Мезгілінен бұрын босану

Жіктемесі:
Мезгілінен бұрын босану кезеңдерін айыру: қауіп тудыратын, басталатын, басталған.

Диагностика критерилері
Босанудың басталғанын жатыр мойнының ашылуына әкелетін тұрақты толғатулар білдіреді. Жатыр мойны ашылмаған жағдайда тұрақты толғатулар босанудың басталу белгісі болып саналмайды. Әсіресе жатыр мойнының ақырын ашылу кезінде, мезгілінен бұрын босанудың басталуын іште ауыру және қолайсыз сезінулермен білінетін гастроэнтеритпен, дайындалу толғағы және басқа жағдайлармен салыстырған кезде диагностика жасау қиын.

Мезгілінен бұрын босануға тән: қағанақ суының уақытсыз ағып кетуі;босанудың әлсіздігі, дискоординация немесе аса қатты босану; тез немесе шапшаң босану немесе, керісінше босану ұзақтығының созылуы; бала жолдасының бөлінуінен болған қан кету; босанғаннан кейінгі және босанғанан кейінгі ерте кезеңде бала жолдасы бөліктерінің қалып қоюынан болған қан кету, босану кезінде, сол сияқты босанғанан кейінгі кезеңде қабынудан болған асқынулар; іштегі нәресте гипоксиясы.

Тексеру кезінде жүктіліктің тоқталу қаупінің мүмкін болатын себептерін, жүктіліктің мерзімін және іштегі нәрестенің шамамен анықталатын салмағын, оның орналасуын, жүрек қағысының ерекшелігін, әйелдің жыныс мүшелерінен аққан сұйықтықтың сипатын (қағанақ суы, қан), жатыр мойнының және ұрықтық қап жағдайы (бүтін, ашылған ), инфекция белгілерінің бар немесе жоқтығын анықтау қажет, босануды бағалау, мерзімінен бұрын босанудың кезеңін анықтау.

Шағымдар мен анамнез
Мезгілінен бұрын босануға тән сипат: толғақ тәрізді ауыру сезімі, ,шамамен әр 15 минут сайын пайда болатын қолайсыз сезінулер немесе ішінің асты тырсыюы. Көп жағдайда жүкті әйел ұстамалы ауыру сезімдері біртіндеп жиілейтінін және күшейетінін атайды.
Мезгілінен бұрын босану қауіп төндіретін факторларға көңіл бөліне отырып, жүкті әйелдің  анамнезі мұқият зерттеледі, клиникалық көрінісі ұқсас аурулар есептелмейді.
- әлеуметтік-экономикалық  әл-ауқаты төмен;

- жүкті әйелдің жасы 18-ден жас немесе 40-тан асқан;
- жүктілікке дейін дене салмағы төмен;
- соңғы кезеңдегі жүктілік бірнеше рет тоқтатылған;
- көп ұрықты жүктілік немесе судың көптігі;
- анамнездегі мезгілінен бұрын босану;
-  жатыр дамуының ақаулары;
- жүктілік кезіндегі жарақат;
- жүктілік кезіндегі инфекция;
- темекі тарту;
- нашақорлық;
- маскүнемдік;
- соматикалық ауыр ауру-сырқаулар.

Физикалық тексерулер

Клиникалық симптомдар:
- жыныс жолдарынан қан кету 80%;
- түрлі дәрежедегі айқындықтағы ауыру синдромы;
- локальді аурушаңдық және жатырды пальпациялау кезінде ширығуы;
- ұрықайналасындағы судың қанмен боялуы;
- шок симптомдары (ауырулық немесе гиповолемиялық);
- ұрықтың құрсақішілік гипоксия белгілері (аускультация, мүмкіндігінше КТГ).

Тексеру көлемі:

1. Жатыр мойны мен іншекті айнамен қарау. Іншекте қағанақ суының барлығына көңіл бөлу.

