Камни желчного протока с холециститом (K80.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Камни желчного протока с холециститом (K80.4)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) - образование камней (конкрементов) в желчном пузыре, желчных протоках. 

Процесс образования камней в желчном пузыре может протекать постепенно и бессимптомно в течение десятилетий. Миграция желчного камня в отверстие пузырного протока может блокировать отток желчи во время сокращения желчного пузыря. В результате увеличение давления в желчном пузыре приводит к возникновению характерного типа боли (желчная колика). Непроходимость протоков (пузырного и общего), если она длится более нескольких часов, может привести к острому воспалению желчного пузыря (острый холецистит).

Камни в печеночных протоках могут приводить к развитию холангита (воспаления желчных протоков), который описан в других подрубриках.

Термин холедохолитиаз определяется, как наличие одного или более камней в общем желчном протоке.


Примечания

1. В данную подрубрику вошли следующие коды:
- K80.40 - ЖКБ с неуточненным как острый или хронический холециститом без обструкции; 
- K80.41 - ЖКБ с неуточненным как острый или хронический холециститом и обструкцией;
- K80.42 - ЖКБ с острым холециститом без обструкции;
- K80.43 - ЖКБ с острым холециститом и обструкцией;
- K80.44 - ЖКБ с хроническим холециститом без обструкции;
- K80.45 - ЖКБ с хроническим холециститом и обструкцией;
- K80.46 - ЖКБ с хроническим и острым холециститом без обструкции;
- K80.47 - ЖКБ с хроническим и острым холециститом и обструкцией.
Под обструкцией подразумевается закупорка конкрементом любого участка от шейки желчного пузыря до Фатерова соска (включая пузырный и общий желчный проток), вследствие чего нарушается отток желчи и, иногда, секрета поджелудочной железы.

2. Из данной подрубрики исключены:
- другие формы ЖКБ - К80.- ;
- рецидив ЖКБ после холецистэктомии - K91.86;
- холецистит без ЖКБ - К 81.-.

Период протекания


Возможно как острое, так и хроническое течение.

Классификация


I. Классификация холецистита по морфологическим признакам:

1. Острый катаральный холецистит. Желчный пузырь несколько увеличен, его стенка утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и ин­фильтрации лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой.

2 .Флегмонозный холецистит. Стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В слу­чае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки, развивается острая эмпиема желчного пузыря.

3. Гангренозный холецистит. При возникновении на фоне тром­боза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день  заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный хо­лецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана, то есть в местах наиболее частой локализации конкре­ментов.


Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.



II. Холецистит считается острым, если он развивается впервые, в сроки от нескольких часов до нескольких дней (при неполной обструкции) и продолжается до 3 месяцев.
Хроническим считается холецистит, протекающий не менее 6 месяцев, с периодами обострения и ремиссии. Хронический холецистит характеризуется прогрессирующим фиброзом и потерей функции желчного пузыря. 


III. Характер камней. Ориентировочная классификация по составу:

1. Желтые холестериновые камни - образуются из моногидрата холестерина и состоят на 70-100% из холестерина с примесью белка, билирубина и карбоната кальция. На их долю приходится большинство (80%) камней в желчном пузыре у взрослых, но они составляют лишь около 21% камней у детей. 

2. Черные камни - образуются в желчном пузыре из билирубина при длительном гемолизе или циррозе печени. Имеют мягкую консистенцию, но возможны включения солей кальция, что делает их рентгеноконтрастными. Составляют до 48% всех камней желчного пузыря у детей.

3. Коричневые камни - связаны с инфицированием желчи бактериями и/или паразитами. Состоят из билирубината кальция и кальциевых солей жирных кислот. В желчном пузыре почти не встречаются. В основном локализуются в печеночных протоках, где вызывают холангит. Характерны для некоторых регионов Азии с низким уровнем гигиены и санитарии. Составляют около 3% всех камней в желчном протоке у детей.

4. При ЖКБ у детей выделяют еще камни, состоящие преимущественно из карбоната кальция (до 24%). 
Оставшаяся часть желчных камней у детей состоит преимущественно из белковых камней (около 5%).


IV. Размер камней. Конкременты размером менее 3 мм описываются как микролиты.
 

Этиология и патогенез


Современная концепция камнеобразования, учитывающая многообразие факторов риска и позволяющая проследить даже молекулярные этапы данного процесса в желчном пузыре, представляется хорошо изученной и достаточно стройной. С позиций современных представлений о камнеобразовании наиболее неясным остается вопрос о циркуляции желчных кислот и те механизмы, при которых происходит нарушение этого процесса.

В патогенезе камнеобразования имеют значение 3 основных фактора:
- перенасыщение желчи холестерином;
- усиленная нуклеация (образование в желчи микроскопических кристаллов моногидрата холестерина и их постепенное увеличение);  
- снижение сократительной способности желчного пузыря.

Примечание. Поскольку неосложненная  желчнокаменная болезнь (бессимптомное или малосимптомное носительство) не является предметом описания в данной подрубрике, более подробно патофизиолгия каменобразования не рассматривается. См. подрубрику "Камни желчного пузыря без холецистита"(K80.2).

Камни в желчном пузыре могут оставаться бессимптомными в течение десятилетий. Миграция желчного камня в просвет пузырного протока может блокировать отток желчи во время сокращения желчного пузыря. В результате увеличение  напряженности желчного пузыря сопровождается характерным типом  боли (желчная колика). В дальнейшем камень может мигрировать в общий желчный проток, вызвав его полную обструкцию на любом уровне (чаще в области ампулы Фатерова соска).
Непроходимость  пузырного или общего желчного протока при продолжительности более нескольких часов, может привести к острому воспалению желчного пузыря (острый холецистит).
Застойная желчь может инфицироваться и восходящим путем вызвать развитие холангита.
Обтурация камнем протока в области Фатеровой ампулы может привести к развитию острого панкреатита.
Желчнокаменная болезнь может вызвать прогрессирующий фиброз и потерю функции желчного пузыря, то есть состояние, известное как хронический холецистит. Хронический холецистит предрасполагает к развитию рака желчного пузыря. 

Эпидемиология

Признак распространенности: Очень распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.3


Распространенность заболевания серьезно варьируется в зависимости от региона. В США желчнокаменная болезнь (ЖКБ) выявляется у 1-3% взрослого населения ежегодно. Считается, что заболеваемость значительно выше в тех регионах мира, где распространен клонорхоз (вызываемый двуусткой китайской - Clonorchis sinensis).

Женский пол более предрасполагает к развитию холестериновых желчных камней, чем мужской, особенно в репродуктивном возрасте, когда заболеваемость ЖКБ у женщин в 2-3 раза выше, чем у мужчин. Это объясняется, главным образом, высоким уровнем эстрогена. 


Риск развития камней в желчном пузыре увеличивается с возрастом. Камни в желчном пузыре являются редкостью у детей при отсутствии врожденных аномалий или гемолитических нарушений. С началом полового созревания концентрация холестерина в желчи возрастает. После 15 лет, распространенность ЖКБ в США у женщин возрастает примерно на 1% в год; у мужчин этот показатель составляет меньше - около 0,5% в год. 
Камни в желчном пузыре продолжают формироваться на протяжении всей взрослой жизни. Распространенность достигает своего максимального значения в преклонном возрасте.
Заболеваемость у женщин падает с наступлением менопаузы, однако распространенность ЖКБ как у мужчин, так и у женщин, продолжает нарастать с одинаковой скоростью (около 0,4% в год) до конца жизни.
Среди лиц, перенесших холецистэктомию по поводу ЖКБ, 8-15% пациентов находятся в возрасте до 60 лет и 15-60% пациентов - старше 60 лет.

Факторы и группы риска


Согласно существующим представлениям, к  факторам риска развития желчнокаменной болезни (ЖКБ) следует отнести следующие:
- женский пол (уровень эстрогена);
- возраст;
- избыточная масса тела;
- быстрая потеря веса;
- беременность;
- расовая принадлежность;
- наследственность;
- сахарный диабет;
- болезнь Крона;
- цирроз печени;
- гемолитические анемии;
- гиперлипидемия;
- "западный" тип питания;
- прием клофибрата или эстрогенов;
- нарушения микробиоценоза кишечника;
- нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника (кишечная псевдообструкция, запоры). 

Факторы, возможно защищающие от развития ЖКБ, включают:
- прием витамина C;
- умеренное употребление алкоголя, кофе, орехов;
- физические упражнения.


ЖКБ у детей имеет различные причины, связанные с предрасполагающими факторами:
- гемолитические болезни;
- гепатобилиарные болезни;
- ожирение;
- длительное парентеральное питание;
- абдоминальная хирургия;
- травмы;
- резекции подвздошной кишки;
- болезнь Крона;
- сепсис.  
Все это может привести к увеличению заболеваемости ЖКБ в педиатрической популяции. 

Частота ЖКБ у детей с серповидно-клеточной анемией почти вдвое больше, чем среди населения в целом. Пигментные камни в желчном пузыре встречаются приблизительно у 50% детей с серповидно-клеточной анемией. Примерно 20-40% всех педиатрических случаев ЖКБ могут быть связаны с гемолитической болезнью.

Менее значимые факторы риска включают:
- острую почечную недостаточность;
- длительное голодание;
- низкокалорийную диету;
- быструю потерю веса.

Так называемые "псевдоконкременты" (обратимая ЖКБ) выявлялись при использовании некоторых лекарственных препаратов, в первую очередь - цефтриаксона.


Генетически обусловленные дефекты и состояния (такие, как прогрессирующий семейный холестаз 3-го типа) также могут предрасполагать к образованию камней. Дефекты гена ABCB4  были связаны как у взрослых, так и у детей с рецидивами холестаза и образованием холестериновых желчных камней.

К факторам риска камней желчного протока относится ЖКБ в сочетании с разнообразными препятствиями по ходу протока, сдавлением протока извне и нарушением его моторики (лекарственная или иная дисфункция). 

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Общие положения
Клинически ЖКБ с холециститом характеризуется двумя вариантами развития:
- наличие острого или хронического холецистита;
- наличие или отсутствие обструкции.

Желчная колика возникает, когда камни из желчного пузыря (ЖП) мигрируют в пузырный проток во время перистальтики ЖП, увеличивая при этом внутрипузырное давление, что ведет к растяжению ЖП. В большинстве случаев боль разрешается в сроки до 30-90 минут, так как желчный пузырь расслабляется и внутрипузырное давление уменьшается. Наличие стойкой симптоматики более 90 минут, в совокупности с другим признаками, говорит о развитии стойкой обструкции и, возможно, холецистита.
Эпизоды желчной колики являются спорадическими и непредсказуемыми. Боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье, пациенты могут описывать иррадиацию в  подлопаточную область. Боль начинается после приема пищи (обычно в течение часа после приема жирной пищи), часто описывается как интенсивная и монотонная, и может длиться 1-5 часов. Сначала  боль усиливается на протяжении около 10-20 минут, а затем постепенно ослабевает, когда желчный пузырь перестает сокращаться и камень падает обратно в желчный пузырь. 
Боль имеет постоянный характер, и рвота, антациды, дефекация, позиционные изменения не приносят облегчения. Боль может сопровождаться повышенным потоотделением, тошнотой, рвотой.


Другие симптомы, которые зачастую связаны с ЖКБ:
- расстройство пищеварения;
- диспепсия;
- отрыжка;
- вздутие живота;
- непереносимость жирной пищи.
Эти симптомы очень неспецифичны и встречаются  у лиц и без камней в желчном пузыре, страдающих, например, рефлюксами или синдромом раздраженного кишечника. Выделение "диспептической формы" ЖКБ признается не всеми авторами.

Экспериментальное исследование Золлингера с растяжением ЖП и  общего желчного протока надувным баллоном, проведенное в 1930 году, показало, что острая боль локализуется в эпигастральной области. Только в том случае, если растянутый желчный пузырь касался брюшины, пациенты ощущали боль в правом верхнем квадранте. Сопутствующие симптомы (тошнота, рвота или отраженные боли) присутствовали в случае расширения общего желчного протока, но не ЖП.
После возникновения симптомов желчной колики, тяжелые состояния развиваются у 3-9% больных, с осложнениями - в 1-3% случаев. 

В ходе объективного осмотра пациентов выявляют:
- сухость языка;
- некоторое вздутие живота и ограничение его участия в акте дыхания;
- выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с ре­берной дугой - точка Кера).
В случае отсутствия у больных выраженного напряжения мышц брюшной стенки, нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье).

Характерные симптомы, определяющиеся у пациентов:

1. Симптом Ортнера-Грекова - появление или усиление болей при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге (слева такое усиление  отсутствует), связанные с сотрясением напряженного желчного пузыря.

2. Симптом Мерфи - при надавливании на точку проекции ЖП просят больного резко сделать глубокий вдох. Движение диафрагмы вниз вместе с печенью приводит к тому, что дно ЖП "наталкивается" на пальцы обследующего. Это увеличивает гипертензию в ЖП (при условии нарушения оттока желчи), вдох рефлекторно обрывается на высоте из-за сильной боли.

3. Симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву.

4. Симптом Пекарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

5. Симптом Георгиевского - появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.

6. Симптом Яновера - болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха.

7. Симптом Боаса - болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков.

8. Холецистокардиальный симптом Боткина - иррадиация боли в область сердца.

Присоединение лихорадки после нескольких часов болевого синдрома свидетельствует о воспалении ЖП.


Механическая желтуха. Отмечается в 26-49% случаев в сочетании с холециститом.  Выражена нерезко. В основном отмечается субикреричность склер, кожи, слизистых. Значительно реже наблюдается полное обесцвечивание кала. После устранения обструкции желтуха быстро проходит.  


Прочие симптомы:
1. Кардиалгия  (рефлекторная  стенокардия). Встречается в 25-57% случаев и может совпадать с приступом желчной колики. Чаще отмечается у пожилых пациентов, а также при избыточной массе тела и атеросклерозе коронарных артерий. Кардиалгия может привести к развитию инфаркта миокарда. В в 18,5% случаев ЖКБ отмечаются аритмии.
2. Аллергический синдром. Обострение калькулезного холецистита может сопровождаться крапивницей, отеком Квинке, поллинозами, лекарственной и пищевой аллергией, реже - бронхоспазмом, артралгией, эозинофилией. Носит упорный, рецидивирующий характер и может усиливаться при назначении антибактериальной терапии.                    
 
Гериатрия
У больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в ЖП и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулез­ный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие.

Педиатрия
У детей ЖКБ протекают бессимптомно только в 33-40% случаев (по сравнению с 80% у взрослых). При наличии ЖКБ дети значительно чаще демонстрируют признаки острого или хронического холецистита с обструкцией или без.
Боль, преимущественно в правом подреберье, является наиболее распространенным симптомом и может сопровождаться тошнотой и рвотой.
ЖКБ с хроническим холециститом следует иметь в виду при диагностике по поводу неспецифической, перемежающейся боли в животе у детей с факторами риска. К факторам риска относятся:
- хронический гемолиз;
- ожирение;
- патология подвздошного участка кишечника;
- семейный анамнез "детской ЖКБ";
- частичное или полное парентеральное питание.
Вероятность наличия  ЖКБ следует рассматривать при любой гемолитической болезни у детей с желтухой и небольшим повышением трансаминаз. Дети более старшего возраста уже могут сознательно локализовать их боль в правом подреберье. 
При осмотре рекомендовано акцентировать внимание на симптоме Мерфи, который считается наиболее патогномоничным для детей. Кроме того, следует обратить внимание на гепатомегалию и спленомегалию, потому что они могут быть ключевым признаком венозного застоя или гемолитического процесса, которые, в свою очередь, могут быть предрасполагающими факторами в развитии ЖКБ.
Ожирение также следует особо отметить при осмотре, потому что это может быть фактором риска для развития холестериновых желчных камней и обстоятельством, затрудняющим пальпацию.
 

Диагностика

 
 1. УЗИ
УЗИ с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения занимает лидирующее положение в диагностике желчнокаменной болезни (ЖКБ).
Чувствительность является переменной величиной и зависит от навыков специалиста и класса аппарата, но в целом, достаточно велика (до 95%) для желчных камней размером более 2 мм. Показатели снижаются при микролитиазе или наличии так называемых "хлопьев".
УЗИ является очень полезным и недорогим методом для диагностики неосложненного острого холецистита. 

УЗ-особенности острого холецистита:
- утолщение стенки желчного пузыря (ЖП)  > 5 мм;
- наличие перихолецистической жидкости;
- размер тела желчного пузыря > 5 см;
- симптом Мерфи. 
Наличие нескольких критериев увеличивает точность диагностики.

УЗИ позволяет оценить другие патологические процессы в брюшной полости. Камни общего желчного протока (ОЖП) часто пропускаются при исследовании (чувствительность метода 15-40%). Обнаружение этих камней затруднено присутствием газа в двенадцатиперстной кишке и другими факторами. С другой стороны, расширение общего желчного протока (ОЖП) на УЗИ является косвенным показателем его обструкции и идентифицируется с точностью до 90%. Тем не менее, это расширение может отсутствовать, если обструкция недавняя. 
Прогностическая ценность УЗИ при наличии камней в ОЖП в лучшем случае 15-20%.

2. Эндоскопическое УЗИ. Является инвазивным и более дорогостоящим методом. Различают внутрипротоковое и лапароскопическое интраоперационное УЗИ. Их чувствительность и специфичность приближаются к 90-100%. Выполняют эти исследования при ФЭГДС и лапароскопических операциях специальным датчиком. 

3. Обзорная рентгенография
Снимки в горизонтальном и вертикальном положении могут быть иногда полезны в установлении диагноза ЖКБ, как таковой. Черные и смешанные желчные камни могут содержать достаточное количество кальция для того, чтобы иметь рентгеноконтрастность. 
Нахождение воздуха в желчных протоках может указывать на развитие холедохоэнтерального свища или восходящего холангита, вызванного газообразующими организмами.
Кальцификация стенки ЖП (так называемый "фарфоровый" желчный пузырь) свидетельствует о тяжелом хроническом холецистите.

Основным показанием к обзорной рентгенографии у пациентов с подозрением на ЖКБ является исключение другой причины острой боли в животе в сомнительных случаях (например, кишечная непроходимость, перфорации полых органов, камни почек, хронический кальцинирующий панкреатит). 

4. Непрямая холецистохолангиография
Суть метода заключается в пероральном или внутривенном введении йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ. Метод называют непрямым, так как он основан на способности клеток печени выделять с желчью контрастное вещество, которое, попадая в желчные пути, позволяет получить их изображение на рентгенограммах.
По выявляемым дефектам наполнения можно судить о наличии конкрементов в ЖП или желчевыводящих протоках, а также получить представление о наличии  стриктур ОЖП и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Отрицательные стороны этого метода - лучевая нагрузка на больного и персонал, а также его относительная дороговизна. Эффективность метода составляет не более 50-60%. В настоящее время его  применяют крайне редко. 

5. Прямая холангиография. Основана на введении контрастного вещества через дренажи, установленные в  ЖП или желчных протоках во время операции либо после нее. Метод используют чаще при подозрении на холедохолитиаз. 

6. ЭРХПГ - своего рода "золотой  стандарт" в диагностике холангиолитиаза. После эндоскопической катетеризации Фатерова сосочка контраст вводится ретроградно. Камни в просвете общего печеночного и  общего желчного протоков выглядят как дефекты наполнения различного  размера.
Несмотря на лучевую нагрузку, метод, помимо диагностики, позволяет выполнить ряд лечебных манипуляций (ЭПСТ,  экстракция конкремента из ОЖП, механическая литотрипсия). Эти особенности метода в ряде ситуаций (холедохолитиаз, стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки) позволяют избежать  длительной и травматичной операции на  желчных протоках.
ЭРХПГ может часто осложняться панкреатитами. 

7. Гепатосцинтиграфия - методика радионуклидного исследования с радиофармпрепаратом (РФП), проходящим транзитом через полигональные клетки печени и желчевыделительную систему в кишечник.

Холесцинтиграфия - диагностический метод, основанный на ослаблении сцинтиграфического изображения ЖП в результате поглощения клетками печени радиоактивного вещества.

РФП разработаны на основе иминодиуксусных кислот (HIDA меченной Тс-99m). Особенности кинетики РФП позволяют решить следующие диагностические задачи:
- оценка анатомо-функционального состояния печени и портального кровотока;
- оценка анатомо-функционального состояния желчевыводящей системы;
- оценка состояния ретикулоэндотелиальной системы печени.

При наличии обтурации просвета пузырного протока либо при поражении стенки ЖП, его визуализация сцинтиграммах может отсутствовать. Радиоизотопное исследование позволяет определить функциональную способность и анатомические изменения печени, выявить характер дренажной функции ОЖП, концентрационную и эвакуаторную функцию ЖП, проходимость системы пузырного сифона (шейка ЖП - пузырный проток - ОЖП), а также проходимость Фатерова соска.

Сцинтиграфия дает мало информации о необструктивной форме ЖКБ и не может обнаружить другие патологические состояния, но является весьма точным методом для диагностики обструкции пузырного протока. Информативность при ЖКБ ниже, чем у других, более доступных методов исследования.  

8. КТ и МРТ являются высокоинформативными, но дорогостоящими методами.  Их проведение рекомендовано при сомнительных данных УЗИ.


Педиатрия. Методы инструментальной диагностики имеют сходную частоту осложнений, чувствительность и специфичность как у детей, так и у взрослых.
 

Лабораторная диагностика


Ни один из показателей анализов крови или мочи поодиночке не может служить подтверждением или опровержением наличия или отсутствия холецистита (особенно хронического и у пожилых пациентов) и обструкции (особенно неполной и у пожилых пациентов). Важно отметить, что только согласованные изменения в нескольких лабораторных тестах приводят к правильному диагнозу. 

1. Общий анализ крови. Острый холецистит связан с полиморфноядерным лейкоцитозом. Тем не менее, лейкоцитоз может не проявляться у одной трети пациентов, особенно у пожилых или иммунокомпрометированных. 
 
2. Биохимия. В тяжелых случаях умеренные возвышения ферментов печени могут быть вызваны воспалительным повреждением прилегающей печени. Холедохолитиаз с острой обстркуцией ОЖП  изначально приводит к острому увеличению уровня печеночных трансаминаз, а затем, в течение нескольких часов, к увеличению билирубина в сыворотке крови. Чем выше уровень билирубина, тем больше прогностическая ценность для диагноза обструкции ОЖП. Камни ОЖП присутствуют у примерно 60% пациентов с уровнем билирубина в сыворотке крови, превышающим норму в 3 раза.
Если обструкция не ликвидирована, то в дальнейшем отмечается прогрессирующее снижение уровня трансаминаз с одновременным ростом щелочной фосфатазы, ГГТП и билирубина в течение нескольких дней.

3. Протромбиновое время может быть повышено у пациентов с длительной обструкцией, вследствие истощения витамина К (усвоение которого зависит от экскреции желчи). Одновременно обструкция панкреатического протока камнем  может сопровождаться увеличением в сыворотке липазы и амилазы. 
 
Повторные анализы с интервалом  от нескольких часов до нескольких дней могут быть полезны при оценке пациентов в динамике. Улучшение уровней билирубина и печеночных ферментов может указывать на спонтанное отхождение камня. С другой стороны, повышение уровня билирубина и трансаминаз с прогрессированием лейкоцитоза на фоне антибиотикотерапии может указывать на холангит и необходимость срочного вмешательства. Результаты посева крови положительны при холангите всего в 30-60%.

При боли, локализованной в основном в эпигастральной области, с иррадиацией в спину или без нее, рекомендовано определение уровня липазы и амилазы в сыворотке. Если они повышены (> 300% от верхнего предела нормальных значений), должен быть рассмотрен диагноз острого панкреатита. Определение липазы в сыворотке является более предпочтительным тестом.


Примечание. В таблице ниже приведены показатели, характерные  для  "ЖКБ с острым холециститом и обструкцией" (K80.43).
 

Дифференциальный диагноз


У взрослых:
- аппендицит;
- стриктуры желчных протоков; 
- опухоли желчных протоков; 
- холангиокарцинома;
- холецистит, возникший  вне связи с ЖКБ;
- рак желчного пузыря;
- гастрит;  
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- гастроэнтерит;
- рак поджелудочной железы;
- острый панкреатит; 
- гепатит, протекающий атипично;
- дискинезия желчного пузыря;
-  дисфункция сфинктера Одди.

У детей (дополнительно к перечисленным):
- желтуха новорожденных;
- панкреатит и псевдокиста поджелудочной железы;
- врожденные пороки развития желчевыводящих путей и  желудочно-кишечного тракта.
 

Осложнения


- перфорация, желчный перитонит;
-  желчно-кишечный свищ;
- билиарный панкреатит;
- стенозирующий папиллит;
- рак желчного пузыря (при наличии хронического холецистита);
- вторичный билиарный цирроз печени.
 

Лечение


Общие положения. Вопрос о тактике ведения больных с острым калькулезным холециститом должен решаться индивидуально, исходя из имеющейся клинической картины, общего состояния пациентов. В любом случае консервативная терапия служит только дополнением или подготовкой к хирургическому вмешательству.

При остром калькулезном холецистите, осложненном перитонитом, операция производится сразу же после поступления больного или кратковременной предоперационной подготовки (экстренная операция).
Во всех остальных случаях назначается интенсивное комплексное медикаментозное лечение с целью выполнения операции в холодном периоде, то есть после стихания острого воспаления а в желчном пузыре (ЖП) и желчных протоках, устранения интоксикации и метаболических нарушений, функциональных изменений жизненно важных органов и систем (плановая операция).
При неэффективности про­водимого лечения, нарастании желтухи или признаков деструк­тивного холецистита, операция выполняется через 48-72 часа (срочная операция). Вместе с тем, проведение холецистэктомии, особенно при сроке заболевания, превышающем 2-5 суток, связано с определенными техническими сложностями из-за воспалительного отека тканей в зоне ЖП и гепатодуоденальной связки, а также формирования плотного инфильтрата в подпеченочном пространстве. Они нарушают топографо-анатомические взаимо­отношения и повышают кровоточивость тканей в области опера­ции, увеличивая риск развития интраоперационных и послеопе­рационных осложнений холецистэктомии.

Холецистэктомия
Может быть выполнена как открытым, так и лапароскопическим доступом. Если ранее лапароскопический доступ считался методом выбора только как плановое вмешательство, то сейчас показания к нему затрагивают и экстренные случаи. 
По обобщенным данным, лапароскопическая холецистэктомия у больных острым холециститом может выполняться в 73,8-97,2%. 

Противопоказания:
- воспалительный инфильтрат или абсцесс в зоне ЖП;
- расширение холедоха (более 8 мм);
- толщина стенки ЖП больше 1 см;
- "сморщенный" ЖП;
- повышение уровня билирубина и амилазы в крови больного;
- легоч­но-сердечные заболевания в стадии суб- и декомпенсации;  
- некорригируемые нарушения системы гемокоагуляции;
- распространенный перитонит;
- третий триместр беременности;
- билиодигестивные и билиобилиарные свищи;
- синдром портальной гипертензии;
- неясная анатомическая ситуация в области шейки ЖП и гепатодуоденальной связки. 
 

Холецистостомия
Применяется как первый этап хирургического вмешательства у нестабильных пациентов (например, при сепсисе). Проводится чрескожно чреспеченочно (через край печени) под контролем УЗИ, КТ или лапароскопии; с помощью лапароскопической микрохолецистостомии или холецистостомии из минилапаротомного доступа. Лапароскопическая деком­прессия ЖП более предпочтительна, так как в ходе операции осуществляется детальный осмотр ЖП, оценка воспалительного процесса в брюшной полости.
Метод позволяет выполнить адекватную санацию брюшной полости и ее дренирование при холецистогенном перитоните.
В послеопера­ционном периоде через холецистостому в просвет ЖП вводят антибиотики и антисептики.
Декомпрессия ЖП в сочетании с проведением общего лечения дает возможность предупредить прогрессирование деструктивного процесса в его стенке, а также и в желчных протоках, и вывести пациентов из состояния тяжелой интоксикации в течение 3-5 дней.
Кроме того, чрездренажная холецистохолангиография позволяет установить хирургическую анатомию ЖП и желчных путей, знание которых необходимо для определения объема последующей операции.

Лапароскопическая холецистостомия может сочетаться с удалением конкрементов из ЖП, то есть с холецистолитотомией, которая не только снимает внутрипротоковую гипертензию и купирует острое воспаление в стенке ЖП, но и радикально устраняет одну из ведущих причин острого калькулезного холецистита.
Холецистолитотомия выполняется с помощью специальной корзинки, баллонных катетеров, которые проводятся в просвет ЖП под ультразвуковым, рентгенологическим или визуальным контролем.
 

Эндоскопическая сфинктеротомия
Если хирургическое удаление камней в общем желчном протоке невозможно, может быть использована эндоскопическая ретроградная сфинктеротомия. Эндоскопист канюлирует ОЖП через Фатеров сосочек. Используя электрокоагуляцию, эндоскопист делает разрез размером примерно 1 см через сфинктер Одди и интрадуоденальную часть ОЖП, создавая отверстие, через которое камни могут быть извлечены.
Эндоскопическая ретроградная сфинктеротомия показана пациентам в критическом состоянии с восходящим холангитом, вызванным нахождением желчных камней в Фатеровой ампуле.

Другие показания для этой процедуры:

- удаление камней ОЖП, случайно оставленных во время предыдущей холецистэктомии;
- предоперационная "очистка от камней" ОЖП  при необходимости интраоперационного исследования ОЖП (особенно актуально в сомнительных ситуациях, когда опыт хирурга по лапароскопической идентификации камней ограничен или пациент имеет высокий  риск анестезии);
- предотвращение рецидивов острого желчнокаменного панкреатита или других осложнений холедохолитиаза у больных, которым не может быть выполнена холецистэтктомия или имеющих плохой долгосрочный прогноз.


Консервативная терапия
Проводится посиндромно и в сжатые сроки. Единственным спорным моментом является выбор эмпирической антибактериальной терапии.

В СНГ предпочитают схемы: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон или цефоперазон) + метронидазол; цефоперазон/сульбактам.

Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин или нетилмицин) + метронидазол; цефепим  +  метронидазол; фторхинолоны  в/в (ципрофлоксацин, офлоксацин или пефлоксацин) + метронидазол.

Стандартно, если планируется экстренное оперативное вмешательство, антибактериальную терапию можно начинать за 0,5-2 часа до него.  
 

Прогноз


Прогноз в общем благоприятен, но существенно зависит от развития осложнений,  возраста пациента, состояния его здоровья и прочих факторов.


Приблизительно у 5-10% пациентов, перенесших холецистэктомию, развивается хроническая диарея. После вмешательства частота энтерогепатической циркуляции желчных солей увеличивается, в результате чего большее количество солей желчных кислот достигает толстой кишки. В толстой кишке соли желчных кислот стимулируют секрецию слизистой соли и воды, что и вызывает диарею.
Постхолецистэктомическая диарея, как правило, имеет мягкое течение и может уменьшаться с помощью эпизодического использования антидиарейных агентов (лоперамид). Более частую и упорную диарею можно лечить с помощью ежедневного приема смол, связывающих желчные кислоты (например, колестипол, холестирамин, колесевелама).


После холецистэктомии, некоторое количество пациентов могут испытывать периодические боли, напоминающие желчную колику. Для описания этого состояния иногда используется термин постхолецистэктомический синдром. Это собирательное понятие, подразумевающее заболевания, связанные прямо или косвенно с операцией удаления желчного пузыря, так как болезненные изменения, происходящие в организме после операции, разнообразны и далеко не всегда ограничиваются желчевыводящими путями.
Многие пациенты с этим синдромом испытывают долгосрочную функциональную боль (чаще всего - дисфункция сфинктера Одди), которая первоначально ошибочно диагностируется как желчная колика и служит показанием к холецистэктомии. 

Госпитализация


Все пациенты с выраженной желчной коликой, иктеричностью, положительными симптомами раздражения брюшины госпитализируются в экстренном порядке в отделение хирургии.
Амбулаторная терапия без госпитализации показана пациентам с невыраженной симптоматикой, без серьезных отклонений в анализах, с установленным УЗИ или КТ отсутствием обтурации.

Профилактика


Своевременная диагностика и лечение желчнокаменной болезни.

Информация

Источники и литература

  1. Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред. Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
  2. Скворцова Т.Э., Ситкин С.И., Радченко В.Г., Селиверстов П.В., Ткаченко Е.И. Желчнокаменная болезнь. Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей, М.: Форте принт, 2013
  3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей, М.: Боргес, 2002

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх