Жіті және жасырын эндокардит (жұқпалы эндокардит)
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2014 (Қазақстан)
Острый и подострый инфекционный эндокардит (I33.0)
Анықтамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлiгi
Денсаулық сақтауды дамыту
мәселелері жөніндегі
сараптау комиссиясында
2014 жылғы «4» шілдедегі
№ 10 хаттамасымен
бекітілген
Жұқпалы эндокардит – бұл қақпақшаларда немесе қақпақасты құрылымдарында вегетациялардың құрылуымен, олардың деструкциясымен, қақпақша қызметінің бұзылуымен және жеткіліксіздігінің қалыптасуымен болатын эндокардтың жұқпалы полипозды-ойық жаралық қабынуы [1].
Атауы: Жіті және жасырын эндокардит (жұқпалы эндокардит)
Хаттама коды:
ХАЖ-10 бойынша коды:
В37.6 Кандидозды эндокардит (I39.8)
I01.1 Жіті ревматикалық эндокардит
I33 Жіті және жасырын эндокардит
I38 Эндокардит, қақпақшасы анықталмаған
I39 Эндокардит және басқа тарауларда жіктелетін аурулар кезіндегі жүрек қақпақшаларының зақымданулары
Хаттамадағы қолданылатын қысқартулар:
АБ антибиотиктер
АБТ антибиотиктік терапия
АЛТ аланинаминотрансфераза
АПБҚТ амбулаторлық парентеральды бактерияға қарсы терапия
АСТ аспартатаминотрасфераза
ТЖК туа біткен жүрек кемістіктері
ЖҚ жүрек ішіндегі құрылғылар
ЕКҚ/ESC Еуропалық кардиологтар қоғамы
ИКД импланттаушы кардиовертер-дефибриллятор
ЖЭ жұқпалы эндокардит
ЖІОҚЖЭ жүрек ішіне орнатылған құрылғысымен жұқпалы эндокардит
НКЖЭ нативті қақпақшаның жұқпалы эндокардиті
ПКЖЭ протезделген қақпақшаның жұқпалы эндокардиті
КАГ коронарогангиография
ӨЖСЖЭ өсірінді-жағымсыз жұқпалы эндокардит
ӨЖЖЭ өсірінді-жағымды жұқпалы эндокардит
КТ компьютерлік томография
МТМ минимальды тежеуші мөлшер
МК-КФК креатинфосфокиназа МВ фракциясы
ХҚҚ халықаралық қалыптандырылған қатынас
МРТ магнитті-резонанстық томография
ПТР полимеразды тізбекті реакция
РФ ревматоидты фактор
ТТЭ трансторокальды эхокардиография
УЗИ ультрадыбыстық зерттеу
ӨАЭ өңеш арқылы эхокардиография
Хаттаманы дайындау күні: 2014 жыл
Пациенттердің санаты: эндокардитпен ауратын ересектер және балалар.
Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы тәжірибе дәрігерлері, терапевтер, педиатрлар, кардиологтар, кардиохирургтар, ревматологтар, жедел жәрдем дәрігерлері.
Жіктемесі
Жіктелуі [1,2]
Микробиологиялық нәтижелелерге сәйкес келесі санаттарға бөлінеді:
- Қанның жағымды өсірінділері бар жұқпалы эндокардит.
Жиі стафилококктар, стрептококктар және энтерококктар қоздырушылары болып табылады.
- Алдын ала антибиотиктермен емделгендіктен қанның жағымсыз өсірінділері бар жұқпалы эндокардит.
- Жиі қанның жағымсыз өсірінділерімен байланыстыралын қанның жағымсыз өсірінділері бар жұқпалы эндокардит (стрептококктардың тағамдық-кемсіздік нұсқасы; HACEK тобының граммтеріс таяқшалары: Haemophilus parainfluenzae, H.aphrophilus, H.paraphrophilus, H.influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, және K. Denitrificans; Brucella және саңырауқұлақтар).
- Қанның жағымсыз өсірінділері бар жұқпалы эндокардит Bartonella spp., Chlamydia spp., Brucella spp., Legionella spp., Nocardia spp., Candida spp. –дан басқа барлық саңырауқұлақтар (негізінен Aspergillus spp.) күнделікті немесе серологиялық диагностиканы талап ететін ортада өспейпін ЖЭ-нің сирек қоздырушылары болып табылады.
- Полимикробты ассоциациясы бар жұқпалы эндокардит сирек және көбінесе нашақорларда кездеседі.
Жұқпалы эндокардиттің жіктелуі [1]
ЖЭ инфекцияның оқшаулануына, жүрек ішіндегі құрылғының (материалдың) бар/жоқтығына байланысты:
− Нативті қақпақшаның сол жақты ЖЭ
− Протезделген қақпақшаның сол жақты ЖЭ (ПКЖЭ):
- Ерте ПКЖЭ: < қақпақшаға жасалған отадан кейін 1 жылдан соң
- Соңғы ПКЖЭ: > қақпақшаға жасалған отадан кейін 1 жылдан соң
− Оң жақты ЖЭ
− Жүрек ішіндегі құрылғылармен байланысты ЖЭ (уақытша кардиостимулятор немесе кардиовертер-дефибриллятор)
Пайда болу нысанына сәйкес ЖЭ:
− медициналық көмек берумен шартталған ЖЭ
− Нозокомиальды: ЖЭ, белгілердің/ЖЭ симптомдарының дамуынан бұрын ауруханаға 48 сағаттан аса жатқызылған емделушілерде байқалатын
− Бейнозокомиальды: ЖЭ белгілері/симптомдары емделушінің медициналық көмек сұрауынан кейін 48 сағаттан аз уақыт ішінде дамиды және келесідей анықталады:
- үйге қайтумен немесе тамырішілік терапиямен байланысты, гемодиализбен немесе ЖЭ-тің алғашқы белгілерінің дамуына дейін 30 күннен аз уақыт ішінде қан құюмен байланысты;
- ЖЭ-тің алғашқы көрінулерінен бұрын 90 күн ішінде жедел госпитальдауға байланысты;
- қарттар үйінде тұратын немесе ұзақ уақыт созылмалы аурулар хоспистарында тұратын адамдарда дамыған ЖЭ
− Ауруханадан тыс ЖЭ: белгілері және/немесе симптомдары медициналық-санитариялық көмектің нәтижесінде қалыптасқан инфекцияның критерийлері жоқ емделушіде көмекке жүгінуінен кейін 48 сағаттан аз уақыт ішінде дамиды
− дәрілік препараттардың тамыр ішіндегі енгізумен байланысты ЖЭ (нашақорлар): жұқтырудың басқа қөздері жоқ белсенді нашақорда ЖЭ.
Белсенді ЖЭ:
− Персистирленген безгегі мен қанның жағымды өсіріндісі бар ЖЭ
− Ота кезінде табылған белсенді қабынудың морфологиялық белгілері
− Бактерияға қарсы терапияны алып жатқан емделуші
− Белсенді ЖЭ-тің гистопатологиялық айғақтары
Қайталама ЖЭ:
− Қайталануы: алғашқы жұқтыруынан 6 айдан аз уақыттан соң сол микроағзалармен жұқтырылған ЖЭ-тің қайталамалы оқиғалары
− Қайталамалы жұқтыру: басқа қоздырушылармен жұқтыру; алғашқы жұқтыруынан 6 айдан көп уақыттан соң сол бактерияларымен жұқтырылған ЖЭ-тің қайталамалы оқиғалары
Ағымы бойынша клиникалық жіктелуі [6]:
- жіті ағымы – 2 айға дейін
- жасырын жіті ағымы - 2 айдан 6 айға дейін
- созылмалы ағымы - 6 айдан жоғары
| ЖЭ-тің ауырлық деңгейі емделушінің клиникалық статусты объективті бағалауының және асқынулардың болуының негізінде анықталады. |
Диагностикасы
Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі:
Негізгі және қосымша диагностикалық әдістерді қолданудың негіздемелері 1-қосымшада көрсетілген.
Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық қаралулар:
1. қанды 6 параметр бойынша жалпы талдау
2. несепті жалпы талдау
3. қанды гемоөсірінділерге бактериялогиялық зерттеу
4. ЭКГ
5. ЭхоКГ
6. кеуде қуысы ағзаларының шолу рентгенограммасы.
Амбулаториялық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық қаралулар:
1. кеуде қуысының және көкірек ағзаларының КТ-сы
2. МРТ
3. Ультрадыбысты кешенді диагностика (бауыр, өт қабы, ұйқы безі, көкбауыр, бүйрек)
Жоспарлы госпитальдауға жіберудегі жүргізуге қажетті қараулардың минимальды тізімі:
1. қанды 6 параметр бойынша жалпы талдау
2. несепті жалпы талдау
3. кардиолипинды антигенмен преципитацияның микрореакциясы
4. қанды гемоөсірінділерге бактериялогиялық зерттеу
5. ЭКГ
6. ЭхоКГ
7. кеуде қуысы ағзаларының шолу рентгенограммасы.
Стационарлық деңгейде жүргізілетін негізгі (міндетті) диагностикалық қаралулар (шұғыл госпитальдау кезінде амбулаториялық деңгейде жүргізілмеген диагностикалық қаралулар жүргізіледі):
1. қанды жалпы талдау
2. несепті жалпы талдау
3. қан сарысуында СРБ-ны анықтау
4. қан сарысуында тропонинді анықтау
5. ЭКГ
6. ЭКГ-ның тәуліктік мониторингілеу
7. ЭхоКГ
Стационарлық деңгейде жүргізілетін қосымша диагностикалық қаралулар (шұғыл госпитальдау кезінде амбулаториялық деңгейде жүргізілмеген диагностикалық қаралулар жүргізіледі):
1. Қан электролиттері
2. Жалпы ақуыз және фракциялар
3. Қан несепнәрі
4. Қан креатинині және шұмақша сүзгілеу жылдамдығы
5. АСТ, АЛТ, фракциямен билирубин
6. Қан сарысуында липидтерді анықтау
7. Қан сарысуында МВ-КФК анықтау
8. қан сарысуында протромбиндік кешеннің ХНҚ анықтау
9. Коагулограмма
10. Иммунограмма
11. Интерлейкиндер-10, интерлейкиндер – 12, некроз факторы альфа-ісіктер
12. Қан сарысуында стрептококқа қарсы антиденелер (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза)
13. Антиядролық антиденелер
14. Қан сарысуында ревматоидті факторды анықтау
15. Ұйқы безінің гормондары
16. Кардиотропты вирустардың және бактериальды инфекцияның ПТР-ы
17. Прокальцитонинді тест
18. Қан сарысуында антибиотиктердің шоғырлануын анықтау
19. Кеуде қуысы ағзаларының рентгенографиясы
20. МРТ
21. ЧПЭ
22. Іш қуысы ағзаларының ультрадыбысты зерттеу
23. Ұйқы безін ультрадыбысты зерттеу
24. КАГ
25. Вентрикулография
26. Эндомиокардиальды биопсия
Жедел шұғыл көмек көрсету кезеңіндегі жүргізілетін диагностикалық шаралар:
1. Термометрия
2. ЭКГ
3. Пульсоксиметрия
Диагностикалық критерийлер:
шағымдар:
1. Безгек
2. Тершеңдік
3. Әлсіздік
4. Аяқтаының ісінуі
5. Демікпе
анамнезде бар болуы:
1. Кез келген инвазивті шаралар (стоматологиялық, хирургиялық, интервенционды және т.б.)
2. Жүректің туа біткен және жүре пайда болған кемістіктері
3. Жүйелі аурулар
4. Нашақорлық
5. Белгісіз шығу тегі бар эмболикалық оқиғалар
6. Белгісіз шығу тегі бар сепсис (әсіресе, инфекциямен қоздырылған ЖЭ-пен байланыс болғанда)
7. ЖЭ-ге әкелетін басқа қалыптар (мысалы, иммунтапшылық жағдайлар, дәрілік заттарды тамырішілік енгізу)
Безгегі болған кездегі ЖЭ диагнозын қоюға болжам жасау мүмкідігін беретін деректер 2-қосымшада көрсетілген
Физикальды қарау:
1. Тері жабындыларының бозарыңқылығы
2. Петехиальды бөртпенің мүмкін болатын элементтері
3. Пульстің әлсіз толуы
4. Жүректі аускультациялау кезінде регургитацияның жаңа шуылы
5. Перкуссия кезіндегі жүректің салыстырмалы өтпеу шекараларының кеңеюі
6. Тамырлы немесе иммунологиялық көрінністері: эмболиялық оқиғалар, Рота дақтары, нүктелік қан құйылулары, Janeway қабынуы, Ослер түйіндері
7. Фокальды немесе бейспецификалық неврологиялық симптомдар мен белгілер
8. Анықталмаған этиологиядағы перифериялық асқынулар (бүйректік, көкбауырлы, церебральды, вертебральды).
Зертханалық зерттеулер
зертханалық зерттеулер:
1. Қанның жалпы клиникалық және биохимиялық талдауында асқыну өзгерістері
2. Рro – BNP деңгейіне қанды талдау: көрсеткіштің жоғарылауы
3. Микробиологиялық диагностика:
Қан өсірінділері
Анализді алу ережесі: қанның үш рет (бір аэробты және бір анаэробтыны қоса), перифериялық тамырдан тазалықты мұқият сақтаумен 10 мл қаннан бактерияға қарсы терапияны тағайындауға дейін алу. Орталық тамырлы катетерлерден қосындылардың (жалған жағымды, әдеттегідей стафилококкты) жоғары қатеріне байланысты сынаманы алудан аулақ болу керек. Өсірінділер Bacteroides и Clostridium анықтау үшін екі – аэробты және анаэробты орталарда инкубациялануы керек. 5 күні жағымсыз нәтиже болғанда тілімшедегі шоколадты агардағы субөсірінді сирек қоздырғышты сәйкестендіру мүмкіндігін береді.
ДНЖЭ және атипиялық ауытқушы қоздырғыштар (1-кесте)
ДНЖЭ ЖЭ-тің барлық жағдайларының 2,5-31%-де кездеседі, жиі диагностиканы және емдеудің басын тежейді. Бұл ағзалар ЖЭ кезінде протезделген қақпақшалары бар емделушілерде, ЖЭ кезінде қантамырларда дамыған, кардиостимуляторлардың болуымен, бүйрек жетіспеушілігі бар, сонымен қатар, иммунтапшылығы бар жағдайлардағы кең таралуы мүмкін. Инфекционистен ерте кеңес алу ұсынылады.
