Острый бронхит, вызванный стрептококком (J20.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острый бронхит, вызванный стрептококком (J20.2)
Пульмонология

Общая информация

Краткое описание


Бронхит острый - диффузное острое воспаление трахеобронхиального дерева (слизистой оболочки бронхов). 

Острый бронхит, вызванный Streptococcus pneumoniae, выделен в отдельную подрубрику как одна из форм пневмококковой  инфекции, которая представляет актуальную проблему для практического здравоохранения во всех странах мира. Данная инфекция, по мнению экспертов ВОЗ, входит в число наиболее часто возникающих бактериальных инфекций у человека. 

Острый пеневмококковый бронхит является одной из неинвазивных форм пневмококковой инфекции дыхательных путей, при которой поражаются преимущественно бронхи. 

В 1926 году пневмококку было присвоено название Diplococcus pneumonia (по виду после окрашивания в мазках мокроты по Граму), а в 1974 году его переименовали в Streptococcus pneumonia, поскольку он обладал способностью образовывать цепочки в жидких средах. В настоящее время различают более 90 серотипов, но заболевание вызывают лишь около 25.

Этиология и патогенез


На основании комплекса морфологических, биохимических и молекулярно-биологических свойств пневмококки включены в род Streptococcus семейства Streptococcaceae. Пневмококки растут в виде диплококков, но могут образовывать короткие цепочки. Они представляют собой овальные или ланцетоподобные клетки размером 0,5-1,2 мкм; грампозитивные, но окрашиваются слабо и могут выглядеть как грамнегативные; неподвижные, спор не образуют.

При развитии пневмококковых инфекций как таковых, обычно выделяют 4 этапа: адгезия, инвазия, воспаление и шок. При остром бронхите, вызванном пневмококком, шок отсутствует.
При инфицировании пневмококки, как правило, колонизируют носоглотку. Результатом могут стать элиминация бактерий, носительство (персистенция) в течение нескольких месяцев или развитие болезни. Исход колонизации зависит от вирулентности пневмококков и состояния иммунной системы.

Проникновению пневмококков из слизистых полости рта и верхних дыхательных путей в дистальные отделы препятствуют анатомические барьеры (извилистость дыхательных путей, надгортанник, кашлевой рефлекс, липкий слой муцина, цилии респираторного эпителия), а также клеточные и гуморальные факторы иммунитета. Размножение пневмококка значительно ограничивают неспецифические механизмы местного иммунитета (например, присутствие других микроорганизмов в носоглотке).
Зачастую пневмококковые заболевания развиваются после вирусной инфекции дыхательных путей, в результате которой снижается активность реснитчатого эпителия и подавляется активность альвеолярных макрофагов. Секрет дыхательных путей может задерживать процесс фагоцитоза.  

Эпидемиология


Для эпидемического процесса при пневмококковых инфекциях характерна спорадическая и вспышечная заболеваемость. Вспышки возникают в детских учреждениях, среди военнослужащих, приютах для бездомных, исправительных учреждениях и стационарах различного профиля. В 95% случаев пневмококковые инфекции имеют внегоспитальный характер.
Носительство пневмококков в человеческой популяции достигает уровня 50-70%, особенно в закрытых коллективах, при длительности персистенции возбудителя от 1 до 40 месяцев. Среди носителей дети дошкольного возраста составляют 38-45%, дети  до 10 лет - 29-35%, дети до 14 лет - 9-25%, взрослые, проживающие совместно с детьми, - 18-29% и взрослые без детей - 6%.
Высокая заболеваемость детей младшего возраста является наиболее примечательной характеристикой эпидемического процесса пневмококковых инфекций. Бактериальное носительство пневмококка в РФ особенно распространено в различных учреждениях: в детских садах (до 60%) и начальных классах школы (до 35%).

Инфекция в основном передается воздушно-капельным путем, иногда контактным. Отмечены случаи внутриутробного заражения плода от инфицированной матери. 
Пик заболеваемости спорадического характера приходится на осенне-зимний период. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Наблюдается рост устойчивости возбудителей, выделенных от больных с инвазивными инфекциями, к антибиотикам (пенициллину, цефалоспоринам III поколения, макролидам, тетрациклинам, хинолонам и рифампицину). Проблема устойчивости пневмококков в настоящее время приобрела глобальные масштабы.  Популяции устойчивых к антибиотикам пневмококков в разных регионах мира поликлональны и имеют разное распространение. Подобные процессы в первую очередь связаны с интенсификацией экономических, туристических, политических и культурных связей между государствами.

Факторы и группы риска


Особое значение имеют:
- возраст (младше 2 и старше 64 лет);
- скученность и длительные тесные контакты в коллективе (воинские казармы, детские учреждения);
- иммунодефицит.

Недостаточно доказанные факторы риска:
- серповидноклеточная анемия;
- состояние после операции спленэктомии.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Инкубационный период чаще всего составляет 1-3 дня. 

Особенностью острого пневмококкового  бронхита является сочетание с другими неинвазивными формами пневмококковой инфекции (синусит, конъюктивит, средний отит) и возможным дальнейшим развитием инвазивных форм пневмококковой инфекци (пневмония, менингит, сепсис).

Клиника острого пневмококкового бронхита (см. также подрубрику "Острый бронхит" - J20):
- кашель, чаще сухой, с слизистой или слизисто-гнойной мокротой длительностью до 2-3 недель;
- лихорадка длительностью менее 5 дней с температурой, как правило, не выше 38о С;
- сухие (возможно - влажные мелкопузырчатые) хрипы, которые выслушиваются при аускультации над всей поверхностью легких;
- самоликвидация признаков (спонтанное самоизлечение) в течение 3 недель.

При появлении признаков, не соответствующих клинике острого бронхита, а также при затяжном течении с неадекватным откликом на проводимую терапию, следует рассмотреть вопрос о смене диагноза и об увеличении объема обследования.    

Диагностика


1. Диагноз "острый бронхит" выставляется клинически:
- при наличии тщательно собранного анамнеза, в том числе выявления курения, неблагоприятных факторов внешней среды и/или других предрасполагающих факторов;
- при наличии остро возникшего кашля, продолжающегося не более 3 недель, независимо от наличия мокроты;
- при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний легких (ХОБЛ, бронхиальной астмы), которые также могут быть причиной кашля;
- при отсутствии рефлюкс-эзофагита. 

2. Проводятся физикальное обследование и аускультация.

3. При рентгенографии органов грудной клетки, как правило, выявляется усиление легочного рисунка и нечеткость корней легких. В случае присоединения бронхоспастического компонента появляются признаки "острого вздутия легких": повышение прозрачности легочных полей, опущение купола диафрагмы. 

Рентгенологическое исследование не показано если:
-  острый кашель и выделение мокроты указывают на острый бронхит;
-  ЧСС <100 уд./мин.;
- частота дыхания <24 вдохов/мин.;
- температура (оральная) <38о С (100,4 F).

4. Спирометрия не имеет решающего значения в диагностике острого бронхита, но может помочь в дифференциальной диагностике.

Лабораторная диагностика


Общий анализ крови
Характерен нейтрофилез с умеренным сдвигом влево, незначительное повышение СОЭ. Лейкоцитоз свыше 15х109 и СOЭ свыше 30 мм/час являются тревожными признаками. 

Идентификация возбудителя

1. Анализ мокроты. Выявляется большое количество клеток слущенного эпителия, макрофаги, единичные эритроциты в начальной стадии. Мокрота становится слизисто-гнойной, содержит большое количество нейтрофилов и возбудителя (описание пневмококка см. раздел "Этиология и патогенез"). 

2. Выделение пневмококка из мокроты - золотой стандарт микробиологической диагностики пневмококковой инфекции. Идентификация возбудителя проводится по характерному росту на средах с кровью (наличие альфа-гемолиза вокруг колоний), положительных тестов с оптохином и желчными кислотами. Скорость получения результатов и чувствительность бактериологического метода являются сравнительно невысокими.

3. Серологический метод идентификации пневмококков - реакция набухания капсулы микробной клетки при ее взаимодействии со специфической сывороткой, содержащей поликлональные антикапсулярные антитела (тест Нейльфида).

4. Методики определения пневмококка в клиническом материале с помощью ПЦР основаны на выявлении фрагментов специфических генов, кодирующих ферменты аутолизин (lytA), пневмолизин (ply), поверхностные белки клеточной стенки (PspA, PsaA) и др.

Рутинное, обязательное типирование возбудителя показано при затяжном, тяжелом, рецидивирующем течении острого бронхита. При неосложненном и нетяжелом течении острого бронхита типирование возбудителя не рекомендуется. 

Дифференциальный диагноз


- с острыми бронхитами другой этиологии;
- с хроническими бронхитами, обострениями ХОБЛ и бронхиальной астмы;
- с другими заболеваниями нижних дыхательных путей (бронхиолит, бронхопневмония).

Осложнения


Инвазия пневмококковой инфекции с развитием пневмонии, пневмококковой бактериемии, пневмококкового менингита. 

Лечение


Этиотропная терапия (антибиотики)

Антибактериальная терапия не показана при лабораторно не подтвержденном возбудителе. Антибактериальная терапия традиционно назначается пациентам из группы риска, а также ее целесообразность может быть рассмотрена для детей с одним или несколькими из следующих признаков:
- постоянная температура выше 38оС более 3 дней (в т.ч. на фоне жаропонижающих препаратов); 
- одышка: у детей 0-2 месяцев - 60 дыханий и более в 1 минуту;  у детей 3-12 месяцев - 50 и более;  у детей 1-3 лет - 40 и более при отсутствии признаков бронхиальной обструкции; 
- втяжение уступчивых мест грудной клетки или кряхтящее дыхание при отсутствии бронхиальной обструкции; 
- выраженный токсикоз; 
- лейкоцитоз: более 12 000 в 1 мкл, сдвиг формулы влево, СОЭ больше 20 мм/ч.

Перечень антибактериальных препаратов для лечения

1. Пенициллины. По понятным причинам, эмпирическое назначение в качестве антибиотиков первого ряда бензилпенициллина, феноксиметилпенициллина и ампициллина, как правило, уже не рассматривается. Изучение чувствительности пневмококков в РФ показало, что устойчивыми к антибиотикам пенициллинового ряда являются 10-24% штаммов, циркулирующих среди населения, при этом уровень устойчивости выше в детских коллективах.
Из препаратов пенициллинового ряда значение сохранили амоксициллин и амоксициллин/клавуланат: взрослые - 2-3 г/сутки, дети - 50 мг/кг/сутки (при подозрении на наличие устойчивости пневмококков доза  может быть поднята до 100 мг/кг/сут.). 

2. Цефалоспрорины 2-3 поколений (например, цефуроксим) также являются препаратами первого выбора. Устойчивые к этим препаратам штаммы пневмококков требуют назначения ванкомицина.

3. Макролиды. В отношении пневмококков более активны 16-членные препараты (джозамицин, мидекамицин, спирамицин), которые применяют при аллергии к бета-лактамным антибиотикам. 
При лечении инфекций, вызванных пневмококками с промежуточной и высокой устойчивостью к пенициллину, монотерапия макролидами не всегда эффективна. Существенное ограничение для использования макролидов - значительное повышение устойчивости к ним пневмококков в ряде стран. 

4. Фторхинолоны III-IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин) активны в отношении пневмококков, устойчивых к пенициллину, макролидам и ранним фторхинолонам (превышают активность ципрофлоксацина и офлоксацина в 2-4 раза). К ним редко формируется устойчивость. В детском возрасте, однако, фторхинолоны не разрешены из-за опасности поражения суставов.

 Пневмококки высоко устойчивы к тетрациклину и ко-тримоксазолу.

Симптоматическая терапия

В период лихорадки показан постельный режим, обильное теплое питье (до 2,5 л в сутки), минеральная вода. Если лихорадка плохо переносится назначается прием НПВС или парацетамола.

При сухом надсадном кашле применяют противокашлевые средства. Более безопасным является назначение ненаркотических противокашлевых препаратов центрального (например, тусупрекс по 0,01-0,02 г 3-4 раза в сутки) и периферического (например, либексин по 0,1-0,2 г 3-4 раза в сутки) действия.

Эффек­тивными средствами  для улучшения отхождения мокроты выступают настой термопсиса (0,8 г на 200 мл по 1 столовой ложке 6-8 раз в сутки); мукалтин по 2-4 таблетки 3-4 раза в сутки; 3% раствор йодида ка­лия (по 1 столовой ложке 6 раз в день).

При вязкой мокроте назначают муколитики - бромгексин (по 8 мг 3-4 раза в день в течение 7 дней), амброксол (по 30 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) и другие.

Осуществляются ингаляции  с помощью парового или карман­ного ингалятора, длительность составляет 5 мин 3-4 раза в день в течение 3-5 дней. При снятии бронхоспазма применяются ингаляционные бета-адреномиметики (сальбутамол) или холиноблокаторы (атровент).
Не назначаются рутинно антигистаминные препараты.

Прогноз


Как правило, благоприятный. Имеются отдельные работы, описывающие связь между заболеваемостью пневмококковым бронхитом и повышением риска развития ХОБЛ.

Госпитализация


Большинство пациентов лечится амбулаторно. Показаниями к госпитализации в отделения терапии/педиатрии служат выраженная интоксикация, дыхательная недостаточность, принадлежность к группе риска.  

Профилактика


Основные направления профилактики:
- снижение заболеваемости пневмококковой инфекцией;
- предупреждение генерализованных форм заболевания;
- снижение показателей инвалидности и смертности среди детей раннего возраста и взрослых.

Неспецифическая профилактика: соблюдение правил личной гигиены и ведение здорового образа жизни.

Вакцинация - наиболее эффективное профилактическое мероприятие. Согласно позиции ВОЗ «… вакцинация - единственный способ существенно повлиять на заболеваемость пневмококковой инфекцией. Повышение уровня антибиотикорезистентности особенно подчеркивает важность иммунопрофилактики».
В настоящее время сертифицированы полисахаридная и конъюгированная вакцины (принципиально отличаются по составу и тактике применения):
1. Полисахаридная вакцина Пневмо 23 (Pneumo 23) во многих странах рекомендуется для вакцинации людей в возрасте 65 лет и старше, а также лиц в возрасте от 2 до 64 лет с повышенным риском приобретения пневмококковых инфекций.
2. В отличие от полисахаридных вакцин, конъюгированная полисахаридная вакцина Превенар (Prevenar, PCV7) вызывает Т-зависимый иммунный ответ у детей младше 2 лет. Вакцина зарегистрирована в более чем 90 странах. ВОЗ рекомендует включение вакцинации PCV7 в национальный календарь прививок в странах, в которых смертность среди детей в возрасте до 5 лет составляет 50 на 1000 новорожденных или где более 50 000 детей умирают ежегодно. 

Важные направления профилактики - адекватное лечение острых респираторных инфекций и тактика реабилитации посттравматических состояний и отравлений.

Санация носоглоточного носительства пневмококков с помощью литических ферментов бактериофагов S. pneumoniae - перспективное направление профилактики. Подобные бактериофаг-ассоциированные ферменты лизировали 15 наиболее распространенных серотипов пневмококков, включая штаммы, устойчивые к пенициллину, но не оказывали неблагоприятное воздействие на нормофлору ротоглотки.

Мероприятия в очаге
В очаге организуются дезинфекционные мероприятия, аналогичные мероприятиям при других острых бактериальных респираторных инфекциях. Эпидемиологическое расследование в очаге пневмококковой инфекции направлено на выявление источников возбудителя инфекции и определение круга лиц, подвергшихся риску заражения.
Направляются на лечение и наблюдение в лечебно-профилактические учреждения по месту жительства или госпитализируются в стационары (по клиническим показаниям)  контактные лица с клиническими проявлениями локальной гнойно-септической инфекции (бронхит, отит, синусит и другие).
Проведение профилактических прививок рекомендуется лицам, отнесенным к группам риска. Детям и взрослым рекомендуется вакцинация пневмококковыми вакцинами в соответствии с инструкцией по их применению.
В течение 10 дней с момента изоляции больного пневмококковой инфекцией в детских дошкольных учреждениях и домах ребенка (в группах детей младше 5 лет) не рекомендуется прием новых или временно отсутствовавших детей, а также перевод детей и персонала в другие группы.

Информация

Источники и литература

  1. Справочник по пульмонологии/под ред. Чучалина А.Г., Ильковича М.М., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
  2. "Acute Bronchitis" William J. Hueston, Arch G. Mainous III, American Family Physician journal, 1998 Mar 15; 57(6):1270-1276
  3. "Acute bronchitis" Graham Worrall, Canadian Family Physician journal, 2008 February; 54(2): 238–239
  4. "Антибиотики при инфекциях дыхательных путей: всегда ли они нужны?" Ноников В.Е., журнал Consilium Provisorum, том 03 №8, 2003
  5. "Противокашлевая терапия: рациональный выбор"Самсыгина Г.А., журнал "В мире лекарств", №2, 1999
  6. "Современная клинико-эпидемиологическая характеристика пневмококковых инфекций" Баранов А.А., Брико Н.И., Намазова-Баранова Л.С., журнал "Лечащий врач", №4, 2012
  7. http://rsmu.ru/8633.html
    1. "Бронхиты и бронхиолиты. Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей" Научно-информационный материал, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, 2011 -
  8. http://guideline.gov
    1. "Management of uncomplicated acute bronchitis in adults", Southfield (MI): Michigan Quality Improvement Consortium, 2010 May -

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх