Открытая проникающая черепно-мозговая травма у детей

Важным критерием оценки тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является уровень сознания (шкала комы Глазго).
На практике удобно выделять следующие уровни:

- пострадавший в сознании;

- пострадавший дезориентирован;

- пострадавший реагирует на окрик и встряхивание;

- пострадавший реагирует на боль;

- нет реакции на боль.
 

По степени тяжести проникающие ЧМТ разделяются на:
- легкие;
- средние;
- тяжелые.

Выделяют также такие типы, как:
- ЧМТ с повреждением и без повреждения вещества головного мозга;
- огнестрельная ЧМТ.

- дорожно-транспортные происшествия;
- криминогенная обстановка;
- отсутствие защитного шлема в случае необходимости;
- высокий риск травматизма при неорганизованности детей в детском саду, школе, дома.

Критерии диагностики:
- проникающее ранение черепа с истечением мозгового детрита из раны;
- пальпируемый вдавленный перелом черепа;
- сложный перелом костей черепа с ото-назоликвореей.

Открытая проникающая ЧМТ у детей нуждается в немедленном диагностическом обследовании, на фоне противошоковой терапии и борьбы с отеком головного мозга, с целью выявления вдавленных отломков костей черепа в вещество головного мозга, контузионных очагов и интракраниальной гематомы.
В случае если не сделана компьютерная томография (КТ), проводится рентгенологическое исследование черепа, эхоэнцефалоскопия с клинико-неврологическим динамическим наблюдением для раннего выявления витальных расстройств и внутричерепного кровотечения.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Определение гемоглобина.

2. Общий анализ крови (6 параметров).

3. Гематокрит.

4. Общий анализ мочи.

5. Общий анализ ликвора.

6. Осмотр глазного дна.

7. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит).

8. Определение остаточного азота.

9. Определение общего белка.

10. Компьютерная томография.

Дифференцированный подход к выбору тактики лечения (консервативному или хирургическому) требуют дети с открытыми проникающими переломами основания черепа, сопровождающимися ликвореей и пневмоцефалией. В большинстве случаев лечение консервативное, основанием для хирургического лечения этих больных являются ухудшение состояния, нарастание дислокационного синдрома.

Операции – костно-пластическая трепанация, открытая репозиция, резекционная трепанация.

Открытые оскольчатые вдавленные проникающие переломы костей черепа, требуют устранения не только вдавления костных отломков, но и восстановления целостности твердой мозговой оболочки.
Повреждение венозных синусов твердой мозговой оболочки является грозным осложнением вдавленных переломов костей черепа. При подозрении на повреждение синуса, устранение вдавления осуществляется с наложения ферзевого отверстия с формированием костного лоскута, включающего все фрагменты вдавления. В последнюю очередь осторожно удаляется костный фрагмент, внедряющийся в стенку синуса.

Огнестрельные проникающие черепно-мозговые ранения у детей встречаются редко (в Казахстане). Обработка входного отверстия во многом определяется характером повреждения кости. При небольших входных дефектах кости, чаще применяют костно-пластическую трепанацию (ранения самодельным и пневматическим оружием). Это связано с высокой вероятностью проведения первичной пластики. При пулевых ранениях со значительными многооскольчатыми переломами кости используется резекционная трепанация. Продолжающееся внутричерепное кровотечение приводит к снижению уровня сознания (например, с 15 до 3 баллов по шкале комы Глазго), бради- и тахиаритмии, урежению дыхания.
При появлении перечисленных выше симптомов для исключения гематомы, показано наложение лечебно-диагностических фрезевых отверстий, при отсутствии возможности КТ-исследования.
При наличии интракраниальной гематомы операционный подход должен обеспечивать оптимальные условия для удаления гематомы.

Перечень основных медикаментов:
1. *Раствор Рингера ацетат
2. *Пирацетам раствор для инъекций в ампулах 20% 5 мл
3. *Винпоцетин 5 мг, 10 мг табл.
4. *Дротаверин раствор для инъекций 40 мг/2 мл
5. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
6. *Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
7. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
8. *Токоферола ацетат масляный раствор в ампулах по 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор 50% в капсулах
9. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)
10. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
11. *Бензилпенициллин-натрий* 1000000 ЕД фл.
12. *Гентамицин раствор для инъекций 40 мг/мл, 80 мг/2 мл в ампуле
13. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе
14. *Натрия хлорид, р.-р д/и фл д/кровезам 200 мл
15. *Декстроза р.-р д/и 5% 10% фл 400 мл, 500 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап: регресс очаговой и общемозговой симптоматики в зависимости от степени тяжести травмы.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств