Инфекции мочевых путей при беременности, родах и послеродовом периоде

Клиническая классификация:

Клиническая классификация инфекций мочевыводящих путей (Европейская ассоциация урологов, 2004г.):

- неосложненная инфекция нижних мочевых путей (цистит);

-неосложненная инфекция верхних мочевых путей (пиелонефрит);

-осложненная инфекция мочевыводящей системы;

-уретрит;

-уросепсис;

По локализации ИМП распределяются на инфекции верхних и нижних мочевыводящих путей.

По характеру течения они подразделяются на неосложненные и осложненные.

Внебольничные инфекции (возникают в амбулаторных условиях).
Нозокомиальные инфекции (развиваются после 48 ч пребывания пациента в стационаре).

Катетер-ассоциированные инфекции (инфицирование происходит в стационаре в результате катетеризации мочевого пузыря, часто антибиотикорезистентными госпитальными штаммами, однако большинство подобных инфекций исчезает вскоре после удаления катетера).

Классификация пиелонефритов:

По течению болезни:

- острый пиелонефрит

- хронический рецидивирующий (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни - вторая почка и т.д.)

- хронический пиелонефрит с латентным течением

Классификация циститов:

По течению болезни:

- острые;

- хронические.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий у беременных:

Основные диагностические мероприятия:

- общий анализ крови

- общий анализ мочи

- культуральное исследование мочи

- проба Нечипоренко

Дополнительные диагностические мероприятия:

- креатинин, мочевина, глюкоза крови (по показаниям)

-УЗИ почек и мочевого пузыря

Диагностические критерии:

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

- приступ почечной колики

- острый аппендицит

- холецистит

- гинекологические заболевания

Цели лечения – удаление инфекционного агента из мочевых путей, купирование воспалительного синдрома, профилактика развития осложнений, в том числе осложнений беременности ассоциированных с инфекциями мочевых путей.

Тактика лечения

Немедикаментозное: режим 1, стол – 15, стол -7

Медикаментозное лечение:

Рациональное и эффективное применение антимикробных препаратов во время беременности предполагает выполнение следующих условий:

- необходимо использовать лекарственные средства (ЛС) только с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA).

Классификация категория риска при беременности (одобрено FDA USA):

А - В контролируемых исследованиях у женщин не выявлено риска для плода в первом триместре (и нет доказательств риска в других триместрах). Возможность повреждающего действия на плод представляется маловероятной

В - Изучение репродукции на животных не выявило риска для плода, а контролируемые исследования у беременных женщин не проводилось или нежелательные эффекты (помимо снижения фертильности) были показаны в экспериментах на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в I триместре беременности (и нет доказательств риска в других триместрах).

С - Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза ЛС для беременной, может оправдать его использование. Или исследования на животных и адекватные хорошие контролируемые исследования у беременных женщин не проводились

D - Имеются доказательства риска для плода человека, однако польза применения у беременных женщин может превышать риск (например, если ЛС необходимо в угрожающей жизни ситуации или для лечения тяжелого заболевания, при котором более безопасные препараты не могут быть использованы, или неэффективны).

Х - Исследования на животных или на людях выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска для плода, основанные на опыте применения ЛС у людей. Риск применения у беременных женщин превышает любую возможную пользу. Противопоказаны беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть.

Категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA)

Пенициллины – B

Цефалоспорины - B

Фосфомицин - B

Нитрофурантоин - B

Макролиды - азитромицин - B, кларитромицин - С (запрещено), мидекамицин, рокситромицин - С (запрещено), джозамицин - В (применяется при хламидийной инфекции у беременных).

Фторхинолоны - C

Триметоприм- C, D первый триместр

Сульфаметоксазол - C, D последний триместр

- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности. До 12 недель беременности, необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробного препарата.

Согласно Рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций, 2007 г. для лечения неосложненных инфекций мочевых путей у беременных возможно применение следующих групп препаратов, при отсутствии определенной чувствительности к антибиотикам:

- аминопенициллины/BLI

- цефалоспорины 1-2-3 поколения

- фосфомицина трометамол

Если нет объективной информации, подтверждающей безопасность применения лекарственного средства, включая антимикробные препараты, при беременности или грудном вскармливании назначать их данным категориям пациентов не следует.

    Лечение бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности позволяет снизить риск развития острого пиелонефрита после 28 недель беременности (критический срок) с 28% до уровня менее 3%. Учитывая, что беременность является фактором риска развития осложненных инфекций, применение коротких курсов энтеральной антимикробной терапии для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита является неэффективным. Исключением является фосфомицина трометамол в стандартной дозировке 3 г однократно, т.к. в концентрациях, близких к среднему и максимальному уровню, фосфомицина трометамола приводит к гибели всех возбудителей, вызывающих острый цистит в течение 5 часов.

    Для лечения инфекций нижних мочевых путей и бессимптомной бактериурии у беременных показано применение монодозной терапии - фосфомицина трометамол в дозе 3 г; цефалоспоринов в течение 3 дней - цефуроксима аксетила 250-500 мг 2-3 р/сут, аминопенициллинов/BLI в течение 7-10 дней (амоксициллин 375-625 мг 2-3 р/сут; нитрофуранов - нитрофурантоин 100 мг 4 р/сут - 7 дней (только II триместр).

Другие виды лечения – нет

Хирургическое вмешательство – при остром пиелонефрите, карбункуле почки рекомендуется вскрытие и дренирование воспалительного очага

Профилактические мероприятия: нет

Дальнейшее ведение:

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

- удаление инфекционного агента из мочевых путей,

- купирование воспалительного синдрома

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

- острый пиелонефрит с наличием гипертермии, маркеров воспаления в лабораторных анализах, расширения ЧЛС почек (экстренная госпитализация)

- обострение хронического пиелонефрита (плановая госпитализация)