Дифтерия
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)
Дифтерия (A36), Дифтерия неуточненная (A36.9)
Инфекционные и паразитарные болезни
Анықтамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссияның
2017 жылғы «12» мамырдағы
№ 21 хаттамасымен мақұлданған
Дифтерия (diphtheria) — қоздырғыштың ену жерінде фибринозды қабынудың дамуымен ауыз жұтқыншағы мен тыныс жолдарының басым зақымдануымен және қан-тамыр жүйесінің, жүйке жүйесінің және бүйректің уытты зақымдануымен сипатталатын, қоздырғыштың аэрозольді берілу механизмі бар жіті антропонозды инфекциялық ауру.
КІРІСПЕ БӨЛІМ
АХЖ-10 код(тары):
| АХЖ-10 | |
| Коды | Атауы |
| А36 | Дифтерия |
| А36.0 | Жұтқыншақ дифтериясы |
| А36.1 | Мұрын дифтериясы |
| А36.2 | Көмей дифтериясы |
| А36.3 | Тері дифтериясы |
| А36.8 | Басқа дифтерия |
| А36.9 | Нақты емес дифтерия |
Хаттаманы әзірлеу күні: 2017 жыл.
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
| ЖПД | – | жалпы практика дәрігерлері |
| ГОТ | – | глутамат оксалоацетат трансаминаза |
| ИУШ | – | инфекциялық-уытты шок |
| ИФА | – | иммуноферменттік анализ |
| ИАК | – | инфекциялық аурулар кабинеті |
| КФК | – | креатинфосфокиназа |
| ЛДГ | – | лактатдегидрогеназа |
| ЖҚА | – | жалпы қанның анализі |
| ЖЗА | – | жалпы зәр анализі |
| ЖБЖ | – | жіті бүйрек жеткідіксіздігі |
| ДҚС | – | дифтерияға қарсы сарысу |
| АМСК | – | медициналық-санитарлық алғашқы көмек |
| ИФР | – | иммунофлюоресценция реакциясы |
| ЛАР | – | латекс-агглютинация реакциясы |
| ТГАР | – | түзу емес гемагглютинация реакциясы |
| ПГАР | – | пассивті гемагглютинация реакциясы |
| ЭТЖ | – | эритроциттердің тұну жылдамдығы |
| УДЗ | – | ультрадыбыстық зерттеу |
| ЭКГ | – | Электрокардиография |
Хаттаманы пайдаланушылар: жедел кезек күттірмейтін көмек дәрігерлері, фельдшерлер, жалпы практика дәрігерлері, терапевттер, инфекционисттер, анестезиолог-реаниматологтар, отоларингологтар, невропатологтар, кардиологтар, дерматовенерологтар, акушер-гинекологтар, денсаулық сақтауды ұйымдастырушылар.
Пациенттердің санаты: ересектер.
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
| А | Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| В | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| С | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін немесе жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар (++ немесе +) РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданыла алмайды. |
| D | Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу не сарапшылардың пікірі. |
| GPP | Үздік клиникалық практика. |
Жіктемесі
Жіктеме [1-4]:
Процестің оқшаулануы бойынша:
· ауыз жұтқыншағының (жұтқыншақтың) дифтериясы;
- оқшауланған (аралды, үлдірлі);
- кең таралған;
- уытты (субуытты, I, II, III дәрежелі уытты, гиперуытты);
· тыныс жолдары дифтериясы:
- көмей дифтериясы (дифтериялық круп оқшауланған);
- кең таралған дифтериялық круп (дифтериялық ларинготрахеобронхит);
· мұрын дифтериясы;
· көз дифтериясы;
· жыныс жолдары дифтериясы;
· тері дифтериясы;
· дифтерияның үйлесімді нысаны.
Ауырлық дәрежесі бойынша:
· жеңіл;
· орташа ауыр;
· ауыр.
Диагностикасы
ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ [1,3,4]
Диагностикалық критерийлер [1,4]
Шағымдар және анамнез:
Ауыз жұтқыншағы дифтериясының уытты емес нысандары интоксикацияның мынадай біркелкі айқын симптомадрынан басталады:
· әлсіздік;
· жоғары температура (2-4 күн бойы 38-39°С-қа дейін);
· тамақтың, негізінен, жұтқанда ауруы;
· бас ауруы;
· тері қабатының бозаруы.
Ауыз жұтқыншағының оқшауланған дифтериясы – фибринозды қабыршақ таңдай бадамшасының шегінен шықпайды:
аралды нысанда ауыз жұтқыншағында мыналар байқалады:
· бадамшалар мен таңдай доғаларының көмекей үлкеюі, ісінуі;
· цианозды реңкті ашық емес гиперемия;
· бадамша ұңғылының тереңдігі мен дөңес бетінде фибринозды сарысудың қалыптасуы;
· ісік бадамшалардың біркелкі шар тәрізді үлкеюіне, олардың беткі құрылымының тегістелуіне әкеле отырып, инфильтрациядан басым болады.
үлдірлі нысанда:
• басында қабыршақтар жартылай ашық қызғылт үлбір түріне ие;
• содан кейін фибрин сіңеді;
• бірінші тәуліктің соңына, екінші тәуліктің басталуына қарай ақ-сұр түсті және інжуше жылтыр жұмсақ бетті фибринозды үлбірге айналады;
• кейіннен, тығыз, жиі тұтас, қиын алынатын қалың үлбір қалыптасады;
• күштеп алып тастағанда үлбірдің астында бадамшалардың бетінде қан аққан эрозиялар көрінеді;
• су салнған үлбір ерімейді, батпайды және өз пішінін жоғалтпайды, шыныда езілмейді;
• қабыршақтың ұзақтығы 6-8 тәулікті құрайды;
• 1-2 см-ге дейін төменгі жақсүйек асты (бұрыш жақсүйектік, тонзиллярлық), аз ауыратын немесе ауырмайтын, иілімді лимфа түйіндері үлкейеді.
Кең таралған ауыз жұтқыншағының дифтериясы – бадамшаның шегінен тыс кішкене тілде, жұмсақ таңдайда, ауыздың шырышты қуысында тән қабыну, интраканаликулярлы көмейде, мұрын қуысында көбірек айқындалған:
• бадамшаның, таңдай доғаларының ісінуі, гиперемиясы;
• аймақтық лимфа түйіндерінің ұлғаюы;
• ауырсынуды сезіну;
• жайлы ағым;
• 12,5%-ында ауыр емес полинейтропатия түрінде асқынулардың дамуы.
Көмей дифтериясы – біртіндеп басталу;
· сәл айқындалған жалпы интоксикация жағдайындағы субфебрилді температура;
· катаралды құбылыстардың болмауы.
Көмей дифтериясы жағдайындағы круптың үш кезеңі:
1. Катаралды кезең (крупты жөтел) – тез арада дөрекі, үрмелі болатын, содан кейін дыбысын жоғалтып, қарлығатын өткір, қатты жөтел.
2. Стеноз кезеңі (стеноздық) – афония, дыбыссыз жөтел, тыныс алудың ұзаруы, кеуде торының жұмсақ жерлерін тартумен шулы тыныс, психомоторлық шолу, үдемелі гипоксия.
3. Асфиксиялық кезең – тыныс алу орталығының тонусы құлайды, ұйқышылдық, адинамия пайда болады. Жиі, бірақ үстіртін тыныс, аяқ-қол суық, жиі, жіп тәрізді, кейде парадоксалды пульс. Өлім тыныс алу орталықтарының әлсіреуі мен қан айналымының бұзылуы нәтижесінде болады.
Ауыз жұтқыншағы дифтериясының уытты нысаны – симптомдардың ең жіті дамуы:
• температураның 39-40°С-қа дейін көтерілуі;
• бас ауруы;
• қалтырау;
• айқын жалпы әлсіздік;
• анорексия;
• тері қабатының бозаруы;
• қайталанған құсу;
• іш ауруы;
• қозу кезеңдері прогрессивті адинамиямен алмасады;
• бадамшадан тыс қабыршақтардың ерте таралуы;
• ауыздың жағымсыз тым тәтті иісінің пайда болуы;
• аймақтық лимфа түйіндері едәуір үлкейген және ауырсынады.
Ауыз жұтқыншағының субуытты дифтериясы жағдайында:
· қабыршақтар бадамшалармен шектелген немесе кішкене тілге, жұмсақ таңдайға, жұтқыншақтың артқы қабырғасына таралған;
· ауыз жұтқыншағының жұмсақ тіндерінің ісінуі;
· басым түрде лимфа түйіндерінің аясында сәл таралған бір жақты мойын шелмайының ісінуі.
Ауыз жұтқыншағының уытты дифтериясына мойынның тері асты шелмайының қамыр консистенциялы ісінуі тән, аурудың 2 – 3 тәулігінде пайда болады, алдынан төменге қарай, сосын бетке, желкеге және арқаға таралады, ісіну жанындағы терінің түсі өзгермейді:
· мойын ортасына дейін ісіну – 1 дәрежелі уытты нысан;
· ісінудің бұғанаға дейін таралуы – 2 дәреже;
· бұғанадан төмен – 3 дәрежелі уытты нысан.
Мұрын дифтериясы мұрынмен тыныс алудың қиындалуымен сипатталады:
· мұрыннан шырышты, ұйыма-шырышты, іріңді бөлінділердің бөлінуі;
· мұрын қанатының және жоғары ерін терісінің тітіркенуі;
· мұрынның шырышында типтік дифтериялық үлбірдің, кейде эрозияның пайда болуы;
· үлбірлі қабыршақтар мұрынның қалқанына және түбіне таралуы мүмкін;
· хал-жай аз ғана өзгереді;
· интоксикация жоқ;
· дене температурасы қалыпты немесе субфебрильді;
· 2-3 апта бойы мұрын жолдарының бітелуі және мұрыннан қанды іріңнің бөлінуі.
Көз дифтериясы оқшауланған (тек қабақ шырышының зақымдануымен), кең таралған (көз алмасының зақымдануымен) және уытты (көз айналасындағы тері асты шелмайдың ісінуімен) болуы мүмкін:
• қабақтар ісінеді, сипап көргенде тығыз болады, қиындықпен ашылады;
• ұйыма-қанды, басында аз, содан кейін көп, 3-5 күннен кейін – іріңді бөлінді;
• қабақтардың дәнекер қабықшасында лас сұр, тығыз жатқан қабыршақтар бар, ісіну айқын;
• температура көтеріледі;
• науқастың хал-жайы бұзылады;
• интоксикация симптомдары біркелкі айқындалған;
• кейбір жағдайларда мөлдік қабықша зақымдалады, ол көздің көруінің бұзылуына әкеледі.
Тері дифтериясы жиі бір жасқа дейінгі балаларда кездеседі, тері қыртыстарында - мойында, шап қыртыстарында, қолтық астында, құлақ артында оқшауланады.
Сыртқы жыныс мүшелерінің дифтериясы басым түрде мектепке дейінгі және мектеп жасындағы қыздарда кездеседі.
Типтік оқшауланған үбірлі нысан – цианотты реңкпен гиперемия, фибринозды үлбірлер, шап лимфа түйіндерінің үлкеюі.
Кең таралған нысан – қабыну процесі бұт, анус айналасындағы теріге өтеді.
Уытты нысан – жыныс ернеулерінің (1-дәрежелі), шап аймағының тері асты шелмайының, қасаның және сандардың ісінуі (2 -3-дәрежелі).
Физикалық зерттеп-қараулар:
Оқшауланған нысандар:
ауыз жұтқыншағы дифтериясы:
• ауыз жұтқыншағы шырыштысының айқын емес гиперемиясы;
• бадамша мен таңдай доғаларының біркелкі ісінуі;
• бадамшадағы үбірлі қабыршақтар;
• біркелкі үлкейген және сәл ауыратын аймақтық лифма түйіндері;
• қалыптаса бастағанда біртекті фибринозды қабыршақтар;
• болбыр өрмекші тәріздес немесе қоймалжың (мөлдір немесе бұлдыр);
• оңай алып тастауға болады;
• қалыптасқан тығыз қабыршақтар;
• қиындықпен және қан ағызып алынады.
мұрын жұтқыншағы дифтериясы:
• артқы мойын лимфа түйіндерінің ұлғаюы;
• артқы риноскопияның кезінде фибринозды қабыршақтарды анықтау.
мұрын дифтериясы:
• жиі бір жақты іріңді бөлінділер;
• катаралды-жаралы қабыну немесе басында мұрын шымылдығында пайда болатын фибринозды үлбірлер.
көз дифтериясы:
• қабақтың күрт ісінуі;
• көп шырышты-іріңді бөлінді;
• конъюнктива гиперемиясы;
• бір немесе екі қабақ конъюнктивасындағы үлбір.
жыныс мүшесінің дифтериясы:
• катаралды-жаралы немесе фибринозды-некротикалық уретрит немесе кулькит.
Таралған нысандары:
ауыз жұтқыншағы дифтериясы:
• қабыршақтар таңдай доғаларына, кішкентай тілге, жұмсақ таңдайдыі төмеңгі бөлімдеріне, жұтқыншақтың бүйір және артқы қабырғаларына таралады;
• біркелкі аймақтық лимфаденит;
• ауыз жұтқыншағының шырышты қабықшаларының және мойынның тері асты шелмайының уытты ісінуі болмайды.
мұрын дифтериясы:
• қабыршақтардың мұрынның қосымша қуыстарына таралуы.
көз дифтериясы:
• кератоконъюнктивит.
жыныс мүшесі дифтериясы:
• вульва және жыныс мүшесі басының шегінен тыс қабыршақтар.