2. Қағанақ суының мерзімінен бұрын ағып кетпеуіне және бала жолдасының орналасуына. Көз жеткізгеннен кейін іншектік зерттеулер жүргізеді. Ішкі аңқаның ашылу дәрежесін, жатыр мойнының ұзындығы мен констистенциясын, іштегі нәрестенің позициясын және кіші жамбасқа түсу дәрежесін бағалайды.
Зерттеу нәтижелерін сырқатнамаға енгізеді. Іншектік зерттеулерді әр 30-60 минут сайын қайталайды. Егер 4-6 сағаттың ішінде жатыр мойны ашылса, мерзімінен бұрын босану диагнозы қойылып, емдеуді бастайды.
Қағанақ суының мерзімінен бұрын ағып кетпеуіне күдіктенген кезде іншектік зерттеулерден бас тартады. Бала жолдасының орналасуына күдіктенген кезде іншектік зерттеулер УДЗ-ден кейін жүргізіледі.

3. Мезгілінен бұрын босану басталуының алдын ала қойылатын диагнозын кейде алғашқы іншектік зерттеуден кейін қоюға да болады - тұрақты толғатулар фонында  жатыр мойнының ашылуы 2 см -ден көп немесе оның  80%-дан аса қысқарғаны анықталса қойылады.

Инструменталдық зерттеулер
Жатырды УДЗ ПОНРП диагнозын растауға көмектеседі (диагнозды 15% жағдайда растайды):
- локализация және плацента жағдайы;
- ұрықтың жағдайы (жүрек жиырылу жиілігі, ұрықтың қозғалыстық белсенділігі);
- УДЗ - диагностика.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдар: көрсетім бойынша
Дифференциалды диагноз: жоқ

Негізгі және қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
1. Термометрия ( әр 3 сағат сайын).
2. Іштегі нәрестенің жүрек соғысының жиілігі (әр 4 сағат сайын).
3. Қандағы лейкоциттердің санын және ЭТЖ-н анықтау (күніне 2 рет).
4. Қанның  клиникалық  анализі (әр 5 күн сайын).
5. Жыныс жолдарынан бөлінгеннің бактериологиялық зерттеулері.

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
1. Иммунологиялық зерттеулер (Т-лимфоциттерінің жалпы санын анықтау, С - реактивтік белок, және т.б. анықтау).

Лабораторлық зерттеулер:
- гемоглобин және гематокрит деңгейін анықтау;
- ұю жүйесі көрсеткіштерін, қанның ұю уақытында тромбоциттер санын зерттеу
- қан тобы мен Rh-факторды анықтау;
- зәрдің жалпы анализі.
Жатыр мойны өзегінен бөлінгеннен Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae анықтау үшін, урогенитальдық инфекцияны жоқтығын анықтау үшін себінді алады.

Емдеу тактикасы
Босанудың аяқталуын өмірге маңызды функциялардың мониторингімен жүргізу қажет:
- жүкті әйел ахуалын бақылау: ЖЖЖ, АҚ, гемоглобин, ұю жүйесінің көрсеткіштерін, қуықтық катетер арқылы диурезді бақылау;
- ұрық ахуалын бақылау КТГ, УДЗ;

- шокқа қарсы терапия;
- ДВС-синдромын емдеу;
- оттегі ингаляциясы.

Акушерлік ситуацияға байланысты мезгілінен бұрын босануды бақылаудың консервативтік-күту немесе белсенді әдісі-тәсілін таңдайды.
Консервативтік-күту әдіс-тәсілі көрсетімдері - іштегі нәресте қуықшасы бүтін кезде, жүктілік мерзімі 36 аптаға дейін, ана мен іштегі нәрестенің хал-жағдайы жақсы, жатыр мойнының ашылуы 2-4 см-ден аспаса, инфекция белгілері жоқ болса қолданылады.
Қағанақ суының мерзімінен бұрын ағып кеткен және жүктілік мерзімі 28-34 апта мерзімінде босану басталмаған жағдайда, ана мен іштегі нәрестенің  хал-жағдайы жақсы, экстрагенитальдық және акушерлік ауыр патологияның және инфекция белгілерінің жоқтығы кезінде сонымен қатар жатырдың, әсіресе оның мойнының босануға дайын болмауына және толғақты күшейту қиындықтарына байланысты консервативтік-күту әдісі-тәсілін ұстау керек.
Қағанақ суының мерзімінен бұрын ағып кетуінің 3-5 күнінен кейін жатыр-плацентарлық қан айналым жүйесінде қан тамырларының қатты жиырылуы және осының салдарынан іштегі нәрестенің гипоксиясы пайда болуы мүмкін, инфекцияның даму қаупі де өседі. Осыған байланысты ана мен іштегі нәрестенің хал-жағдайын мұқият бақылау қажет.
Іштегі нәресте қуықшасы ашылғанда, босанудың жүйелі болуында, инфекция белгілері бар болса, іштегі нәрестенің өмір сүруінің бұзылуы, әйелдердің экстрагенитальдық ауыр сырқатында, жүктіліктің асқынуында (жүктіліктен уыттану (токсикоз), судың көп болуы және басқа), терапияға көнбегенде, іштегі нәресте дамуының ақауларына күдіктенгенде босануды бақылаудың белсенді әдісін қолданылады. Іштегі нәрестеде немесе анасында кесер тілігін жасайтындай шұғыл жағдайлардан басқа кездерде босану, әдетте, табиғи туу жолдары арқылы жүргізіледі.

Емдеу мақсаты
Қауіп төндіретін және басталатын босануларда, қозуды төмендетуге және жатырдың жиырылуын басуға, іштегі нәрестенің өмір сүруін аттыруға және оның  "пісіп-жетілуіне", сонымен қатар мезгілінен бұрын босанудың себебі болған патологиялық жағдайларды жоюға бағытталған кешенді емдеу жүргізіледі.
Босану басталған кезде патологиялық жағдайлардың пайда болу және анасы (босанудың ауытқу профилактикасы) мен іштегі нәрестедегі (баладағы гипоксия және СДР профилактикасы) инфекциялық  асқынуларды қаупін төмендету мақсаты болып табылады.

Дәрі-дәрмексіз ем
Мезгілінен бұрын босану қаупі төніп тұрған жүкті әйелдерге жатып емделу тағайындау  қажет. Ауыспалы синусоидальдық токтың  50 ден 500 Гц дейінгі диапазондағы жиілігімен және 10 мА дейінгі ток күшімен, электроаналгезия, электрорелаксация, иглорефлексотерапиямен әсер етудің көмегімен жатыр электрорелаксациясы сияқты физиотерапевтикалық заттарды қолдануға болады.

Дәрі-дәрмектік ем
1. Қауіп төндіретін және басталатын босануларда тағайындалады:
- седативтік заттар(пустырник, валериан дәрісі);
- спазмолитикалық әсер етуші  препараттар (дротаверин, метазол натрий);
- жатырдың жиырылуын төмендететін заттар (магний сульфаты, тербуталин, индометацин) (A).

Жаңа туылған нәрестедегі респираторлық дистресс-синдромының профилактиксы жүкті әйелдің іштегі нәрестесінің өкпесі тезірек жетілу үшін 2-3 күн ішінде аптасына 8-12 мг-нан  дексаметазон беру міндетті; егер босану басталмаса және жүктілік мерзімі 32 аптадан аспаса, 7 күннен кейін дексаметазонмен емдеу курсын, сол мөлшерде қайталау ұсынылады (A).

2. Босану басталғанда: босануға дем беру үшін  уақытында босанған кездегі тәртіп бойынша окситоцин және (немесе) простагландиндер қолданады. Жатырдың жиырылуын демеуші заттарды, жатырдың жиырылуын қатаң қадағалай отырып, сақтықпен егу керек .

3. Тез және шапшаң болған мезгілінен бұрын босануларда: босануды тежейтін заттар қолданады (токолитиктер) (жатыр мойны 2 см-ге дейін ашылғанға дейін) - ритодрин (A), гексопреналин (B), изоксуприн (B), тербуталин (A).

4. Жүкті әйелдің ауыр патологиясына және де іштегі нәрестесінің өліп кетуіне байланысты мезгілінен бұрын босану жасанды түрде де шақырылады (индуцирленген мезгілінен бұрын босану). Оларды қоздыру үшін окситоцин, простагландиндер (простагландиндер ,ішкі, интра- және экстраамниальды егілуіне болады ).

Әрі қарай бақылау
Мезгілінен бұрын босанудан кейін әйелді бақылау босану қалыпты өткен жағдаймен  бірдей өтеді. Егер әйел бұдан былай да бала сүйгісі келсе, мезгілінен бұрын босануддың себептерін жою үшін мұқият тексеруден өтуі керек.
Мезгілінен бұрын босанудан кейін балаға ерекше көңіл бөлу қажет, себебі онда жетілмеу белгілері бар. Мезгілінен бұрын шала туған нәресте ана құрсағынан тыс өмірдің басталуына байланысты пайда болатын әр түрлі стрестік жағдайларды көтере алмайды. Олардың өкпелері орынды дем алуды жүзеге асыру үшін толық жетілген жоқ, сүттің құрамындағы кейбір қажетті заттарды ас қорыту мүшелері толық меңгере алмайды. Сол сияқты шала туған нәрестенің инфекцияға да қарсы тұру қабілеті нашар және жылулық жоғалту жылдамдығының өсуіне байланысты терморегуляциясы бұзылады. Қан тамырлары осалдығының жоғары болуы, әсіресе ми қарыншаларына және жұлынның мойын бөлігіне қан құйылудың алғы шарттары болып табылады. Шала туған нәрестелер үшін ең көп тараған және ең ауыр асқынулар дем алудың бұзылу синдромы, ми сауыты ішіне қан құйылу, инфекция мен асфиксия. Анасынан әр түрлі экстрагенитальдық аурулармен, гестазбен және фетоплацентарлық жетіспеушілікпен туған балаларда жатыр ішінде дамуының тежелу белгілері болуы мүмкін. 

Негізгі дәрі-дәрмектер тізімі:
1. Магний сульфаты
2. Тербуталин
3. Индометацин
4. Ритордин
5. Гексопреналин
6. Изоксуприн
7. Тербуталин
8. Дексаметазон
9. Окситацин
10. Метилэргометрил

Қосымша дәрі-дәрмектер тізімі:
1. Валериана препараттары
2. Пустырник препараттары
3. Дротаверин
4. Натрий метамизол
5. Витамин С

Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
1. Қауіп төндіретін және мезгілінен бұрын басталған  босануларда босануды тоқтату.
2. Іштегі нәрестенің өміршеңдігі.
3. Жатырдан қан кетудің жоқтығы.
4. Босану кезіндегі асқынулардың жоқтығы.
5. Босанғаннан кейінгі ерте және кеш кезеңдегі асқынулардың жоқтығы.

Профилактикалық шаралар (асқыну профилактикасы)

Мезгілінен бұрын босану профилактикасы:
- пубертаттық жаста физикалық, жыныстық және жүйке-психикалық дұрыс дамуы;
- қауіпті топтағы жүкті әйелдерді бақылау (етеккір оралымының бұзылуы, жыныстық инфантилизм, эндокринопатия, жүктілікті әдеттегідей аяғына жеткізбеу, инфекциялық созылмалы аурулар, жыныс мүшелерінің дамуындағы ақаулар);
- жүкті әйелге жедел инфекциялық аурулардың қауіптілігін, темекі шегу мен арақ ішудің  кәсіби зияндылығын түсіндіру;
- бұрын мезгілінен бұрын босанған әйелдерді мұқият тексеру, алдағы жүктілікті   үзудің себептерін жою, жүктілікті басталғанға дейінгі қажет болатын реабилитациялық шараларды іске асыру.

Мезгілінен бұрын босанудағы асқынулардың профилактикасы
Жатырлық қан кету  профилактикасы мақсатында 1 мл 0,02% метилэргометрин ертіндісі 40% глюкоза ертіндісінің 20 мл венаішіне егіледі.
Босану кезінде іштегі нәресте гипоксиясының профилактикасы тұрақты жүргізіледі, С 2-4 мл. витамині бар 40% глюкоза ертіндісінің 20 мл егіледі.
Тез және шапшаң болған мезгілінен бұрын босанулардың II кезеңінде анасы мен іштегі нәрестенің жарақаттанбау профилактикасы үшін шатты орталық және бұрыштық тілу (перинеотомию) іске асырылады.
Мезгілінен бұрын босанудан кейінгі қабыну профилактикасы үшін және оперативтік араласудан кейін   антибиотиктер тағайындалады.