Жүректің функциялық жеткіліксіздігімен асқынған гипертензиялық ауруы

 

Жіктемесі (ДДҰ / АГХҰ 1999 ж.)

Қалыпты ҚҚ категориялары:

1. Орнықты ҚҚ < 120 / 80 мм сынап бағанасы.

2. Қалыпты ҚҚ <130 / 85 мм сынап бағанасы.

3. Жоғары қалыпты ҚҚ немес гипертония алды 130-139/85-89 мм сынап бағанасы.

АГ дəрежелері:

1-дəреже 140-159 / 90-99

2-дəреже 160-179/100-109

3-дəреже 180 / 110

Оқшауланған систолалық гипертензия - ≥140/ <90

АГ қауіп-қатерлерінің дəрежелері

Төменгі қауіп-қатер тобы (1-қауіп-қатер). Бұл топқа басқа қауіп-қатерлі факторлар, нысана ағзалардың зақымдануы жəне қабаттасқан жүрек-тамыр аурулары жоқ 1-дəрежелі АГ-сі бар жасы 55 жастан төмен ерлер мен əйелдерді кіреді. Жүрек-қан тамыр асқынуларының (инсульт, инфаркт) қауіп-қатері алдағы 10 жылда осы топтың 15%-ынан кемін құрайды.

Орташа қауіп-қатер тобы (2-қауіп-қатер). Бұл топқа АГ-нің 1-ші немесе 2-ші дəрежесіндегі пациенттер жатады. Бұл топқа жататындардың негізгі белгісі - нысана

ағзалардың зақымдануы жəне қабаттасқан жүрек-тамыр аурулары болмағанда 1-2 басқа факторлардың орын алуы. Жүрек-қан тамыр асқынуларының (инсульт, инфаркт) қауіп-қатері алдағы 10 жылда осы топтың 15-20%-н құрайды.

Жоғары қауіп-қатер тобы (3-қауіп-қатер). Бұл топқа 3 немесе одан да көп қауіп-қатерлі факторлар немесе нысана ағзалардың зақымдануы бар АГ-ның 1-ші немесе 2-ші дəрежедегі пациенттері жатады. Осы топқа басқа қауіп-қатерлі факторлар жоқ, нысана ағзалары зақымдалмаған қабаттасқан аурулар жəне қант диабеті жоқ АГ-ның 3-ші дəрежедегі аурулары жатады. Жүрек-қан тамыр асқынуларының (инсульт, инфаркт) қауіп-қатері алдағы 10 жылда осы топтың 20-30%-ін құрайды.

Өте жоғары қауіп-қатер тобы (4-қауіп-қатер). Бұл топқа қабаттасқан аурулары бар АГ-ның кез-келген дəрежедегі пациенттері, сонымен қатар, қабаттасқан аурулары жоқ болған жағдайда да басқа қауіп-қатерлі факторлар бар жəне/немесе нысана ағзалары зақымдалған жəне/немесе қант диабеті бар АГ-ның 3-ші дəрежедегі пациентері жатады. Жүрек-қан тамыр асқынуларының (инсульт, инфаркт) қауіп-қатері алдағы 10 жылда осы топтың 30%-нен асады.

АГ даму кезеңін болжау үшін қауіп-қатерлі факторларн стратификациялау

Гипертониялық жүрек жіктемесі (Frohlich, 1987 ж.)

1-кезең – гипертониялық жүректің клиникалық белгілері болмайды, бірақ зерттеудің арнайы əдістерінің көмегімен миокардтың жоғары жүктемесінің белгілері, миокардтың оттегіні қажетсінуінің жəне миокард кернеуінің өсуі, миокард сол қарыншасының диастолалық қызметі бұзылуының бастапқы белгілері, нақтырақ айтқанда, сол жүрекшенің босау индексінің төмендеуі анықталады.

2-кезең – сол жүрекшенің ұлғаюы (ЭКГ-нің жəне ЭХОКГ-нің көрсеткіштері бойынша).

3-кезең – жүрек сол қарыншасы гипертрофиясының дамуы (ЭКГ-нің жəне ЭХОКГ-нің, рентгенографияның көрсеткіштері бойынша), бұл кезде қан айналымы жетіспеушілігінің клиникалық белгілері болмайды.

4-кезең – жүрек гипертониялық ауруының үдеуі нəтижесінде жүрек қызметі жетіспеушілігінің дамуы, бұған əдетте жүрек ишемиялық ауруы қосылады.

* Қосымша жəне «жаңа» қауіп-қатерлі факторлар (қауіп-қатерді стратификациялау кезінде есепке алынбайды)

 

Диагностика критерийлері

Шағымдар мен анамнез: ентікпе, жүрек қағуы, шаршағыштық.

Физикалық зерттеулер:

1. АГ-нің бар екендігін растау жəне оның тұрақтылығын анықтау (əртүрлі жағдайда 3 рет өлшеу нəтижесінде гипотензияға қарсы емді күнделікті қабылдамайтын ауруларда ҚҚ-ның 140/90 мм сынап бағанасына көтерілуі).

2. Екіншілікті артериалдық гипертонияның жоқтығын дəлелдеу.

3. АГ қауіп-қатерін стратификациялау (ҚҚ-ның көтерілу дəрежесін анықтау, жоюға болатын жəне жоюға болмайтын қауіп-қатерлі факторларын, нысана органдардың жəне қабаттасқан жағдайлардың зақымдануын анықтау).

4. АГ жағдайында жүрек жетіспеушілігіне əкелетін ауруларды анықтау: миокард инфарктісімен ауырғаны, коронарлық артериялардың стеноздық атеросклерозы, қант диабеті, ауыр жұқпалар, жүрекшенің қалтырауы жəне пароксизмалдық жыпылықтау аритмиясы.

5. Жүрек қызметінің жетіспеушілігі симптомдары: демігу, жүрек қағысы, тез шаршау, сұйықтықтың ағзада тұрып қалуы (іркілуі).

6. Солқарынша гипертрофиясының құралдық зерттеу көріністері: ұшар нүктедегі жүрек соғысының солға ығысуы, жүректің сол шекарасының сыртқа ығысуы, IV тонның, митралдық регургитацияның систолалық шуының пайда болуы.

Лабораторлық зерттеулер: тəн емес.

Инструменталдық зерттеулер
 

1. Солқарынша гипертрофиясының құралдық зерттеу көріністері:

- ұшар нүктедегі жүрек соғысының солға ығысуы, жүректің сол шекарасының сыртқа ығысуы, IV тонның, митралдық регургитацияның систолалық шуының пайда болуы; 

- ЭКГ белгілері (осьтің солға жылжуы, Соколов-Лайон Sv1+Rv5 индексі жасы 40-тан асқан адамдарда 35 мм-ден жоғары, жасы 40-тән төмен адамдарды 45 мм-дан жоғары, Корнель Ravl+Sv3 индексі ерлерде 28 мм-дан, əйелдерде 20 мм-дан жоғары), ЭХОКГ белгілері - Тзслж 1.2 см-дан артық, Тмжп 1,2 см-дан артық; СҚ (сол қарынша) миокард салмағы индексінің өсуі (ерлерде 134 г/см²-тан жоғары, əйелдерде 110 г/см²-тан жоғары);
- СҚ-ның концентрациялық өзгерістері, трансмитралды қан ағысының азаюы.

2. Жүрек жетіспеушілігінің ЭХОКГ белгілері - сол қарынша орта бөлігіндегі миокардтың қысқаруы, жүректің қан шығарымының 40%-тен төмендеуі,

3. Өкпедегі тоқырау құбылыстарының рентгенологиялық белгілері.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: көрсетімдер бойынша.

Дифференциалды диагноз: жоқ.

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

- анамнез жəне шағым жинау;

- сырттай зерттеу, пальпация, перкуссия, аускультация;

- демалу жиілігін өлшеу;

- жүректің соғу жиілігін өлшеу;

- пульс жиілігін өлшеу;

- ҚҚ-ны өлшеу;

- электрокардиография;

- өкпе, жүрек жəне перикард рентгенграфиясы;

- қанның жалпы анализі;

- қанның биохимиялық анализі (қант, нəруыз, нəруыздық фракциялар, билирубин жəне оның фракциялары, креатинин, натрий, калий);

- липидті спектрді зерттеу;

- несептің жалпы анализі;

- дене салмағын өлшеу;

- эхокардиография;

- бауырды УДЗ.

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі:

- холтер мониторингі;

- С-реактивті нəруызды анықтау;

- плевра жəне перикард сұйықтығының анализі;

- қан оттегісінің деңгейін зерттеу.

 

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты:

1. АГ мен жүрек қызметі жетіспеушілігі басты симптомдарының теңелуіне қол жеткізу – ҚҚ-ны түсіру, демігуді, жүрекқағыс жиілігін азайту, дене жүктемесіне шыдамдылықты арттыру, шаршауды азайту, ағзада сұйықтықты ұстау.

2. Нысана ағзаларды зақымданудан сақтау (жүрек, бүйрек, ми, қан тамырлары, бұлшықеттер).

3. Өмір сапасын жақсарту.

Дəрі-дəрмексіз ем:

1. Калориялы, тез сіңімді, тұзы аз (жүрек созылмалы жетіспеушілігінің (ЖСЖ) 1-ҚС кезінде тəулігіне тұз 3 г кем, ЖСЖ 2-3-ҚС кезінде 1.2-1.8 г/тəу., 4-ҚС ауыр ЖСЖ кезінде 1 г/тəу аз тұз) жəне сұйықтықты қабылдауды шектейтін (тəулігіне 750 мл-ден кем емес) диета (диета).

2. Жаттығулар арқылы оңалту (реабилитация) (жаяу жүру, велотренинг). Жүктеме əркімге жеке жасалады жəне қатаң мөлшерленген. Жүктеме есебі: жүректің соғу жиілігінің жоғарғы шегінен 75%-н құраса 30-60 минут белсенді айналысуға болады. Бұл əдісті қолдану жүктемеге төзімділікті, организмнің (ағзаның) ауа жұту жəне В дəрі-дəрмектерін көтеру қабілетін арттырады.

3. Психологиялық жəне əлеуметтік оңалту (реабилитация).

Дəрі-дəрмектік ем:

1. ҚҚ-ны түсіру.

2. Жүрек жұмысын жеңілдету: көлемді – А диуретиктер.

Диуретиктерді ИАПФ-мен бірге қолдану қажет, альдостерон антогонистерімен бірге пайдалану керек, оңтайлы диурезге жетуге мүмкіндік беретін аз мөлшерде күнделікті тағайындау қажет (емдеудің белсенді кезеңінде +800 мл)

Гидрохлортиазид. Таңертең 50-100 мг/тəу. тағайындалады. Дəрі күнделікті немесе күн ара қабылданады. Қысқа үзілістер болуы мүмкін (3-5 күн).

Фуросемид. Əрбір нақты жағдайда мөлшері жеке белгіленеді. Емдеу процесі кезінде мөлшерлеу тəртібіне диуретикалық əсердің көлеміне жəне науқас жағдайының өзгерістеріне байланысты түзетулер енгізіледі. Ішу кезінде бастапқы орташа мөлшері 40-80 мг/тəу., қалыпты ұстап тұратын мөлшері 20-40 мг/тəу. Науқастың жағдайын тез жақсарту қажет болған кезде дəрі венаға немесе бұлшықетке енгізіледі, бастапқы мөлшері 20-50 мг/тəу.

Дəрілерді ИАПФ-мен бірге қабылдаған уақытта калий тағайындалмайды.

3. Гемодинамикалық - (ИАПФ, ангиотензин II рецепторларының блокаторлары, альдостерон антагонистері).

ИАПФ – эналаприл (бастапқы мөлшері 2.5 мг тəулігіне екі реттен, 10 мг-ге дейін көтеруге болады), периндоприл (бастапқы мөлшері 2 мг 1 рет/тəу., қажетті мөлшері 4 мг/тəу.), лизиноприл (бастапқы мөлшері 2.5 мг/тəу. 1 реттен, 20 мг 1 рет/тəу. көтеруге болады). ЖСЖ барлық науқастары үшін этиологиясын, кезеңін жəне ағымын есепке алмай міндетті тағайындалады. ЖСЖ науқастары үшін (абсолютті қарсы көрсетілімдер – аллергиялық реакциялар жəне бүйрек артерияларының екіжақты стенозы болмаған жағдайда) ИАПФ тағайындамау дұрыс емес жəне жүрек қызметі қалпына келе алмайтын А пациенттердің өлім қаупін саналы түрде көбейтуге əкеледі.

Ангиотензин II рецепторларының блокаторлары. Эпросартан – пациенттер ИАПФ-ны көтере алмаған жəне АГ диабетикалық нефропатиямен бірге кездескен жағдайда таңдалатын дəрі. ҚҚ-ның деңгейіне байланысты 300-600 мг/тəу. мөлшерінде тағайындалады. Альдостерон антагонистері: спиронолактон – қалыпты жағдайда ұстап тұратын емдеу кезінде 25-50 мг/тəу. мөлшерінде. Жүрек қызметі қалпына келе алмайтын ауыр жағдайда жəне жүрек созылмалы жетіспеушілігінің ағымы нашарлаған кезде таңертең 1 рет 150/300 мг/тəу. немесе екіге бөліп, күннің бірінші жартысында ішілуі керек.

4. Миокардиалды – β-адреноблокаторлар (метопролол). ИАПФ-ға қосымша ретінде ғана қолданылады. Орташа ем мөлшерінің 1/8 бөлігінен бастайды (метопролол үшін 12,5 мг). Керекті тəуліктік мөлшерге (метопролол үшін 200 мг/тəу.) жеткізгенге дейін баяу көтеруге болады (арасына 2 апта салып 2 реттен артық емес).

Жүрек тонусын қалпына келтіретін дəрілер (кардиотондық), жүрек гликозидтері. Бұл дəрілер жүректің созылмалы жетіспеушілігі кезінде симптоматиканың айқындығын, жүрек созылмалы желіспеушілігі өршуіне байланысты ауруханаға жату санын азайтады жəне болжамға əсер етпейді.

Жүрекшенің қалтырауы жəне жыпылықтау аритмиясы кезінде аз мөлшерде (дигоксин 0,25 мг/тəу. дейін) тағайындалады. Синустық ритм кезінде аз мөлшерде абайлап тағайындалады.

Қосымша дəрілік заттар тізімі:

1. *Статиндер (симвастатин).

Көмекші дəрілік заттар. Олардың тиімділігі мен науқас жағдайын болжауға əсері анықталмаған, бірақ оларды қолдануға белгілі клиникалық жағдайлар мəжбүр етеді.

2. *Перифериялық (шеткері) қан тамырларының вазодилататорлары (нитраттар). Жүрек созылмалы жетіспеушілігін емдеудің дəрісі болып табылмайды. Тек ілеспе стенокардия кезінде, егер пациенттің С стенокардия ұстамасын осы дəрі басады деген сенім болған жағдайда ғана тағайындалады.

3. Нитроглицерин.

Тез əсер ететін формалар: тіл астына 0,3-0,6 мг, табл. жəне капс., қажеттілігіне қарай қайталанады. Шайнамай, сумен ішіледі, тамақтан кейін қабылдаған дұрыс, 1-2 табл. (капс.) 2 рет/тəу. (əдетте таңертең жəне түсте), жекелеген жағдайларда 4 рет/тəу., бірақ күніне 12 таблеткадан көп емес. Тіл астына аэрозоль ретінде қолдануға болады, 1-2 мөлшер (0,4-0,8 мг) тіл астына.

Нитроглицерин венаға инфузиялық жолмен 5-200 мкг/мин. (САҚ өзгерістерін есепке ала отырып мөлшерленеді, САҚ 90 мм сынап бағанасынан артық болуы тиіс). Мөлшерді қажетті гемодинамикалық əсер немесе кері əсер (бас ауруы, жүрек айнуы) болғанға дейін көтереді. ҚҚ мониторингі қажет.

4. Изосорбид динитраты. Шайнамай, сумен ішіледі, тамақтан кейін қабылдаған дұрыс. Қабылдау жиілігі əсерінің ұзақтығына байланысты: 1-30 мг əсер ұзақтығы орташа дəрілер күніне 3-4 рет; 20 мг əсері ұзақ дəрілер тəулігіне 2-3 рет, 40 жəне 60 мг əсері ұзақ дəрілер тəулігіне 2 рет, 120 мг əсері ұзақ дəрілер тəулігіне 1 рет. Тіл астына қабылданатын аэрозоль – отырып, 1-3 мөлшер (1.25-3.75 мг), тіл астына. Тістің қызыл етіне жапсыратын дəрілік формалар тəулігіне 1-3 рет 20-40 мг. Венаға инфузиялық жолмен 2-10 мг/сағ. жəне одан көп енгізіледі (САҚ өзгерістерін есепке ала отырып мөлшерленеді, САҚ 90 мм сынап бағанасынан артық болуы тиіс).

5. Кальций каналдарының блокаторлары (амлодипин). Клапандық регуртация жəне өкпе гипертензиясы кезінде ИАПФ-ға қосымша тағайындалады. Бастапқы мөлшері тəулігіне 1 рет 5 мг-ден, орташа қалыпты ұстап тұрушы мөлшер - 10 мг/тəу.

6. Ритмді қалыпқа келтіретін дəрілер (амиодарон). Жүрек қарыншаларының өмірге қауіп төндіретін аритмиясы кезінде қолданылады. Алғашқы аптаның ішінде тəулігіне 3 рет 200 мг, екінші аптада тəулігіне 2 реттен 200 мг, одан əрі қалыпты ұстап тұратын мөлшерге дейін тəулігіне 100-400 мг-ге шейін түсіреді.

Венаға инфузия ЭКГ мен ҚҚ-ны бақылай отырып, 20-120 мин ішінде 5-7 мк/кг, жалғастыру қажет болған жағдайда 1.2-1,8 г/тəу. (бұл дəрі-дəрмекті өмірлік маңызы бар дəрі-дəрмектер тізіміне таңдау дəрі-дəрмегі ретінде пароксизмалды қарынша үсті жəне қарынша С тахикардиясын, А жыпылықтама аритмиясын, қарынша тахикардиясын жəне А қарынша фибрилляциясын басу үшін қосымша ұсынылады. Инфаркттен кейінгі науқастарда жəне ЖСЖ(жүректің созылмалы жетіспеушілігі) кезінде кенет болатын аритмиялық өлімнің біріншілікті жəне екіншілікті алдын алу шарасы ретінде тиімді).

7. Ацетилсалицил қышқылы тəулігіне 1 рет 75-160 мг.

Профилактикалық шаралар: негізгі қауіп-қатерлі факторларын жою.

Әрі қарай жүргізу: диспансерлік бақылау.

Негізгі дəрі-дəрмектер тізбесі:

1.*Гидрохлортиазид 25 мг, табл-да

2. *Фуросемид 40 мг, табл-да

3. *Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, табл-да

4. *Периндоприл 4 мг, табл-да

5. *Лизиноприл 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг табл-да

6. *Спиронолактон 25 мг, 50 мг, табл-да

7. *Дигоксин 62,5 мкг, 250 мкг, табл-да

8. Моэксиприл 7,5 мг., 15 мг, табл-да

Қосымша дəрі-дəрмектер тізбесі:

1. Эпросартан 300 мг, табл-да

2. *Ацетилсалицил қышқылы 100 мг, 500 мг табл.

3. Симвастатин 5-80 мг, табл-да

4.*Ловастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг, табл-да

Емдеудің келесі кезеңіне ауыстыру критерилері (емдеу тиімділігінің критерилері):

1. ҚҚ-ны жақсарту.

2. Пациенттің жағдайын жақсарту.

3. Жүрек қызметі жетіспеушілігін жақсарту.

 

Госпитализациялу үшін көрсетімдер:

1. Үдеу сатысындағы жүрек қызметінің жетіспеушілігімен асқынған IIБ, III кезеңдегі АГ.

IIБ кезеңі - дене қимылы айтарлықтай шектеулі - тыныш жағдайда хал-жағдайы əдеттегідей, бірақ əдеттегі жүктемемен салыстырғанда аз қарқындағы дене қимылы кезінде демігу, жүрек қағысы жиілеуі, тез шаршау, əлсіздік пайда болады. Аз уақыт ішінде ауру симптоматикасының үдеуі байқалады: демігудің, цианоздың, өкпеде тоқырау құбылыстарының ұлғаюы байқалады. Солқарынша жіті жетіспеушілігі ұстамасы болуы мүмкін.

 

ІІІ кезең - кез келген дене қимылы демігуге, жүрек қағысына, тез шаршауға, əлсіздікке əкеледі. Симптомдар тыныш жағдайда да болады жəне кез келген дене қимылында күшейеді. Айтарлықтай қысқа кезең ішінде (бірнеше апта, күн) ауру симптоматикасының үдеуі байқалады: демігудің, цианоздың, өкпеде тоқырау құбылыстарының ұлғаюы. Солқарынша жіті жестіспеушілігінің ұстамасы болуы мүмкін. Жүрек жетіспеушілігі симптомдары толық қалпына келуі мүмкін емес.

2. Асқынған гипертониялық криз. 

3. Жүрек-қан тамырлары асқынуларының жəне рефрактерлік АГ-ның жоғары қатері.

4. Егер диагнозды растау үшін инвазивті шара қолдану қажеттігі туындаса (іріктеулі қан алуымен бүйрек қан тамырларының ангиографиясын жүргізу) симптоматикалық АГ-ге күдік туады.

5. Айқын АГ-лы жас пациенттер.