Нейроэндокринные опухоли толстой кишки

 

Общая классификация эндокринных опухолей ВОЗ:

1. Высокодифференцированные эндокринные опухоли:

- доброкачественное течение;

- неопределенное течение.

2. Высокодифференцированная эндокринная карцинома.

3. Низкодифференцированная эндокринная карцинома.

4. Смешанная эндокринная экзокринная опухоль.

5. Опухолеподобные образования.

Высокодифференцированные опухоли из гастрин-продуцирующих (G) клеток

Эти новообразования небольшого размера (диаметр < 1 см), составляющие примерно ⅔ всех нейроэндокринных опухолей двенадцатиперстной кишки, располагаются в основном в ее проксимальной части. Часто возникают метастазы, но поражение ограничивается регионарными лимфоузлами. Данный тип опухоли может сочетаться с синдромами МЭН I и с синдромом Золлингера-Эллисона и поэтому они называются гастриномами.

Высокодифференцированные опухоли соматостатин-продуцирующих (D) клеток

По частоте возникновения и злокачественности (50%) они похожи на соматостатиномы поджелудочной железы, но диаметр их меньше и метастазы в регионарные лимфоузлы возникают гораздо чаще чем в печень. Гистологическое строение представлено типичной железистой структурой с кальцификатами - псаммомными тельцами, часто сочетается с нейрофиброматозом 1-го типа, а с не функциональным синдромом соматостатиномы.

Низкодифференцированные эндокринные карциномы

Низкодифференцированные эндокринные карциномы двенадцатиперстной кишки часто возникают в области фатерова соска и не сочетаются ни с какими гиперфункциональными синдромами. Как и при других низкодифференцированных эндокринных карциномах ЖКТ, к моменту установления диагноза уже имеются метастазы.

Клиническая классификация TNM (Международный противораковый союз, 2009)

Т - Первичная опухоль

ТХ - Первичная опухоль не может быть оценена.

Т0 - Отсутствие данных о первичной опухоли.

Т1 - Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или в подслизистую основу и имеет размер не более 2 см.

Т1а - Опухоль размером менее 1 см.

T1b - Опухоль размером 1-2 см.

Т2 - Опухоль прорастает в мышечную оболочку и имеет размер более 2 см.

Т3 - Опухоль прорастает в подсерозную основу или не покрытые брюшной ткани вокруг толстой или прямой кишки.

Т4 - Опухоль прорастает в брюшину или в другие органы.

Примечание: для любой Т добавляют символ (m), если опухоли множественные.

N - Регионарные лимфатические

NХ - Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 - Нет метастазов в региональных лимфатических узлах.

N1 - Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.

М - Отдаленные метастазы

М0 - Нет отдаленных метастазов.

М1 - Есть отдаленные метастазы.

Группировка по клиническим стадиям

Отделы ободочной кишки: 

1. Червеобразный отросток.

2. Слепая кишка.

3. Восходящая ободочная кишка.

4. Печеночный изгиб ободочной кишки.

5. Поперечная ободочная кишка.

6. Селезеночный изгиб ободочной кишки.

7. Нисходящая ободочная кишка.

8. Сигмовидная ободочная кишка.

Для червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколярные узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль подвздошно-ободочной, правой толстокишечной и правой ветви средней толстокишечной артерии. Для печеночного изгиба ободочной кишки и проксимальной части поперечной ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются вышеперечисленные, а также узлы, расположенные вдоль средней толстокишечной артерии.
 

Регионарными лимфатическими узлами для дистальной части поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки и проксимальной части сигмовидной ободочной кишки являются периколярные лимфатические узлы, а также узлы, расположенные вдоль левой ветви средней толстокишечной артерии, левой толстокишечной артерии, верхних сигмовидных артерий.
 

Для средней трети сигмовидной кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколярные узлы и лимфатические узлы, расположенные вдоль сигмовидных артерий.
 

Регионарными лимфатическими узлами для дистальной части ободочной сигмовидной кишки являются периколярные лимфатические узлы и узлы, расположенные вдоль нижних сигмовидных артерий и нижней брыжеечной артерии.

 

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Как правило, в начальных стадиях клиническая картина отсутствует. По мере роста опухолевого процесса отмечается боль в мезогастральной области, потеря веса, кровь в кале, запоры, кишечная непроходимость.

Специфика симптомов не выделяется в зависимости от распространенности опухолевого процесса. Бессимптомное течение заболевания отмечается только при локализованном процессе, а такое осложнение, как кишечная непроходимость, встречается только при местнораспространенной и диссеминированной стадии опухолевого процесса.
 

Карциноидный синдром наблюдается чаще при опухолях с высоким потенциалом злокачественности как в начале, так и при прогрессировании заболевания и проявляется симптомами диареи, приливами и повышением артериального давления.
 

Локализация метастазов НЭО ободочной кишки: печень, забрюшинные л/у , большой сальник , яичники, легкие, периферические лимфоузлы. В клинической картине карциноидного синдрома преобладает сердечно-сосудистая симптоматика. Она характерна выраженной тахикардией, болями в области сердца, повышением АД. Метаболические нарушения у больных с карциноидами приводят к вторичным изменениям сердца (фиброэластоз правых отделов сердца - трехстворчатого клапана и клапанов легочной артерии), которые создают соответствующую картину при физикальном исследовании и ЭхоКГ. 

Гиперемия кожи лица и приливы - часто первый, а иногда и единственный симптом карциноидного синдрома. Данные проявления могут быть спровоцированы эмоциональными факторами (волнение и возбуждение), приемом пищи и алкогольных напитков. Сосудодвигательные реакции проявляются гиперемией кожи в виде эритематозного покраснения кожных покровов головы и шеи (область прилива крови к лицу).
При сосудистой реакции цвет кожи может меняться от красного до выраженной бледности. Продолжительные приступы гиперемии могут сопровождаться слезотечением и отёком вокруг глаз. Системные эффекты этих реакций разнообразны. У некоторых больных в результате частых и продолжительных приступов расширения кожных сосудов появляются телеангиэктазии на коже лица и шеи.
 

Абдоминальный карциноидный синдром обусловлен влиянием серотонина на моторику желудочно-кишечного тракта и секрецию. Он проявляется болями в животе схваткообразного характера, диспептическими и функциональными нарушениями (тошнота, рвота, диарея). Бронхоспазм связан с высвобождением серотонина, брадикинина, гистамина и проявляется приступами затрудненного дыхания.
 

Карциноидный синдром вызывает расстройства нервно-психического статуса больного. Выделяют кризовое и фоновое течение нервно-психических расстройств при карциноидном синдроме. Приступы сопровождаются головными болями, тошнотой, рвотой, глубокой депрессией и обильными проявлениями вегетативной дисфункции (выраженная потливость, озноб, гипертермия, гиперемия лица). Иногда возникают икота, чувство голода, гипогликемия. После приступа больные ослаблены, депрессивны, сонливы. При фоновом течении карциноидного синдрома у больных выявляют признаки астенодепрессивного синдрома.
 

Физикальное обследование: может пальпироваться образование в мезогастральной области.

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови – наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; повышение СОЭ.

2. Общий анализ мочи – изменения в анализе могут отсутствовать.

3. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза).

4. Коагулограмма – могут быть нарушения свертываемости крови.

5. Определение биомаркеров в крови:

 

Инструментальные исследования:

1. Эндоскопическое исследование. Взятие биопсии и проведение иммуногистохимического анализа – хромогранин А, Ki - 67.

2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Рентгенологическое исследование легких.

5. ЭКГ.

6. ЭхоКГ.

Показания для консультации специалистов:

- консультация хирурга, радиолога, химиотерапевта для решения вопроса о тактике лечения;

- консультация кардиолога на предмет возможности проведения спец. лечения;

 

Чаще всего это:
1. Воспалительные заболевания ободочной кишки - хронические колиты, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аппендикулярный инфильтрат и др.
2. Специфические воспалительные процессы - туберкулез, актиномикоз.
3. Внекишечные заболевания органов брюшной полости и малого таза.
4. Неэпителиальные доброкачественные (лейомиома, фибромиома) и злокачественные (саркома) опухоли брюшной полости.
5. Другие виды кишечной непроходимости - спаечная, странгуляционная, заворот, инвагинация, копростаз, динамическая кишечная непроходимость.
6. Полипоз ободочной кишки.

7. Дивертикулез (дивертикулиты ободочной кишки).

8. Опухоли и кисты почек, нефроптоз.

9. Внеорганные забрюшинные опухоли.
10. Опухоли и кисты яичников.

 

Цели лечения - удаление опухоли.

Тактика лечения

Схемы лечения больных нэо толстой кишки в зависимости от стадии заболевания 

0 стадия:

1. Операция:

- полипэктомия;

- сегментарная резекция;

- лапароскопическая резекция ободочной кишки.

2. Наблюдение.

I cтадия:

1. Операция - широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли).

2. Наблюдение.

II cтадия:

1. Операция - широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса).

2. Послеоперационная химиотерапия.

3. Наблюдение.

III cтадия:

1. Операция - широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса).

2. Адъювантная химиотерапия.

3. Наблюдение.

IV стадия:

1. Операция (чаще паллиативная; при резектабельной опухоли и наличии солитарных и единичных метастазов в отдаленных органах – операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов).

2. После комбинированных операций:

- послеоперационная химиотерапия при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4;

- адъювантная химиотерапия (при солитарных и единичных метастазах в отдаленных органах);

- наблюдение.

3. При неоперабельном процессе (стадия IV - T любое N любое M1) - химиотерапия.

4. Симптоматическое лечение.

Немедикаментозное лечение: режим II, безшлаковая диета.

Медикаментозное лечение

Химиотерапия:

1. Монохимиотерапия цитостатиками.

2. Полихимиотерапия цитостатиками.

3. Комбинированная химиотерапия: биотерапия + химиотерапия.

4. Симптоматическая терапия.

При нейроэндокринных заболеваниях тонкой кишки возможно применение следующих схем химиотерапии:

1. Циклофосфамид – 500 мг/м² в/в, в 1-й и 8-й дни. Стрептозоцин – 500 мг/м² в/в, в 1-й и 8-й дни. Фторурацил – 500 мг/м² в/в, в 1-й и 8-й дни. Повторение цикла каждые 4 недели.

2. FAC-S: фторурацил – 400 мг/м² в/в капельно, в 1-й и 8-й дни. Доксорубицин – 30 мг/м² в/в, в 1-й день. Циклофосфамид – 75 мг/м² внутрь в 1-й - 14-й день. Стрептозоцин – 400 мг/м² в/в, в 1-й и 8-й дни. Повторение цикла каждые 4 недели.

3. Цисплатин – 80 мг/м² в/в капельно в 1-й день. Этопозид - 120 мг/м² в/в капельно в 1-3-й день. Повторение цикла каждые 4 недели.

4. Карбоплатин – AUC 4-5. Этопозид 100 мг/м² в/в, 1-3-й день. Повторение цикла каждые 4 недели.

5. Доксорубицин – 50 мг/м² в/в в 1-й день. Стрептозоцин – 500 мг/м² в/в в 1-4-й день. Повторение цикла каждые 4 недели.

6. Стрептозоцин – 1 г/м² в/в в 1-й день. Фторурацил – 600 мг/ м² в/в в 1-й или 325 мг/м² в 1-5-й день. Повторение цикла каждые 4 недели.

7. Дакарбазин – 200 мг/м² в/в в 1-3-й день. Эпирубицин – 25 мг/м² в/в в 1-3-й день. Фторурацил – 250 мг/м² в/в в 1-3-й день. Повторение цикла каждые 3 недели.

8. Темозоломид – 150 мг/м²/сут. внутрь 7 дней, перерыв 7 дней. Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в, 1 раз в 2 недели. Продолжительность курса 22 недели.

9. Темозоломид – 150 мг/м²/сут. внутрь в 1-5-й день. Капецитабин – 2 г/м²/сут. внутрь в 1 - 14-й день. Повторение цикла каждые 28 дней.

Биотерапия

Комбинация синтетических аналогов соматостатина и интерферона-α (пролонгированная форма (PEG-интерферон)).

Октреотид (Сандостатин) - 50-500 мкг п/к 3 раза в сутки (доза подбирается индивидуально).

Депонированная форма октреотида (сандостатин ЛАР, октреотид депо, ланреотид): для больных, получавших ранее октреотид.

Рекомендуемая начальная доза Сандостатина ЛАР 20 мг в/м каждые 28 дней.

Лечение октреотидом продолжается в эффективной дозе еще 2 недели после инъекции сандостатина ЛАР.

Для больных ранее не получавших октреотид, лечение начинают с сандостатина в дозе 100 мкг 3 раза в сутки, в течение 2 недель.

При хорошей переносимости и клиническом эффекте переходят на сандостатин ЛАР.

Доза сандостатина ЛАР может регулироваться после 3 месяцев лечения:

1. При хорошем контроле симптомов и биологических маркеров доза может быть уменьшена до 10 мг каждые 4 недели.

2. При возврате симптомов дозу повышают до 20 мг.

3. Если симптомы контролируются только частично, то доза может быть повышена до 30 мг каждые 4 недели.

Ланреотид – дозы и режимы подбирают индивидуально после оценки ответной реакции. Обычно рекомендуется 60-120 мг в/м каждые 4 недели.

Октреотид депо, также как сандостатин ЛАР, применяют в дозе 20 мг в/м 1 раз в месяц, при необходимости доза может быть увеличена.

ИФН-α – 3-5 млн ЕД п/к, 3 раза в неделю. Доза подбирается индивидуально по переносимости.

Алгоритм выбора терапии при метастатических нейроэндокринных опухолях



Хирургическое вмешательство

 

Показания для госпитализации: наличие опухолевого процесса (образования) в толстой кишке. Госпитализация плановая (ВСМП, СМП).