Жамбастың перитеональды жабыспалары

Клиникалық жіктелуі [2].
Лапароскопиялық көріністер бойынша жабыспа үдерісінің сатыларын жіктеу:
I  саты -  жалғыз жіңішке жабыспалар;
II саты – аналық без үстінің жартысынан аз бөлігін алатын тығыз жабыспалар;
III саты – аналық бездің жартысынан астамын алып жатқан көптеген тығыз жабыспалар;
IV саты – аналық бездің барлық үстіңгі бөлігін алып жатқан тығыз пластиналы жабыспалар.
Кіші жамбастағы жабыспа үдерісінің нақты көрінісі көк ет қуысындағы жабыспа үдерісі деңгейімен жалғасады.

Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі

Негізгі диагностикалық іс-шаралар:
-қан тобы мен резус-фактор
-несепті жалпы талдау
-қанды клиникалық талдау (гемоглобин, гематокрит, тромбоциттер)
-қанды биохимиялық талдау (жалпы ақуыз, креатинин, АЛаТ, АСаТ, несепнәр, билирубин (жалпы, тік)
-коагулограмма (ПТИ, MHO, ПВ, фибриноген, АЧТВ)
-қанды АИТВ-ға, гепатитке, RW-ға
-кеуде қуысының флюорографиясы
-ЭКГ
-тазалық деңгейіне сүртінді
-онкоцитологияға сүртінді алу
-терапевтің кеңесі
-кіші жамбасқа УДЗ
 
Қосымша диагностикалық іс-шаралар:
-кіші жамбас МРТ
-хирургтің кеңесі

Диагностикалық  критерийлер: [2].

1) Шағымдар мен анамнез: кіші жамбас жабыспаларының симптомдары ең алдымен жамбас аурулары түрінде көрініс табады. Бұзылған ағзаға тәуелді  жамбас ауруы тік ішекке, сегізкөзге, қынапқа берілуі мүмкін. Ішек жабыспалары болғанда іште аурулар пайда болады, көбінесе ота тілігінің қасындағы орында өтеді. Аурудың сипаты – төмен тартатын немесе ашытатын ауру.
Кіші жамбас жабыспаларының симптомдары физикалық жүктемесі кезінде, қозғалыс немесе отырысты өзгерту кезінде күшеюі мүмкін. Кешеуілдетпей емдеуді талап ететін ішек жабыспалары бар екендігіне жиі іш өту немесе іш қату, құсу, іштің кебуі, отадан кейінгі жабыспалар немесе қабынудан кейін уақыт өте келе көрші ағзаларға «өсіп кеткені» сілтейді. Алдыңғы лапаротомиялық отадан кейін жабыспалар алдымен болар-болмас жамбас аурулары түрінде көрініс табуы мүмкін. Емдеу жүргізілмеген жабыспалар өсіп кетеді де, кіші жамбастың тұтас ауырғаны сезіледі.
Түтіктерде жабыспалар дамығанда,  әйел жүкті бола алмайды (бала көтермейді).

2) Физикальды тексерулер:
- айнамен қарау – жатыр мойнағының жан жаққа жылжуы;
- ішті саусақпен басып көру – алдыңғы құрсақ қуысын саусақпен басып көргенде, жатқан тіндермен бірге орналасқан, басып көру кезінде жылжымайтын қарынның алдыңғы қабырғасындағы жиекте ауру байқалады;
- бимануалды гинекологиялық зерттеулер – жатырдың жан жаққа жылжуы, ішекті жабыспа үдерісіне тарту, кіші жамбас қуысында конгломераттардың түзілуі.
 
3) Зертханалық зерттеулер:
Қынаптан флораға сүртінді алу – қынаптың 4-ші тазалық деңгейі: сілтілі реакция, Дедерлейн таяқшалары тіпті жоқ, кокктардың көп болуы, микроағзалардың басқа түрлері болуы мүмкін – көптеген энтеробактериялар, бактероидтар, лейкоциттер.
 
4) Аспаптық зерттеулер:
КЖО мен құрсақ қуысына ДДЗ, КЖО MPT – анэхогенді ақ жіпшелер
 
5) Мамандардың кеңесін алу үшін көрсетімдер хирургтың – құрсақ қуысы мен кіші жамбас жабыспаларының айқын үрдісі, жанында жатқан тіндері қосылған құрсақ қабырғаларының ірі тігістері.

Сараланған диагноз

 

 

Емдеу мақсаттары – жабыспаларды жою, ұрықты болу қабілетін қалпына келтіру
 
Емдеу тәсілдері – лапароскопиялық рұқсат арқылы жедел емдеу, жабыспаларды  ажырату [1,2].

1) Дәрі-дәрмексіз емдеу – жоқ

2) Дәрі-дәрмекпен емдеу:
 
Негізгі дәрілер:
-цефалоспориндер 3 буын
-кетопрофен
-трамадол
-ацетилсалицил қышқылы
-кальций надропарины
-натрий хлоридінің 0,9% физиологиялық ерітіндісі
-қабықшамен жабылған Н2 рецепторларының антагонистері немесе протонды помпа ингибиторлары
-лидокаин
-ропивакаин гидрохлориді
-метоклопромид
-желатин
-фенилэфрин
-норэпинефрин
-пропофол
-атракурия безилат
-фентанил
-атропин сульфат
-севофлуран
-дифенгидрамин

Қосымша дәрі-дәрмектер:
-гентамицин
-метрогил
-меропинем 1г  

3) Емдеудің басқа түрлері: физиоемдеу, балшықпен емдеу.

4) Хирургиялық араласу:
Жабыспа ауруын емдеу толығымен және тұтас аурудың ауырлық деңгейіне байланысты. Жіті және интермиттерленген ауыруда хирургиялық емдеу  - жоғары тиімділігі мен тез әсер ететіндігіне байланысты жалғыз тәсіл болып саналатын лапароскопия
Жабыспалар айқын таралса, емдеу-диагностикалық  лапароскопия қолданылады. Әдетте, хирург-гинеколог ота жасау үстелінде жабыспа ауруын диагностикалап, осымен қатар ота жасайды – жабыспаларды ажыратып, жояды.
Лапароскопияны жүргізудің 3 нұсқасы бар:
-лазердің көмегімен жабыспаларды ажыратады - лазеротерапия;
-қысым арқылы судың көмегімен жабыспаларды ажыратады - аквадиссекция;
-электр пышақтың көмегімен жабыспаларды ажыратады - электрохирургия.
Іші тілінген және жабыспа үдерісі бар ауруларда құрсақ қуысына ену үшін лапароскопияның басқа баламалы тәсілдері пайдаланылады:
 
Жоғары қысымды пневмоперитонеумді қолдану әдісі. Вереш инесін енгізген соң және пневмоперитонеумді 20-30 мм рт.ст. аса кіндіктің терең учаскесінде  кіндік ішіндегі кесінді арқылы қысқа троакар  енгізеді. Троакарды бірінші рет енгізгенде қолданылатын пневмоперитонеумнің жоғары қысымын құрсақ қуысына жарақатсыз енгенін растаған соң дереу азайтады. Жоғары құрсақ ішіндегі қысым алдыңғы құрсақ қабырғасы мен ірі құрсақтан тыс тамырлар арасындағы қашықтықты арттырады [ ДД II-1 А] [1].

Троакарды енгізудің әдеттегі нүктелері мен екі есе лапароскопия: алдыңғы құрсақ қабырғасын атиптік нүктелерде бірінші рет тесу, яғни кіндік тұсы бөлімінен қашықтап сол жақ қабырғаны пайдалана отырып жүргізіледі, Вереш инесі қабырға доғасынан екі ел төмен іштің тік бұлшықетінен латеральділеу, жоғарғы сол тікбұрышта алдыңғы аксилярлы сызық бойынша, қабырға доғасынан екі саусақ төмен іштің тік бұлшықеттерінен латеральды, алдыңғы аксилярлы желі бойынша  сол жақ жоғары шаршыға енгізіледі. Бұл таңдау да іштің тік бұлшықеттерінің сыртқы бөлігіне алып келетін және орта күретамырымен бірге кіндік деңгейінде анастомияланған a.epigastrica superior жаралануын болдырмауға көмектеседі. Содан кейін осы троакарға енгізілген телескоптың бақылауымен 10 миллиметрлік троакар үшін кіндік маңында бос орынды таңдап алынады. Вереш инесін алдыңғы қолтық астындағы желі бойынша оныншы қабырға аралығына енгізуге болады, өйткені париетальды көк ет бұл жерде теріден қабырға аралық бұлшықеттер мен фасцияның жұқа қабатымен ғана бөлінген, ал тері асты тарлшықтары бұл жерде жоқтың қасы.  алынған. Көкетті жарақаттауы және пневмотораксты қалыптастырудың тәуекелі бар. Қарсы көрсетімдерге спленомегалия, іштің кебуі, құрсақ қуысының ісігі жатады. Тәсіл қосымша тесуді және 5-миллиметрлік лапароскоптың болуын қажет етеді. Оң жақ қабырғада осындай әрекеттерді жүргізуде бауырды жарақаттау жоғары тәуекелі болғандықтан, бұл тәсіл қолданылмайды [ДД А] [2].

Ашық лапароскопия құрсақ қуысына «көзсіз» енумен байланысты зақымдануларды болдырмауға мүмкіндік береді. Рәсім құрсақ қабырғасын кіндік деңгейінде кішкене тіліктермен бөлу, апоневрозге және (немесе) көк етке кисет тігісі немесе жан-жағынан бір-бір тігіс салынады. Осыдан кейін құрсақ қуысына стилетсіз өтпес әдіспен троакар енгізеді. Бұл әдіс минилапаротомияны білдіреді. Аталған әдіс қауіпсіз, бірақ үлкен тілуді қажет етеді, осылайша жараның түзілуіге және жараның тыңғылықты герметикалау тәуекелін туғызады. Аталған әдістеме отаның ұзақтығын көбейтеді [ДД П-2 С] [1]. Қоршалған троакарлар кіру жараларын азайту үшін қолданылады. Лапароскопияға рұқсат кезінде тамырлардың ішкі зақымдануын азайтуға мүмкіндік беретін ешқандай дәлел жоқ. [ДД П-В] [1].

Троакарды тік енгізу.
Әдістеме Вереш инесін енгізу арқылы құрсақ қуысына лапароскопиялық кірудің асқынулары мен көмірқышқыл газын инсуффляциялау болжамына негізделген. Хирург қолмен алдыңғы құрсақ қабырғасын көтереді де құрсақ қуысына теріс қысым көрсетеді. Бірінші троакарды орта желісі бойынша алдыңғы құрсақ қабырғасының барлық қабаттары арқылы жүргізеді, содан кейін лапароскопты енгізіп, қоршаған тіндерді қарайды. Артықшылықтар: тікелей рұқсат 4, 3 минутқа аз [ДД II-2 В] [1].      
Пальмер тестін пайдалану арқылы құрсақ қуысына дәстүрлі ену қолданылады. Аталған тест иненің аталған орыннан еркін екендігін немесе осының алдындағы оталар әсерінен жабыспалары мен ішек ілмегінен бос екендігін анықтау үшін әзірленген. Вереш инесін енгізген соң құрсақ қуысы көмірқышқыл газымен толтырылады. Инесі сұйықтықтың жартысымен толтырылған шприц бірінші троакардың қозғалысы бағытында инемен бірге құрсақ қуысының пункциясын жасап, жоғары қысыммен құрсақ қуысының ішіндегісі шприцке аспирацияланады. Таза газ орынның бос екендігін, аспираттың немесе қанның болмауы жабыспаның бар екендігін көрсетеді, бұлыңғыр сұйықтық ішек ілмегінің пункциясын білідіреді. Пункцияны алдыңғы құрсақ қабырғасының әр түрлі жерлеріне бірнеше рет қайталайды, таза газ алмағанша, жалғастыра береді [УД I-А] [1, 2].
 
Әрі қарай жүргізу: – амбулаториялық сатыда физиоемдеу, лаймен емдеу, денеге күш түсірмеу  3-6 ай ішінде, гинеколог-дәрігерге көріну.
 
Емдеу тиімділігі мен диагностикалау және емдеу әдістерінің қауіпсіздік индикаторлары:
-қан кетудің жоқтығы
-ауыру симптомының жоқтығы
-ішек жаралануының жоқтығы
-қуық қалбыршағының жаралануының жоқтығы
-жүктіліктің орын алуы

Госпитальдау түрін көрсете отырып госпитальдауға көрсетімдер:
Госпитальдауға көрсетімдер – созылмалы ауырлық симптомы, қосылыстарға байланысты ішектердің бұзылуы, госпитальдау түрі - жоспарлы [2].

Профилактикалық іс-шаралар:
гинекологқа тұрақты қаралу, урогениталды  инфекцияларды уақтылы емдеу, отбасыны табиғи жоспарлау: қажеті жоқ жүктіліктен сақтану, түсіктен бас тарту, босану табиғи босану жолдары арқылы, тұрақты жыныстық өмір, ұқыпты жедел араласу, жабыспаларға қарсы құралдарды пайдалану (гель), отадан кейін ерте белсендену, физиоемдеу.

1. ( 18_Жамбастың_перитеональды_жабыспалары.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.