Преждевременные роды
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013 (Казахстан)
Преждевременные роды (O60), Преждевременный разрыв плодных оболочек (O42), Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный (O42.9), Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией (O42.2), Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 ч (O42.0)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Утвержден
протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от «12» декабря 2013 года
Название протокола: Преждевременные роды
Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 36 +6 дней недель (154-258 дней) при весе плода 500 гр. и более.
Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 36 +6 дней недель (154-258 дней) при весе плода 500 гр. и более.
Код протокола:
Сокращения, используемые в протоколе:
АКТ – антенатальная глюкокортикоидная терапия
БГС - β-гемолитический стрептококк
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
ДИОВ - дородовое излитие околоплодных вод
ДЦП - детский церебральный паралич
КТГ - кардиотокография
НЭК-— некротический энтероколит
ОАК - общий анализ крови
ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек
РДС - респираторный дистресс-синдром
ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить
ЧСС - частота сердечных сокращений плода
ЭГЗ - экстрагенитальные заболевания
Дата разработки протокола: апрель 2013 года
Категория пациентов: беременные и роженицы с преждевременными родами в сроке 22-36 недель 6 дней беременности
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи всех уровней оказания медицинской помощи
Классификация
Клиническая классификация:
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии:
Преждевременными родами считаются:
1) Роды в сроке от 22 полных до 36 недель 6 дней;
2) Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:
разрыв плодного пузыря;
целый плодный пузырь и раскрытие шейки более 2 см;
целый плодный пузырь и сглаживание шейки более, чем на 80%;
целый плодный пузырь и динамические структурные изменения шейки матки.
Жалобы и анамнез: - Жалобы на боли внизу живота и в крестцовой области, излитие околоплодных вод
Анамнез: наличие преждевременных родов в анамнезе
Физикальное обследование: степень раскрытия шейки матки служит индикатором для прогнозирования эффективности токолиза. При раскрытии зева >3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз, скорее всего, будет неэффективен.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
- ОАК
- ОАМ
- УЗИ плода и шейки матки
- КТГ плода
- Осмотр влагалища в зеркалах
- Мазок из влагалища на бактериоскопическое и бактериологическое исследование включая посев на β-гемолитический стрептококк (БГС)
Лабораторные исследования: мазок на околоплодные воды
Инструментальные исследования: трансвагинальное УЗИ.
Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнѐн с помощью трансвагинального УЗИ (длина шейки матки менее 15 мм — 50% шанс родить в сроке менее 32 недель). Изменения шейки матки — более объективный показатель, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1%. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара (B-2a). Прогностически имеет значение определение длины шейки матки в сроках 17-24 недели УЗИ методом: длина шейки матки 25 мм и менее требует проведения профилактических мер.
Показания для консультации специалистов: Наличие сопутствующих ЭГЗ, для дифференцировки диагноза при затруднении диагностики
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика:
- с болезнями органов брюшной полости, в первую очередь, с заболеваниями кишечника (спастическим колитом, острым аппендицитом)
- с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом).
- при возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.
Лечение
Цели лечения: пролонгирование беременности, подготовка легких плода к родам, щадящее ведение родов.
Тактика лечения:
На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Антибиотикопрофилактика при преждевременных родах проводится независимо от целостности плодного пузыря.
Немедикаментозное лечение: - психологическая поддержка и консультирование
Медикаментозное лечение:
Показания для проведения профилактики РДС:
Токолиз
Побочные эффекты:
В 2009 году были опубликованы результаты метаанализа, оценивавшего нейропротективные возможности магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжёлой формы ДЦП. При этом ЧБНЛ составило 63.
Эпидуральная анальгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (A-1b).
Тактика ведения беременности
Противопоказания для выбора выжидательной тактики:
Для профилактики РДС плода используют глюкокортикоиды:
Признаки хориоамнионита:
Другие виды лечения: - нет
Хирургическое вмешательство: - по показаниям
Профилактические мероприятия:
Антибактериальная профилактика
Неэффективно:
Противоречиво:
Дальнейшее ведение:
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Прогнозирование начала наступления преждевременных родов
На сегодняшний день используются несколько маркёров преждевременных родов:
- определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели: <2,5 см, <3 см. При неосложнѐнной беременности эти методы позволяют выявить женщин с повышенным риском преждевременных родов (например, при длине шейки 2,5 см и менее риск преждевременных родов повышается в 6 раз по сравнению с популяцией). Однако чувствительность этого метода низкая (25–30% для гинекологического исследования и 35–40% для УЗИ), что не позволяет использовать данный тест в качестве скрининга;
Для более точного прогнозирования преждевременных родов необходимо использовать комплексную оценку: клинические симптомы и данные объективного обследования.
Немедикаментозное лечение: - психологическая поддержка и консультирование
Медикаментозное лечение:
Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода
Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС глюкокортикоидами.
Схемы применения:
- 4 дозы дексаметазона внутримышечно по 6 мг с интервалом в 12 ч;
- 2 дозы бетаметазона внутримышечно по 12 мг с интервалом в 24 ч (эта схема наиболее часто встречалась в РКИ, вошедших в систематический обзор);
Эффективность препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем у бетаметазона (A-1b).
Показания для проведения профилактики РДС:
- преждевременный разрыв плодных оболочек;
- клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24–34 полных недель(34 недели и 6 дней). Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику;
- беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или ухудшения ЭГЗ — гипертензивные состояния, ЗВУР, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.
Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорождённых и не рекомендуются к применению(A-1a).
Спорным вопросом остаётся эффективность АКТ при сроках после 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть назначение АКТ при сроке гестации более 34 недель при имеющихся признаках незрелости лёгких плода.
При начавшихся преждевременных родах и открытии шейки матки более 3 см. профилактика РДС не проводится, так как эффективная экспозиция глюкокортикоидов составляет не менее суток (1b).
Токолиз
Цель токолитической терапии:
- подавление сокращений матки
- проведение курса профилактики РДС;
- возможности перевозки беременной в перинатальный центр
Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антогонисты окситоцина (Атосибан), поскольку доказаны их преимущества по сравнению с другими препаратами.
Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 60 мг/день.
Превышение суточной дозы 60мг/с увеличивает риск побочного действия в 3-4 раза.
Побочные эффекты:
- гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;
- вероятность гипотензии повышается при совместном использовании нифедипина и магния сульфата;
- другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота.
Рекомендуемый мониторинг при токолизе нифедипином в стационаре:
контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.
| После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности. |
При непереносимости нифедипина возможно использование антагонистов окситоцина или резервных β-миметиков.
Показания для Атосибана: для токолиза при угрожающих и спонтанных преждевременных родах у беременных женщин при:
Сроке гестации не менее 24 и не более 33 полных недель
- Возрасте беременной 18 и более лет
- Нормальный сердечный ритм плода
- При начавшейся родовой деятельности (длительность схваток 30 сек. с частотой 4 схватки за 30 минут)
- При цервикальной дилатации:
a. 1–3 cм для рожавших
b. 0–3 cм для нерожавших
Противопоказания к применению Атосибана:
- Беременность <24 или >33 полных недель;
- Преждевременный разрыв оболочек >30 недель беременности;
- Дородовое маточное кровотечение, которое требует родоразрешения
- Эклампсия и тяжелая преэклампсия, требующая родоразрешения;
- Смерть плода
- Подозрение на внутриматочную инфекцию;
- Предлежание плаценты
- Преждевременная отслойка плаценты
- Замедление роста плода и нарушенный сердечный ритм;
- Любое состояние плода, когда продолжение беременности является опасным;
- Гиперчувствительность к действующему веществу или к наполнителям;
Схема применения Атосибана:
- иницирующая болюсная в/в инъекция (7,5 mg/ml раствор для инъекций, каждая ампула содержит 6,75 mg атосибана (голубая упаковка) - 0,9 мл. раствора для инъекций в/в одномоментно (в течение 1 минуты), максимальная суточная доза 330 мг.
- загружаемая инфузия - 7,5 mg/ml концентрат для приготовления инфузии, каждая ампула содержит 37,5 mg атосибана (темно-красная упаковка) - концентрат для инфузий 2 флакона по 5 мл. в раствор для инфузий (скорость введения 4 капли в минуту), (до 45 часов)
Побочные эффекты:
- тошнота (13.9%), головная боль (9.3%), головокружение (2.6%).
Частота этих побочных эффектов сравнима с эффектом при приеме плацебо.
Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата.
При хориоамнионите токолитическая терапия противопоказана!
В 2009 году были опубликованы результаты метаанализа, оценивавшего нейропротективные возможности магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжёлой формы ДЦП. При этом ЧБНЛ составило 63.
На сегодняшний день остаются неясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдалѐнные исходы у детей.
Профилактика инфекционных осложнений
Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первая доза должна быть введена как минимум за 4 ч до рождения ребёнка (B-2a).
Схема применения:
- ампициллин — начальная доза 2 г внутривенно сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 г каждые 6 ч до родоразрешения;
- цефалоспорины первого поколения — начальная доза 1 г внутривенно, затем каждые 6 ч до родоразрешения;
- при положительном результате посева на β-гемолитический стрептококк (БГС) —начальная доза 3 г бензилпенициллина внутривенно, затем по 1,5 г каждые 4 ч до родоразрешения.
Особенности ведения преждевременных родов
1. Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного.
2. Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды не являются показанием к кесареву сечению.
3. Данные эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Решение о выборе метода родов должно приниматься индивидуально на основании клинических показаний.
4. Плановое кесарево сечение по сравнению с родами через естественные родовые пути не улучшает исходов для недоношенного ребѐнка, при этом увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому роды через естественные родовые пути для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно после 32 недель беременности.
5. При ножном предлежании показано КС (В-3а).
6. При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты)
7. Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию, эпидуральную анестезию, использование выходных щипцов для рождения головки.
8. Вакуум-аспирация не должна использоваться при преждевременных родах ранее 34 недель беременности из-за повышения риска неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой cубглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом (B-3a).
9. Температура в родильном зале не менее 28ºС
10. При недоношенной беременности (менее 37 недель гестации) отсрочка пережатия пуповины по меньшей мере на 60 секунд предпочтительна в сравнении с ранним пережатием, так как это снижает количество
внутрижелудочковых кровоизлияний и меньше необходимости в трансфузиях препаратов крови. (I-A)
11. Для доношенных детей возможность повышенного риска неонатальной желтухи, требующей фототерапии, должна взвешиваться с физиологическим преимуществом более высокого гемоглобина и уровня железа до 6 месяцев жизни, получаемой при отсроченном пережатии пуповины. (I-C)
12. Постоянная КТГ не имеет преимуществ перед длительной (например, по 40 мин через 1 час) КТГ или периодической аускультацией.
Эпидуральная анальгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (A-1b).
Дородовое излитие вод при недоношенной беременности
ДИОВ при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2–3% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, является значительной причиной в структуре неонатальной заболеваемости и смертности. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИОВ: недоношенность, сепсис и гипоплазия лёгких.
Новорождённые с ВУИ, реализацией сепсиса, имеют смертность в четыре раза выше.
Риск для матери связан с хориоамнионитом (13–60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.
Диагностика
Во многих случаях диагноз очевиден в связи с жидкими прозрачными выделениями из влагалища.
При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как это значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов (B-2b).
Если разрыв оболочек произошёл достаточно давно, диагностика может быть затруднена.
Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:
- предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через час;
- произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;
- провести цитологический тест — симптом папоротника — (частота
ложноотрицательных ответов более 20%);
- использовать одноразовые тест-системы (Амниотест);
- провести УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (B-2b).
Тактика ведения беременности
Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до наступления регулярной родовой деятельности (латентный период). В первые сутки после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются:
1) в 26% случаев при массе плода 500–1000 г;
2) в 51% случаев при массе плода 1000–2500 г;
3) в 81% случаев при массе плода более 2500 г.
В сроках 22–24 недель прогноз неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, что выживут, вряд ли будут здоровыми.
Выбор тактики ведения при ДИОВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.
Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод - как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.
При сроке до 34 недель при отсутствии противопоказаний показана выжидательная тактика (B-3a).
Противопоказания для выбора выжидательной тактики:
1) хориоамнионит;
2) осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения (преэклампсия/эклампсия, отслойка плаценты, кровотечение при предлежании плаценты);
3) декомпенсированные состояния матери;
4) декомпенсированные состояния плода.
При поступлении пациентки в стационар первого или второго уровня с подозрением на ДИОВ при гестационном сроке до 34 недель — перевод в акушерский стационар третьего уровня.
Выжидательная тактика (без влагалищного осмотра)
Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности сведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 ч:
- температуры тела;
- пульса;
- ЧСС плода;
- характера выделений из половых путей;
- родовой деятельности.
Объём дополнительного обследования:
- посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, микрофлору и чувствительность к антибиотикам — при первом осмотре в зеркалах;
- ОАК — количество и формула лейкоцитов (1 раз в 2–3 сут при отсутствии клинических признаков инфекции);
- определение С-реактивного белка в крови;
- оценка состояния плода — УЗИ, ультразвуковая допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2–3 суток.
Биофизический профиль плода при ДИОВ оценивать нецелесообразно.
Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 ч для перевода в перинатальный центр и проведения курса глюкокортикоидов (B-2a).
Профилактическое использование токолитиков неэффективно (A-1b).
Антибиотикопрофилактика должна начинаться сразу после постановки диагноза ДИОВ и продолжаться до рождения ребѐнка (в случае задержки родов может быть ограничена 7–10 сутками).
Схемы назначения антибиотиков:
- эритромицин per os 0,5 г через 6 ч до 10 сут;
- ампициллин per os по 0,5 г каждые 6 ч в родах для профилактики неонатального сепсиса;
- при положительном высеве β-гемолитического стрептококка — бензилпенициллин по 1,5 г внутримышечно каждые 4 часа.
При ДИОВ не должен использоваться Амоксициллин, клавулановая кислота из-за повышения риска НЭК у плода(A-1b).
Для профилактики РДС плода используют глюкокортикоиды:
- 24 мг бетаметазона (по 12 мг внутримышечно через 24 ч);
- 24 мг дексаметазона (по 6 мг внутримышечно каждые 12 ч) (A-1a).
Назначение глюкокортикоидов противопоказано при манифестирующих признаках инфекции.
Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36% ДИОВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.
Признаки хориоамнионита:
- лихорадка матери (>38° C);
- тахикардия плода (>160 ударов в минуту);
- тахикардия матери (>100 ударов в минуту) — все три симптома не являются патогномоничными;
- выделения из влагалища с гнилостным запахом;
- повышение тонуса матки (оба последних симптома служат поздними признаками инфекции).
Лейкоцитоз (>18×109/мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сутки).
Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению, не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.
При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребѐнка метод выбора для родоразрешения — кесарево сечение.
При подозрении на хориоамнионит должна быть начата антибактериальная терапия, то есть к вводимому препарату (например, ампициллину) должен быть добавлен второй препарат из другой группы, например: гентамицин в дозе: 5 мг/кг массы тела внутривенно1 раз в сутки. При подтверждении диагноза хориоамнионита после родоразрешения к назначениям добавляют метронидазол по 100 мг каждые 8 ч.
Показания для отмены антибактериальной терапии — 48 часов нормальной температуры тела.
При ДИОВ на сроке 34 недели и более длительная выжидательная тактика (более 12–24 ч) не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины безулучшения исходов для плода (B-3b). Но решение о вмешательстве следует принимать, основываясь, прежде всего, на комплексной клинической оценке ситуации после получения информированного согласия пациентки.
Другие виды лечения: - нет
Хирургическое вмешательство: - по показаниям
Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика
Эффективно:
- ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) (С-4);
- информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Принятие рекомендации по ограничению количества пересаживаемых эмбрионов в зависимости от возраста и прогноза пациентки (B-3a).
Неэффективен:
- приём поливитаминов до зачатия и на протяжении первых 2 месяцев беременности (A-1b).
Вторичная профилактика
Эффективно внедрение антиникотиновых программ среди беременных (A-1a).
Неэффективно:
- назначение белково-энергетических пищевых добавок в период беременности (A-1a);
- дополнительный приём кальция во время беременности (A-1a);
- дополнительный приём антиоксидантов — витаминов аскорбиновой кислоты и Токоферола (A-1a);
- постельный режим (Bed-rest) (A-1b);
- гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов (A-1a).
На сегодняшний день спорно:
- лечение заболеваний пародонта во время беременности;
- использование цервикального пессария.
Отдельные методы профилактики в группе беременных высокого риска
преждевременных родов
Швы на шейку матки
- Неэффективно наложение швов всем беременным при короткой шейке матки кроме женщин из группы высокого риска по преждевременным родам (A-1b).
- Однако при длине шейки матки 25 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (A-1b).
При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов (B-3a).
Вместе с тем в ФГУ НЦАГиП им В.И. Кулакова имеется положительный опыт использования профилактических П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (≥33–34 нед. беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне.
Прогестерон
Эффективно:
- назначение в группе высокого риска (прежде всего среди женщин, имеющих преждевременные роды в анамнезе) снижает риск повторных преждевременных родов на 35% (A-1a).
Возможные схемы профилактики:
- 17-α-гидроксипрогестеронакапронат (17-ОПК) — еженедельно, начиная с 16–20-й недели беременности внутримышечно по 250 мг до гестационного срока 34 нед.;
- прогестерон в вагинальных таблетках по 100-200 мг ежедневно.
Следует отметить, что прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности (A-1b).
Антибактериальная профилактика
Эффективно:
- скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл (A-1a).
Выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам).
Возможная схема лечения: ампициллин 500 мг 4 раза в день per os в течение 3 суток;
- скрининг и лечение сифилиса.
- скрининг и лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее (B-2a).
Неэффективно:
- назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (A-1a);
- рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную микрофлору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска по преждевременным родам, а также антибактериальная терапия при колонизации (A-1a).
Противоречиво:
- скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе;
- лечение БВ на сроках беременности менее 20 недель (вероятно, снижает риск преждевременных родов). Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг. 2 раза в день per os 7 сут или клиндамицин 300 мг 2 раза в день peros 7 суток. В I триместре стоит воздержаться от лечения, так как данные препараты входят в группу, применение которых противопоказано в этот период.
- скрининговая диагностика и лечение хламидийной инфекции.
Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин 500 мг 4 раза в день per os 7 суток.
Дальнейшее ведение:
- наблюдение в условиях поликлиники, продолжить терапию гестагенами, контроль длины шейки матки по УЗИ;
- при преждевременных родах – обследование и подготовка к следующей беременности в зависимости от фактора преждевременных родов.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
1) профилактика РДС;
2) профилактика раннего неонатального сепсиса
3) процент преждевременных родов на I-II уровне оказания перинатальной помощи
4) процент преждевременных родов
5) показатель перинатальной смертности при преждевременных родах
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Появление признаков преждевременных родов (II уровень – 35 недель +0 дней – 36 недель +6 дней; III уровень - до 34 недели +6 дней).
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- Список использованной литературы: 1. Royal College of Obstetricians and Gynecologists TOCOLYTIC DRUGS FOR WOMEN IN PRETERM LABOUR Clinical Guideline No. 1(B) October 2002 (Replaces Guideline No.1A Beta-agonists and No.1 Ritodrine) 2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for Growth Disturbances:Risk of Intrauterine Growth Restriction- www.guideline.gov 3. Эффективная перинатальная помощь и уход, руководство ВОЗ, 2008 4. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка, Мэррей Энкин с соавторами, 2000, перевод с англ. под редакцией А.В. Михайлова 2003 5. Клинический протокол «Преждевременные роды», Проект Мать и Дитя, Россия, 2007 6. Проект «Мать и Дитя», Преждевременные роды, клинический протокол, Москва, 2010 г. 7. Американский колледж акушеров и гинекологов, Практическое руководство, Клинический протокол ведения для акушеров-гинекологов, 2012 г.
Информация
Коды МКБ-10:
О 60 - преждевременные роды
О 42 - преждевременный разрыв плодных оболочек
О 42.0 - преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа
О 42.2- преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией
О 42.9- преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный.
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Рапильбекова Г.К. – доктор медицинских наук, заведующая отделением акушерство №1 АО «ННЦМД»
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Рапильбекова Г.К. – доктор медицинских наук, заведующая отделением акушерство №1 АО «ННЦМД»
Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по доказательной медицины.
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.