Жүктілік кезіндегі, босанудағы және босанғаннан кейінгі кездегі қант диабеті
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2014 (Қазақстан)
Сахарный диабет при беременности неуточненный (O24.9)
Анықтамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлiгi
Денсаулық сақтауды дамыту
мәселелері жөніндегі
сараптау комиссиясында
2014 жылғы «4» шілдедегі
№ 10 хаттамасымен
бекітілген
Қант диабеті (ҚД) – бұл инсулин түзілуі бұзылысы, инсулин әсері бұзылысы немесе осы факторлардың екеуінің де нәтижесі болатын гипергликемиямен сипатталатын метаболиялық (алмасу) аурулар тобы. ҚД кезіндегі созылмалы гипергликемия әртүрлі ағзалардың, әсіресе көздің, бүйректің, жүйке жүйесінің жүректің және қан тамырларының бұзылуымен, дисфункциясымен, жеткіліксіздігімен өтеді (ДДҰ, 1996. 2006 толықтыруларымен) [1, 2, 3].
Гестациялық қант диабеті (ГҚД) – бұл ауру гипергликемиямен, «манифестті» ҚД белгілеріне сай емес, жүктілік кезінде бірінші рет анықталуымен сипатталады [2, 5].
ГҚД – жүктілік кезінде пада болатын және бірінші рет анықталған әртүрлі сатыда көрінетін глюкозаға төзімділіктің бұзылуы.
Хаттаманың атауы: Жүктілік кезіндегі, босанудағы және босанғаннан кейінгі кездегі қант диабеті
Хаттама коды:
ХАЖ-10 коды (кодтары):
Е10 Инсулинге тәуелді қант диабеті
Е11 Инсулинге тәуелсіз қант диабеті
О24 Жүктілік кезіндегі қант диабеті
О24.0 Бұрыннан бар инсулинге тәуелді қант диабеті
О24.1 Бұрыннан бар инсулинге тәуелсіз қант диабеті
О24.3 Бұрыннан бар анықталмаған қант диабеті
О24.4 Жүктілік кезінде дамыған қант диабеті
О24.9 Жүктілік кезіндегі анықталмаған қант диабеті
Хаттамада көрсетілген қысқартулар:
АГ – артериалды гипертензия;
АҚ– артериялық қан қысым;
ГҚД – гестациялық қант диабеті;
ДКА – диабеттік кетоацидоз
ҮИТ – үдемелі инсулинотерапия;
ИР – инсулинорезистенттілік;
ИРИ – иммунореактивті инсулин;
ДСИ – дене салмағының индексі;
МАУ – микроальбуминурия;
ГТБ – глюкозаға төзімділіктің бұзылуы;
АГБ – ашқарынға гликемияның бұзылуы;
ГҮМ – глюкозаның үздіксіз мониторингі;
ИҮТАИ – инсулиннің үздіксіз тері астына инфузиясы (инсулинді помпа);
ГТПТ – глюкозаға төзімділіктің пероральды тесті;
ПҚД – прегестациялық қант диабеті;
ҚД – қант диабеті;
ҚД II түрі – қант диабетінің 2-ші түрі;
ҚД I түрі – қант диабетінің 1-ші түрі;
ҚТТ – қантты төмендетуші терапия;
ФБ – физикалық белсенділік;
НБ – нандық бірлік;
ЭКГ – электрокардиограмма;
HbAlc – гликозирленген (гликирленген) гемоглобин.
Хаттаманы дайындау күні: 2014 жыл.
Пациенттердің санаты: ҚД I түрі, ҚД II түрі және ГҚД бар жүкті әйелдер.
Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы тәжіриие дәрігерлері, терапевтер, эндокринологтар, акушер-геникологтар, жедел шұғыл медициналық жәрдем дәрігерлері.
Жіктемесі
| ҚД 1 түрі | Мүлдем инсулин жеткіліксіздігіне әкелетін ұйқы безінің β-жасушаларының бұзылуы |
| ҚД 2 түрі | Инсулинорезистенттілік жағдайында дамитын инсулин секрециясының өрши бұзылуы |
| ҚД басқа спецификалық түрлері |
- β-жасуша құрылымының генетикалық ақауы; - инсулиннің әсер етуінің генетикалық ақауы; - ұйқы безінің экзокринді бөлімінің аурулары; - дәрілік заттармен немесе химиялық заттармен индукцияланған (АИТВ, ЖИТС емдеу кезінде, ағзаларды транспланттаудан кейін); - эндокринопатиялар; - инфекциялар; - ҚД қосылуы кезіндегі басқа генетикалық синдромдар. |
| Гестациялық ҚД | Жүктілік кезінде пайда болады. |
Жүкті әйелдердегі ҚД түрлері [4]:
1) «нағыз»ГҚД, осы жүктілік кезінде және жүктілік кезімен шектелген (6 қосымша);
2) ҚД 2 түрі, жүктілік кезінде білінген;
3) ҚД 1 түрі, жүктілік кезінде білінген;
4) прегестационды ҚД 2 түрі;
5) прегестационды ҚД 1 түрі.
Диагностикасы
Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі:
Амбулаториялық деңгейде жүргілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеулер (1- және 2-қосымшалар):
Жасырын ҚД анықтау үшін (бірінші келгенде):
• аш қарынға глюкозаны анықтау;
• тәуліктің уақытына байланыссыз глюкозаны анықтау;
• 75 грамм глюкозамен глюкозаға төзімділік тест (ДСИ≥25 кг/м2 және қауіп факторы бар жүкті әйелдер);
ГҚД анықтау үшін (24-28 апталық жүктілік):
75 грамм глюкозамен глюкозаға төзімділік тест (барлық жүктілерге);
ПҚД және ГҚД бар барлық жүкті әйелдерге:
• тамақ қабылдар алдында, тамақтан кейін 1 сағаттан кейін, түнгі сағат 3-те (глюкометрмен) глюкозаны анықтау;
• несепте кетонды денелерді анықтау.
Амбулаториялық деңгейде жүргілетін қосымша диагностикалық зерттеулер:
• ИФА – ТТГ, бос Т4, ТПО және ТГ антиденелерді анықтау;
• гликозирленген гемоглобинді анықтау (HbAlc);
• іш қуысын және қалқанша безін УДЗ;
Жоспарлы госпитальдауға жіберудегі жүргізуге қажетті тексерудің ең қысқа тізімі:
• гликемияны анықтау: ашқарынға және таңғы астан кейін 1 сағаттан кейін, түскі ас алдында және түскі астан кейін 1 сағаттан кейін, кешкі ас алдында және кешкі астан кейін 1 сағаттан кейін, сағат 2200-де, түнгі сағат 3-те (глюкометрмен);
• несепте кетонды денелерді анықтау;
• ЖҚТ;
• ЖЗТ;
• ЭКГ.
Стационарлық деңгейде жүргілетін негізгі (міндетті) диагностикалық зерттеулер (амбулаториялық деңгейде жүргізілмеген зерттеулер шұғыл госпитальдау кезінде жасалады):
• гликемияны анықтау: ашқарынға және таңғы астан кейін 1 сағаттан кейін, түскі ас алдында және түскі астан кейін 1 сағаттан кейін, кешкі ас алдында және кешкі астан кейін 1 сағаттан кейін, сағат 2200-де, түнгі сағат 3-те (глюкометрмен);
• қанды биохимиялық талдау: жалпы ақуызды, билирубинді, АСТ, АЛТ, креатининді, калийді, кальцийді, натрийді анықтау, ШФЖ есептеу;
• қан сарысуында белсенді ішінара тромбопластиндік уақытты анықтау;
• қан сарысуында протромбинді кешеннің халықаралық қалыптандырылған қатынасты анықтау;
• қан сарысуында еритін фибриномерлі кешенді анықтау;
• несептегі ақуызды анықтау (сандық);
• ұрықты УДЗ;
• ЭКГ (12 жалғамда);
• қанда гликозирленген гемоглобинді анықтау;
• резус-факторды анықтау;
• АВО жүйесі бойынша цоликлонмен қан тобын анықтау;
• құрсақ қуысын УДЗ.
Стационарлық деңгейде жүргілетін қосымша диагностикалық зерттеулер (амбулаториялық деңгейде жүргізілмеген зерттеулер жедел госпитальдау кезінде жасалады):
• ГҮМ (3-қосымшаға сәйкес);
• қанды биохимиялық зерттеу: жалпы холестерин, липопротеид, триглицерид фракциялары.
Жедел шұғыл көмек кезеңіндегі диагностикалық шаралар:
• глюкометрмен қан сарысуында глюкозаны анықтау;
• жолақ сынамамен несепте кетонды денелерді анықтау.
Диагностикалық критерийлер:
Шағымдары және анамнез:
Шағымдары:
• ҚД өтеу кезінде жоқ;
• ҚД декомпенсация сатысында жүкті әйелдерді полиурия, полидипсия, терінің және шырышты қабаттардың құрғауы мазалайды.
Анамнезде:
• ҚД ұзақтылығы;
• ҚД қантамырлық кеш асқынулардың болы;
• жүктілік басталған кездегі ДСИ;
• патологиялық салмақ қосу (жүкті кезінде 15 кг артық);
• ауыр акушерлік анамнез (массасы 4000,0 граммнан артық бала туылу).
Физикальды зерттеу:
ҚД 2 түрі және ГҚД симптомсыз өтеді (6-қосымша).
ҚД 1 түрі:
• тері мен шырышты қабаттың құрғауы, тері тургорының әлсіреуі, «диабеттік» беттің қызаруы, бауырдың ұлғаюы;
• кетоацидоз белгілері болғанда: терең Куссмауль тынысы, сопор, кома, жүрек айну, «кофе тұнбасымен» құсу, оң Щеткин-Блюмберг симптомы, алдыңғы құрсақ қабырғасы бұлшық еттерінің дефансы.
Зертханалық зерттеулер (1- және 2-қосымшалар):
2-кесте. Жүктілік кезінде манифестті (біріншілік анықталған) ҚД диагностикалау үшін күре тамыр қан сарысуындағы глюкозаның табалдырықты мәні[2, 5]
| Жүктілік кезінде манифестті (біріншілік анықталған) ҚД | |
| Ашқарынға күре тамыр қан плзмасындағы глюкоза | ≥7,0 ммоль/л |
| HbA1c2 |
≥6,5% |
| Гипергликемия симптомдары болғанда уақытқа және тамақ қабылдауға байланыссыз, күре тамыр қан сарысуындағы глюкоза |
≥11,1 ммоль/л |
1Егер гипергликемия белгілері жоқ және өзгерген нәтижелер бірінші рет алынса, онда жүктілік кезіндегі манифестті ҚД деген алдын ала диагноз стандартталған тесті қолдану арқылы ашқарынға күре тамыр қан сарысуындағы глюкоза немесе HbA1c мөлшерімен нақтылану керек.
Гипергликемиялық белгілер болса ҚД деген диагнозды қою үшін диабеттік ауқымның 1-уін ғана анықтау керек (гликемия немесе HbA1c). Манифесттік ҚД анықталған кещде, оны алғашқы күндері БДДСҰ қазіргі жіктелуіне сай қандай да бір диагностикалау санатына жатқызылуы керек, мысалы, ҚД 1 түрі, ҚД 2 түрі, т.с.с.
2DCCT(Diabetes Control and Complications Study) қабылдаған National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) сертификатталған және референсті мағынаға сай стандартталған әдістерді қолдану арқылы HbA1c анықтау.
Зерттеу қорытындысы манифестті (алғаш анықталған) ҚД санатына сай келсе, оның түрі анықталады және науқас әрі қарай жедел түрде эндокринологтың бақылауына жіберіледі.
Егер HbA1c <6,5% немесе қан плазмасындағы кездейсоқ анықталған глюкозаның мөлшері <11,1 ммоль/л (тәуліктің кез келген уақытында) болса, онда ашқарынға венозды қан сарысуындағы глюкоза анықталады: ашқарынға күре тамыр қан сарысуындағы глюкоза мөлшері ≥5,1 ммоль/л, бірақ <7,0 ммоль/л болса, ГҚД диагнозы қойылады.
3-кесте. Бірінші рет қаралғанда ГҚД диагностикалау үшін күре тамыр қан сарысуындағы глюкозаның шекті мөлшері [2, 5]
| Бірінші рет қаралғанда ГҚД | |
| Күре тамыр қан сарысцындағы глюкоза1,2 | 1, 2 ммоль/л |
| Ашқарынға | ≥5,1, бірақ<7,0 |
2Жүктіліктің кез келген мерзімінде (қан сарысуындағы глюкозаның бір ғана ақауы жеткілікті).
4-кесте. ГТПТ жүргізгенде ГҚД диагностикалау үшін күре тамыр қан сарысуындағы глюкозаның сатылы мөлшері [2, 5]
| ГҚД, 75 г глюкозамен глюкозаға төзімділіктің пероральды тесті (ГТПТ) | |
| Қан сарысуындағы глюкоза1,2,3 | 1,2,3 ммоль/л |
| Ашқарынға | ≥5,1, но <7,0 |
| 1 сағаттан кейін | ≥10,0 |
| 2 сағаттан кейін | ≥8,5 |
2Жүктіліктің кез келген мерзімінде (қан сарысуындағы глюкозаның бір ғана ақауы жеткілікті).
3ГҚД диагнозын қою үшін 75 г глюкозамен глюкозаға төзіділіктің пероральды тесттің (ГТПТ) үш мөлшерінің шекті мәнімен бірдей немесе соған тең 1-еуінің ғана мөлшері керек. Соңғы өлшеуде өзгерістер болса, глюкозамен жүктеме берілмейді; ал егер екінші өлшеуде өзгерістер болса, онда үшінші өлшеу қажет емес.
ГҚД диагностикалау мақсатында ашқарында глюкозаның мөлшері, глюкометрмен қандағы глюкозаның кездейсоқ анықтау және несептегі глюкозаны (несептің лакмустық сынамасы) анықтау міндетті емес.
Аспаптық зерттеулер:
5-кесте. ҚД бар жүкті әйелдерді аспаптық зерттеу*[3, 8, 9]
| Көрсеткіш | Зерттеу жиілігі |
| Глюкозаның үздіксіз мониторнгілеу (ГҮМ) | Жүктілікті диагностикалау кезінде, кейін триместрде 1 реттен кем емес, гипогликемия мен кетоацидозға бейімділік болғанда – жиі |
Диабеттік фетопатияның УД-белгілері анықталғанда, тамақтануды жедел түзету қажет және ГҮМ жүргізу қажет:
• ұрықтың ірі болуы (іш диаметрінің өлшемі ≥75 перцентиль);
• гепатоспленомегалия;
• кардиомегалия/кардиопатия
• ұрық басының екі контурлы болуы;
•шел май қабатының ұлғаюы мен ісінуі;
• мойын қатпарларының ұлғаюы.
• ГҚД диагнозы қойылған соң анықталған немесе үдемелі жарғақ суының көп болуы.
Мамандардың кеңесін алуға арналған көрсетімдер:
6-кесте. ҚД бар жүкті әйелдерге жеке сала мамандарының кеңесіне көрсетімдер
| Маман | Кеңес мақсаты |
| Офтальмологтың кеңесі | Диабеттік ретинопатияны анықтау және емдеу үшін: кең қарашықпен офтальмоскопия жасау. Пролиферативті диабеттік ретинопатия дамыса немесе пролиферативті диабеттік ретинопатияның айқын нашарлауында – кідіріссіз лазерокоагуляция |
| Акушер-геникологтың кеңесі | Акушерлік патологияны диагностикалау мақсатында: жүктіліктің 34 аптасын дейін – әрбір 2 апта сайын, 34 аптадан кейін – жұма сайын |
| Эндокринологтың кеңесі | ҚД өтеу сатысына жету үшін: жүктіліктің 34 аптасын дейін – әрбір 2 апта сайын, 34 аптадан кейін – жұма сайын |
| Терапевтің кеңесі | Әрбір триместр сайын экстрагенитальды патологияны анықтау үшін |
| Нефрологтың кеңесі | Нефропатияны диагностикалау және емдеу үшін – көрсетім бойынша |
| Кардиологтың кеңесі | Диабеттің асқануын диагностикалау және емдеу үшін – көрсетімдер бойынша |
| Неврологтың кеңесі | Жүктілік кезінде 2 рет |
ҚД жүкті әйелдерді антенатальды бақылау 4-қосымшада берілген.
Емдеу тактикасы
Емдеу мақсаты:
Жүкті әйелдерде ҚД емдеуде негізгі мақсат нормогликемияға жету, АҚҚ қалыптастыру, ҚД асқынуларының алдын алу, жүктіліктің, босанудың және босанудан кейінгі кезеңдегі асқынуларының профилактикасы, перинатальды ағымды жақсарту.
8-кесте. Жүктілік кезіндегі көмірсулық көрсеткіштердің мақсатты маңызы
| Зерттеу уақыты | Гликемия |
| Ашқарынға/ тамақ алдында/ұйықтар алдында/03.00 |
5,1 ммоль/л10 дейін |
| Тамақтан соң 1 сағаттан кейін | 7,0 ммоль/л дейін |
| HbA1c | ≤6,0% |
| Гипогликемия | жоқ |
| Несепте кетондық денелер | жоқ |
| АҚҚ | <130/80 мм рт.ст. |
Емдеу тәсілі[2, 5, 11, 12]:
• диетотерапия;
• физикалық белсенділік;
•Оқыту және өзін-өзі қадағалау;
• қантты төмендететін препараттар.
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
Диета терапиясы
ҚД 1-ші түрінде сәйкес диетаны қадағалау ұсынылады: «аш» кетоздың алдын алу үшін көмірсуға бай тағамдармен тамақтану қажет.
ГҚД және ҚД 2-ші түрінде диетотерапияны жеңіл қорытылатын көмірсулырды қолданбау және майды шектеу арқылы жүргізеді; тәуліктік тамақ көлемін 4-6 ретке бөліп қолданады. Құрамында тамақтық талшық бар көмірсуларлар тәуліктік тамақтың колориясының 38-45%-нан артық болмау керек, ақуыздар - 20-25% (1,3 г/кг), майлар - 30%-ке дейін. ДМИ қалыпты әйелдерге ИМТ (18-25 кг/м2) 30 ккал/кг тең тәуліктік тамақтың калориясы ұсынылады; ДМИ артық болса (25-30 кг/м2) 25ккал/кг; семіздікте (ДМИ ≥30 кг/м2) – 12-15 ккал/кг.
Физикалық белсенділік
ҚД және ГҚД аптасына 150 минуттан кем емес жүру, бассейнде жүзу сияқты мөлшерленген аэробты физикалық жүктеме кеңес беріледі. Науқас өзін-өзі қадағалайды, нәтижелері дәрігерге беріледі. АҚ көтеретін және жатырдың гипертонусын шықыратын жаттығулар жасамау керек.
Науқасты оқыту және өзін-өзі бақылау
• Науқастарды оқыту белгілі терапиялық мақсатқа жету үшін нақты біліктілік пен әдістерді қамту қажет.
• Диабет мектебіне жүктілік жоспарлаушы, оқудан өтпеген (біріншілік цикл) жүкті әйелдер немесе оқыған (қайталамалы циклдр), бірақ білімін қажетті деңгейде ұстап тұрушы және инсулинотерапияға көшкенде жаңа терапиялық мақсаттарға жетем деуші науқастар жіберіледі.
Өзін-өзі бақылау портативті аспаптар көмегімен (глюкометр) ашқарында, тамаққа дейін және тамақтан кейін 1 сағаттан соң гликемияны ; кетонурия мен кетонемияны таңертен ашқарынға; АҚ; ұрықтың қозғалуын; дене салмағын анықтаудан және өзін-өзі бақылау күнделігінен және тамақтық күнделіктен тұрады.
НМГ жүйесі жасырын гипогликемия болғанда немес жиі гипогликемиялық көріністер болғанда, дәстүрлі өзін-өзі бақылау жүйесіне қосымша ретінде пайдаланылады (3-қосымша).
Дәрі-дәрмекпен емдеу:
ҚД бар жүкті әйелдерді емдеу
• Метморфин, глибенкламид қабылдау кезінде жүктілік болса, оны ұзартуға мүмкіндік бар. Ал қалған барлық қантты төмендетін дәрілер жүктілікке дейін тоқтатылуы керек және инсулинге ауыстырылуы керек [10].
• В санаты шегінде рұқсат етілген қысқа және орташа ұзақ әсер ететін адамның инсулині, ультрақысқа және ұзақ әсер ететін инсулиннің аналогтары ғана қолданылады.
9-кесте. Жүктілерге қолдануға рұқсат етілген инсулин препараттары
| Инсулин препараты | Енгізу әдісі |
| Қысқа әсерлі адамның генно-инженерлі инсулині | Шприц, шприц-қалам, помпа |
| Орташа әсерлі адамның генно-инженерлі инсулині | Шприц, шприц-қалам |
| Өте қысқа әсерлі инсулин аналогы | Шприц, шприц-қалам, помпа |
| Ұзақ әсерлі инсулин аналогы | Шприц, шприц-қалам |
• Жүкті әйелдерге міндетті түрде патенттелмеген аты және саудадағы аты көрсетілген инсулин препараттырын тағыйындайды.
• Инсулинді енгізудің оңтайлы жолы глюкозаны үздіксіз қадағалауға мүмкіндік бертін инсулинді помпалар болып табылады.
• Жүктіліктің екінші жартысында тәуліктік инсулиннің қажеттігі бірден жоғарылайды, жүктілікке дейінгі қажеттіліктен 2-3 есеге дейін.
• Қарсы көрсетілімдер болмаса, жүктіліктің 12-ші аптасына дейін 500 мкг/тәулік фолий қышқылы; бүкіл жүктілік бойы 250 мкг/тәулік калий йодиді.
• Несепр шығару жүйесінің инфекциясы болғанда антибиотикотерапия (I триместрде пенициллин, II немесе III триместрде пенициллин немесе цефалоспорин).
ҚД 1 –ші түрі бар жүкті әйелдерде инсулинотерапияның ерекшелігі [8, 9]
Бірінші 12 аптада ҚД 1-ші түрінде әйелде ұрықтың «гипогликемизирленген» әсерінен (яғни, глюкозаның анасының қанайналым жүйесінен ұрықтың қанайналым жүйесіне өтуі) диабеттің ағымы «жақсарады», инсулинді тәуліктік қолдану азаяды, бұл декомпенсацияға әкелетін және Сомоджи феноменімен гипогликемиялық жағдайға әкелуі мүмкін.
Инсулинотерапия қабылдап жүрген ҚД бар әйелдер гипогликемияның қаупі жоғары екенін және жүктілік кезінде, әсіресе бірінші триместрде, оны анықтау қиын екені жайлы ескертілуі керек. ҚД 1-ші түрі бар жүктілерде глюкагонның қоры болуы тиіс [12].
13 аптадан бастап гипергликемия мен глюкозурия ұлғаяды, инсулинге қажеттілік (орташа есеппен прогестационды дәрежесіне байланысты 30-100%) және кетоацидоз даму қаупі жоғарылайды, әсіресе 28-30 аптада. Бұл бала жолдасының жоғары гормональды белсенділігіне байланысты. Олар контринсулярлы агенттерді, яғни созылмалы соматомамматропин, прогестерон, эстрогенді белсендіреді. Олардың артық өндірілуі алып келеді:
• инсулинорезистенттілікке;
• науқас организмінің экзогенді инсулинге сезімталдылығы төмендейді;
• тәуліктік мөлшерде инсулиннің қажеттілігі артады;
• «таң сәрі» синдромының айқындалуы, таңертеңгілік уақытта глюкозаның максимальды жоғарылауы.
Таңертеңгілік гипергликемияда ұзартылған инсулиннің кешкі мөлшерін түнгі гипогликемияның жоғары қауіпіне байланысты, ұлғайту қажет емес,. Сондықтан бұл әйелдерге таңертеңгілік гипергликемияда ұзартылған инсулиннің таңертеңгілік мөлшерін және қосымша қысқа/ өте қысқа әсерлі инсулин немесе помпалы инсулинотерапия жүргізіледі.
Ұрықтың респираторлы дистресс синдромының профилактикасын жүргізудегі инсулинотерапияның ерекшелігі: дексаметазонды 2 күн ішінде 6мг-нан 2 рет тағайындағанда ұзартылған инсулин мөлшері екі еселенеді. Қысқа инсулиннің дозасын қалыптастыру үшін 06:00, тамаққа дейін және тамақтан кейін, ұйықтар алдында және 03:00-де гликемияны бақылау қажет. Су-тұздық алмасуды түзету жүргізіледі.
Жүктіліктің 37 аптасынан кейін инсулинге қажеттілік тағы да төмендеуі мүмкін, бұл инсулиннің дәрежесінің 4-8 бір/тәу орташа төмендеуіне әкеледі. Пайымдауынша, бұл кезде ұрықтың ұйқы безіндегі β- жасушаларының инсулин синтездеуші қызметі өте жоғары, керекті мөлшерде глюкозаны ана қанынан алады. Гликемия бірден төмендегенде плацентарлы жеткіліксіздік көрінісінде феоплацентарлы кешеннің тежелуі мүмкін болғандықтан ұрықтың жағдайын қадағалау керек.
Босану кезінде қандағы глюкозаның мөлшері біршама ауытқиды, істелген физикалық жұмыс және әйелдің шаршауы салдарынан дамитын эмоционалды әсер мен гипогликемияға байланысты гипергликемия мен ацидоз дамуы мүмкін.
Босанғаннан кейін қандағы глюкоза өте тез азаяды (босанғаннан кейінгі плацентарлы гормон мөлшерінің түсуі есебінен). Жүктілікке дейінге қарағанда инсулиннің қажеттілігі аз уақытқа (2-4күн) азаюы мүмкін. Босанғаннан кейінгі 7-12 күндері жүктілік кезінде анықталған дәрежеге жетеді.
Жүкті әйелдердегі кетоацидозбен ерте токсикоз
Жүктілерге 1,5-2,5 л/тәу мөлшерінде тұзды ерітіндімен, сонымен қатар 2-4 л/тәу пероральды газдалмаған сумен (ақырын, кішкене жұтыммен) регидратация жасау қажет. Жүкті әйелге емнің барлық кезеңінде май шектелеген, қосымша тұздалған, көмірсуға бай (ботқа, шырын, кисель) ұнтақталған тамақ ұсынылады. Гликемия кезінде 5% глюкоза ерітіндісімен 14,0 ммоль/л инсулин енгізіледі.
Босануды жүргізу [8,9]
Жоспарлы госпитальдау:
• босануға тиімді мерзім – 38-40 апта;
• босануға тиімді әдіс – босану кезінде (сағат сайын) және босанған соң гликемияны бақылай отырып табиғи босану жолдары арқылы босандыру.
Кесарь тілігі арқылы отаға көрсетім:
• ота арқылы босануға акушерлік көрсетімдер (жоспарлы/жедел);
• ҚД айқын және өршіп асқынулардың болуы.
ҚД бар жүкті әйелдердің босану уақыты аурудың ағымының ауырлығына, өтеу дәрежесіне, ұрықтың функциялық жағдайына және акушерлік асқынуларды болуын ескере отырып, әр әйелге жеке анықталады.
ҚД 1 түрімен ауыратын науқастарда босануды жоспарламас бұрын, ұрықтың жетілу дәрежесін бағалау қажет, өйткені оның функциялық жүйелерінің кеш дамуы мүмкін.
ҚД және ұрықтың макросомиясы бар қалыпты жатырлық босану, босанудың индукциясы және кесарь тілігі жасалатын әйелдер мүмкін болатын асқанудың қаупі туралы хабардар болу керек.
Фетопатияның кез келген түрінде, глюкозаның тұрақсыз деңгейніде, диабеттің кеш асқануларында, әсіресе, «жоғары акушерлік қауіп» тобындағы жүкті әйелдерде ерте босану жайлы сұрақты шешу керек.
Босану кезіндегі инсулинотерапия [8,9]
Табиғи босануда:
• Гликемия деңгейін 4,0-7,0 ммоль/л мөлшерінде қадағалау керек. Ұзартылған инсулин енгізуді жалғастыру.
• Босану кезінде тамақтанғанда, қысқа инсулиннің енгізілуі қолданылған НБ жабуы керек (5-қосымша).
• Әрбір 2 сағат сайын гликемияны қадағалау.
• Гликемия деңгейі 3,5 ммоль/л-ден төмен болғанда 200 мл 5% глюкоза ерітіндісін тамыр ішіне енгізу көрсетілген. Гликемия деңгейі 5,0 ммоль/л-ден төмен болса, қосымша 10 г глюкоза беріледі (ауыз қуысында еріту). Гликемия деңгейі 8,0-9,0 ммоль/л-ен көп болса бұлшықетке 1 бірлік, 10,0-12,0 ммоль/л-де 2 бірл., 13,0-15,0 ммоль/лде 3 бірлік., 16,0 ммоль/л-ден көп болса 4 бірлік инсулин енгізіледі.
• Дегидратация белгілері болса, физиологиялық ерітіндіні тамыр ішіне енгңізеді.
• Инсулинге қажеттілігі аз (14 бірл./тәу.) ҚД 2 түрімен ауыратын жүкті әйелдерге босану кезінде инсулинді енгізу қажет емес.
Ота арқылы босану кезінде:
• ота болатын күні ұзартылған инсулиннің таңертеңгі дозасын енгізеді (нормогликемияда дозаны 10-20% азайтады, гипергликемияда ұзартылған инсулинді түзетусіз 1-4 бірлік қысқы әсерлі инсулинмен қосып береді.
• ҚД бар әйел босану кезінде анестезия қолданылса, қандағы глюкозаның дәрежесін (әрбір 30 минут сайын) қадағалау ұрықтың дүниеге келуіне дейінгі индукциядан бастап, әйелдің жалпы анестезиядан толық қалпына келуіне дейін жүргізіледі.
• Гипогликемирлеуші терапияның ары қарай тәсілі табиғи босанудағы тәсілге сәйкес жүргізіледі.
• Отадан кейін екінші күні, тамақтанудың аз мөлшерінде ұзартылған инсулинді 50%-ға (таңертеңгілік уақытта енгізеді) төмендетеді және 6,0 ммоль/л-дан көп гликемияда тамақ алдында 2-4 бірлік қысқа инсулинді енгізеді.
ҚД кезінде босандыру ерекшелігі
• әрдайым кардиотогографиялық бақылау;
• мұқият жансыздандыру.
ҚД кезінде босанудан кейінгі кезді бақылау
ҚД 1 түрі бар әйелдерде босанудан кейін және сүт шығу басталғаннан бастап ұзартылған инсулиннің дозасы 80-90% төмендетілуі мүмкін, қысқа инсулиннің дозасы әдетте гликемия деңгейінде тамақ алдында 2-4 бірліктен аспайды (босанудан кейін 1-3 күні). 1-3 апта мерзімінде инсулинге қажеттілік біртіндеп ұлғаяды және инсулиннің мөлшері гестацион алдындағы деңгейге жетеді. Сондықтан:
• бала жолдасы шыққан соң жүктіліктен кейінгі алғашқы күндері инсулинге қажеттіліктің тез төмендеуін есепке ала отырып, инсулин мөлшерін бейімдейді (50%-ке және одан да жоғары, жүктілікке дейінгі қалыпты мөлшерге келу);
• емшекпен емізуді ұсыну (анасында гипогликемияның даму мүмкіндігінің алдын алу);
• кемінде 1,5 жылға тиімді контрацепция.
ҚД бар жүкті әйелдерге помпалы инсулинотерапияның
артықшылығы [11]
• ИҮТАИ (инсулинді помпа) қолданатын әйелдерге HbAlc<6.0% мақсатты дәрежесіне жету оңай;
• помпалы инсулинотерапия гипогликемия даму қаупін төмендетеді, әсіресе, гипогликемия қаупі өсетін бірінші триместрда;
•анасының қандағы глюкоза мөлшерінің ең жоғары деңгейі ұрықта гиперинсулинемияға әкелетін жүктіліктің соңғы мерзімінде ИҮТАИ қолданушы әйелдерде глюкозаның ауытқуын төмендету микросомия мен неонатальды гипогликемияны азайтады.
• ИҮТАИ-ды қолдану қолдану қандағы глюкоза мөлшерін қадағалауға тиімді. ИҮТАИ мен глюкоза деңгейін үздіксіз мониторінгілеу (ГҮМ) жүктіліктің барлық мерзімінде гликемия қадағалауға қол жеткізуге мүмкіндік береді және макросомияның жиілігін азайтады (3-қосымша).
Жүкті әйелдерде ИҮТАИ-ға қойылатын талаптар:
• кездейсоқ түсік тастау мен ұрықтың туа біткен ақауларының қаупін төмендету үшін жүктілікке дейін ИҮТАИ-ді қолдануды бастау;
• егер помпалы терапия жүктілік кезінде басталса, онда инсулиннің шприцті терапиядағы жалпы мөлшерден инсулиннің тәуліктік мөлшерін 85%-ке, ал гипогликемия кезінде қазіргі мөлшерден 80 %-ке дейін төмендету керек;
• бірінші триместрде инсулиннің негізгі мөлшерінің 0,1-0,2 бірлік./сағ., одан кеш мерзімде ,03-,06 бірл./сағ. құрауы керек. Инсулин: көмірсу қатынас коэффицентін 50-100%-ға ұлғайту;
• жүкті әйелдерде кетоацидозға қауіп жоғары болғандықтан, несепте кетонды денелердің болуын тексеру керек. Егер қандағы глюкоза мөлшері 10 ммоль/л жоғарыласа, инфузионды жүйені әрбір 2 күн сайын ауыстырып отыру қажет;
• босануға рұқсат берілгенде помпаны қолдануды жалғастыру керек. Максимальды мөлшердің 50%-не тең уақытша базальды мөлшерді қолдану;
• емшекпен емізу кезінде базальды мөлшерді тағы да 10-20 %-ке азайту қажет.
Амбулаториялық деңгейдегі дәрі-дәрмекпен емдеу:
Негізгі дәрілік заттар тізімі (қолдану мүмкіндігі 100%):
• Қысқа әсерлі инсулиндер;
• Өте қысқа әсерлі инсулиндер (адам инсулині аналогы);
• Орташа әсерлі инсулиндер;
• Ұзақ әсерлі шыңына жетпейтін инсулин.
Стационарлы деңгейдегі дәрі-дәрмекпен емдеу::
Негізгі дәрілік заттар тізімі (қолдану мүмкіндігі 100%):
• Қысқа әсерлі инсулиндер;
• Өте қысқа әсерлі инсулиндер (адам инсулині аналогы);
• Орташа әсерлі инсулиндер;
• Ұзақ әсерлі шыңына жетпейтін инсулин;
• 0,9 % натрий хлориді.
Қосымша дәрілік заттар тізімі (қолдану мүмкіндігі 100%-аз):
• Декстроза 10% (50%);
• Декстроза 40% (10%);
• Калий хлориді 7,5% (30%).
Жедел шұғыл көмек деңгейіндегі дәрі-дәрмекпен емдеу:
• Натрий хлориді 0,9%;
• Декстроза 40%.
Алдын алуы
Профилактикалық іс-шаралар [2,5] (6-қосымша):
• диабет алдындағы адамдарда ҚД ерте анықтау үшін көмірсулық алмасуды жыл сайын мониторингілеу;
• Жүрек-тамыр ауруларының өзгертуші қауіп факторларын емдеу, скрининг жасау;
• Жүктілікке дейін өзгертуші қауіп факторлары бар әйелдер арасында ГҚД даму қаупін төмендету үшін емдік шаралар жүргізу;
• Жүктілік кезінде барлық әйелдерге көмірсулық алмасудың бұзылысы профилактикасы мақсатында жоғары көмірсулық индексті тамақтар қосылмаған тамақтық рационды қадағалауын ұсынылады. Жоғары көмірсулық индекс қант қосылған тағамдардың, шырын, тәтті газдалған сусын, дәмдеуіштері бар тағамдарда, тәтті жемістерде (жүзім, өрік, финик, қауын, банан, құрма) шектеумен болады.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- Қолданылған әдебиеттер тізімі: 1. World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2).19 2 American Diabetes Assotiation. Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care, 2014; 37(1). 3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-й выпуск. М., 2013.4. World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation.World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Российиский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет:диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»/Дедов И.И.,Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. От имени рабочей группы//Сахарный диабет. – 2012. - №4. – С.4-10. 6. Нурбекова А.А. Сахарный диабет (диагностика, осложнения, лечение).Учебное пособие – Алматы. – 2011. – 80 с. 7. Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Абубакирова Ш.С. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Алматы, 2011. 8. Избранные вопросы перинатологии. Под редакцией проф. Р.Й.Надишаускене. Издательство Литва. 2012г. 652 с 9. Национальное руководство «Акушерство», под редакцией Э.К Айламазяна,М., 2009. 10. NICE Протокол по сахарному диабету во время беременности, 2008. 11. Помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование глюкозы. Под редакцией John Pickup. OXFORD, UNIVERSITY PRESS, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanovic, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, November 2-13, 98(11):4227-4249.
Ақпарат
Біліктілік деректері көрсетілген хаттаманы әзірлеушілер тізімі:
1. Нұрбекова А.А., м.ғ.д., ҚазҰМУ «Эндокринология» кафедрасының профессоры;
2. Дощанова А.М. – м.ғ.д., профессор, жоғары санатты дәрігер, «АМУ» АҚ интернатура бойынша акушерлік және геникология кафедрасының меңгерушісі;
3. Садыбекова Г.Т.- м.ғ.к., доцент, жоғары санатты эндокринолог-дәрігер, «МУА»АҚ интернатура бойынша ішкі аурулар кафдрасының доценті;
4. Ахмадьяр Н.С., м.ғ.д., «ҰАБҒО» АҚ клиникалық аға фармакологы.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ
Пікір иесі: Косенко Татьяна Францевна - м.ғ.к., ДЖАМИ «Эндокринология» кафедрасының доценті
Хаттаманы қайта қарау шарттары: 3 жылдан кейін.
1-қосымша
Жүкті әйелдерде ҚД диагностикасы тек күре тамыр плазмасындағы глюкозаның деңгейін зертханалық анықтаулар негізінде жүргізіледі. Тестің қорытындысының талдамасын акушер-геникологтар, терапевтер және жалпы тәжірибе дәрігерлері жүргізеді. Жүктілік кезінде көмірсулық алмасудың бұзылу әрекеттерін анықтау үшін арнайы эндокринодогтың кеңесі керек емес.
Жүктілік кезінде көмірсулық алмасудың бұзылуын диагностикалау 2 сатыда жүргізіледі [5].
1 кезең. Жүкті әйелдің 24 аптаға дейін кез келген саладағы маманға бірінші рет жүгінуінде келесе зерттеулердің біреуі міндетті түрде жүргізіледі:
• ашқарынға күре тамыр плазмасындағы глюкоза (күре тамыр плазмасындағы глюкоза 8 сағаттан кем емес және 14 сағаттан артық емес алдын ала ашығудан кейін жүргізілді);
•DCCT (Diabetes Control and Complications Study) қабылдаған National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) сертификатталған және референсті мағынаға сай стандартталған әдістерді қолдану арқылы HbA1c;
• тамақ қабылдауға қатыссыз кез келген уақытта күре тамыр плазмасындағы глюкоза.
2-кесте. Жүктілік кезінде манифестті (біріншілік анықталған) ҚД диагностикалау үшін күре тамыр плазмасындағы глюкозаның
шекті мөлшері [2, 5]
| Жүктілік кезінде манифестті (біріншілік анықталған) ҚД | |
| Ашқарынға күре тамыр плазмасындағы глюкоза | ≥7,0 ммоль/л |
| HbA1c2 |
≥6,5% |
| Гипергликемия симптомдары болғанда уақытқа және тамақ қабылдауға байланыссыз күре тамыр плазмасындағы глюкоза |
≥11,1 ммоль/л |
1Егер гипергликемия белгілері жоқ және өзгерген нәтижелер бірінші рет алынса, онда жүктілік кезіндегі манифестті ҚД деген алдын ала диагноз стандартталған тесті қолдану арқылы ашқарынға күре тамыр плазмасындағы глюкоза немесе HbA1c мөлшерімен нақтылану керек.
Гипергликемиялық белгілер болса ҚД деген диагнозды қою үшін диабеттік ауқымның 1-еуін ғана анықтау керек (гликемия немесе HbA1c). Манифесттік ҚД анықталған кещде, оны алғашқы күндері БДДСҰ қазіргі жіктелуіне сай қандай да бір диагностикалау санатына жатқызылуы керек, мысалы, ҚД 1 түрі, ҚД 2 түрі, т.с.с.
2DCCT (Diabetes Control and Complications Study) қабылдаған National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) сертификатталған және референсті мағынаға сай стандартталған әдістерді қолдану арқылы HbA1c анықтау.
Зерттеу қорытындысы манифестті (алғаш рет анықталған) ҚД санатына сай келсе, оның түрі анықталады және науқас әрі қарай жедел түрде эндокринологтың бақылауына жіберіледі.
Егер HbA1c <6,5% немесе қан плазмасындағы кездейсоқ анықталған глюкозаның мөлшері <11,1 ммоль/л (тәуліктің кез келген уақытында) болса, онда ашқарынға күре тамыр плазмасындағы глюкоза анықталады: ашқарынға күре тамыр плазмасындағы глюкоза мөлшері ≥5,1 ммоль/л, бірақ <7,0 ммоль/л болса, ГҚД диагнозы қойылады.
3-кесте. Бірінші рет қаралғанда ГҚД диагностикалау үшін күре тамыр плазмасындағы глюкозаның шекті мөлшері [2, 5]
| Бірінші рет қаралғанда ГҚД | |
| Күре тамыр плазмасындағы глюкоза 1,2 | 1, 2 ммоль/л |
| Ашқарынға | ≥5,1, бірақ<7,0 |
2Жүктіліктің кез келген мерзімінде (күре тамыр плазмасындағы глюкозаның
бір ғана ақауы жеткілікті).
Бірінші рет қаралған жүкті әйелде ДСИ ≥25 кг/м2 болса, төменде көрсетілген қауіп факторлары [2, 5] болса жасырын ҚД 2 түрін анықтау үшін ГТПТ жасау керек (2-кесте):
• аз қозғалмалы өмір салты;
• ҚД ауыратын жақын туыстарының болуы;
• анамнезінде ірі ұрықты босану, өлі туылу немесе нақтыланған гестационды диабет бар әйелдер;
• гипертензия (≥140/90 мм.сын.бағ. немесе антигипертензивті терапияда болу);
• ТЖЛП дәрежесі 0,9 ммоль/л (немесе 35 мг/дл) және/немесе триглицеридтер дәрежесі 2,82 ммоль/л (250 мг/дл);
• HbAlc ≥ 5,7%, глюкозаға төзімділіктің алдыңғы бұзылыстарының немесе ашқарынға гликемияның бұзылыстарының болуы;
• анамнезде кардиоваскулярлы аурулардың болуы;
• инсулинорезистенттілікпен байланыстырылған басқа клиникалық жағдайлардың болуы (соның ішінде ауыр дәрежедегі семіздік, акантозис нигриканс)
• поликистозды анабез синдромы.
2 кезең – жүктіліктің 24-28 аптасында жүргізіледі.
Жүктіліктің ерте кезеңінде ҚД анықталмаған барлық әйелдерге ГҚД анықтау үшін 75 г глюкозамен ГТПТ жасалады (2-қосымша).
4-кесте. ГТПТ жүргізгенде ГҚД диагностикасы үшін күре тамыр плазмасындағы глюкозаның шекті мөлшері [2, 5]
| ГҚД, 75 г глюкозамен глюкозаға төзімділіктің пероральды тесті (ГТПТ) | |
| Күре тамыр плазмасындағы глюкоза 1,2,3 | 1,2,3 ммоль/л |
| Ашқарынға | ≥5,1, но <7,0 |
| 1 сағаттан кейін | ≥10,0 |
| 2 сағаттан кейін | ≥8,5 |
2Жүктіліктің кез келген мерзімінде (күре тамыр плазмасындағы глюкозаның бір ғана ақауы жеткілікті).
3ГҚД диагнозын қою үшін 75 г глюкозамен глюкозаға төзімділіктің пероральды тесттің (ГТПТ) үш мөлшерінің табалдырықпен бірдей немесе соған тең 1-еуінің ғана мөлшері керек. Соңғы өлшеуде өзгерістер болса глюкозамен жүктеме бермейді; ал егер екінші өлшеуде өзгерістер болса, онда үшінші өлшеу қажет емес.
ГҚД диагностикалау мақсатында ашқарында глюкозаның мөлшері, глюкометрмен қандағы глюкозаның кездейсоқ анықтау және несептегі глюкозаны (несептің лакмустық сынамасы) анықтау міндетті емес.
2-қосымша
ГТПТ жүргізу ережелері
Жүктілік кезінде көмірсулық алмасудың бұзылыстарын анықтау үшін қауіпсіз күштемелік диагностикалау тесті ретінде 75г глюкозамен ГТПТ болып табылады.
ГТПТ қорытындысын кез келген сала маманы (акушер, гениколог, терапевт, жалпы практика дәрігері, эндокринолог) талдай алады.
Тест алдында жүргізілген зерттеулерден кейін кемінде 3 күннен кейін қалыпты тамақтану көрінісінде (күніне 150г көмірсудан аз емес) жүргізіледі. Тест 8-14 сағаттық түнгі аштықтан кейін ашқарынға таңертең жасалады. Соңғы тағам құрамында міндетті түрде 30-50г көмірсу болу керек. Су ішу шектелмейді. Тесті жасау барысында науқас отыру керек. Тест біткенше темекі тартуға тыйым салынады. Глюкозаның мөлшеріне әсер ететін дәрілерді (поливитаминдер мен темір препараттары, құрамында көмірсу барлары, глюкокортикоидтар, β-адреноблокаторла, β-адреномиметиктер) мүмкіндігінше тест аяқталған соң қабылдау керек.
ГТПТ жүргізілмейді:
- жүктілердің ерте токсикозында (жүрек айну, құсу);
- қатаң төсек тәртібін сақтау керек болғанда (қозғалмалы режимге ауысқанша тест жасалмайды);
- жедел қабынулық немесе инфекциялық ауру көрінісінде;
- созылмалы панкреатиттің өршуінде немесе демпинг-синдром болса (резецияланған асқазан синдромы).
Күре тамыр плазмасындағы глюкозаны анықтау биохимиялық ианализаторларды немесе глюкозаның талдаушыларында тек қана зертханада жасалады. Тесті жасау үшін портативті өзі бақылайтын (глюкометр) заттарды қолдануға тыйым салынады.
Қан құрамында консерваттар бар суық пробиркаға алынады (вакуумды тиімдірек). Консерванттар: кенеттен болатын гликолиздің алдын алу үшін энолаза ингибиторы ретінде натрий фториді (1мл қанға 6 мг), сонымен қатар, антикоагулянт ретінде натрий цитраты немесе EDTA. Пробирка мұзды суға салынады. Сосын бірден (30 минуттан кем емес) плазма мен қанның формалық элементерін бөлу үшін центрифугада айналдырады. Плазма басқа пластик пробирксынға ауыстырылады. Осы биологиялық сұйықтықта глюкоза мөлшері анықталады.
Тестің орындалу кезеңдері
1-ші кезең. Ашқарынға алынған күре тамыр плазмасындағы глюкозаның бірінші сынамасы бірден анықталады. Өйткені манифестті (біріншілік анықталған) ҚД немесе ГҚД,23 көрсететін нәтижелерді алу кезінде глюкозамен әрі қарай күштеме жүргізілмеді және тест тоқтатылады. Глюкоза деңгейін экспресс-анықтау кезінде мүмкіндік болмаса, тест әрі қарай жалғасады және соғына дейін жеткізіледі.
2-ші кезең. Тесті жалғастыру кезінде, науқас 5 минут ішінде глюкоза ерітіндісін ішу керек. Құрамы: 250-300 мл жылы (37-40°С) газдалмаған ауыз суға (немесе дистилляцияланға) ерітілген 75 г құрғақ (ангидрит немесе сусыз) глюкоза. Егер тестке глюкоза моногидраты қолданылса, 82,5 г зат қажет. Глюкоза ерітіндісін қолданып бастау тестің басталу уақыты болып табылады.
3-ші кезең. Күре тамыр плазмасындағы глюкоза мөлшерін анықтау үшін келесі тест глюкозамен жүктемеден кейін 1 немесе 2 сағаттан кейін қолданылады. ГҚД көрсететін 2 талдамадан соң тест тоқтатылады.
3-қосымша
ГҮМ жүйесі гликемияны анықтаудағы, нұсқаларды және қайталанбалы тенденцияларды анықтау, гипогликемияны анықтау, емді түзетін тұру және қант төмендетуші терапияны таңдауда жаңа әдісі ретінде қолданылады, науқастарды үйретуге және олардың өз еміне қатысуына мүмкіндік береді.
ГҮМ үй жағдайында өзін бақылауға қарағанда, жаңа және нақты әдіс болып табылады. ГҮМ әрбір 5 минут сайын жасушааралық сұйықтықта глюкоза мөлшерін анықтауға мүмкіндік береді (тәулігіне 288 рет өлшеу). Бұл дәрігер мен науқасқа глюкозаның жанама мөлшері, шоғырлануының өзгеру үрдісі жайлы толық ақпарат береді, сонымен қатар, гипо- және гипергликемия кезінде қауіп сигналдарын береді.
ГҮМ жүргізуге көрсетімдер:
• мақсатты емес параметрлермен HbA1 деңгейіндегі науқастар;
• HbA1мөлшерінің көрсеткіштері күнделікте жазылған деңгейге сай келмейтін науқастар;
• гипогликемиямен немесе гипогликемия дамуына сезімділіктің болмау қауіпі бар науқастар;
• емді түзетуге кедергі келтіретін гипогликемиялық қорқынышы бар науқастар;
• гликемияға жоғары вариабельді науқастар;
• жүкті әйелдер;
• науқастарды үйрету және емге өздерінің үлестерін қосу;
• өздері гликемиялық мониторинг жасамаған науқастарда мінез-құлық әрекетінің өзгеруі.
4-қосымша
Қант диабетімен жүкті әйелдерді ерекше антенатальды бақылау [10]
| Жүктілік мерзімі | ҚД жүкті әйелді бақылау жоспары |
| Бірінші кеңес (эндокринолог пен акушер-геникологты қоса) |
-Ақпарат беру және гликемиялық бақылауды оңтайландыру бойынша кеңесттер; -ҚД асқынуларын анықтау үшін толық медициналық анамнез жинау; -Барлық қолданылатын дәрілерді және олардың жанама әсерлерін бағалау; -Анамнезінде өзгерістер болса, көз торының жағдайы мен бүйрек функциясын зерттеу. |
| 7-9 апта | Жүктілікті нақтылау және гестациялық уақытты анықтау |
| Толық антенатальды тіркеу |
Жүктілік кезіндегі ҚД туралы, оның жүктілікке, босануға рұқсат пен босанғаннан кейінгі ерте кезде және аналық кезең (емшекпен емізу, баланың алғашқы күтімі) жайлы толық мәлімет беру. |
| 16 апта | Окулистің бірінші кеңесі кезінде анықталған диабеттік ретинопатия дамыған 16-20аптадағы ПҚД бар әйелде көз торын зерттеу қажет. |
| 20 апта | 18-20 аптада үрықта жүректің төрт камералы түрінде және тамырлық жүректік қанағысын УДЗ |
| 28 апта |
Ұрықтың өсуін және жарғақ суын анықтау үшін УДЗ. Біріншілік қаралу кезінде диабеттік ретинопатия анықталмаған ПҚД бар әйелдерде көз торын зерттеу |
| 32 апта |
Ұрықтың өсуін және жарғақ суын анықтау үшін УДЗ. |
| 36 апта |
Ұрықтың өсуін және жарғақ суын анықтау үшін УДЗ. Шешім қабылданады: • босану уақыты мен әдісі; • босану кезіндеге анестезия; • босану кезінде және лактация кезінде инсулинотерапияны түзету; • босанғаннан кейін баланы күту; • емшекпен емізу және оның гликемияға әсері; • контрацепция және қайталамалы босанудан кейінгі қарау. |
Жүктілікке кеңес берілмейді [2, 5]:
• HbA1c >7%;
• креатинин сарысуы >120 мкмоль/л деңгейінде, ШФЖ <60 мл/мин/1, 73 м2, тәуліктік протеинурия ≥3,0 г тең ауыр нефропатия, бақыланбайтын артериалды гипетензия;
• көз торының лазерлі коагуляциясы жүргізілгенге дейінгі пролиферативті ретинопатия мен макулопатия;
• жедел және өршіген созылмалы инфекциялы-қабыну аурулары (туберкулез, пиелонефрит және т.б.).
Жүктілікті жоспарлау
ҚД бар әйелдерге жүктілікті жоспарлауда гипогликемиясыз гликемиялық бақылаудың мақсатты деңгейіне жету ұсынылады [2, 5]. ҚД кезінде жүктілік жоспарлануы керек:
• қажетті зерттеу жүргізілгенге дейін және жүктілікке дайындық болғанға
дейін контрацепцияның тиісді әдісін қолдану керек;
• «диабет мектебінде» оқыту;
• ҚД бар науқасты анасы мен баласына келетін мүмкін асқынулар туралы мәлімет беру;
• құрсақ көтеруге дейін 3-4 айда айқын өтеуге жету:
ü ашқарынға/тамақ алдында сарысуда глюкоза – 6,1 ммоль/л дейін;
ü тамақтан кейін 2 сағаттан соң сарысудағы глюкоза – 7,8 ммоль/л дейін;
ü HbA ≤ 6,0 %;
• АҚ қадағалау (130/80 мм.сын.бағ. дейін), АГ – антигипертензивті терапия (контрацепцияны қолдануды үзгенге дейін АПФ ингибиторларын тоқтату;
• ҚД 1 түрі бар науқастарда ТТГ және бос Т4+ТПО-ға АТ мөлшерін анықтау (қалқанша безі ауруларының қаупі жоғарылайды);
• тәулігіне 500 мкг фолий қышқылы; тәуләгіне 150 мкг калий йодиді – қарсы көрсетілімдері болмаса;
• ретинопатияны емдеу;
• нефропатияны емдеу;
• темекі шегуден бас тарту.
Жүктілік кезінде ҚАРСЫ КӨРСЕТІМДЕР [2, 5]:
• кез келген таблетка түріндегі қант төмендетуші заттар;
• АПФ және БРА ингибиторлары;
• ганглиоблокаторлар;
• антибиотиктер (аминогликозидтер, тетрациклин, макролид және т.б.);
• статиндер.
Жүктілік кезіндегі антигипертензивті терапия:
• таңдау препараты – метилдопа;
• метилдопаның жеткіліксіз тиімділігінде тағайындалуы мүмкін:
ü кальций каналдарының блокаторлары;
ü β1 селективті адреноблокаторлар;
• Диуретиктер – өмірлік көрсеткіштеріне байланысты (олигурия, өкпе ісінуі, жүрек жеткіліксіздігі).
5-қосымша
НБ жүйесі бойынша тамақтарды алмастыру
1НБ – 15 г көмірсу бар тамақ мөлшері
| Сүт және сұйық сүтті тағамдар | ||||||||
| Сүт | 250 мл | 1 стакан | ||||||
| Айран | 250 мл | 1стакан | ||||||
| Қаймақ | 250 мл | 1 стакан | ||||||
| Қымыз | 250 мл | 1 стакан | ||||||
| Шұбат | 125 мл | ½ стакан | ||||||
| Нан және нан өнімдері | ||||||||
| Ақ нан | 25 г | 1 тілім | ||||||
| Қара нан | 30 г | 1 тілім | ||||||
| Кепкен нан | 15 г | - | ||||||
| Аунатуға арналған ұсақталған кепкен нан | 15 г | 1 ас қасық | ||||||
| Макарон өнімдері | ||||||||
| Вермишель, кеспе, рожки | Өнім түріне байланысты 2-4 ас қасық | |||||||
|
Дақылдар, ұн |
||||||||
| Бұқтырылған кез келген дақыл | 2 ас қасық | |||||||
| Ұн | 1 ас қасық | |||||||
| Картоп, жүгері | ||||||||
| Жүгері | 100 г | Сабақтың ½ | ||||||
| Шикі картоп | 75 г | Тауықтың жұмыртқасындай көлемдегі 1 дана | ||||||
| Картоп езбесі | 90 г | 2 ас қасық | ||||||
| Қуырылған картоп | 35 г | 2 ас қасық | ||||||
| Жеміс-жидектер (сүйегі мен қабығын қосқанда) | ||||
| Өрік | 110 г | 2-3 дана | ||
| Айва | 140 г | 1 дана | ||
| Ананас | 140 г | 1 тілім | ||
| Қарбыз | 270 г | 1 тілім | ||
| Апельсин | 150г | 1 дана, орташа | ||
| Банан | 70 г | ½ дана, орташа | ||
| Ит бүлдірген | 140 г | 7 ас қасық | ||
| Жүзім | 70 г | 12 дана, кішкене | ||
| Шие | 90 г | 15 дана | ||
| Анар | 170 г | 1 дана, үлкен | ||
| Грейфрут | 170 г | 0,5 дана, үлкен | ||
| Алмұрт | 90 г | 1 дана, кішкене | ||
| Қауын | 100 г | 1 тілім | ||
| Қара бүлдірген | 140 г | 8 ас қасық | ||
| Інжир | 80 г | 1 дана | ||
| Киви | 110 г | 1,5 дана, үлкен | ||
| Құлпынай | 160 г | 10 дана, орташа | ||
| Қарлыған | 150 г | 8 ас қасық | ||
| Манго | 110 г | 1 дана, үлкен | ||
| Мандарин | 150 г | 2-3 дана, орташа | ||
| Шабдалы | 120 г | 1 дана, орташа | ||
| Көк өрік | 90 г | 3- 4 дана, үлкен емес | ||
| Қарақат | 140 г | 7 ас қасық | ||
| Құрма | 70 г | 1 дана, кішкене | ||
| Көк бүлдірген | 90 г | 7 ас қасық | ||
| Алма | 90 г | 1 дана, кішкене | ||
| Жемісті шырын | 100г | 0,5 стакан | ||
| Кепкен жемістер | 20-30 г | - | ||
| Басқа тағамдар | ||||
| Квас | 250 мл | 1 стакан | ||
| Кез келген тәтті сусын | 100 мл | ½ стакан | ||
| Балмұздақ | 65 г | - | ||
| Ұсақ қант | 10 г | 1 ас қасық | ||
| Кесектелген қант | 10 г | 2 кесек | ||
| Тосап, бал | 1 ас қасық | |||
6-қосымша
ГЕСТАЦИЯЛЫҚ ҚАНТ ДИАБЕТІ
Жүктілік – физиологиялық инсулинорезистенттілікті жағдай, сондықтан ол жеке өзі көмірсулық алмасу бұзылысының маңызды қауіп факторы болы табылады.
Гестациялық қант диабеті (ГҚД) – гипергликемиямен сипатталатын, «манифестт» ҚД белгілеріне сай емес, бірақ бірінші рет жүктілік кезінде анықталатын ауру [2, 5]. ГҚД – әртүрлі дәрежеде көрінетін жүктілік кезінде пайда болған немесе бірінші рет анықталған глюкозаға төзімділіктің бұзылуы. Ол жүкті әйелдің эндокринді жүйесіндегі ең жиі бұзылыс болып табылады.
ГҚД емдеу тактикасы:
- диетотрапия
- физикалық белсенділік
- үйрету мен өзін қадағалау
- қант төмендетуші препараттар
Диетотерапия
ГҚД және ҚД 2 түрінде диетотерапияны жеңіл қорытылатын көмірсулырды қолданбау және майды шектеу арқылы жүргізеді; тәуліктік тамақ көлемін 4-6 ретке бөліп қолданады. Құрамында тамақтық талшық бар көмірсуларлар тәуліктік тамақтың колориясының 38-45%-нан артық болмау керек, ақуыздар - 20-25% (1,3 г/кг), майлар - 30%-ке дейін. ДМИ қалыпты әйелдерге ИМТ (18-25 кг/м2) 30 ккал/кг тең тәуліктік тамақтың колориясы ұсынылады; ДМИ артық болса (25-30 кг/м2) 25ккал/кг; семіздікте (ДМИ ≥30 кг/м2) – 12-15 ккал/кг.
Физикалық белсенділік
ҚД және ГҚД аптасына 150 минуттан кем емес жүру, бассейнде жүзу сияқты мөлшерленген аэробты физикалық жүктеме кеңес беріледі. Науқас өзін-өзі қадағалайды, нәтижелері дәрігерге беріледі. АҚҚ көтеретін және жатырдың гипертонусын шықыратын жаттығулар жасамау керек.
Науқасты үйрету және өзін-өзі бақылау
• Науқастарды үйрету белгілі терапевттік мақсатқа жету үшін нақты біліктілік пен әдістерді қамту қажет.
• Диабет мектебіне жүктілік жоспарлаушы, оқытудан өтпеген (біріншілік цикл) жүкті әйелдер немесе оқытуды өткен (қайталамалы циклдр), бірақ білімін қалыптастырушы және инсулинотерапияға көшкенде, жаңа терапиялық мақсаттарға жетем деуші науқастар жіберіледі.
Өзін-өзі бақылау портативті аспаптар көмегімен (глюкометр) ашқарында, тамаққа дейін және тамақтан кейін 1 сағаттан соң гликемияны; кетонурия мен кетонемияны таңертен ашқарынға; АҚҚ; ұрықтың қозғалуын; дене салмағын анықтау мен өзін-өзі бақылау күнделігінен және тамақтық күнделіктен тұрады.
Дәрі-дәрмекпен емдеу
ГҚД емдеуде көптеген науқастарда диетотерапия мен физикалық белсенділік жеткілікті. Бұл шаралардың жеткіліксіздігі кезінде инсулинотрапия қолданылады.
ГҚД кезінде исулинотерапияға көрсетім [2, 5, 8, 9]
1-2 апта өзін бақылау кезіндегі ликемияның мақсатты дәрежесіне жете алмау (екі және одан да көп гликемияның мақсатты емес мағынасы);
Созылмалы гипергликемияның жанама дәлелі ретінде көрінетін УДЗ-да анықталғын диабеттік фетопатия белгілері.
Диабеттік фетопатияның УД-белгілері анықталғанда тамақтануды жедел дұрыстау қажет және ГҮМ жүргізу қажет:
• ұрықтың ірі болуы (іш диаметрінің өлшемі ≥75 перцентиль);
• гепатоспленомегалия;
• кардиомегалия/кардиопатия
• ұрық басының екі контуры болуы;
•шел май қабатының ұлғаюы мен ісінуі;
• мойын қатпарларының ұлғаюы.
• ГҚД диагнозы қойылған соң анықталған немесе үдемелі жарғақ суының көп болуы.
Пероральды қант төмендетуші препараттарды жүктілік кезінде және емшекпен емізу кезінде қолдануға болмайды!
ГҚД анықталған инсулинотерапия тағайындалған акушерлік асқынулары жоқ науұастарға стационарлы госпитальдау міндетті емес. ГҚД жеке өзі ерте босануға және жоспарлы кесарь тілігімен босануға көрсетім болып табылмайды.
ГҚД науқаста босанғаннан кейінгі әрекеттер:
• ГҚД бар барлық науқастарда босанғаннан кейін инсулинотерапияны тоқтатады;
• көмірсулық алмасу бұзылысы болуы мүмкін болғандықтан, босанғаннан кейінгі 3 тәулікте күре тамыр плазмасындағы глюкозаның мөлшерін бақылайды;
• ГҚД болған науқастар келесі жүктілікте ҚД дамуына және ҚД 2 түрі дамуына өте жоғары қауіп тобы болып табылады. Бұл әйелдер әрдайым эндокринолог пен акушер-геникологтың бақылауында болуы керек;
• босанғаннан 6-12 аптадан кейін ГҚД болған барлық әйелдерге көмірсулық алмасу бұзылысы дәрежесінің қайта жіктеу үшін 75 г глюкозамен ИҮТАИ жүргізіледі (2 қосымша);
• дене массасы артық болса, соны төмендетуге бағыттылған диета;
• физикалық жүктемені көбейту;
• келесі жүктіліктерді жоспарлау.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.