1-кесте
ДНЖЭ сәйкестендіру мақсатында материалды зерттеу
|
Brucella spp. |
Қан өсірінділері, серология, өсірінді, иммуногистология және хирургиялық материалдың ПТР |
|
Coxiella burnetti |
Серология (IgG фазалар 1 > 1: 800); ұлпа өсіріндісі, иммуногистология және ПТР хирургического материала |
|
Bartonella spp. |
Қан өсіріндісі, серология, өсірінд, иммуногистология және хирургиялық материалдың ПТР |
| Tropheryma whipple |
Гистология және хирургиялық материалдың ПТР |
|
Micoplasma spp. |
Серология, өсірінді, иммуногистология және хирургиялық материалдың ПТР |
|
Legionella spp. |
Қан өсіріндісі, серология, өсірінді, иммуногистология және хирургиялық материалдың ПТР |
Гистологиялық/иммунологиялық әдістер
Қақпақшалардың резецирленген ұлпаларын немесе эмболиялық фрагменттерді патогистологиялық зерттеу ЖЭ диагностикалаудың басты стандарты болып табылады және арнайы бояулар немесе иммуногистологиялық әдістер арқылы қоздырушыны анықтауда бактерияға қарсы терапияны таңдау үшін басшылыққа алу мүмкіндігін береді.
Молекулярлы биологияның әдістері
ПТР ЖЭ бар науқастарда сирек және қультивациялауға болмайтын қоздырғыштарды тез және нақты анықтауға мүмкіндік береді. Кесілген қақпақшалардың немесе эмболикалық материалдың ПТР-сы қақпақшаларына ота жасалынатын немесе эмболэктомиядан өтетін теріс қан өсірінділері бар емделушілерде жүргізілуі қажет.
Аспаптық зерттеу әдістері
Эхокардиография
Диагностикалауда, емдеуде және келешекте бақылауда ТТЭ/ӨАЭ-ның мәні зор.
ЖЭ-ті диагностикалауда үш негізгі эхокардиографиялық критерий бар:
1. Вегетациялар;
2. Абсцесстер (асқынулар);
3. Протезделген қақпақшаның жаңа жетіспеушілігі.
Жұқпалы эндокардиттің сәйкестендірілген анатомиялық және эхокардиографиялық белгілер бойынша деректер 2-кестеде көрсетілген.
2-кесте
Жұқпалы эндокардиттің анатомиялық және
эхокардиографиялық белгілері
|
Анатомиялық белгілер (ота кезінде/ашу кезінде) |
Эхокардиографиялық белгілер |
|
|
Вегетация |
Жұқпалы массалар эндокардиальды құрылымдарға немесе имплантталған жүрек ішіндегі материалға бекітілген |
Қақпақшадағы немесе басқа эндокардиальды құрылымдардағы немесе имплантталған жүрек ішіндегі материалдағы осциллириялық немесе бейосциллириялық жүрек ішіндегі массалар |
|
Абсцесс (асқыну) |
Жүрек камераларымен қатынаспайтын өліеттелген және іріңді материалы бар периклапанды қуыс | Қалыңдалған, гомогенді емес эхотығыз немесе эхосәулелі құрылымы бар периклапанды аймақ – |
|
Псевдоаневризма |
Жүрек камераларымен қатынасатын периклапанды қуыс |
Түрлі-түсті Допплер ағынымен анықталатын соғып тұратын периклапанды эхо-еркін кеңістік |
|
Перфорация (тесілу) |
Үздіксіз эндокардиальды ұлпаның үзілуі | Үздіксіз эндокардиальды ұлпаның қиылысатын түрлі түсті Допплер–ағынымен үзілуі |
|
Фистула |
Перфорация арқылы көрші екі қуыстар арасында қатынас | Перфорация арқылы көрші екі қуыстар арасындағы түрлі- түсті Допплер қатынасы |
| Қақпақша аневризмасы |
Қақпақша тіндерінің қапшық тәрізді тырсиюы |
Қақпақша тіндерінің қапшық тәрізді жиірілуі |
| Протезделген қақпақшаның дәрменсіздігі | Протезделген қақпақшаның дәрменсіздігі |
ТТЭ/ЧПЭ бойынша анықталған теңселмелі қозғалысы бар немесе жоқ протездің жұпқақпақшалы регургитациясы, |
Дәлелдеме деңгейлерін ескеретін эхокардиография әдістерінің қолданылуы 3-қосымшада көрсетілген.
ЖЭ бар емделушілерде жағымсыз болжамның бағалануы 4-қосымшада көрсетілген.
ЖЭ диагнозы 3-кестеде көрсетілген жоғарыда сипатталған (үлкен және кіші) критерийлердің жиынтығымен қойылады
3-кесте
Жұқпалы эндокардитті диагностикалау үшін модифицирленген Duke критерийлері [2]
| Үлкен критерийлер | |
|
ЖЭ кезіндегі қанның жағымды өсірінділері: - ЖЭ сәйкес келетін, екі бөлек қан өсірінділерінен алынған бір үлгідегі микроағзалар: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, HACEK тобы, Staphylococcus aureus немесе инфекцияның алғашқы көзінің болмауы кезіндегі ауруханадан тыс энтерококкы; немесе - ЖЭ сәйкес келетін қанның тұрақты жағымды өсіріндісінен алынған микроағзалар: 12 сағаттан көп аралықпен немесе үшеуінің бәрі немесе 4-тен көп бөлек алынған қан өсірінділері үлгілерінен (кемінде 1 сағат аралықпен алынған бірінші және соңғы үлгілері). - Coxiella burrnetti немесе IgG 1 фазаның > 1:800 антидене титрі кезінде даралық жағымды қан өсіріндісі |
|
|
Эндокардтың енгізілу белгілері - ЖЭ үшін жағымды ЭХОКГ Вегетациялар, абсцесс (асқыну), протезделген қақпақшаныңішінара дәрменсіздігі - Жаңа қақпақшалы регургитация |
|
| Кіші критерийлер | |
|
- Алдын ала бейімділік: алдын ала жүректік беімділік, инъекционды препараттарды қолдану - Безгек: 38°С-тан жоғары температура - Қантамырлы құбылыстар: үлкен артериальды эмболиялар, септикалық өкпе инфарктары, қышыма қотыр аневризмалары, бассүйек ішіндегі қан құюлуы, конъюнктивальды қан құюлуы, Janeway зақымдануы - Иммунологиялық құбылыстар: гломерулонефрит, Ослер түйіндері, Рота дақтары, ревматоидты фактор - Микробиологиялық белгілер: қанның жағымды өсірінділері, бірақ ЖЭ сәйкес келетін үлкен критериі немесе қоздырғышы белсенді инфекцияның серологиялық белгісі жоқ |
|
|
ЖЭ диагнозы 2 үлкен критерий немесе 1 үлкен және 3 кіші критерий, не 5 кіші критерий бар болғанда анықталған |
ЖЭ диагнозы 1 үлкен және і кіші критерий немесе 3 кіші критерий бар болғанда болуы мүмкін |
Бейінді мамандардың кеңес беруіне көрсетімдер:
Диагнозды нақтылау және емдеу әрекеттерін анықтау кардиолог, кардиохирург және инфекционистпен бірлесіп жүргізеді. Ревматикалық процесті немесе жүйелік ауруды мақұлдау мақсатында ревматологтың кеңесі ұсынылады.
Дифференциалды диагноз
ЖЭ диагностикасы ұзақ уақыт безгек және септикалық жағдайы болатын аурулар кезінде жүргізіледі. ЖЭ диагнозы жоғарыда сипатталған 4- кестеде көрсетілген (үлкен және кіші) критерийлердің жиынтығы бойынша қойылады.
Емдеу тактикасы
Жұқпалы эндокардитті емдеу мақсаттары:
1. Бактерияға қарсы препараттармен тиімді эрадикационды терапия.
2. Симптоматикалық және патогенетикалық терапияны қолданумен ЖЭ асқынуларын түзету және профилактикасы.
Жұқпалы эндокардитті емдеу тәсілдері
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
Диета –№ 10 үстел. 1,2-режим
Дәрі-дірмекпен емдеу
Бактерияға қарсы (этиотропты) терапия (АБТ) ЖЭ дәрі-дәрмекпен емдеудің негізі болып табылады. Тиімді АБТ өткізу үшін қажетті шарттар болып мыналар табылады [6]:
1. Емдеуді ерте бастау (АБ тағайындауда кешігу аурудың басынан 2 аптадан 8 аптаға дейін өміршеңдікті екі есе төмендетеді).
2. Қолданудың парентеральды әдісімен екі немесе үш бактерицидті антибиотиктердің (АБ) максималды тәуліктік мөлшерлемесін пайдалану.
3. Уақытында басталған емдеу кезінде кем дегенде 4-6 апта бойы және емдеуді кеш бастағанда 8-10 апта бойы АБТ жүргізу қажет.
4. АБ-ны оған микроағзалардың сезімталдығын ескере отырып қолдану.
5. АБ-ға патогенді микроағзалардың in vitro сезімталдығын анықтау, олардың минималды басу мөлшерін анықтау (МБМ).
6. Бүйректердің бөлу қызметінің жағдайына байланысты, АБ жүргізу аралығын мен мөлшерлемесін түзету.
7. Микроағзалардың резистенттілігі пайда болғаннан кейін 3-4 күн ішінде кезінде АБ-ны ауыстыру.
8. Стрептококкты ЖЭ кезінде емдеудің орташа ұзақтығы 4 аптаны, Стафилококкты және граммтеріс ЖЭ кезінде 6-8 аптаны құрау керек.
2009 ж. ЕКҚ ұсыныстары [1] бойынша бактерияға қарсы терапияның режимі 4-8 кестелерде көрсетілген.
4-кесте
Оральды стрептококтармен және Da топтағы стрептококтармен қоздырылған жұқпалы эндокардиттің
бактерияға қарсы терапиясы
|
Антибиотик |
Мөлшерлемелері және енгізу тәсілдері | Ұзақтығы (апталар) | Сенімділік деңгейі | |
| Пенициллинге мүлде сезімтал штаммдар (МИК < 0,125 мг/л) | ||||
| Стандартты емдеу | ||||
|
Пенициллин G b немесе |
күніне 12 – 18 млн. ЕД/ т/і 4-6 қабылдауда. Балалар мөлшері: f Пенициллин G 200 000 ЕД/кг/күніне т/і в 4-6 бөлек мөлшерлеп қабылдау. |
4с |
I B |
|
|
Ампициллин d |
күніне 200 мг/кг т/і 4 – 6 дозаларда Балалар мөлшері: f Күніне 300 мг/кг т/і 4 – 6 бірдей бөлінген мөлшерлерде. |
4с |
I B |
|
|
Цефтриаксон e |
Күніне 2 г кт/і немесе б/і 1 мөлшерде Балалар мөлшерлері: f Күніне 100 мг/кг т/і немесе б/і 1 мөлшерде |
4с |
I B |
|
| Екі апталық терапия (g) | ||||
|
Пенициллин G немесе |
күніне 12 – 18 млн. ЕД/ т/і 6 дозада Балалар мөлшерлері: f Жоғарыда сипатталғандай. |
2 |
I B |
|
|
Ампициллин d |
күніне 200 мг/кг т/і 4 – 6 мөлшерлерде Балалар мөлшерлері: f Күніне 300 мг/кг кт/і 4 – 6 бірдей бөлінген мөлшерлерде. |
2 |
I B |
|
|
Цефтриаксон e |
Күніне 2 г т/і немесе б/і 1 мөлшерде Балалар мөлшерлері: f Жоғарыда сипатталған түрде. |
2 |
I B |
|
|
Гентамицин h немесе |
Күніне 3 мг/кг т/і немесе б/і 1 мөлшерде Балалар мөлшерлері: f Күніне 3 мг/кг т/і немесе б/і 1 мөлшерде немесе 3 бірдей бөлінген мөлшерде |
2 |
I B |
|
|
β – лактамдарға аллергиясы бар емделушілерде |
||||
|
Ванкомицин i |
Күніне 30 мг/кг т/і 2 дозада Балалар мөлшерлері: f Күніне 40 мг/кг т/і 2-3 бірдей бөлінген мөлшерде. |
4с |
I С |
|
|
Пенициллинге салыстырмалы резистентті штаммдар (МИК 0, 125 – 2 мг/л) |
||||
| Стандартты емдеу | ||||
|
Пенициллин G немесе |
Күніне 24 млн. ЕД т/і в 6 мөлшерде Балалар мөлшерлері: f Күніне 200 000 ЕД/кг т/і 4-6 бөлінген мөлшерлері. |
4с |
I B |
|
|
Ампициллин d |
Күніне 200 мг/кг т/і 4 – 6 мөлшерде Балалар мөлшерлері: f Күніне 300 мг/кг т/і 4 – 6 бірдей бөлінген мөлшерде. |
4с |
I B |
|
|
Гентамицин h немесе |
Күніне 3 мг/кг т/і немесе б/і 1 мөлшерде Балалар мөлшерлері: f Жоғарыда сипатталған түрде. |
2 |
||
|
β – лактамдарға аллергиясы бар емделушілерде |
||||
|
Ванкомицин i |
Күніне 30 мг/кг т/і 2 мөлшерде Балалар мөлшерлері: f Жоғарыда сипатталғандай. |
4с |
I С |
|
|
Гентамицин h |
Күніне 3 мг/кг кт/і немесе б/і 1 мөлшерде Балалар мөлшерлері: f Жоғарыда сипатталғандай. |
2 |
||
|
b - Көбінесе 65 жастан асқан немесе бүйректердің қызметі бұзылған пациенттерде. с – ЭПК 6 апталық терапиясы. d - немесе ампициллин сияқты мөлшерлерде амоксициллин. e –көбінесе амбулаториялық емдеу үшін. f – балалар мөлшерлері ересек мөлшерлерінен аспау керек. h – гентамициннің бүйрек қызметі және сарысу мөлшерлері аптасына бір рет бақылануы қажет. Күніне бірреттік мөлшер берілген кезде алдын ала мөлшер (препараттың минимальды мөлшері) 1 мг/л аз болу керек, ал сарысу мөлшерінің (ең жоғары, егілуден 1 сағаттан соң) максималды дозасы ≈ 10-12 мг/л болу керек. i - Ванкомициннің сарысу мөлшері минималды мөлшерде 10-15 мг/л және максималды мөлшерде 30-45 мг/л болуы қажет. |
||||
5-кесте
Staphylococcus spp. қоздырылған жұқпалы эндокардиттің
бактерияға қарсы терапиясы
|
Антибиотик |
Қолдану мөлшерлемесі мен тәсілі | Ұзақтығы (апталар) | Сенімділік деңгейі | ||
| Нативті қақпақшалар | |||||
| Метициллин - сезімтал стафилококктар: | |||||
|
Оксациллин немесе |
Күніне 12 г/күн т/і 4 - 6 мөлшерде Балалар мөлшерлері: b Күніне 200 мг/кг т/і 4 – 6 бірдей бөлінген мөлшерлерде. |
4-6 |
I B |
||
| Оксациллин | Жоғарыда сипатталғандай | ||||
|
Гентамицин a |
Күніне 3 мг/кг т/і немесе б/і 2 немесе 3 мөлшерде Балалар мөлшерлері: b Гентамицин күніне 3 г т/і немесе б/і 3 бірдей бөлінген мөлшерлерде. |
3-5 күн |
|||
| Пенициллин немесе метициллин-резистентті стафилококтарға аллергиясы бар емделушілер: | |||||
|
Ванкомицин с |
Күніне 30 мг/кг т/і 2 мөлшерде Балалармөлшерлері: b Күніне 40 мг/кг т/і 2–3 бірдей бөлінген мөлшерлерде. |
4-6 |
I B |
||
|
Гентамицинмен a |
Күніне 3 мг/кг т/і немесе б/і 2 немесе 3 мөлшерде Балалар мөлшерлері: b Жоғарыда сипатталғандай |
3-5 күн |
|||
| Протезделген қақпақшалар | |||||
| Метициллин-сезімтал стафилококктар: | |||||
|
Оксациллин немесе |
Күніне 12 мг/кг т/і 4 – 6 мөлшерлерде Балалар мөлшерлері: b Оксациллин Күніне 200 мг/кг т/і 4 – 6 бірдей бөлінген мөлшерлерде. |
≥ 6 |
I B |
||
| Оксациллин | Жоғарыда сипатталғандай | ≥ 6 | |||
| Рифампицин d |
Күніне 900 мг/кг т/і немесе пероральды 3 мөлшерде Балалар мөлшерлері: b Күніне 20 мг/кг т/і немесе пероральды 3 бірдей бөлінген м-лшерлерде. |
2 |
|||
|
Гентамицин е |
Күніне 3 мг/кг т/і немесе б/і 2 немесе 3 дозада Балалар мөлшерлері: b Жоғарыда сипатталғандай |
||||
| Пенициллин немесе метициллин-резистентті стафилококтарға аллергиясы бар емделушілер: | |||||
| Ванкомицин с |
Күніне 30 мг/кг т/і 2 мөлшерде Балалар мөлшерлері: b Жоғарыда сипатталғандай |
≥ 6 |
I В |
||
| Рифампицин d |
Күніне 900 мг/кг т/і немесе пероральды 3 дозада Балалар мөлшерлері: b Жоғарыда сипатталғандай |
≥ 6 |
|||
|
Гентамицин е |
Күніне 3 мг/кг т/і немесе б/і 2 немесе 3 мөлшерде 1 енгізу Балалар мөлшерлері: b Жоғарыда сипатталғандай |
2 |
|||
|
a – гентамицинді қосымша тағайындау ресми түрде көрсетілген жоқ. Жоғары уыттылығына байланысты, оны қолдану міндетті емес. b - балалар мөлшерлері ересектер мөлшерлерінен аспау керек. с - Ванкомициннің сарысу мөлшері минималды мөлшерде 25-30 мг/л жетуі қажет. d - Рифампицин варфариннің және басқа препараттардың бауыр метаболизмін ұлғайтады. Әдетте рифампицин протезді құрылғылардың жұқтыруларында ерекше орын алады, өйткені имплантталған бөгде материалдарда бактериялардың эрадикациясына себепкер болады. Рифампицин әрқашан резистенттік мутациялардың даму қаупін төмендету үшін басқа стафилококктарға қарсы тиімді препараттармен бірге қолданылуы қажет. е - гентамициннің клиникалық тиімділігі дәлелденбесе де, оның қолдануы бұрынғыдай ЭПК кезінде ұсынылады. Гентамициннің бүйрек қызметі мен сарысу мөлшері аптасына бір рет (бүйректік жетіспеушілігі бар науқастарда аптасына 2 рет) бақылау керек. Препарат үш қабылдауға тағайындалғанда, минималды мөлшері <1 мг/л, ал максималды (ең жоғары, егілуден 1 сағаттан соң) - 3-4 мг/л болуы керек. |
|||||
6-кесте
Enterococcus spp. қоздырылған жұқпалы эндокардиттің
бактерияға қарсы терапиясы
|
Антибиотик |
Қолдану мөлшерлемесі мееен тәсілі | Ұзақтығы (апталар) | Сенімділік деңгейі |
| β-лактамдар және гентамицин-сезімтал штаммдар резистентті үшін бөлек a,b,c қарау) | |||
| Ампициллин |
Күніне 200 мг/кг т/і 4 – 6 мөлшерде Балалар мөлшерлері: f Күніне 300 мг/кг т/і 4 – 6 бірдей бөлінген мөлшерде. |
4-6 d |
I B |
|
Гентамицин e |
Күніне 3 мг/кг т/і немесе б/і 2 немесе 3 мөлшерде Балалар мөлшері: f Күніне 3 мг/кг т/і немесе б/і 3 бірдей бөлінген мөлшерлерде. |
4 – 6 d |
|
| Немесе | |||
| Ванкомицин g |
Күніне 30 мг/кг т/і 2 мөлшерлерде Балалар дозалары: f Күніне 40 мг/кг т/і 2-3 бірдей бөлінген мөлшерлемелерде. |
6 |
I В |
|
Гентамицин е |
Күніне 3 мг/кг т/і немесе б/і 2 немесе 3 мөлшерлемеде Балалар мөлшерлері: f Жоғарыда сипатталғандай. |
2 |
|
|
c-Ааминогликозидтерге, β-лактамаларға және ванкомицинге мультирезистенттілік: ұсынылған баламалар, соған қоса линезолид 2 × күніне 600 мг т/і немесе пероральды 8 апта бойы (IIa, C) (гематологиялық улы заттарды мониторингілеу), квинопристин – дафопристин 3× 7.5 күніне мг/кг 8 апта бойы (IIa, C), имипинемді, ампициллинді немесе цефриаксонды, ампицилинді кіргізетін β-лактамды комбинация ≥ 8 апта бойы (IIb, C). e -5 кестеде көрсетілгендей аминогликозидтардың және бүйрек қызметінің сарысу деңгейін басқару. f - Балалар мөлшерлемелері ересектер мөлшерлерінен аспау керек. g - β-лактамаларға аллергиясы бар емделушілерде. 6-кестеде көрсетілгендей, Ванкомициннің сарысу деңгейін басқару. |
|||
7-кесте
Өсірінді-жағымсыз жұқпалы эндокардиттің
бактерияға қарсы терапиясы
| Қоздырушы | Ұсынылған терапия | Емдеу нәтижесі |
|
Brucella spp. |
Доксициклин (200 мг/24 сағат) плюс Ко-тримоксазол (960 мг/12 сағат) плюс Рифампицин (300 – 600 мг/24 сағат) > 3 ай ішінде b пероральды |
< 1:60 антиденелер титрі кезінде емдеу сәтті болады |
|
Coxiella burnetti (Ку-безгектің қоздырғышы) |
Доксициклин (200 мг/24 сағат) плюс Гидроксихлорохин (200 – 600 мг/24 сағат) пероральдымен бірге немесе Доксициклин (200 мг/24 сағат) плюс Фторхинолон (Левофлоксацин, 400 мг/24 сағат) пероральды (емдеу курсы > 18 ай) |
IgG I қарсы фазаның < 1:200 титрінде, IgA и IgM < 1:50 титрі кезінде емдеу сәтті болады |
|
Bartonella spp. |
Цефтриаксон (2 г/24 сағат) немесе Ампициллин (немесе Амоксициллин) (12 г/24 сағат) кт/і немесе Доксициклин (200 мг/24 сағат) пероральды 6 апта бойы плюс Гентамицин (3 мг/24 сағат) |
Емдеудің сәтті аяқталуы ≥ 90% |
|
Legionella spp. |
Эритромицин (3 г/24 сағат) т/і 2 апта бойы, содан соң пероральды 2 апта бойы, плюс Рифампицин (300 – 1200 мг/24 сағат) немесе Ципрофлоксацин (1,5 г/24 сағат) пероральды 6 апта бойы |
Квинолондар жоғары сезімталдыққа байланысты қосулы болуы қажет. |
|
Micoplasma spp. |
Соңғы фторхинолондар е (емдеу > 6 ай) |
Оптималды емдеу белгісіз. |
|
Tropheryma whipplei f (Уиппл ауруының қоздырғышы) |
Ко-тримоксазол Пенициллин G (1,2 млн/24 сағат) және Стрептомицин (1г/24 сағат) т/і 2 апта бойы, содан соң Ко-тримоксазол пероральды 1 жыл бойы немесе Доксициклин (200 мг/24 сағат) плюс Гидроксихлорохин (200 – 600 мг/24 сағат) пероральды ≥ 18 ай бойы |
Ұзақ уақыт терапия, оптимальды ұзақтығы белгісіз |
| f- Уиппл ЖЭ емдеу эмпирикалық болып қалады. Котримоксазолмен ұзақ уақыт (> 1 жылдан) емдеу барысында жетістіктер алынды. Интерферон – g жасуша ішіндегі инфекцияларда қорғаныс рөлін атқарады және Уиппл ауруы кезінде қосымша терапия ретінде ұсынылған. | ||
Зеңдер ЭПК және ЖЭ кезінде иммун тапшылығы бар, әлсіз емделушілерде жиі кездеседі. Candida spp. и Aspergillus көбірек кездеседі, соңғысы МНЖЭ-ға әкеледі. Емдеу екі еселензеңге қарсы терапияны және қақпақшаны ауыстыруды талап етеді. Зеңдік ЖЭ көп жағдайлары азоламен немесе азоласыз В амфотерициннің әр түрлі формаларымен емделеді. Пероральды азолдармен супрессивті терапия ұзақ уақытқа тағайындалады.
Эмпирикалық терапия
ЖЭ емдеу жедел басталуы керек. Арасы 30 минут болатын қанның үш рет алынуы антибиотикотерапияны қолданудан бұрын болуы керек. Эмпирикалық емдеуді алғашқы таңдау (қанның гемоөсірінділерге бактериологиялық зерттеудің нәтижелерін алудан бұрын) бірнеше жағдайларға байланысты:
- емделуші алдын ала бактерияға қарсы терапияны алды ма, жоқ па;
- инфекция нативті немесе протезделген қақпақшада дамыды ма (дамыса, ота қашан жасалды (ерте немесе кешіктірілген ЭПК);
- әсіресе антибиотиктерге деген резистенттіліктің және ерекше шынайы өсірінді-жағымсыз қоздырушыларға қатысты жергілікті эпидемиологиялық жағдайды білу (7-кесте).
Эмпирикалық терапияның ұсынатын режимдері 8 кестеде көрсетілген.
8-кесте
Жұқпалы эндокардитті алғашқы эмпирикалық емдеу кезіндегі
бактерияға қарсы тәртіптер (қоздырғышты сәйкестендіру алдында немесе сәйкестендірусіз)
|
Антибиотик |
Енгізу мөлшерлері мен тәсілі | Ұзақтығы (апталар) | Сенімділік деңгейі | Түсініктемелер |
| Нативті қақпақшалар | ||||
|
Ампициллин/ сульбактам (Сультамициллин) , немесе |
Күніне 12 г т/і 4 мөлшерде |
4-6 |
II b C |
Өсірінді-жағымсыз жұқпалы эндокардиті бар емделушілер инфекциялық аурулар маманының қатысуымен емделуі қажет |
|
Амоксициллин / клавуланат, с |
Күніне 12 г т/і 4 мөлшерде |
4 - 6 |
II b C |
|
|
Гентамицин а |
Күніне 3 мг/кг т/і немесе б/і 2 немесе 3 дозада |
4 - 6 |
||
|
Ванкомицин b с |
Күніне 30 мг/кг т/і 2 мөлшерде |
4 - 6 |
II b C |
β-лактамаларға тұрақты емделушілерде |
|
Гентамицин а С |
Күніне 3 мг/кг т/і немесе б/і 2 немесе 3 мөлшерде |
4 - 6 |
||
|
Ципрофлоксацин |
Күніне 1000 мг пероральды 2 мөлшерде немесе күніне 800 мг т/і 2 мөлшерде |
4 - 6 |
Ципрофлоксацин Bartonella spp. қатынасында белсенді емес. ЖЭ Bartonella spp.-на күдіктеген кезде доксициклиннің қосымша тағайындалуы жүреді. | |
|
Протезделген қақпақшалар (ерте ЖЭ, < отадан кейін 12 ай) |
||||
|
Ванкомицин b |
Күніне 30 г т/і 2 мөлшерде |
6 |
II b C |
Клиникалық жауап болмаса, оперативті емдеу және бактерияға қарсы спектрдің граммтеріс бактерияларға қатысты кеңейту мүмкіндігі қарастырылуы қажет. |
|
Гентамицин а |
Күніне 3 мг/кг т/і немесе б/і 2 немесе 3 мөлшерде |
2 |
||
|
Рифампицин |
күніне 1200 мг т/і немесе пероральды 2 мөлшерде | |||
|
Протезделген қақпақшалар (кейінгі ЖЭ, ≥ отадан кейін 12 ай) |
||||
|
НКЖЭ кезіндегідей |
||||
Амбулаториялық деңгейде дәрі-дәрмекпен емдеу:
Жұқпалы эндокардиттің
амбулаториялық парентеральды бактерияға қарсы терапиясы
(АПБҚТ)
9-кесте
ЖЭ АПБҚТ-ға қолдануға және қолдануға болмайтын жағдайларды анықтайтын критерийлер [1].
|
Емдеу фазасы |
Қолдану бойынша ұсыныстар |
|
Сыни кезең (0-2 апта) |
Осы кезеңде асқынулар болады. Осы кезеңде стационарлы емдеуді қолдану дұрыс. АПБҚТ пероральды стрептококктар, емделушінің тұрақты қалпында, асқынуларының болмаған кезінде қарастырылады. |
|
Жалғасу кезеңі (2 аптадан көп) |
АПБҚТ тұрақты қалыпта қарастырылады. АПБҚТ жүрек жеткіліксіздігі, ЖЭ көрінулерінің күдігі болғанда, неврологиялық белгілер мен бүйрек қызметі кезінде қарастырылмайды. |
АПБҚТ кезінде маңызды: Пациенткее және медициналық персоналға ақпарат беру.
Ауруханадан шыққан соң жиі қаралулар (медбике патронажы - күніне 1 рет, дәрігердің патронажы – аптасына 1-2 рет).
Негізгі дәрілік препараттар
Микробқа қарсы терапия эмпирикалық түрде немесе айқындалған қоздырушыға сәйкес монотерапияда немесе құрамдастырылып қолданылады (4-8 кестелер):
b-лактамдар
бензилпенициллин
амоксициллин / клавуланат
ампициллин
сультамициллин
оксациллин
цефтриаксон
Макролидтер
эритромицин
Тетрациклиндер
доксициклин
Туберкулезге қарсы препараттар
рифампицин
Зеңгеқарсы
флуконазол
Қосымша дәрілік препараттар негізгі тізімдегі препараттар құрамдастығында қолданылады (5-9 кестелер):
Аминогликозидтер
Гентамицин
Амикацин
Сульфаниламидтер
ко-тримоксазол
Фторхинолондар
ципрофлоксацин
Стационарлық деңгейде дәрі-дәрмекпен емдеу:
Негізгі дәрілік препараттар
Жұқпалы ауруларға қарсы препараттар эмпирикалық түрде немесе айқындалған қоздырушыға сәйкес монотерапияда немесе құрамдастырылып қолданылады (4-8 кестелер):
b-лактамдар
бензилпенициллин
амоксициллин / клавуланат
ампициллин
сультамициллин
имипенем / циластатин
оксациллин
цефтриаксон
Гликопептидтер
ванкомицин
Макролидтер
эритромицин
Тетрациклиндер
доксициклин
Ансамициндер
рифампицин
Зеңгеқарсы
каспофунгин
флуконазол
Қосымша дәрілік препараттар негізгі тізімдегі препараттармен құрамдастырылып қолданылады (5-9 кестелер)
Аминогликозидтар
Гентамицин
Амикацин
Сульфаниламидтер
ко-тримоксазол
Фторхинолондар
ципрофлоксацин
Жедел шұғыл жәрдем көмек кезінде дәрі-дәрмекпен емдеу: симптоматикалық терапия
Емдеудің басқа түрлері: қарастырылмаған
Хирургиялық араласу
Амбулаториялық жағдайда хирургиялық араласу: қарастырылмаған
Стационарлық жағдайда хирургиялық араласу: (10, 11 кестелер).
10-кесте
Нативті қақпақшаның сол жақты ЖЭ кезіндегі ота жасау үшін уақыт пен көрсетімдер
| Ота жасауға көрсетімдер |
Уақыт |
Ұсыныстар тобы |
Сенімділік деңгейі |
| А – Жүрек жеткіліксіздігі | |||
|
Рефрактерлі өкпе ісінуін немесе кардиогенді шокты шақыртатын ауыр жедел регургитациясымен, не қақпақша бітелуімен аортальды немесе митральды ЖЭ |
шұғыл |
I |
B |
| Рефрактерлі өкпе ісінуін немесе кардиогенді шокты шақыртатын жүрек камерасында, не перикардтта фистуласы бар аортальды немесе митральды ЖЭ |
шұғыл |
I |
B |
| Ауыр жедел регургитациясымен немесе қақпақша бітелуімен, не персистенген жүрек жетіспеушілікпен, немесе эхокардиографиялық белгілермен төменгі гемодинамикалық тұрақтылықпен аортальды, я митральды ЖЭ (ерте митральды жабылу немесе өкпе гипертензиясы) |
мерзімдік |
I |
B |
| Ауыр жедел регургитациясымен немесе ЖЖ-сіз аортальды, не митральды ЖЭ |
жоспарлы |
II a |
B |
| Б– Бақыланбайтын инфекция | |||
|
Оқшауланған бақыланбайтын инфекция (асқуну, жалған аневризма, фистула, үлкен вегетациялар) |
мерзімдік |
I |
B |
|
Персистенген безгек және қанның жағымды дақылдар > 7 – 10 күн |
мерзімдік |
I |
B |
|
Зеңдермен немесе мультирезистентты микроағзалармен жұғылатын инфекция |
мерзімдік /жоспарлы |
I |
B |
| В – Эмболиялардың профилактикасы | |||
| Сәйкес бактерияға қарсы терапияға қарамастан, бір немесе бірнеше эмболиялық көріністерге әкелетін үлкен вегетациялары бар аортальды немесе митральды ЖЭ (> 10 мм) | мерзімдік |
I |
B |
| Үлкен вегетациялары бар (> 10 мм) және басқа асқынған ағымының предикторлармен жүретін аортальды немесе митральды ЖЭ (жүрек жеткіліксіздігі, персистенген инфекция, асқыну) | мерзімдік |
I |
С |
| Өте үлкен вегетацияларды анықтау (> 15 мм) # | мерзімдік |
II b |
С |
|
* Шұғыл түрдегі оталар 24 сағат ішінде; жедел оталар – бірнеше күн ішінде; жоспарлы оталар бактерияға қарсы терапиядан соң кем дегенде 1 немесе 2 аптадан кейін жүргізіледі. # Нативті қақпақшаны сақтау шарасы мүмкін болған жағдайда, ота жасаудың артықшылығы бар. |
|||
11-кесте
Протезделген қақпақшаның ЖЭ кезіндегі ота жасау үшін уақыт пен көрсетімдер
(ПКЖЭ)
|
ПКЖЭ кезінде ота жасауға көрсетімдер |
Уақыт * |
Ұсыныстар тобы |
Сенімді лік деңгейі |
|
А– Жүрек жеткіліксіздігі |
|||
| Рефрактерлі өкпе ісінуін немесе кардиогенді шокты шақыртатын ауыр протезді дисфункциясы бар (дәрменсіздік немесе бітелу) ПКЖЭ | шұғыл |
I |
B |
| Рефрактерлі өкпе ісінуін немесе шокты шақыртатын жүрек камерасында немесе перикардтта фистуласы бар ПКЖЭ | шұғыл |
I |
B |
| Протездің ауыр дисфункциясы мен персистенген жүрек жеткіліксіздігімен ПКЖЭ |
жедел |
I |
B |
| ЖЖ-сіз протездің ауыр жеткіліксіздігі |
жоспарлы |
I |
B |
|
Б– Басқарылмайтын инфекция |
|||
|
Локальды басқарылмайтын инфекция (абсцесс, псевдоаневризма, фистула, үлкен вегетациялар) |
жедел |
I |
B |
| Зеңдермен немесе мультирезистентты микроағзалармен жұғылатын ПКЖЭ |
жедел/ жоспарлы |
I |
B |
| Персистенген безгек және қанның жағымды өсірінділері бар ПКЖЭ > 7 – 10 күн |
жедел |
I |
B |
| Стафилококктармен немесе граммтеріс бактериялармен шақырылған ПКЖЭ (ерте ПКЖЭ көп жағдайлары) |
жедел/ жоспарлы |
II a |
С |
| В – Эмболиялардың профилактикасы | |||
|
Сәйкес бактерияға қарсы терапияға қарамастан, қайталамалы эмболиялармен ПКЖЭ |
жедел |
I |
B |
|
Үлкен вегетациялары бар (> 10 мм) және басқа асқынған ағымының предикторлармен жүретін ПКЖЭ (жүрек жеткіліксіздігі, персистенген инфекция, асқыну) |
мерзімдік |
I |
С |
|
Үлкен вегетациялары бар (> 15 мм) ПКЖЭ |
мерзімдік |
II b | С |
12-кесте
Оң жақты жұқпалы эндокардит кезіндегі оперативті емдеуге көрсетімдер
| Ота жасауға көрсетімдер |
Ұсыныс- тар тобы |
Сенімділік деңгейі |
|
Хирургиялық емдеу келесі жағдайларда қарастырылуы қажет: - Қоздырғыш эрадикациясы қиындатылған кезде (мысалы, персистенген зеңдер) немесе бактериемия > 7 күн ішінде (мысалы, S. aureus, P. aeruginosa), сәйкес бактерияға қарсы терапияға қарамастан немесе - Трикуспидальды қақпақшаның персистенген вегетациялары > 20 мм қайталамалы өкпе эмболиясынан кейін немесе сәйкес оңқарыншалы ЖЖ-сіз немесе - диуретикалық терапияға нашар жауабы бар ауыр трикуспидальды регургитация кезіндегі екінші реттік оң қарыншалы ЖЖ |
II a |
C |
13-кесте
ЖҚЖЭ-мен байланысты жұқпалы эндокардит
| Ота жасауға көрсетілімдер |
Ұсыныс тар тобы |
Сенімді лік деңгейі |
| А – Емдеу принциптері: | ||
| Белгілі бір ЖҚЖЭ кезінде ұзақ уақыт бактерияға қарсы терапия және ЖҚ алып тастау ұсынылады. |
I |
B |
| ЖҚ алып тастауды ЖҚЖЭ жасырын инфекцияның негізі ретінде күдіктенген кезде қарастыру қажет |
II a |
C |
| НКЖЭ және ПКЖЭ және ЖҚ бар емделушілерде инфекцияның белгілерісіз ЖҚ алып тастау қарастырылуы мүмкін |
II b |
C |
| Б – Құрылғыны алып тастау тәсілі | ||
| Тері арқылы алып тастау үлкен вегетациялар болса да (> 10 мм), ЖҚЖЭ бар емделушілердің көбісіне ұсынылады, |
I |
B |
| Тері арқылы алып тастау жеткіліксіз немесе мүмкін болмаса, не трикуспидальды қақпақшаның ауыр деструктивті ЖЭ-пен байланысты болғанда, оперативті алып тастау қарастырылуы керек. | II a | C |
| Оперативті алып тастау өте үлкен вегетациялары бар (> 25 мм) емделушілерде қарастырылуы мүмкін | II b | C |
| В – Реимплантация (кері импланнтау) | ||
| Құрылғыны алып тастағаннан кейін реимплантацияның қажеттлігін қайта бағалау ұсынылады | I | B |
| Көрсетімдер бар болғанда және осы мүмкін болса, реимплантация кейінге бактерияға қарсы терапияның бірнеше күнінге немесе аптасына шегерілуі керек |
II a |
B |
| Уақытша кардиостимуляция ұсынылмайды | III | С |
| Г - Профилактика | ||
| Құрылғыны имплантаттаудан бұрын бактерияға қарсы профилактика ұсынылады |
I |
B |
Алдын алуы
14-кесте
Профилактика ұсынылатын кездегі ЖЭ ең жоғары қаупінің кардиологиялық қалыптары
| Профилактикалық шаралар |
Ұсыныстар тобы |
Сенімділік деңгейі |
|
Антибиотикпен профилактика тек қана ЖЭ ең жоғары қаупі бар емделушілерде жүргізілуі қажет: 1.Протезделген қақпақшалармен немесе жүрек қақпақшасын қалпына келтіру үшін пайдаланған протездеу материалымен емделушілер; 2. алдында ЖЭ бар емделушілер; 3. ТЖК бар емделушілер: а) ТЖК хирургиялық түзетусіз немесе қалдық кемістіктермен, паллиативті шунтармен немесе өткізгіштермен б) ТЖК аяқталған түзетумен ота кезінде немесе тері арқылы араласу кезінде 6 айдан асырмай емшарадан кейін орнатылған протездеу материалыменв) Ота кезінде немесе тері арқылы араласу кезінде имплантталған протездеу материал немесе құрылғы аймағында қалдық кемістіктер сақталған жағдайда |
II a |
C |
|
Жүрек қақпақшасының басқа кемістіктер формаларында ұзақ антибиотикпен профилактика ұсынылмайды |
III |
C |
15-кесте
Әр түрлі шаралар кезіндегі ЖЭ профилактикасы үшін қолданылулар
| ЖЭ профилактиксына ұсыныстар | Ұсыныстар тобы | Сенімділік деңгейі |
|
А – стоматологиялық емшаралар: Бактерияға қарсы профилактика тек қана қызыл иек тіндеріне, тістердің периакальды аймақтарына стоматологиялық амалдар қажет болғанда немесе ауыз қуысының шырышты қабығы тесілгенде қарастырылуы қажет Бактерияға қарсы профилактика инфицирленбеген тіндерді жергілікті жансыздарғанда, тігістерді алғандағ тіс рентгенографиясында, Простодонтикалық немесе ортодонтикалық құрылғыларды, не брэкиттерді орнатқанда, я түзеткенде ұсынылмайды. Сүт тістерін жоғалтқанда, еріннің және ауыз қуысының шырышты қабаты жарақатында, профилактика қажет емес. Антибактериальная профилактика должна быть рассмотрена только при стоматологических процедурах, требующих манипуляций на десневой ткани, периапикальной области зубов или перфорации слизистой оболочки полости рта Антибиотикпен профилактика не рекомендуется инфицираланбаған ұлпалардың жергілікті жансыздандыру, тігістерді шешу, тістердің рентгенорафиясы, ортодонтикалық құрылғыларды немесе брэкиттерді орнату кезінде ұсынылмайды. Сүт тістерін жоғалтқанда, ерін және ауыз қуысының шырышты қабығының травмаларында профилактика ұсынылмайды. |
II a III |
C C |
Б – Респираторлы жолдардағы емшаралар Антибиотикпен профилактика бронхоскопияны, ларингоскопияны, трансназальды немесе эндотрахеальды интубацияны қоса, тыныс алу жолдарында ұсынылмайдыне рекомендуется при процедурах на дыхательном тракте, включающих бронхоскопию, ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубациюне рекомендуется при процедурах на дыхательном тракте, включающих бронхоскопию, ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубацию не рекомендуется при процедурах на дыхательном тракте, включающих бронхоскопию, ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубацию не рекомендуется при процедурах на дыхательном тракте, включающих бронхоскопию, ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубацию демалу трактінде ұсынылмайды |
III |
C |
|
В – Генитоуринальды және ішек-қарын жолдарындағы емшаралар Антибиотикпен профилактика гастроскопия, колоноскопия, цистоскопия емшалары немесе ӨАЭ кезінде ұсынылмайды |
III |
C |
|
Г – Тері және жұмсақ тіндер Антибиотикпен профилактика кез келген емшараларда ұсынылмайды |
III |
C |
16-кесте
Стоматологиялық емшалар кезінде антибиотикпен профилактика бойынша ұсыныстар
|
Жағдай |
Антибиотик |
Шараға дейін 30-60 минут қалғанда бір реттік мөлшер | |
| Ересектер | Балалар | ||
| Пенициллинге немесе ампициллинге аллергия жоқ | Амоксициллин немесе ампициллин | 2 г пероральды немесе т/і | 50 мг/кг пероральды немесе т/і |
| Пенициллин немесе ампициллинге аллергия | Клиндамицин | 600 мг пероральды немесе т/і | 20 мг/кг пероральды немесе т/і |
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- Қолданылған әдебиеттер тізімі: 1. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Clinical Microbyology and Infectious Diseases (ESCMID) and by the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer European Heart Journal ( 2009) 30, 2369 – 2413 doi:10.1093/euroheartj/ehp285 2. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG, Jr., Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30: 633-638 (94). 3. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet 2004;363:139-149. 2. Habib G. Management of infective endocarditis. Heart 2006;92:124-130. 4. Naber CK, Erbel R, Baddour LM, Horstkotte D. New guidelines for infective endocarditis: a call for collaborative research. Int J Antimicrob Agents 2007;29: 615-616. 5. Moulds RF, Jeyasingham MS. Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis: time to rethink. Med J Aust 2008;189:301-302. 6. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит.-М.: ГЭОТАР –МЕД, 2001г-224с.
Ақпарат
Құрастырушылар тізімі:
Әбзалиева С.А – м.ғ.к, Ph.D, жоғары санатағы дәрігер, клиникалық АДЖИ клиникалық қызмет департаментінің директоры.
Күлембаева А.Б. – м.ғ.к, Ph.D, жоғары санаттағы дәрігер, Алматы қ. ЖШКА бас дәрігердің орынбасары
Макалкина Л.Г., - м.ғ.к, Ph.D, АО «МУА» «Клиникалық фармакология және фармакотерапия» кафедрасының доценті
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсту: жоқ
Пікір иесі: Әбсеитова Сәуле Райымбекқызы – м.ғ.д.ғ., Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрілігінің штатан тыс бас кардиологы.
Хаттаманы қайта қарау шарттары: Берілген хаттама әр үш жылда, сонымен қатар, диагностика және емдеу бойынша жаңа дәлелденген берілгендер пайда болғанда қарастырылуы қажет.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.