Преэклампсия
H-O-021
Версия: Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)
Гипертензия у матери неуточненная (O16)
Анықтамасы
Анықтамасы
Анықтамасы:
Преэклампсия - бұл жүкті әйелдердегі әдетте АҚ мен протеинурияның көтерілуімен көрінетін көп жүйелі синдром.
Жүктіліктің жеңіл формадағы бұл асқынулары әйелдердің 3% кездеседі, және көбіне анасы мен нәрестенің денсаулығына айтарлықтай әсер етпейді.
Преэклампсияның ауыр формасы жүкті әйелдердің 1-2% кездеседі.
Бұл кезде, ең алдымен бүйрек, бауыр, қан ұйыту жүйесі және ми, сонымен қатар бала жолдасы зақымданады. Преэклампсияның ауыр формасы анасы мен нәрестенің денсаулығына айтарлықтай зиянын тигізіп, тіпті өлімге де әкелуі мүмкін. Дамыған елдерде эклампсия 2000 жүкті әйелдің біреуінде, дамып келе жатқан елдерде - жиілігі 1/100 ден 1/1700 дейінгі босануларда кездеседі. ҚР гестоз жүкті әйелдердің 15-27 % кездеседі. Эклампсия дүние жүзіндегі ана өлімінің ең басты себебі болып отыр (10-15%). Преэклампсияның пайда болуы себептерін түсіндірудің барлық әректі ешқандай нәтиже бермеді. Бүгінгі күні бұл асқынудың дамуының 30-дан аса теориясы белгілі. Профилактикасының тиімді әдісін іздеуден де, әзірше еш нәтиже шықпады. Сонымен, нәтижелілігі дәлелденген бірден-бір емдеу әдісі - анасы мен жаңа туған нәрестеге орынды көмек көрсете алатын, емдеу мекемелеріндегі босандыру болып отыр.
Хаттама коды: H-O-021 "Преэклампсия"
Акушерлік-гинекологиялық саладағы стационарлар үшін.
АХЖ-10 бойынша коды (кодтары):
О10-Жүктілікті, босануды және босанудан кейінгі кезеңді асқындыратын, бұрыннан бар гипертензия
О11-Протеинуриямен қосылған бұрыннан бар гипертензия (қосылған преэклампсия)
О12-Жүктіліктен болған протеинурия және гипертензиясыз ісінулер (гестациялық протеинурия)
О13-Айтарлықтай протеинуриясы (гестациялық гипертензия) жоқ, жүктіліктен болған гипертензия
О14-Айтарлықтай протеинуриясы (протеинуриямен гестациялық гипертензия) бар, жүктіліктен болған гипертензия
О15-Талма ауруы (эклампсия)
О16-Анықталмаған (жіктелмеген) гипертензия және/немесе протеинурия
Жіктемесі
Жіктемесі:
| Клиникалық диагноз | МКБ-10 |
| Созылмалы гипертензия | О10: О10.0, О10.1, О10.2, О10.4, О10.9 |
| Жүкті әйелдердегі ісінулер | О12.0 |
| Преэклампсияның жеңіл сатысы | О11, О12, О12.1, О12.2, О13, О16 |
| Преэклампсияның орташа сатысы | О14, О14.0 |
| Преэклампсияның ауыр сатысы | О14.1, О14.9 |
| Эклампсия | О15, О15.0, О15.1, О15.2, О15.9 |
Диагностикасы
Диагностика критерилері
Шағымдар мен анамнез
Шағымдар спецификалық емес және гестоздың көрінісінен және ауырлық сатысына байланысты. Бас ауруына, жүрек айнуына, эпигастрия кезіндегі ауыру сезіміне, кенеттен пайда болған ісікке, зәр шығуыдың азаюына, іштегі нәрестенің қимылдау сипаты өзгеруіне, теріде себебсіз қан құйылу пайда болуына немесе мұрыннан қан жиі кетуіне жасалған шағымдарға ерекше көңіл бөлу керек.
Физикалық тексерулер
Гипертензия
Гипертензия диагнозы диастоликалық қысым бір рет өлшегенде сынап бағанасынан 110 мм асса немесе тең болса немесе арасына 4 сағат салып екі рет өлшегенде сын. бағ. 90 мм асқанда немесе тең болғанда қойылады.
Систоликалық АҚ бастапқыдағыдан сын. бағ. 30 мм көбейсе, бірақ сын. бағ. 160 мм көп болмаса.
Ауыр гипертензия
Диастоликалық АҚ бір рет өлшегенде сын. бағ. 120 мм асса немесе тең болса немесе арасына 4 сағат салып екі рет өлшегенде 110 асса немесе тең болса.
Систоликалық АҚ бастапқыдағыдан сын. бағ. 30 мм көбейсе, бірақ сын. бағ. 160 мм көп болмаса.
Диастоликалық қысым сын. бағ. 90 мм және систоликалық сын. бағ. 140 мм болса, шекаралық болып саналады, бұл кезде ол ауру болып саналмайды, тек қана анасы мен іштегі нәрестенің хал-жағдайын мұқият бақылаудың қажеттігін көрсетеді.
АҚ көрсеткіштері өсуіне қарамастан, жүктіліктің көпшілігі жақсы өтеді, бұл - гипертензия кей жағдайда жатыр-бала жолдасы қан айналымына қан тамырлық қарсыласу жағдайында оң әсер ететінін көрсетеді және компенсаторлық механизм болып саналады.
Ісінулер
Бір қалыпты ісінулер физиологиялық ағымда өтіп жатқан жүктілігі бар әйелдердің 50-80% байқалады. Анасы мен іштегі нәресте үшін ісіксіз өтіп жатқан преэклампсиядан гөрі ісінулермен өтіп жатқан преэклампсия көбірек қауіпті болып табылады. Тез үдейтін генерализделген ісіктер, әсіресе бел маңындағы, болжаудың жаман белгілері болып табылады.
Протеинурия
Протеинурия 24 сағат ішінде немесе арасына 4 сағат салып алынған 2 сынақта 300 мг тең болған немесе асқанға дейін патология болып саналмайды. Бұдан басқа, зәр шығару жолдарындағы инфекцияның барлығын жоққа шығару қажет. Жүкті әйелдердегі патологиялық протеинурия ішкі ағзалардың зақымданғанының алғашқы белгісі.
Орташа дәрежедегі преэклампсияға тән протеинурия 300 мг-нан 5 г-ның арасында; ауыр дәрежедегі преэклампсия үшін - 5 г асқанда болады.
Ауыр преэклампсияға тән:
1. Гипертензияның ауыр формасы қосылған протеинурия.
2. Гипертензияның кез келген формасы қосылған нашарлататын симптомдардың бірі:
- церебральдық симптомдар (бастың ауыруы,көрудің бұзылуы);
- олигурия (30 мл/сағаттан аз);
- эпигастраль аймағындағы ауыру сезімдері;
- құсу;
- жайылған ісіктер (әсіресе кенеттен пайда болған);
- тромбоциттер саны 100 *1млрд/л аздау;
- бауыр қызметінің бұзылуы;
- өкпенің ісінуі;
- іштегі нәрестенің гипотрофиясы.
Ми симптоматикасының шеткі формалары - тырыспалар, ессіз күй (кома) эклампсияға тән.
Преэклампсияның ауырлық сатысы өте анық көрінетін клиникалық немесе зертханалық белгілерінен анықталады.
Инструменталдық зерттеулер
АД, ЦВД өлшеу (преэклампсияның орташа және ауыр дәрежесіне күдік болса), КТГ (32 апта кейінгі гестация мерзімінде ), УДЗ + допплерометрия.
АҚ-ды өлшеу тәртібі:
• Өте дәл көрсеткішті сынаптық сфигмоманометр береді (сол бойынша барлық пайдаланылатын аппараттар калибрлары түзетілуі керек).
• Науқас денесін бос ұстауы керек, мүмкін болса демалғаннан кейін (10 минуттан кем емес).
• Қалпы -жартылай отырып немесе отырып (манжета науқастың жүрек тұсына орналасуы керек), қырынан жатып.
• Қысым өлшейтін аппараттың манжетасы науқастың иық шеңберіне сәйкес келуі керек (аз болғанша, көп болғаны жақсы).
• Бір қолдағыны өлшегені де жеткілікті.
• Систолиялық қысымның деңгейі Коротковтың I тоны бойынша бағаланады (пайда болуы), а диастолиялық - V бойынша (тоқтауы).
• Көрсеткіштер 2 мм сын. бағанасына дейінгі дәлдікпен белгіленуі керек.
Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер
Орташа және ауыр дәрежедегі преэклампсияның болуы - көз дәрігері және терапевтің қарауы; ми симптоматикасы, әсіресе тырыспа мен ессіз күй (кома) болса, қосымша - невропатологтың қарауы, бүйрек жетіспеушілігінің белгілері болса - неврологтың қарауы керек.
АД, ЦВД өлшеу (преэклампсияның орташа және ауыр дәрежесіне күдік болса), КТГ (32 апта кейінгі гестация мерзімінде ), УДЗ + допплерометрия.
АҚ-ды өлшеу тәртібі:
• Өте дәл көрсеткішті сынаптық сфигмоманометр береді (сол бойынша барлық пайдаланылатын аппараттар калибрлары түзетілуі керек).
• Науқас денесін бос ұстауы керек, мүмкін болса демалғаннан кейін (10 минуттан кем емес).
• Қалпы -жартылай отырып немесе отырып (манжета науқастың жүрек тұсына орналасуы керек), қырынан жатып.
• Қысым өлшейтін аппараттың манжетасы науқастың иық шеңберіне сәйкес келуі керек (аз болғанша, көп болғаны жақсы).
• Бір қолдағыны өлшегені де жеткілікті.
• Систолиялық қысымның деңгейі Коротковтың I тоны бойынша бағаланады (пайда болуы), а диастолиялық - V бойынша (тоқтауы).
• Көрсеткіштер 2 мм сын. бағанасына дейінгі дәлдікпен белгіленуі керек.
Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер
Орташа және ауыр дәрежедегі преэклампсияның болуы - көз дәрігері және терапевтің қарауы; ми симптоматикасы, әсіресе тырыспа мен ессіз күй (кома) болса, қосымша - невропатологтың қарауы, бүйрек жетіспеушілігінің белгілері болса - неврологтың қарауы керек.
Лабораторлық зерттеулер
Лабораторлық зерттеулер
Қабылдау бөлімінде (CITO):
- зәрдің жалпы анализі (белок);
- қанның клиникалық анализі (гемоглобин, тромбоциттер,қоюлану уақыты).
Стационар бөлімінде:
- зәрдің жалпы анализі (зәрдің жеке өлшеміндегі (порция) және тәуліктік мөлшердегі белокты анықтау үшін, 4 сағаттан кейін белоктың барлығын тексеретін зәрдің анализі қайта алынуы мүмкін);
- қанның биохимиялық анализі (жалпы билирубин, қалдық азот, креатинин, АЛТ, АСТ, плазманың жалпы белогі);
- коагулограмма;
- қан тобына және резус-факторға.
Дифференциалды диагноз
Дифференциалды диагноз
| Артериальдық гипертензия | Протеинурия | Ісіктер | Тырыспалар | |
|
Преэклампсия/ эклампсия |
Гестацияның 17 аптасынан кейін пайда болады, бұрын байқалмаған, босанғаннан кейін 6 аптаның ішінде кетеді | Анамнез мәліметтері бүйректің созылмалы аурулары барлығын болжауға мүмкіндік бермейді | Жүктілік кезінде ғана пайда болып, босанғаннан кейін тез арада кетеді | Жүктілік жоқтағы тырыспа синдромы немесе бас-ми жарақатына анамнез мәліметтері жоқ |
| Пиелонефрит | Тән емес |
Зәр және қан анализдеріндегі қабыну белегілерімен тіркесімде болуы мүмкін, клиникалық - гипертермиямен, қалшылдаудың оң симптомдарымен және улану белгілерімен. |
Тән емес | Жоқ |
| Гломерулонефрит |
Жүктілікке дейінгі гипертензияға берілген анамнез мәліметтері бар |
Бар, бірақ көбіне зәр анализіндегі (гематуриямен, цилиндрлермен және ә.қ.), басқа өзгерулердің тіркесімде, босанғанға 6 апта өткеннен кейін де сақталады |
Бар, көбіне бүйрек созылмалы ауруларының белгілерімен тіркеледі, босанғанға 6 апта өткеннен кейін де сақталады | Жоқ |
| Гипертониялық ауру | Жүктілікке дейін пайда болады немесе гестацияның 17 аптасынан бұрын тіркеледі, босанғаннан кейін 6 аптаның ішінде кетпейді | Тән емес | Тән емес | Жоқ |
| Эпилепсия | Ұстамасыз тән емес | Жоқ | Жоқ | Жүктілікке дейін пайда болады |
Емдеу тактикасы
Емдеу тактикасы
Қабылдау бөлімінде ауыр преэклампсия белгісі бар жүкті әйелді бірден кезекші дәрігер қарайды. Госпитальдау және емдеу туралы шешімді жауапты акушер-гинеколог дәрігер мен анестезиолог-реаниматолог дәрігер бірлесе қабылдайды. Босанудың басталауы немесе қағанақ суы ағып кетуі байқалса, жүкті әйелді бірден босану бөліміне жатқызады. Басқа жағдайларда жүкті әйел ПИТ-ке ауыстырылады. Жүкті әйелдің бөлімдегі кез келген орын ауыстыруы каталкамен ғана жүзеге асырылады.
Қабылдау бөліміндегі акушер жүкті әйелді (босанатын әйел) емдеу басталғанан және оны ПИТ-ке немесе босандыратын бөлмеге ауыстырғанан кейін құжаттарын толтырады.
Босандырудың әдісі мен мерзімі туралы сұрақты шешуге арналған іншектік тексеру, гемодинамика тұрақтанғаннан кейін жасалады.
Ем мақсаттары
Емдеу мақсаты - жүкті әйелдің өміріне қауіп төндіретін асқынуларды болдырмау (тырыспалар, миға қан құйылу, ессіз күй (кома), полиоргандық жетіспеушілік, HELLP-синдромы, жедел ДВС-синдром және ә.қ.), мүмкіншілігіне қарай, өмір сүре алатын нәрестені дүниеге келтіру, босанғаннан кейінгі кезеңде әйелге орынды реабилитация жасау.
Дәрі-дәрмексіз ем: жоқ.
Әрі қарай жүргізу
Ауыр преэклампсияны емдеудің жалғыз нәтижелі әдісі босандыру болып табылады.
Бұндай жағдайда, егер тек мезгілінен бұрын болып табылмаса, босану анасына да, балаға да жайлы болып саналады. Бірақ, егер ауыр преэклампсияның нәтижесінде асқыну ана өміріне қауіп төндірсе, онда, тіпті нәрестенің аман қалуына аз ғана мүмкіншілігі болса да, босандырудан басқа жол жоқ.
Жедел босандырудың көрсеткіші (гестация мерзіміне қарамастан):
• ауыр преэклампсия;
• іштегі нәрестенің хал-жағдайы нашарлауы;
• преэклампсия симптомдарының үдеуі;
• эклампсияның қауіп төндіретін симптомдарының біреуінің пайда болуы:
- бастың қатты ауыруы;
- көрудің бұзылуы;
- қан қысымының кенетен көтерілуі немесе қан қысымының өте жоғары болуы;
- жүрек айнуы немесе құсу;
- эпигастральдық аймақтағы ауыру сезімдері;
- бауыр жетіспеушілігі белгілерінің өршуі, сарғыш тарту;
- зәр бөлудің азаюы (зәрдің түсі қара қошқыл);
- кенетен болған немесе кең көлемді ісік, әсіресе бет маңайында немесе сегізкөзде / арқаның төменгі жағы.
Оперативті босандырудан гөрі, табиғи туу жолдары арқылы босанған жақсы. Жатыр мойны жетілмеген кезде (Бишоп бойынша бағалау 6 балдан кем емес), егер мүмкін болған жағдайда ПГ Е2 немесе Е1 (тек интрацервикальдық немесе интравагинальдық бақылау) келесі ерте амниотомиямен және окситоцинмен толғақты күшейту магнезиальдық, гипотензивтік (көрсетім бойынша) терапия фонында және орынды жансыздандыру (перидуральдық анестезия) дайындығын жүргізу керек. Орташа дәрежедегі преэклампсия кезіндегі босану алдындағы дайындыққа берілген уақыт ұзақтығы 48 сағатқа дейін, ауыр преэклампсия кезінде босану симптомдары пайда болғаннан кейін 24 сағаттың ішінде.
Босану кезінде іштегі нәресте мен анасының хал-жағдайын (ұзақ және үнемі КТГ) мониторлық мұқият бақылау қажет.
Күту қауіпсіз жағдайда іске асуы керек, яғни әйел жалғыз қалмауы керек. Оперативтік босанудыру кезінде өткізгіштік анестезия (спинальдық немесе перидуральдық) жансыздандыру үшін тиімді әдіс болып саналады.
Жалпы анестезияның қауіптілігі / қиындықтары :
- көмей ісігіне бола түтік орнату (интубация) кезіндегі қиындықтар;
- түтік орнату және түтікті алу (экстубация) кезінде САД-тың кенеттен көтерілуінен миішілік қан құйылуының жоғарғы қауіпі;
- өкпе қан тамырларындағы қысымның көтерілуінен өкпе ісінуінің жоғарғы қауіпі.
Симптоматикалық емдеу
Қазіргі уақытта симптоматикалық емдеудің тек екі түрін (тырыспаға қарсы және гипотензивтік терапия) ұсынуға негіз бар.
Тырыспаға қарсы терапия
1. Магнезиальдық терапия преэклампсия/эклампсияны реттеу үшін таңдалынатын ең зерттелген, нәтижелі және қауіпсіз саналатын әдіс болып табылады.
2. Бастапқы мөлшері - 5-10 мин арасында 20 мл дейін араластырылған 4 г құрғақ затты в/і енгізу (салу).
3. Демеуші мөлшер сағатына 1-2 г (инфузоматтың көмегімен болса жақсы). Салу ұзақтығы хал-жағдайының ауырлығына байланысты.
4. Магний сульфатының мөлшерден тыс болуының белгілері:
-ТЖ - минутына 12 аз;
-олигоурия (30 мл /сағ. аз );
-колендық рефлекстердің жоқтығы;
-магний сульфаты мөлшерден тыс болғанда - препарат салуды тоқтатып, в/і 10 мин. ішінде Са глюконаты 10% ертіндісіннің 10 мл енгізу керек.
Қосалқы тиімділігі үшін седативтік заттарды (диазепама) (неонатальдық тыныс алу жабырқанушылығы) тағайындау - қажетсіз.
Гипотензивтік терапия
1. Артериальдық қысымды реттеуді АҚ сынап бағанынан 160/100 мм және жоғары болғанда бастаған жөн, бұл кезде диастолиялық қысымды сын. бағ. 90-95 мм деңгейінде ұстау керек (жатыр-плацентарлық қан айналымы нашарлау қауіптілігіне байланысты).
2. Гипотензивтік дәрі-дәрмектерді әр адам өзі таңдайды.
Жылдам әсер ететін гипотензивтік дәрі-дәрмектер:
Нифедипин (Са каналының блокатор тобынан) - бастапқы мөлшер 10 мг (сублингвальды мүмкін), 30 мин. кейін қайтадан (тәуліктік ең көп мөлшер 120 мг).
Анаприлин (тобы В-адреноблокаторлар, пропранолол) - 20 мг в/і - бастапқы мөлшері, қажет болған жағдайда 10 мин - 40 мг -одан кейін 10 мин 80 мг-нан -200 мг мөлшерінде нәтиже болмаса, басқа басқа дәрі-дәрмекке көшу керек.
Гидролазин (миотроптық әсер етуші вазодилататор, гидралазин) - В-адреноблокаторлармен комбинацияда қолдануы мүмкін - 5 мг в/і немесе 10 мг бұлық ет/іші - бастапқы мөлшер, арасына 20 минут салып 5-10 мг - 20 мг мөлшерде нәтиже болмаса, басқа басқа дәрі-дәрмекке көшу керек.
Натрия нитропруссид (миотроптық әері бар вазодилататор) - бастапқы мөлшері 0,25 мкг/кг/мин в/і, қажет болған жағдайда 5 минут сайын 0,5 мкг/кг мөлшерін 5 мкг/кг жеткенше өсіре отырып, капель арқылы в/і енгізу. (Іштегі нәрестеге токсикалық әсері болу мүмкіндігіне байланысты 4 сағат пайдалану қауіпті ).
Баяу әсер ететін гипотензивтік дәрі-дәрмектер:
Метилдопа (орталық әсері бар антигипертензивтік дәрі-дәрмек, мети лдопа) - бастапқы мөлшерін аптасына 250 мг, әр 2 күн сайын мөлшерін аптасына 250 мг өсіреді.
Эклампсия
Эклампсия - преэклампсиясы бар науқастардағы мидың басқа бұзылыстарына қатысы жоқ, бір немесе одан көп тырыспалардың пайда болуы. Тырыспалар жүктілік, босану және босанғаннан кейін пайда болуы мүмкін.
Егер тырыспаның себебі анықталмаса, әйелді талма жағдайындағы сияқты бақылаңыз, және шын себебін іздеуді жалғастырыңыз.
Тырыспа кезінде көрсетілетін көмек
• Жабдықтарды дайындаңыз (ауажұтқыш, сорғыш, бет перде және қап, оттегі) және минутына 4-6 л жылдамдықта оттегін беріңіз.
• Әйелді жарақаттанудан сақтаңыз, бірақ қатты күш салып ұстамаңыз.
• Асқазандағы ішкен-жегені, құсқаны және қаны аспирация болу қаупін азайту мақсатында әйелді сол жағына жатқызыңыз.
• Тырыспа кейін қажет болған жағдайда сорғышпен ауыз қуысын және көмейін тазалаңыз.
• Ұстамадан кейін бірден магнезиальдық терапияны бастаңыз:
-бастапқы мөлшер - 5-10 мин арасында 20 мл дейін араластырылған 4 г құрғақ затты в/і;
-егер тырыспа қайталанса 5 минут ішінде 2 г в/і салу керек.
Талма босандырудың абсолюттік көрсеткіші болып саналмайды.
Біріншіден науқастың хал-жағдайын бір қалыпқа келтіру керек.
Гестоз кезінде инфузиондық - трансфузиондық терапияның қажетілігі, оның көлемі мен сапасын клиникалық және зертханалық мәліметтерді (гиповолемия дәрежесін, ДВС-синдром айқындығын және т.б.) есепке ала отырып реаниматолог акушер - гинекологпен бірге анықталады.
Босанғаннан кейінгі кезеңдегі бақылау
Өмір сүруіне қауіпті асқынулардың пайда болу қаупі жойылғанға және хал-жағдайы бір қалыпқа келгенше акушер-гинеколог және анестезиолог-реаниматолог екеуі ПИТ жағдайында бақылау және емдеуді жалғастыруы керек.
Магнезиальдық терапия босанғаннан немесе соңғы эклампсия талмасынан кейін оң динамика кезінде бір тәулікке дейін жалғасуы керек.
Гипотензивтік терапия дәрілік заттарды жекелей таңдаумен, хал-жағдайы бір қалыпқа түскенде дәрі мөлшерін біртіндеп түсіру арқылы жүргізіледі.
Инфузиондық терапия: стандартты тәртіп - 85 мл/сағ. Бұған Магния ертіндісінің мөлшері де (20 - 40 мл\сағ.) кіреді. Егер әйел сұйықтық іше бастаса, ішкен сұйықтың мөлшері құйылған ертіндіден алынып тасталады.
Хал-жағдайы қалпына келсе босанғаннан кейінгі бөлмеге ауыстыру.
Ем тиімділігінің индикаторлары
АҚ бір қалыпқа келсе және тұрақталса, қалыпты сағаттық диурезде протеинурия деңгейі 300 мг\тәу. төмендесе, қан ұю жүйесінің лабораторлық көрсеткіштері, бауыр және өкпе қызметтері, тромбоциттер саны тұрақталса перзетханадан шығаруы мүмкін. Шығарады деп күткен уақытта патологиялық көрсеткіштер сақталса (әдетте - 7 - 10 апта), шығару, салалық стационарға ауыстыру мәселелері салалық мамандармен (нефролог, невропатолог, терапевтпен және т.б.) бірлесе шешіледі.
Бұндай жағдайда, егер тек мезгілінен бұрын болып табылмаса, босану анасына да, балаға да жайлы болып саналады. Бірақ, егер ауыр преэклампсияның нәтижесінде асқыну ана өміріне қауіп төндірсе, онда, тіпті нәрестенің аман қалуына аз ғана мүмкіншілігі болса да, босандырудан басқа жол жоқ.
Жедел босандырудың көрсеткіші (гестация мерзіміне қарамастан):
• ауыр преэклампсия;
• іштегі нәрестенің хал-жағдайы нашарлауы;
• преэклампсия симптомдарының үдеуі;
• эклампсияның қауіп төндіретін симптомдарының біреуінің пайда болуы:
- бастың қатты ауыруы;
- көрудің бұзылуы;
- қан қысымының кенетен көтерілуі немесе қан қысымының өте жоғары болуы;
- жүрек айнуы немесе құсу;
- эпигастральдық аймақтағы ауыру сезімдері;
- бауыр жетіспеушілігі белгілерінің өршуі, сарғыш тарту;
- зәр бөлудің азаюы (зәрдің түсі қара қошқыл);
- кенетен болған немесе кең көлемді ісік, әсіресе бет маңайында немесе сегізкөзде / арқаның төменгі жағы.
Оперативті босандырудан гөрі, табиғи туу жолдары арқылы босанған жақсы. Жатыр мойны жетілмеген кезде (Бишоп бойынша бағалау 6 балдан кем емес), егер мүмкін болған жағдайда ПГ Е2 немесе Е1 (тек интрацервикальдық немесе интравагинальдық бақылау) келесі ерте амниотомиямен және окситоцинмен толғақты күшейту магнезиальдық, гипотензивтік (көрсетім бойынша) терапия фонында және орынды жансыздандыру (перидуральдық анестезия) дайындығын жүргізу керек. Орташа дәрежедегі преэклампсия кезіндегі босану алдындағы дайындыққа берілген уақыт ұзақтығы 48 сағатқа дейін, ауыр преэклампсия кезінде босану симптомдары пайда болғаннан кейін 24 сағаттың ішінде.
Босану кезінде іштегі нәресте мен анасының хал-жағдайын (ұзақ және үнемі КТГ) мониторлық мұқият бақылау қажет.
Күту қауіпсіз жағдайда іске асуы керек, яғни әйел жалғыз қалмауы керек. Оперативтік босанудыру кезінде өткізгіштік анестезия (спинальдық немесе перидуральдық) жансыздандыру үшін тиімді әдіс болып саналады.
Жалпы анестезияның қауіптілігі / қиындықтары :
- көмей ісігіне бола түтік орнату (интубация) кезіндегі қиындықтар;
- түтік орнату және түтікті алу (экстубация) кезінде САД-тың кенеттен көтерілуінен миішілік қан құйылуының жоғарғы қауіпі;
- өкпе қан тамырларындағы қысымның көтерілуінен өкпе ісінуінің жоғарғы қауіпі.
Симптоматикалық емдеу
Қазіргі уақытта симптоматикалық емдеудің тек екі түрін (тырыспаға қарсы және гипотензивтік терапия) ұсынуға негіз бар.
Тырыспаға қарсы терапия
1. Магнезиальдық терапия преэклампсия/эклампсияны реттеу үшін таңдалынатын ең зерттелген, нәтижелі және қауіпсіз саналатын әдіс болып табылады.
2. Бастапқы мөлшері - 5-10 мин арасында 20 мл дейін араластырылған 4 г құрғақ затты в/і енгізу (салу).
3. Демеуші мөлшер сағатына 1-2 г (инфузоматтың көмегімен болса жақсы). Салу ұзақтығы хал-жағдайының ауырлығына байланысты.
4. Магний сульфатының мөлшерден тыс болуының белгілері:
-ТЖ - минутына 12 аз;
-олигоурия (30 мл /сағ. аз );
-колендық рефлекстердің жоқтығы;
-магний сульфаты мөлшерден тыс болғанда - препарат салуды тоқтатып, в/і 10 мин. ішінде Са глюконаты 10% ертіндісіннің 10 мл енгізу керек.
Қосалқы тиімділігі үшін седативтік заттарды (диазепама) (неонатальдық тыныс алу жабырқанушылығы) тағайындау - қажетсіз.
Гипотензивтік терапия
1. Артериальдық қысымды реттеуді АҚ сынап бағанынан 160/100 мм және жоғары болғанда бастаған жөн, бұл кезде диастолиялық қысымды сын. бағ. 90-95 мм деңгейінде ұстау керек (жатыр-плацентарлық қан айналымы нашарлау қауіптілігіне байланысты).
2. Гипотензивтік дәрі-дәрмектерді әр адам өзі таңдайды.
Жылдам әсер ететін гипотензивтік дәрі-дәрмектер:
Нифедипин (Са каналының блокатор тобынан) - бастапқы мөлшер 10 мг (сублингвальды мүмкін), 30 мин. кейін қайтадан (тәуліктік ең көп мөлшер 120 мг).
Анаприлин (тобы В-адреноблокаторлар, пропранолол) - 20 мг в/і - бастапқы мөлшері, қажет болған жағдайда 10 мин - 40 мг -одан кейін 10 мин 80 мг-нан -200 мг мөлшерінде нәтиже болмаса, басқа басқа дәрі-дәрмекке көшу керек.
Гидролазин (миотроптық әсер етуші вазодилататор, гидралазин) - В-адреноблокаторлармен комбинацияда қолдануы мүмкін - 5 мг в/і немесе 10 мг бұлық ет/іші - бастапқы мөлшер, арасына 20 минут салып 5-10 мг - 20 мг мөлшерде нәтиже болмаса, басқа басқа дәрі-дәрмекке көшу керек.
Натрия нитропруссид (миотроптық әері бар вазодилататор) - бастапқы мөлшері 0,25 мкг/кг/мин в/і, қажет болған жағдайда 5 минут сайын 0,5 мкг/кг мөлшерін 5 мкг/кг жеткенше өсіре отырып, капель арқылы в/і енгізу. (Іштегі нәрестеге токсикалық әсері болу мүмкіндігіне байланысты 4 сағат пайдалану қауіпті ).
Баяу әсер ететін гипотензивтік дәрі-дәрмектер:
Метилдопа (орталық әсері бар антигипертензивтік дәрі-дәрмек, мети лдопа) - бастапқы мөлшерін аптасына 250 мг, әр 2 күн сайын мөлшерін аптасына 250 мг өсіреді.
Эклампсия
Эклампсия - преэклампсиясы бар науқастардағы мидың басқа бұзылыстарына қатысы жоқ, бір немесе одан көп тырыспалардың пайда болуы. Тырыспалар жүктілік, босану және босанғаннан кейін пайда болуы мүмкін.
Егер тырыспаның себебі анықталмаса, әйелді талма жағдайындағы сияқты бақылаңыз, және шын себебін іздеуді жалғастырыңыз.
Тырыспа кезінде көрсетілетін көмек
• Жабдықтарды дайындаңыз (ауажұтқыш, сорғыш, бет перде және қап, оттегі) және минутына 4-6 л жылдамдықта оттегін беріңіз.
• Әйелді жарақаттанудан сақтаңыз, бірақ қатты күш салып ұстамаңыз.
• Асқазандағы ішкен-жегені, құсқаны және қаны аспирация болу қаупін азайту мақсатында әйелді сол жағына жатқызыңыз.
• Тырыспа кейін қажет болған жағдайда сорғышпен ауыз қуысын және көмейін тазалаңыз.
• Ұстамадан кейін бірден магнезиальдық терапияны бастаңыз:
-бастапқы мөлшер - 5-10 мин арасында 20 мл дейін араластырылған 4 г құрғақ затты в/і;
-егер тырыспа қайталанса 5 минут ішінде 2 г в/і салу керек.
Талма босандырудың абсолюттік көрсеткіші болып саналмайды.
Біріншіден науқастың хал-жағдайын бір қалыпқа келтіру керек.
Гестоз кезінде инфузиондық - трансфузиондық терапияның қажетілігі, оның көлемі мен сапасын клиникалық және зертханалық мәліметтерді (гиповолемия дәрежесін, ДВС-синдром айқындығын және т.б.) есепке ала отырып реаниматолог акушер - гинекологпен бірге анықталады.
Босанғаннан кейінгі кезеңдегі бақылау
Өмір сүруіне қауіпті асқынулардың пайда болу қаупі жойылғанға және хал-жағдайы бір қалыпқа келгенше акушер-гинеколог және анестезиолог-реаниматолог екеуі ПИТ жағдайында бақылау және емдеуді жалғастыруы керек.
Магнезиальдық терапия босанғаннан немесе соңғы эклампсия талмасынан кейін оң динамика кезінде бір тәулікке дейін жалғасуы керек.
Гипотензивтік терапия дәрілік заттарды жекелей таңдаумен, хал-жағдайы бір қалыпқа түскенде дәрі мөлшерін біртіндеп түсіру арқылы жүргізіледі.
Инфузиондық терапия: стандартты тәртіп - 85 мл/сағ. Бұған Магния ертіндісінің мөлшері де (20 - 40 мл\сағ.) кіреді. Егер әйел сұйықтық іше бастаса, ішкен сұйықтың мөлшері құйылған ертіндіден алынып тасталады.
Хал-жағдайы қалпына келсе босанғаннан кейінгі бөлмеге ауыстыру.
Ем тиімділігінің индикаторлары
АҚ бір қалыпқа келсе және тұрақталса, қалыпты сағаттық диурезде протеинурия деңгейі 300 мг\тәу. төмендесе, қан ұю жүйесінің лабораторлық көрсеткіштері, бауыр және өкпе қызметтері, тромбоциттер саны тұрақталса перзетханадан шығаруы мүмкін. Шығарады деп күткен уақытта патологиялық көрсеткіштер сақталса (әдетте - 7 - 10 апта), шығару, салалық стационарға ауыстыру мәселелері салалық мамандармен (нефролог, невропатолог, терапевтпен және т.б.) бірлесе шешіледі.
Жалпы алгоритм
|
Хал-жағдайы Іс-шара |
Жүктілік кезіндегі гипертензия |
Жеңіл преэклампсия |
Ауырлығы орташа және ауыр преэклампсия |
Эклампсия |
| Әдіс-тәсіл | Тексеру, бақылау | Тексеру, мұқият бақылау (күндізгі стационарда бақылау мүмкін) | Белсенді | Белсенді |
| Госпитализциялау | - | Тексеру үшін | Міндетті жедел | Міндетті жедел |
| Арнаулы терапия | - | - | Магнезиальдық, гипотензивтік | Магнезиальдық, гипотензивтік |
| Босану | - | - | 24 сағаттың ішінде (іштегі нәрестенің хал-жағдайы нашарласа немесе симптомдары үдемелі болса -жедел) | Жедел хал-жағдайы бір қалыпқа түскеннен кейін |
Ауруханаға жатқызу
Госпитализациялау үшін көрсетімдері (жоспарлы және шұғыл)
Жоспарлы
Науқас өзінің хал-жағдайын адекватты емес деп бағалап, оны (гемодинамикалық параметрлерінің дәрежесі, диурез, ісіктер) өз бетінше бақылай алмайтын гестоздың жеңіл формалары табылған және тәуліктің кез келген уақытында медициналық көмек сұрай алатын мүмкіншілігі болмаған жағдайда. Басқа кезде жартылай стационар жағдайында бақыланып, тексерілуіне болады.
Гестацияның мерзіміне жеткен кездегі гестоздың жеңіл формалары болса, босандыруды іске асыруға дайындалу үшін.
Гестоздың жеңіл формалары болса және оның өте ауырлығына күдіктенсе (ұзақтығы 2 аптадан аса, зертханалық анализдерінде кері динамика болса, іштегі нәрестенің хал-жағдайының нашарлауына күдіктенсе және т.б.).
Шұғыл - гестоздың орташа және ауыр белгілері анықталса.
Преэклампсияның ауыр белгілері бар жүкті және босанған әйел ПИТ-ке немесе III дәрежедегі ауруханадағы босанатын бөлмелерге жеткізілуі керек, егер ондай мүмкіншілік болмаса - сол жерде хал-жағдайы бір қалыпқа келгеннен кейін, жақын жердегі II дәрежедегі ауруханаға, арнайы бригадасы бар (реанимациялық) жедел жәрдем көлігімен жеткізілуі керек.
Алдын алуы
Профилактикалық шаралар
Қазіргі уақытта нәтижелігі дәлелденбеген:
- жүкті әйелдердің су мен тұзды пайдалануын шектеу;
- жүкті әйелдердің тағамына белоктар мен углевод қосу немесе шектеу;
- темір, фолиелік қышқыл, магнезия, цинк препаратарын, балық майы, Е и С витаминдерін қосымша қабылдау.
Преэклампсияның пайда болу жиілігін азайтуға әсер ету нәтижелілігі дәлелденген:
- аспиринді аз мөлшерде ішу (күніне 75-120 мг) (2a) [3] - преэклампсияның даму қаупі бар топта;
- саны тағамдық қоспалар түрінде қабылдау (күніне 1 г. дейін) - Са жетіспеушілігінің жоғары қаупі бар топта.
Қазіргі уақытта нәтижелігі дәлелденбеген:
- жүкті әйелдердің су мен тұзды пайдалануын шектеу;
- жүкті әйелдердің тағамына белоктар мен углевод қосу немесе шектеу;
- темір, фолиелік қышқыл, магнезия, цинк препаратарын, балық майы, Е и С витаминдерін қосымша қабылдау.
Преэклампсияның пайда болу жиілігін азайтуға әсер ету нәтижелілігі дәлелденген:
- аспиринді аз мөлшерде ішу (күніне 75-120 мг) (2a) [3] - преэклампсияның даму қаупі бар топта;
- саны тағамдық қоспалар түрінде қабылдау (күніне 1 г. дейін) - Са жетіспеушілігінің жоғары қаупі бар топта.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
- Хаттаманы дайындау барысында пайдаланылған әдебиеттер: 1. Резолюция Международной научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Гестоз. Современные аспекты патогенеза, ранней диагностики и лечения» г. Алматы, 2003 год. 2. Villar J., Merialdi M., Gulmezoglu A.M., Abalos E., Carroli Ё.G., Kulier R. et al. Nutritional interventions during pregnancy for the prevention or treatment of maternal morbidity and preterm delivery: an overview of randomised controlled trials. J Nutr. - 2003;133:1S-20S. 3. Duley L., Henderson-Smart D.J., Knight M., King J.F. Antiplatelet agents for preventing preeclampsia and its complications. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD004659. 4. Knight M., Duley L., Henderson-Smart D.J., King J.F. Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000492. 5. Abalos E., Duley L., Steyn D.W., Henderson-Smart D.J. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD002252. 6. von Dadelszen P., Ornstein M.P., Bull S.B. et al. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis. Lancet. - 2000 Jan 8;355:87-92. 7. Duley L., Williams J., Henderson-Smart D.J. Plasma volume expansion for treatment of preeclampsia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 4. Art. No.: CD001805. 8. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2002 Jan. 9. 9. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. - 2000; 183(1):S1-22. 10. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy. ASSHP Consensus Statement Executive Summary Final edited version 7/05/00 14/55. 11. Duley L., Henderson-Smart D.J. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software. Search date 2002 12. Aali BS, Nejad SS. Nifedipine or hydralazine as a first-line agent to control hypertension in severe preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand. - 2002;81:25-30. 13. Duley L., Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. 14. Duley L., Gulmezoglu A.M. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. 15. Duley L., Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. 16. Duley L. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie trial: a randomised placebo controlled trial. Lancet. - 2002;359:1877- 17. Atallah A.N., Hofmeyr G.J., Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane review). In: The Cochrane Library, 4, 2000. Oxford: Update Software. 18. Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. Consensus statement - management of hypertension in pregnanacy, executive summary. Medical Journal of Australia. - 1993;158:700-2. 19. Brown M.A., Buddle M.L. What’s in a name ? Problems with the classification of hypertension in pregnancy. Journal of Hypertension. - 1997;15:1049-54. 20. Clarke M., Oxman A.D. editors. Cochrane Reviewers’ Handbook 4.1 [updated June 2000]. In: Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 4.1. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2000. 21. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2000. Oxford: Update Software. CD000065. 22. Davey D.A., MacGillivray I. The classification and definition of the hypertensive disorders in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 1988;158:892-8. 23. Derham R.J., Hawkins D.F., deVries L.S., Aber V.R., Elder M.G. Outcome of pregnancies complicated by severe hypertension and delivered before 34 weeks: stepwise logistic regression analysis of prognostic factors. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. - 1989;96:1173-81. 24. Gifford R.W., August P., Chesley L.C., Cunningham G., Ferris T.F., Lindheimer M.D. et al. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 1990;163 (5 Pt 1):1689- 712. 25. Knight M., Duley L., Henderson-Smart D.L., King J.F. Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia. (Cochrane review). In: The Cochrane Library, 4, 2000. Oxford: Update Software. CD000492. 26. Makrides M., Crowther C.A. Magnesium supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 4, 2000. Oxford: Update Software. CD000937. 27. Review Manager (RevMan). 4.1 for Windows Edition. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2000. 28. Sibai B.M., Spinnato J.A., Watson D.L., Hill G.A., Anderson G.D. Pregnancy outcome in 303 cases with severe preeclampsia. Obstetrics and Gynecology. - 1984;64:319-25. 29. Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software. 30. Management of severe preeclampsia and eclampsia. Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST). August 2001. 31. Pre-eclampsia - study group recommendations. RCOG Guidelines. 32. Hood D. “Preeclampsia” in book: “Practical Obstetric Anesthesia”. W.B. Sounders Company. 1997: p. 211-35. 33. Coppage K.H., Polzin W.J. Severe preeclampsia and delivery outcomes:is immediate cesarean delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol. - 2002 May;186(5):921-3. 34. Douglas K.A., Redman C.W.G. Eclampsia in the United Kingdom. Br Med J. - 1994, 309: 1395- 1400. 35. Management of Eclampsia. RCOG Guidelines. 36. Roberts J.M.,Villar J. Preventing and treating eclamptic seizures. Br Med J. - 2002, 325: 609-610. 37. Higgins R.J., de Swiet M. Blood-pressure measurement and classification in pregnancy. The Lancet. - 2001, 357, 131-35. 38. Walker J.J. Pre-eclampsia. Lancet. - 2000; 356:1260-65. 39. . Solomon C.G., Seely E.W. Preeclampsia-Searching for the cause. N Engl J Med. - 2004, 350;7:641-42. 40. Villar J., Say L. et al. Methodological and technical issues related to the diagnosis, screening, prevention, and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. International journal of G&Ob. - 2004, 85;1: S28-41. 41. Recent developments in obstetrics Andrew H Shennan BMJ. - 2003;327;604-608.
Ақпарат
Әзірлеушілер тізімі:
С.М. Тёмкин, Астана қаласы «№3 қалалық босану үйі» МКҚК бас дәрігері.
П.С.Инякин, Астана қаласы «№3 қалалық босану үйі» МКҚК бас дәрігерінің орынбасары.
О.А.Фекете, Астана қаласы «№3 қалалық босану үйі» МКҚК босану бөлімшесінің меңгерушісі.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.