Ойықжара ауруы

H-Т-029

Версия: Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Язва желудка (K25)

Анықтамасы

Анықтамасы


Анықтамасы

Ойық жара ауруы – асқазан, ұлтабардағы немесе ащы ішектің проксималды бөліміндегі ойық жаралы ақаулар, патологиялық процесске жиірек ас қорыту жүйесінің басқа ауруларының қосылуы мен көптеген асқынулардың дамуы, негізгі морфологиялық субстрат болып табылатын созылмалы рецидив беретін ауру.
 
Helicobacter pylori этиологиялық фактор болып табылады - грамм-теріс спираль тəрізді бактерия. Колониялар асқазанда орналасады, жас өсе зақымдану қаупі артады. Helicobacter pylori инфекциясы көп жағдайда асқазан мен ұлтабардың ойық жаралы ауруының, В-клеткалы лимфома мен асқазан дисталды бөлігінің қатерлі ісігі дамуының себебі болып табылады. 95% шамасындағы ұлтабар ойық жарасы жəне 80% шамасындағы асқазан ойық жарасы Helicobacter pylori инфекциясының болуымен байланысты. Стероидтық емес қабынуға қарсы заттарды, стероидтық гармондарды қабылдаумен қосылған симптоматикалық ойық жараларды жеке бөледі.

 
Хаттама коды: H-Т-029 "Ойықжара ауруы"
Терапевтикалық саладағы стационарлар үшін
АХЖ-10 бойынша коды (кодтары):
K25 Асқазан ойық жарасы
K26 Ұлтабар ойық жарасы
К27 Анықталмаған орынсыз пептикалық ойық жара
K28.3 Қан кету мен тесілусіз жіті гастродуоденалды ойық жара
K28.7 Қан кету мен тесілусіз созылмалы гастродуоденалды ойық жара
K28.9 Қан кету мен тесілусіз анықталмаған жіті немесе созылмалы гастродуоденалды ойық жара

Жіктемесі


Жіктемесі  (Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1989, 1995)

Нозология бойынша
 
I.  Ойықжара ауруы.
 
II. Симптоматикалық гастродуоденальді ойықжаралар:
 
1. “Стресстік” ойықжаралар:
- таралған күйіктер кезінде (Курлинг ойықжарасы);
- бассүейік-милық жарақат кезінде, миға қан құйылу, нейрохирургиялық операциялар (Курлинг ойықжарасы);
- миокард инфаркты кезінде, сепсис, ауыр жарақаттар мен қуыстық операцияларда.
 
2. Дəрілік ойықжаралар.
 
3. Эндокриндік жаралар:
- Золлингер-Эллисон синдромы;
- гиперпаратиреоз кезіндегі гастродуоденальді ойықжаралар.
 
4. Ішкі ағзалардың кейбір аурулары кезіндегі гастродуоденальді ойықжаралар:
- өкпенің бейспецификалық аурулары кезінде;
- бауыр аурулары кезінде (гепатогенді);
- ұйқыбез аурулары кезінде (панкреатогенді);
- СБФЖ кезінде;
- ревматоидты артрит кезінде;
- өзге аурулар кезінде (атеросклероз, қантты, эритремия жəне басқалар).
 
Зақымдалудың орналасуы бойынша
 
1. Асқазан ойықжарасы:
- кардиальді жəне субкардиальді бөлімі;
- асқазан денесі мен бұрышы;
- антральді бөлігі;
- пилорикалық канал.
 
2. Ұлтабар ойықжарасы:
- ұлтабар баданасы;
- постбульбарлы бөлімі (банадаішілік ойықжаралар).
 
3 Асқазан мен ұлтабар ойықжарасының бірлесуі. Асқазан мен ұлтабар зақымдалуының проекциясы:
- кіші иін;
- үлкен иін;
- алдыңғы қабырға;
- артқы қабырға.
 
Ойықжара саны мен диаметрі бойынша:
- біреулік;
- көптеген;
- кіші (0,5 см дейін);
- орташа (0,6-1,9);
- үлкен (2,0-3,0);
- алып (> 3,0).
 
Клиникалық формасы бойынша:
- типті;
- атипті (атипті ауыру синдромымен, ауырсынусыз, симптомсыз ).
 
Асқазанның қышқыл бөлу деңгейі бойынша:
- жоғарылаған;
- қалыпты;
- төмендеген.
 
Гастродуоденальді моторика мінезі бойынша:
- асқазан мен ұлтабардың тонусының жоғарылауы жəне перистальтикасының күшеюі;
- асқазан мен ұлтабардың тонусының төмендеуі жəне перистальтикасының босауы;
- дуоденогастральді рефлюкс.
 
Ауру фазасы бойынша:
- өршу фазасы;
- тыртықтану фазасы;
- ремиссия фазасы.
 
Тыртықтану мерзімдері бойынша:
- тыртықтанудың қалыпты мерзімімен (ұлтабар ойықжарасы үшін 1,5 ай жəне асқазан ойықжарасы үшін 2,5 ай);
- қиын тыртықталатын ойықжара;
- ойықжарадан кейінгі деформацияның болуы жəне болмауы;
- асқазанның тыртықтық-ойықжара деформациясы;
- ұлтабар баданасының тыртықтық-ойықжаралы деформациясы.
 
Ауру ағымының мінезі бойынша:
- жіті (алғаш анықталған ойықжара);
- созылмалы: сирек асқынулармен (2-3 жылда 1 рет); ай сайынға асқынулармен (жылына 2 рет жəне жиі).

Асқынулар:
- қан кету;
- тесілу;
- көрші ағзаға жабысып тесілу;
- перигастрит;
- перидуоденит;
- привратниктің тыртықтық-ойықжаралы стенозы;
- малигнизация.

Қауіп-қатерлі факторлар


Қауіп қатер факторлары:
- Helicobacter pylori дің болуы;
- стероидтық емес қабынуға қарсы препараттар, стероидтық гармондарды қабылдау; 
- отбасылық анамнездің болуы;
- дəрілік заттарды ретсіз қабылдау;
- темекі тарту;
- алкоголь ішу.
 
Диагностикасы мен емнің негізінен амбулаторлық жағдайда.

Диагностикасы


Диагностика критерилері
 
Шағымдар мен анамнез
Ауыру сезім. Ауыру сезімінің мінезін, кезеңділігін, пайда болу мен ауру сезімінің жоғалу уақытын, тағам қабылдаумен байланысын анықтау қажет.

Физикалық тексерулер
 
1. Ерте ауыру сезімдер тамақтан соң 0,5-1 сағаттан кейін пайда болып, біртіндеп үдей түседі, 1.5 — 2 сағат бойы сақталады, асқазан құрамындағы заттардың ұлтабарға өту шамасы бойынша азаяды жəне жағалады; асқазан денесінің ойық жарасы үшін мінезді. При поражении Кардиалды, субкардиалды жəне фундалды бөлімдерінің зақымдануы кезінде ауыру сезімдері тамақтан соң бірден пайда болады.
 
2. Кеш ауыру сезімдері тамақтан соң 1,5-2 сағаттан кейін пайда болады, асқазан құрамындағы заттардың орын ауыстыру шамасы бойынша біртіндеп күшейеді; асқазанның пилорикалық бөлімінің ойық жарасы үшін жəне ұлтабар буылтығы үшін мінезді.

3. “Аш” (түнгі) ауыру сезімдері тамақтан соң 2,5-4 сағаттан кейін пайда болады, кезекті тағам қабылдаудан кейін жоғалады, ұлтабар ойық жарасы мен асқазан пилорикалық бөлімінің ойық жарасы үшін мінезді.
 
4. Ерте жəне кеш ауыру сезімдерінің қосылуы, қосарланған жəне көптеген ойық жаралар кезінде байқалады. Ауыру сезімдерінің айқындығы ойық жаралы ақаудың орналасуына (аздаған ауыру сезім — асқазан денесінің ойық жарасы кезінде, бірден пайда болатын ауыру сезім — ұлтабардың пилорикалық жəне буылтықтан тыс ойық жара кезінде), жасына (жастар арасында интенсивтіліеу), асқынулардың болуына байланысты.

Ойық жаралық процесстің орналасуына байланысты аса тəн проекциялы ауыру сезімі келесі жағдайларда тəн деп есептеледі:
- асқазанның кардиалды жəне субкардиалды бөлімдерінің ойық жаралары кезінде — семсер тəрізді өсіндінің аумағында.
- асқазан денесінің ойық жарасы кезінде — орта сызықтан сол жақтағы эпигастралды аумақта.
- пилорикалық бөлім жəне ұлтабар ойық жарасы кезінде — орта сызықтан оң жақтағы эпигастралды аумақта.
 
Инструменталдық зерттеулер:
1. ЭФГДС те ойық жаралы ақаудың болуы, асқазан ойық жарасы кезінде гистологиялық зерттеу, қатерлі ісікке айналуды жоқтығын білу үшін.
2. Сілемейлі қабықтағы Нр бар жоқтығын зерттеу. Helicobacter Pylori диагностикасы анамнезде асқазан мен ұлтабардың ойық жара аурулары, сонымен қатар ойық жара ауруы мен анамнездегі олардың асқынулары бар барлық науқастар үшін міндетті (А). Helicobacter Pylori анықтау бойынша диагностикалық араласуларды, шаралардың тиімділігін бағалау үшін, эрадикациялық терапияны бастауға дейін, сонымен қатар ол аяқталғаннан кейін жүргізу қажет.
 
HP анықтау бойынша диагностикалық шаралар эрадикациялық терапия басталғанға дейін, жəне ол аяқталғаннан соң шаралар тиімділігін бағалау үшін қажет (төменнен қара). НР анықтаудың инвазивті жəне инвазивті емес əдістері қолданылады. «Maastricht-3, 2005» нұсқамасына сəйкес, ЭГДС жүргізілмеген жағдайда, біріншілік диагностика үшін уреазды тыныстық тест жүргізу қажет, нəжісте НР антигендерін анықтау немесе серологиялық тест. Егер ЭГДС жүргізілсе, НР диагностикасы үшін жылдам уреазды тест (биоптатта), оны орындау мүмкін болмаса - НР анықтау үшін биоптатты гистологиялық зерттеу қолданылады: Романовский-Гимзе, Вартин-Старри, гематоксилин-эозин, фуксин немесе
толуидинді көк əдісімен.
Эрадикацияны бақылау үшін, эрадикациялық терапия аяқталғаннан кейін, 6-8 аптадан соң тыныстық тест немесе нəжісте НР антигендері зерттеу жүргізілу ұсынылады, ал олардыт орындау мүмкін болмағанда – НР биоптатты гистологиялық зерттеу.
 
Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: көрсетімдер бойынша.

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:
1. Қанның жалпы анализі.
2. Қандағы сарысулық темірді анықтау.
3. Жасырын қанға нəжіс анализі.
4. Зəрдің жалпы анализі.
5. Мақсатты биопсиямен ЭФГДС (көрсетімдер бойынша).
6. Биоптатты гистологиялық зерттеу.
7. Биоптатты цитологиялық зерттеу.
8. Нр тест.
 
Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
1. Қан ретикулоциттері.
2. Бауыр, өт жолдары мен ұйқы безін УДЗ.
3. Қандағы билирубинді анықтау.
4. Холестеринді анықтау.
5. АЛТ, АСТ анықтау
6. Қан глюкозасын анықтау.
7. Қан амилазасын анықтау.
8. Асқазан рентгеноскопиясы (көрсетімдер бойынша).

Лабораторлық зерттеулер


Лабораторлық зерттеулер
Қанның жалпы анализінде: постгеморрагиялық анемия, ретикулоцитоз, қан сарысуында жəне зəрде амилаза белсенділігінің артуы (ойықжараның ұйқыбезге тесілуінде немесе реактивті панкреатитте). Бауыр биохимиялық сынамаларының өзгеруі мүмкін (бейспецификалық реактивті гепатитте АЛТ, АСТ белсенділігінің артуы, қабынбалық-деструктивті процесске фатер емізігінің кіруі кезінде тура билирубин). Ойықжарадан қан ағу кезінде нəжістегі жасырын қанға реакция оң болады.
НР болуы микроскопиялық, серологиялық тесттермен жəне уреазды тыныстық тестпен (төменнен қара) расталады.

Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз


Белгілері
Функциональді
(ойықжарасыз) диспепсия
 Ойықжара ауруы
Ауырудың тəуліктік ритмі
Тəне емес (тəуліктің кез келген
уақытындағы ауырсынулар)
 Тəн
Ауырудың мезгілділігі Жоқ Тəн
Ауырудың көптеген жылғы ритмі
 Жоқ Тəн
Ауырудың үдемелі ритмі
 Тəн емес Тəн
Ауырудың ұзақтығы Жиі1-3 жылда Жиірек 4-5 жылдан астам
Ауырудың басталуы
Балалық жəне жастық шақта жиі
Ересек жас адамдарда жиірек
Тамақтан соң жеңілдеу
 Тəн емес
Дуоденальді ойықжарада тəн
Түнгі ауырулар Тəн емес
Дуоденальді ойықжарада тəн
Ауырудың психоэмоциональді
факторлармен байланысы
 Тəн  Кездеседі
Жүрек айну Жиі кездеседі Сирек
Нəжіс Жиірек қалыпты Жиі іш қатулар
Азу Тəн емес Аздаған
Локальді пальпаторлы
ауырсыну симптомы
 Тəн емес Тəн 
Қосарланған невроздық көріністер
 Тəн 
Кездеседі, бірақ заңдылық емес, ойықжарасыз диспепсиядағыдай
маңызды емес
Рентгенологиялық
зерттеулер
Асқазанның моторлы-
эвакуаторлы дискинезиясы
Ойықжаралы «қуыс» анықталады,
перидуоденит, перигастрит
ФЭГДС
Асқазан тонусының қалыпы немесе жоғарылауы, тамырлық
сурет айқын, анық қатпарлар
Ойықжара, ойықжарадан
кейінгі тыртық, гастрит

 


Емдеу тактикасы


Емдеу тактикасы

Ем мақсаты:
- Эрадикация Н. pylori. Асқазан мен ұлтабар сілемейлі қабықтарының белсенді қабынуын басу;
- Ойық жара ақауының жазылуы;
- Тұрақты ремиссияға қол жеткізу;
- Асқынулар дамуының алдын алу.
 
Дәрі дәрмексіз ем
Диета №1 (1а, 15) аурудың клиникалық көріністерін тудыратын жəне күшейтетін тамақтарды алып тастау (мысалы, ащы приправалар, маринадталған жəне қақталған өнімдер). Тамақтану дүркін дүркінді, тəулігіне 5~б рет.
 
Дәрі дәрмектік ем
Н. pylori мен қосылған асқазан жəне ұлтабар ойықжара ауруы кезінде эрадикациялы терапия жүргізу көрсетілген.
Эрадикациялық терапия схемасына талаптар:
- Бақылаулық зерттеулерде Н. pylori бактерияларын кем дегенде 80% жоюға алып келуі қажет;
- Ем курсының ұзақтығы 7~14 күннен аспайтын кезде схема тиімді болу қажет.
 
Бірінші тізбектегі терапия
Протондық насос ингибиторлары (омепразол* 20 мг, рабепразол* 20 мг) немесе ранитидин-висмут-цитрат* стандартты дозада + кларитромицин* 500 мг + амоксициллин* 1000 мг немесе метронидазол* 500 мг; барлық дəрілік заттарды 7 күн бойы күніне 2 реттен қабылдайды. Кларитромициннің амоксициллинмен қосындысы, кларитромициннің метронидазоломмен қосындысынан тиімдірек, себебі екінші тізбектегі терапияны тағайындау кезінде жақсы нəтижеге қол жеткізуге мүмкіндік береді. Кларитромицинді 500 мг күніне 2 рет қабылдау дəрілік затты 250 мг күніне 2 рет қабылдаудан тиімдірек.
Ранитидин-висмут-цитрат** пен протондық насос ингибиторларының тиімділігі бірдей екендігі көрсетілген.
 
Екінші тізбектегі терапияны қолдану, бірінші тізбектегі препараттардың тиімсіздігі кезінде ұсынылады. Протондық насос ингибиторлары стандартты дозада күніне 2 рет + висмут субсалицилаты 120 мг күніне 4 рет + метронидазол** 500 мг күніне 3 рет + тетрациклин** 100-200 мг күніне 4 рет.

Альтернатива ретінде жоғарыда көрсетілген бірінші ізбектегі терапияға висмут препараттарын қосуға болады (тəулігіне 480 мг).
«Maastricht-3, 2005» нұсқамасына сəйкес, эрадикацияның 14-күндік курсының тиімділігі 7 күндіктен 12% жоғары. Сонда да эрадикацияның 7-күндік курсын, ол жақсы нəтиже берсе, тағайындауға болады.
 
Эрадикацияның бірінші жəне екінші тізбектегі схемасы тиімсіз болса «Maastricht-3, 2005» сəйкес 0, 75 дозада г тəулігіне 4 рет амоксициллин ұсынылады, 14 күн бойы протондық помпа ингибиторлары үлкен дозасымен комбинацияда (төртреттік). Өзге вариант метронидазолды фуразолидонмен алмастыру 100-200 мг дозада тəулігіне 2 рет.
 
Антихеликобактериялы терапияны қолдану ережелері:
1. Егер емдеу схемасын қолдану эрадикацияға алып келмесе, оны қайталаудың қажеті жоқ.
2. Егер қолданылған схема эрадикацияға алып келмесе, бактерия емдеу схемасы компоненттерінің біріне тұрақты деген сөз (нитроимидазол, макролид туындылары).
3. Науқас организімінде ем аяқталғаннан соң бір жылдан кейін бактерия пайда болса, жағдайды реинфекция ретінде емес, рецидив деп бағалау қажет.
H. pylori бірлеспеген ойықжара ауруы жағдайында, емнің мақсаты болып аурудың клиникалық симптомдарын басу ойықжараның тыртықталуы есептеледі. Асқазанның жоғары секреторлық белсенділігі кезінде антисекреторлық препараттарды тағайындау көрсетілген.
Үздіксіз (ай жəне жылдар бойы) жартылай дозада антисекреторлық препараттармен қолдау көрсетуші терапия.
Ойықжара асқынуына тəн симптомдардың пайда болуында қарастырылған талап бойынша терапия, секреторлық препараттардың бірін тəуліктік дозада қабылдау - 3 күн, сонан соң – жартылай дозада – 3 апта бойы.
 
Негізгі дəрі дəрмектер тізімі:
1. *Амоксициллин 1000 мг, табл.
2. *Кларитромицин 500 мг, табл.
3. **Омепразол 20 мг, табл.
4. *Пантопразол 40 мг, табл.
5. *Рабепразол, 20 мг, табл.
6. *Висмут трикалий дицитраты 120 мг, табл.
 
Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:
1. *Тетрациклин 100-200 мг, табл.
2. *Метронидазол 500 мг, табл.
3. *Фуразолидон, 50 мг, табл.
4. *Фамотидин 40 мг, табл.

Ем тиімділігінің индикаторлары:
- Н. pylori. эрадикация;
- Ойықжара ақауының жазылуы;
- Тұрақты ремиссияға қол жеткізу;
- Асқынулардың дамуын алдын алу.

* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар

Ауруханаға жатқызу


Госпитализациялау үшін көрсетімдер:
- Ертеде асқынған асқазан мен ұлтабар ойық жара ауруы.
- Асқынудың тез айқын клиникалық көріністерімен ойық жара ауруы: күшті ауру сезім синдромы, құсу, диспепсиялық бқзылыстар.
- Ауыр ағымдағы H. pylori мен бірлескен, эрадикацияға көнбейтін ойық жара ауруы.
- Қатерлі ісікке айналып кетуді болдырмау мақсатында, бай отбасылық анамнез кезіндегі ойық жара ауруы.
- Өзара бай синдромымен ойық жара ауруы (қосымша аурулар).

Алдын алуы


Профилактикалық шаралар: мақсатты профилактикалық тексерулер жүргізу арқылы ойықжара ауруы бар науқсатарды дер кезінде (ерте) анықтау.

Әрі қарай жүргізу: диспансерлік бақылау.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
    1. Хаттаманы дайындауға пайдаланылған əдебиеттер: 1. Prodigy guidance – Dyspepsia – proven DU, GU, or NSAID-associated ulcer. NICE 2004 Management of Helicobacter pylori Infection. MOH Clinical Practice Guidelines 9/2004 2. И.Н.Денисов, Ю.Л.Шевченко. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. М.2004. 3. New Zealand guidelines group/ Management of dyspepsia and heartburn, June 2004.) 4. Management of Helicobacter pylory infection. Ministry of health clinical practice guidelines 9/2004/ 5. Guidelines for clinical care. University of Michigan health system. May 2005. 6. Practice guidelines. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, No. 12, 1998. 7. National Committee for Clinical Laboratory Standards/ Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for Bacteria That Grow Aerobically- Fift Edition/ Approved Standard NCCLS Document M7-F5,Vol.20, NССLS, Wayne,PA,January 2000. 8. В.Т. Ивашкин. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни . Пособие для врачей. Москва., 2005г. 9. Григорьев П.Я. Рекомендации по лечению и диспансеризации больных с основными заболеваниями органов пищеварения, Москва,2001г. 10. А.В. Нерсесов Клинические классификации основных заболеваний органов пищеварения Учебно-методическое пособие, Астана,2003г.

Ақпарат


Əзірлеушілер тізімі:
Нерсесов А.В.,    м.ғ.д., профессор, ішкі аурулар кафедрасы, дəрігерлер білімін жетілдіру факультеті, ҚазММА
Бектаева Р.Р.,    м.ғ.д., профессор, ішкі аурулар кафедрасы, дəрігерлер білімін жетілдіру факультеті, ҚазММА
Жұмашева Б.Б., ҚР ДСМ Кардиология жəне ішкі аурулар ҒЗИ

Қазықтаулы файлдар

1. ( H-Т-029.pdf ) читать/скачать файл

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх