флегмоны не превышают 1 суток даже при самом благоприятном течении процесса. 

Классификация


1. Открытая перфорация - содержимое кишечника свободно попадает в брюшную полость или забрюшинное пространство. 

2. Прикрытая перфорация - отверстие в кишечнике чем-либо прикрыто, например, соседним органом, соседними тканями кишечника или кусочками пищи.

Иногда используется термин "пенетрация", означающий распространение воспалительного процесса на соседние органы и сращение образовавшегося дефекта кишечника с соседним органом. Пенетрация по сути является прикрытой перфорацией.

Этиология и патогенез


Этиология нетравматического прободения кишечника весьма разнообразна.
В патогенезе ведущая роль принадлежит повышению внутрибрюшного давления на фоне несостоятельности стенки кишечника.

Несостоятельность стенки может быть вызвана следующими заболеваниями:
- ишемия и гангрена (различные ущемления, тромбозы и эмболии сосудов);
- воспаление (некоторые колиты, язвы);
- прямая деструкция бактериальными токсинами (тиф) или паразитами;
- прорастание опухоли.
В конечном итоге патогенез объясняется сочетанием этих процессов.

Воспаление, приводящее к перфорации, в основном начинается со слизистой оболочки изнутри кишечника, но также может быть вызвано наружным воспалительным процессом рядом лежащего органа (перивисцерит). Примерами могут служить образование тонкокишечно-желчепузырного свища при калькулёзном холецистите или свищей тонкой кишки при перфорации язв тощей кишки, или кишечные свищи при колитах. 

При неприкрытой перфорации развивается картина перитонита (абсцесса), который затем иногда реализуется в свищ. Флегмоны и абсцессы развиваются также при внеперитонеальной перфорации кишечника. При отказе от срочного вмешательства быстро развиваются смертельные бактериальные осложнения. 
 

Эпидемиология


Поскольку данная подрубрика не включает основные значимые этиологические моменты прободения кишечника (механическая перфорация, включая ятрогенную, язвы двенадцатиперстной кишки, аппендицит, дивертикулы кишечника), точные данные по эпидемиологии остаются неизвестными.
Зачастую диагноз перфорации кишечника ставится как начальный и по мере уточнения переносится в ту или иную рубрику. Болезни желудочно-кишечного тракта "старшего возраста", например, нивелируются более высокой частотой заворотов и инвагинаций в детском возрасте.

Факторы и группы риска


- воспалительные заболевания кишечника;
- прием НПВС;
- непроходимость кишечника;
- ожирение;
- васкулиты;
- лучевая терапия;
- ишемия стенки кишечника любой другой этиологии.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в животе; симптомы раздражения брюшины; напряжение мышц живота; тошнота; тахикардия; снижение перистальтики кишечника

Cимптомы, течение


Клиническая картина перфорации кишечника зависит от многих факторов: этиологии, возраста пациента, локализации дефекта, вида перфорации, приема медикаментов и прочего. Следует понимать, что клиника перфорации кишечника развивается на фоне какого-либо заболевания и на нее, в свою очередь, очень быстро наслаиваются признаки осложнений (перитонит, флегмона, сепсис). Таким образом, говорить о специфических признаках перфорации можно только в контексте конкретной этиологически значимой патологии.   

Основные проявления:

1. Основным и общим признаком считается боль в животе различной локализации (зачастую локализация может изменяться со временем). Интенсивность боли может значительно варьировать в зависимости от возраста пациента (у пожилых пациентов менее выражена), расположения дефекта (экстаперитонеально, интраперитонеально), вида перфорации (прикрытая, открытая). Слабо болезненные перфорации могут встречаться также у пациентов, принимающих НПВС. 

2. При физикальном обследовании могут быть выявлены напряжение и вздутие живота, уменьшение перистальтики, симптомы раздражения брюшины (при развитии перитонита).

3. Могут отмечаться тахикардия, умеренная артериальная гипотензия, лихорадка (при развитии перитонита). Пульс и артериальное давление следует измерять в положении пациента лёжа и сидя.

4. Умеренное обезвоживание может проявляться жаждой, сухостью языка, олигоурией.

5. Тошнота, рвота, икота в основном характерны для заболеваний, исключенных из данной подрубрики (прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гангренозный аппендицит), но могут встречаться и при перфорации кишечника, обусловленной его непроходимостью.

Диагностика


Сбор анамнеза позволяет выявить или заподозрить этиологически значимую патологию. Диагноз ставится на основании клиники и подтверждается методами инструментальной диагностики, которые имеют различную диагностическую ценность (в зависимости от локализации и вида процесса).

1. Обзорная рентгенография брюшной полости в различных позициях позволяет выявить скопление свободного газа в брюшной полости (чаще под диафрагмой), визуализировать серповидную связку и определить (при наличии) уровень жидкости в брюшной полости.
В зависимости от количества и локализации газа (или жидкости) возможно приблизительно предположить место перфорации.
Метод не обладает высокой чувствительностью (30-40%), но должен использоваться в качестве "стартового" в связи с низкой стоимостью, быстротой получения результатов и высокой специфичностью.

2. УЗИ является одним из "стартовых методов" диагностики. При некоторых условиях может визуализировать скопление газа в брюшной полости в сочетании с расширенными петлями кишечника и выявить основную и сопутствующую патологию. 

3. Компьютерная томография, МРТ являются "золотым стандартом" диагностики перфорации кишечника, попутно выявляя причины перфорации. КТ не может считаться наилучшим методом диагностики в некоторых случаях, например, при перфорации дивертикула Меккеля.

4. Рентгеноконтрастные методы (энтерография, КТ-энтерография, ирригоскопия).
По мнению большинства авторов, попадание бария в брюшную полость может спровоцировать тяжелый химический перитонит.
По мнению некоторых авторов, выполнение метода с использованием водорастворимых контрастов может иметь смысл в неясных случаях и поможет довольно точно установить наличие и локализацию дефекта (КТ-энтерография с контрастом).   
Ирригоскопия с двойным тугим наполнением не рекомендуется вследствие опасности перитонита.

5. Эндоскопия (колоноскопия, интестиноскопия) не рекомендуется вследствие опасности провокации перитонита.

6. Лапароскопия применяется в сомнительных случаях. При обнаружении в брюшной полости жидкости, ее берут на цитологический, биохимический, бактериологический анализ. Также при отсутствии видимой жидкости выполняется диагностический перитонеальный лаваж.
 

Лабораторная диагностика


Не имеется высокоспецифичных признаков, подтверждающих или опровергающих диагноз нетравматической перфорации кишечника. 

К наиболее чувствительным признакам относятся следующие:
- лейкоцитоз;
- повышение уровня С-реактивного белка;
- выявляемое при микроскопии нативного мазка периферической крови слипание эритроцитов, отражающее уменьшение содержания плазмы в сосудистом русле задолго до значимого повышения гематокрита.

Исследование перитонеальной жидкости в случае перфорации показывает, как правило:
- увеличение количества белка > 30 г/л
- увеличение количества лейкоцитов более 500 клеток/мкл (или более чем на 50%);
- концентрацию щелочной фосфатазы в брюшинной жидкости более 10 МЕ/литр (является признаком тупой травмы кишечника).


Примечания: 
- лейкоцитоз может не выявляться или выявляться с опозданием у пожилых пациентов;
- повышение гематокрита может маскироваться сопутствующим кровотечением;
- иные выявляемые изменения свидетельствуют об этиологии процесса или развитии осложнений.

Дифференциальный диагноз


1. В первую очередь требуется дифференциальная диагностика с травматической перфорацией кишечника (включая ятрогенную). Детальный анамнез заболевания, выяснение характера проведенных  манипуляций и отсутствие следов травм на коже живота и туловища, а также сопутствующих травматических повреждений позволяют с уверенностью исключить этот диагноз. Затруднения возникают при нарушенном сознании пациента, неточном и/или заведомо ложном анамнезе.

2. Энтероколиты любой этиологии с внезапно появившейся (изменившейся) болью в животе. Как правило, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота, уменьшение перистальтики кишечника. Лейкоцитоз в динамике не нарастает. 

3. Перитониты иной этиологии без перфорации кишечника (криптогенный, туберкулезный). Решающее значение имеет отсутствие воздуха в брюшной полости или иных визуальных признаков перфорации кишечника. Наличие забрюшинных или плевральных абсцессов (флегмон) также свидетельствует о гематогенном (лимфогенном) пути распространения инфекции. 

4. Иные нетравматические перфорации кишечника, не включенные в данную подрубрику. Диагностическим критерием является выявление этиологии (аппендицит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит) и доказательства ее связи с перфорацией кишечника. 
 

Осложнения


Осложнения нетравматического прободения кишечника:
- перитонит;
- абсцесс (флегмона);
- кровотечение;
- гиповолемия.
Прочие осложнения (шок, сепсис, полиорганная недостаточность, гипопротеинемия, нарушения КЩС и электролитного баланса, свищи) развиваются на фоне вышеназванных.

Осложнения могут развиваться быстро (неприкрытая интраперитонеальная перфорация у младенцев) и медленнее (например, прикрытая ретроперитонеальная перфорация у пожилых пациентов). Практически отсутствуют случаи, когда не наблюдаются признаки осложнений (клинические, лабораторные, инструментальные) в срок более чем 48 часов после перфорации. 

Осложнения лечения:
1. Инфекции послеоперационной раны, которые встречается чаще всего у пациентов с перфорацией толстой кишки.
2. Несостоятельность послеоперационной раны (как ранняя, так и поздняя, с образованием грыжи). Риск развития связан с таким факторами, как гипотрофия, сепсис, уремия, сахарный диабет, терапия системными ГКС, ожирение, тяжелый кашель, гематома.
3. Абсцесс или флегмона.
4. Септический шок, полиорганная недостаточность, связанные в основном с наличием грамотрицательных инфекций.
5. Острая почечная недостаточность, гиповолемия, электролитный дисбаланс, нарушения КЩС.
6. Кровоизлияния в слизистую оболочку и стрессорные язвы.
7. Механическая кишечная непроходимость. Механическая обструкция кишечника чаще всего вызвана послеоперационными спайками.
8. Послеоперационный делирий. К его возникновению могут привести следующие факторы: преклонный возраст, наркотическая зависимость, слабоумие, метаболические нарушения, инфекции, эпизоды  бреда в анамнезе, гипоксия, интраоперационная / послеоперационная артериальная гипотония.
 

Лечение


Лечение. Общий подход

Консервативная терапия, как правило, служит этапом подготовки к оперативному вмешательству. Однако в редких случаях (в случае отсутствия клинических, лабораторных, лапароскопических признаков перитонита на фоне высокого риска проведения операции) возможно только консервативное лечение.

В любом случае в экстренном порядке должны быть выполнены следующие процедуры:

1. Прекращение орального введения пищи и жидкости. Установка назогастрального зонда и уретрального катетера (для контроля диуреза).

2. Обеспечение стабильного доступа в вену. Инфузия солевых комплексных растворов под контролем артериального давления, диуреза, центрального венозного давления и лабораторных показателей электролитов.
Необходимость проведения инфузии не должна быть помехой к экстренному оперативному вмешательству, за исключением тяжелых расстройств гемодинамики и водно-электролитного баланса.
Гемотрансфузия проводится только при тяжелой анемии.
Применение коллоидных растворов (гелофузин) должно быть начато с осторожностью, в пропорции не более 1:4-5 (в программе расчета объема инфузионной терапии) при нестабильных показателях центральной гемодинамики и слабой эффективности солевых растворов и вазопрессоров.  По показаниям соотношение может быть увеличено до 1:3 (но не более 800 -1000 мл/сут.).

3. Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата немедленно. Выбор препаратов осуществляется эмпирически. Некоторую помощь может оказать бактериоскопия перитонеальной жидкости. Эмпирическая АБТ должна максимально полно покрывать весь спектр возможных возбудителей как анаэробных, так и аэробных.

Рекомендуемые сочетания (комбинации) включают в себя несколько из следующих препаратов:
- метронидазол;
- гентамицин;
- цефотетан;
- цефокситин;
- цефоперазон.

Выбор АБТ не ограничивается указанными выше препаратами и может быть изменен и дополнен (при наличии у пациента аллергии или при других факторах). Например:
- препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения;
- альтернативные препараты: 
- аминогликозиды II-III поколения + ванкомицин + метронидазол; 
- цефалоспорины III поколения + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол; 
- карбапенемы; 
- тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам; 
- цефепим + метронидазол.

В послеоперационном периоде выбор АБТ диктуется наличием и выраженностью перитонита, бактериологическими исследованиями, локализацией перфорации, изменением лабораторных показателей. 

4. Наркотические анальгетики могут применяться до операции путем в/в капельного введения при установленном диагнозе. 


Таким образом, тактика консервативного ведения при отказе от оперативного вмешательства состоит в следующем:

1. Если боль и лихорадка купировались в течение нескольких дней, пациент может вернуться домой. Ирригоскопия и ректороманоскопия должны быть выполнены в амбулаторных условиях через несколько недель.
2. Если возникли сомнения по поводу возможности злокачественного образования, следует регулярно выполнять колоноскопию с биопсией. 
3. Если состояние пациента не улучшается,  лихорадка и боль в животе не исчезают,  в животе пальпируется образование - необходимо УЗИ и/или ирригоскопия с водорастворимым препаратом.
4. Видимый на УЗИ абсцесс возможно дренировать пункционно, и отложить полостное вмешательство с целью снижения операционного риска.
5. Если инфекционный процесс не разрешается несмотря на адекватное консервативное лечение, показана полостная операция (первичная резекция, орошение брюшной полости или забрюшинного пространства, возможно -  наложение первичного анастомоза).



Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение имеет следующие цели:
- ликвидация анатомического дефекта;
- устранение причины перитонита;
- устранение из брюшной полости остатков пищи, каловых масс, каловых и желчных камней, которые препятствуют местной иммунной защите  и способствуют росту бактерий.

Способ и объем оперативного вмешательства зависят от причины перфорации, локализации дефекта и наличия перитонита и/или других осложнений.
Общим подходом при полостной операции является удаление всех некротических тканей, сгустков, каловых масс.
Выбор ушивания дефекта стенки или резекции участка кишечника с наложением анастомоза (с или без наложения колостомы) определяется непосредственно хирургом после ревизии  брюшной полости. Рекомендуется промывание брюшной полости с использованием тетрациклина, интубация кишечника, оставление дренажей (по показаниям). 
Лапароскопический доступ или минилапаротомия с последующей лапароскопией используются в основном при ятрогенных повреждениях стенки кишечника (кодируются в другой подрубрике).


Дальнейшая тактика ведения пациента (как при консервативном, так и при оперативном методах)

Если нет явного улучшения в состоянии больного  в течение 2-3 дней, рассматриваются следующие причины:
- первоначальное хирургическое вмешательство было неадекватным по объему, методике и прочим параметрам;
- имеются незафиксированные осложнения (например, сепсис, ятрогенная травма кишки и/или прочее);
- суперинфекция новой локализации;
- неадекватные дозы АБТ или АБТ не обеспечивает адекватного покрытия всего спектра предполагаемых или диагностированных бактериологически анаэробов и грамотрицательных микроорганизмов.
 

Прогноз


Прогноз нетравматической перфорации кишечника не определен и зависит от многих факторов. Результат улучшается при ранней диагностике и лечении. 

Факторы, увеличивающие риск смертельного исхода:
- преклонный возраст;
- наличие интеркуррентной патологии;
- белково-энергетическая недостаточность;
- этиология перфорации;
- появление осложнений.

Потенциальные судебные преследования врача, в случае летального исхода, основываются на следующих фактах:
- ошибки в диагностике перфорации кишечника и неспособность или нежелание обеспечить надлежащее лечение и консультации;
- неспособность осознать необходимость срочного хирургического вмешательства и его задержка для выполнения дополнительных тестов, исследований, консультаций, несмотря на очевидные изменения в гемодинамическом статусе пациента и наличие клинических данных "за" перфорацию.
 

Госпитализация


Показана экстренная госпитализация в отделение хирургии.

Профилактика


Профилактика нетравматической перфорации кишечника не разработана. В целом связана профилактика со своевременной диагностикой и лечением этиологически значимых заболеваний.

Информация

Источники и литература

  1. "American Journal of Health-System Pharmacy", 1 февраля 2013 г., стр. 195-283. "Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery". College of Medicine, Oklahoma University Health Sciences Center, Oklahoma City, OK, USA.
  2. Current Medical Diagnosis & Treatment 2009, Forty-Eighth Edition /Editors Stephen J. McPhee, Maxine A. Papadakis
  3. The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
  4. Лонгмор М., Уилкинсон Я., Раджагопалан С. Оксфордский справочник по клинической медицине /под ред. проф. д.-ра мед. наук Шустова С.Б. и канд. мед. наук Попова И.И., М.: Бином, 2009
  5. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  6. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  7. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  8. http://emedicine.medscape.com
    1. "Intestinal Perforation Treatment & Management" Samy A Azer, chief ed. John Geibel -

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх