Другие невоспалительные болезни матки
P-O-026
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Невоспалительная болезнь матки неуточненная (N85.9)
Общая информация
Краткое описание
Гиперплазия эндометрия – это гистологический диагноз, подразумевающий избыточную пролиферацию эпителия и в меньшей степени стромы. Гиперпластические процессы эндометрия являются сложным заболеванием, в патогенез которого вовлечены многие органы и системы организма.
Код протокола: P-O-026 "Другие невоспалительные болезни матки"
Профиль: акушерско-гинекологический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10:
N85 Другие невоспалительные болезни матки, за исключением шейки матки
N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия
N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия
N85.2 Гипертрофия матки
Исключено: послеродовая гипертрофия матки (O90.8)
N85.3 Субинволюция матки
Исключено: послеродовая субинволюция матки (O90.8)
N85.4 Неправильное положение матки
Исключено: как осложнение беременности, родов или послеродового периода (O34.5, O65.5)
N85.5 Выворот матки
Исключено:
послеродовое выпадение матки (N71.2)
текущая акушерская травма (O71.2)
N85.6 Внутриматочные синехии
N85.7 Гематометра
Исключено: гематометра с гематокольпосом (N89.7)
N85.8 Другие уточненные невоспалительные болезни матки
N85.9 Невоспалительная болезнь матки неуточненная
Классификация
Гиперплазия эндометрия
Гистологическая классификация - Б. И Железнов:
1. Гиперплазия железистая (ЖГ).
2. Гиперплазия железисто-кистозная (ЖКГ).
3. Гиперплазия атипическая (ГА), синонимы: аденоматоз, аденоматозная гиперплазия.
Выделяют 2 вида гиперплазий:
- с атипией;
- без атипии.
Клинико-морфологическая классификация - Г. М. Савельева, В. Н. Серов:
1. Гиперплазия атипическая (ГА) в любом возрасте.
2. Гиперплазия железистая (ЖГ) в сочетании с гипоталамическими и метаболическими нарушениями в любом возрасте.
3. Рецидивирующая железистая гиперплазия (ЖГ) эндометрия, особенно в перименопаузальном и постменопаузальном периоде.
Классификация по Я.В. Бохману:
1. Фоновые процессы:
- гиперплазия железистая (ЖГ);
- гиперплазия железисто-кистозная (ЖКГ).
2. Предраковые процессы: гиперплазия атипическая (ГА).
Факторы и группы риска
1. Высокий инфекционный индекс в детстве.
2. Хронические воспалительные заболевания.
3. Раннее менархе.
4. Дисгормональные состояния (нарушение функции яичников, надпочечников и щитовидной железы).
5. Экстрагенитальные заболевания: ожирение и нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.
6. Длительное применение препаратов, содержащих только эстрогены.
7. Ановуляторное бесплодие.
8. Миомы матки, генитальный эндометриоз.
9. Фолликулярные кисты яичников в анамнезе.
10. Позднее наступление менопаузы.
11. Изменения чувствительности рецепторного аппарата гениталий к половым стероидным гормонам.
Диагностика
Диагностические критерии:
1. Выявление гиперпластического процесса.
2. Клиническая интерпретация результатов гистологического исследования эндометрия и установление гормонозависимости гиперпластического процесса.
3. Оценка особенности гормонального дисбаланса у женщины.
Жалобы и анамнез:
1. Основной жалобой больных является указание на нарушение ритма менструаций с наклонностью к задержкам, сменяющимся вначале скудными, а затем обильными и длительными кровянистыми выделениями.
2. Межменструальные кровянистые выделения.
| Признаки | 1 вариант | 2 вариант |
|
Менструальная функция
|
В анамнезе ановуляторные маточные кровотечения
|
Не нарушена |
|
Детородная функция
|
Снижена, нередко бесплодие
|
Не нарушена |
|
Время наступления менопаузы
|
Чаще после 50 лет | Обычно до 50 лет |
|
Тип кольпоцитологической
реакции в постменопаузе
|
Эстрогенный | Атрофический |
|
Состояние яичников
|
Гиперплазия тека-ткани. Синдром Штейна-Левенталя.
|
Фиброз |
|
Фон эндометрия или произведенные ранее соскобы
|
Гиперпластические процессы
|
Атрофия |
|
Состояние миометрия
|
Фибромиома, внутренний эндометриоз
|
Без особенностей |
| Ожирение | Есть | Нет |
| Гиперлипидемия | Есть | Нет |
| Сахарный диабет | Есть | Нет |
|
Гипертоническая болезнь
|
Сочетается с ожирением и сахарным диабетом
|
Отсутствует или сочетается с ожирением и сахарным диабетом
|
|
Т-система иммунитета
|
Без существенных изменений
|
Иммунодепрессия |
Физикальные данные:
При гинекологическом осмотре:
1. Матка несколько больше нормы (в период кровотечения), мягковатой консистенции.
2. При пальпации в области придатков иногда удается выявить увеличение одного из яичников, в соответствии с локализацией персистирующего фолликула.
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
2. Гистологическое исследование соскоба эндометрия (достоверный метод диагностики).
3. Уровень гонадотропных гормонов в плазме периферической крови (ФСГ).
4. Цитологическое исследование аспирата.
5. Липидный спектр крови (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды).
Инструментальные исследования:
- УЗИ органов малого таза;
- молочных желез (по показаниям);
- маммография (по показаниям);
- раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и шейки матки с последующим гистологическим исследованием;
- биопсия эндометрия с помощью кюретки пайпеля (для контроля лечения, для скринингового обследования женщин);
- допплерометрия;
- гистероскопия.
Показания для консультации специалистов: консультация онкогинеколога.
Перечень основных диагностических мероприятий:
- анамнез;
- жалобы;
- гинекологический осмотр;
- общий анализ крови;
- УЗИ органов малого таза;
- раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и шейки матки с последующим гистологическим исследованием.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- биопсия эндометрия с помощью пайпфеля (для контроля лечения, для скринингового обследования женщин);
- допплерометрия;
- гистероскопия;
- уровень гонадотропных гормонов в плазме периферической крови (ФСГ);
- липидный спектр крови (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды);
- УЗИ молочных желез;
- маммография;
- кровь на ДЭАС.
Дифференциальный диагноз
1. Рак эндометрия.
2. Рак шейки матки.
3. ДМК.
Лечение
Тактика лечения:
Обоснование и выбор лечебного воздействия определяется возрастом женщины, функциональным состоянием репродуктивной системы, клинико-морфологическими особенностями патологического процесса, длительностью заболевания, соматическим статусом больной и сопутствующими гинекологическими заболеваниями.
Этапы лечения больных с гиперплазией эндометрия
1. Удаление измененного эндометрия с последующим морфологическим исследованием.
2. Гормональная терапия, направленная на супрессию эндометрия.
3. Оптимизация гормонального статуса.
4. Коррекция обменно-эндокринных нарушений.
5. Нормализация состояния центральной и вегетативной нервной системы.
6. Коррекция иммунного статуса.
Цели лечения:
1. Остановка кровотечения.
2. Восстановление нормального менструального цикла в пременопаузе или стойкого прекращения менструальной функции в более старшем возрасте.
3. Профилактика рецидивов кровотечения.
Медикаментозное лечение
Гормональная терапия
Гормональная терапия назначается только после получения результатов гистологического исследования удаленного эндометрия (A)[7].
Лечение ЖГ и ЖКГ:
А. Женщинам до 35 лет рекомендуются препараты, содержащие эстрогены и гестагены (монофазные КОК). Эстрогены - в дозе не менее 30 мкг и гестагены, обладающие антипролиферативным эффектом (левоноргестрел, диеногест). Терапия в циклическом режиме в течение 3-6 месяцев.
Б. В позднем репродуктивном и перименопаузальном возрасте рекомендуется терапия гестагенами, производными прогестерона и 19-норстероидов. Препараты назначают во второй фазе цикла (с 16 по 26 день) после диагностического выскабливания:
1. Дидрогестерон по 10 мг - 2 раза в сутки.
2. Прогестерон натуральный по 100 мг - 2 раза в сутки.
3. Норэтистерона ацетат - по 5 мг в сутки.
4. Медроксипрогестерон - по 10-20 мг в сутки.
5. Гидроксипрогестерон капроат - по 125-250 мг внутримышечно, 2 раза в неделю.
В. При рецидивирующей гиперплазии эндометрия в перименопаузе – антигонадотропные препараты производные андрогенов (даназол) 200-400 мг ежедневно или 19-норстероидов гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю, в течение 3-6 месяцев.
Г. При сочетании рецидивирующей гиперплазии эндометрия с миомой матки размерами более 8 недель беременности и аденомиозом 2-3 степени – хирургическое лечение.
Лечение гиперплазии атипической (ГА):
А. В репродуктивном и перименопаузальном возрасте рекомендуется терапия агонистами гонадолиберина в течение 6 месяцев.
Пролонгированные препараты:
- гозерелин подкожно в дозе 3,6 мг - 1 раз в 28 дней;
- трипторелин внутримышечно в дозе 3,75 мг, в течении 28 дней.
Краткого действия:
- бусерелина ацетат в виде эндоназального спрея по 150 мг - 3 раза в сутки в каждый носовой проход ежедневно.
При невозможности использовать аГнРГ используется медроксипрогестерон по 100 мг в сутки или гидроксипрогестерон капроат по 500 мг внутримышечно - 3 раза в неделю в непрерывном режиме, в течение 3 месяцев с последующим выскабливанием эндометрия и гистологическим исследованием полученного материала.
При отсутствии эффекта – оперативное лечение.
Б. При сочетании гиперплазии эндометрия с миомой и или аденомиозом – оперативное лечение.
В. При сопутствующем ожирении, гипертонической болезни, диабете или нарушении толерантности к глюкозе – оперативное лечение.
Г. В постменопаузе – хирургическое лечение, при противопоказаниях к оперативному лечению - длительное применение гидроксипрогестерона капроат по 500 мг внутримышечно - 3 раза в неделю в непрерывном режиме, в течение 6-12 месяцев.
При гормональной терапии гиперплазии эндометрия производится УЗИ-контроль за величиной и структурой М-эха не реже 1 раза в месяц.
При рецидивирующей железистой и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия - контрольное выскабливание эндометрия через 3 и 6 месяцев.
Необходимо динамическое наблюдение за АД, состоянием молочных желез (УЗИ, маммография 1 раз в 6 месяцев).
Показания для госпитализации: плановой и экстренной
1. При сочетании рецидивирующей гиперплазии эндометрия (ЖГ и ЖКГ) с миомой матки размерами более 8 недель беременности и аденомиозом 2-3 степени рекомендуется удаление матки и тщательная ревизия яичников.
2. При сочетании аденоматозной гиперплазии эндометрия с миомой и или аденомиозом – оперативное лечение, рекомендуется удаление матки и тщательная ревизия яичников.
3. При аденоматозной гиперплазии эндометрия и сопутствующем ожирении, гипертонической болезни, диабете или нарушении толерантности к глюкозе – оперативное лечение.
4. При аденоматозной гиперплазии эндометрия в постменопаузе – оперативное лечение.
Профилактические мероприятия: нет.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:
1. При гормональной терапии гиперплазии эндометрия – УЗИ-контроль за величиной и структурой М-эха не реже 1 раза в месяц.
2. При рецидивирующей железистой и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия - контрольное выскабливание эндометрия через 3 и 6 месяцев.
3. Динамическое наблюдение за АД, состоянием молочных желез (УЗИ, маммография 1 раз в 6 месяцев).
Перечень основных медикаментов:
1. Дидрогестерон
2. Прогестерон натуральный
3. Норэтистерона ацетат
4. Медроксипрогестерон
5. Гидроксипрогестерон капроат
6. Гозерелин
7. Трипторелин
8. Бусерелина ацетат в виде эндоназального спрея
Перечень дополнительных медикаментов: нет
Индикаторы эффективности лечения:
1. Остановка кровотечения.
2. Восстановление нормального менструального цикла в пременопаузе или стойкого прекращения менструальной функции в более старшем возрасте.
3. Отсутствие рецидивов гиперплазии эндометрия.
Профилактика
Первичная профилактика:
- своевременное лечение хронических воспалительных заболеваний вульвы;
- коррекция дисгормональных состояний;
- лечение экстрагенитальных заболеваний;
- раннее выявление и лечение различных форм женского бесплодия, с использованием современных методов терапии;
- проведение реабилитационных мероприятий после консервативного и хирургического лечения функциональных кист яичников.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы: 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Medical management of tubal pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 1998 Dec. 7 p. (ACOG practice bulletin; no. 3). 2. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. /Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд.,испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. —1248 с.: ил. 3. Клиническая гинекология, И.В. Дуда, В.И.Дуда, 1999 год. 4. Гинекология подростков, Ю.А. Гуркин, 2000 год. 5. Неоперативная гинекология, В.П. Сметник, 2003 год. 6. Акушерство, гинекология,и здоровье женщины, Ф. Карр, Москва 2005. 7. National Cancer Institute. NCI/PDQ® Health professionals: Prevention of Endometrial Cancer. Posting Date: January 16, 2003. Last Modified: July 20, 2005. http://oncolink.upenn.edu/types/article.cfm?c=6&s=18&ss=144&id=9149#_85
Информация
Список разработчиков:
Мырзабекова Г.Т., главный врач Городского Центра Репродукции Человека, г. Алматы
Шакаралиева Э.М., зам. главного врача Городского Центра Репродукции Человека, г. Алматы
Гребенникова Г.А., врач Городского Центра Репродукции Человека, г. Алматы
Баймурзаева Л.Г., врач Городского Центра Репродукции Человека, г. Алматы
Рослякова А.Г., врач Городского Центра Репродукции Человека, г. Алматы
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.