Уытты нысандары:
ауыз жұтқыншағы дифтериясы:
• қатты таңдай мен көмей жұтқыншаққа барынша таралумен ауыз жұтқыншағы шырыштарының уытты ісінуі;
• шырышты қабықшалардың түсі – айқын гиперемиядан цианозбен және сарғыш реңкпен күрт бозаруға дейін;
• кеңейтілген немесе шектеулі геморрагиялық имбибицияның болуы мүмкін, фибринозды қабыршақтар бірінші бадамшада, кейін олардан тыс уытты ісінудің жерлерінде, ІІІ дәреже эәне гиперуытты жағдайда – геморрагиялық сіңіру арқылы қалыптастырылады;
• үлкейген, ауырсынатын және тығыз тонзиллярлық лимфа түйіндері;
• 39-400С-қа дейін температураның көтерілуі;
• бозару;
• III дәрежелі уытты және және гиперуытты жағдайында – бет гиперемиясымен қызаруымен делиярлы қозу.
1-кесте. Дифтерия жағдайын анықтау өлшемшарттары [3].
| Анықтама | Клиникалық өлшемшарттар |
| Күдікті жағдай | а): температураның көтерілуінен, тамақтың ауруынан аурудың жіті басталуы; тонзиллит, назофарингит, не бадамшадағы, жұтқыншақ қабырғасындағы және/немесе мұрын қуысындағы қиын алынатын үбірлі қабыршақтармен ларингит |
| Ықтимал жағдай | а) + б): клиникалық көріністері бойынша дифтерияға сәйкес келетін ауру |
| Расталған жағдай | а) + б) + в): зертаханалық әдістермен расталған (мұрыннан, ауыз жұтқыншағынан және дифтерия кезінде туындайтын қабыршақтар болуы мүмкінбасқа да жерлерден уытты штамның бөлінуімен) немесе басқа зертханалық расталған дифтерия жағдайымен эпидемиологиялық байланысты ықтимал жағдай |
Зертханалық зерттеулер[1,3,4,9]:
· Жалпы қанның анализі: біркелкі лейкоцитоз, нейтрофилез, таяқшаядролы қозғалыс.
· Жалпы зәр анализі: альбуминурия, цилиндрурия, үлес салмақтың артуы.
· Бактериологиялық зерттеу: уытты C. Diphtheriae бөліндісі бар диагнозды растау үшін міндетті болып табылады. Қоздырғыш анықталып және оның уытты және биологиялық қасиеттері бағаланатын бактериологиялық зерттеудің нәтижесі кем дегенде 48-72 сағаттан кейін алынуы мүмкін.
· Молекулалық-генетикалық әдіс (ПТР): клиникалық күдікті зақымдану жағдайларында бөлінген культураның ДНҚ-да tox+ токсигендік генін анықтау.
· Серологиялық әдістер (ТГАР, ПГАР, ИФА, ЛАР): дифтерияға қарсы иммунитеттің кернеулігін нақтылау, дифтериялық токсинді анықтау; диагноз 2 апта аралықпен алынған қанның жұптас сарысуларындағы антиоксин деңгейінің төрт реттік және одан да көп ұлғаюымен расталуы мүмкін.
Аспаптық зерттеулер:
· ЭКГ; ЭхоКГ – өзгерістер миокардтың зақымдануын куәландырады;
· кеуде торы ағзаларының рентгенографиясы;
· асқазан қуысы ағзаларын, бүйректі УДЗ;
· Қосымша қуыстардың рентгенограммасы;
· Электронейромиография;
· Видеоэндоскопиялық технологияларды пайдалана отырып ларингоскопия.
Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер:
· Дифтерияның алдын ала диагнозын белгілеу үшін инфекционисттің консультациясы.
Диагностикалық алгоритм [5]
Дифтерияны диагностикалау алгоритмі [5]
Дифференциалды диагноз
Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі [3]
2-кесте. Ауыз жұтқыншағының оқшауланған дифтериясының дифференциалды диагностикасы [3]
| Клиникалық белгілері | Сараланатын аурулар | |||
| ауыз жұтқыншағы дифтериясы оқшауланған нысан | стрептококты ангина | инфекциялық мононуклеоз | Симановский-Венсан ангинасы | |
| Интоксикация симптомдары | Біркелкі: әлсіздік, субфебрильді температура, кейде 38-390С-ға дейін көтеріледі | Өте айқын: жіті басталуы, әлсіздік, дененің сырқырауы, бас ауруы, дене температурасы 400С дейін |
Сәл айқындалған, ағымның ауырлығына байланысты |
Жоқ. Субфебрильді температура |
| Сыртқы түрі | Бозарған бет | Бет гиперемиясы, көздің жылтырауы, кейде бозарған мұрын-еріндік үшбұрыш | Бет бозарған, ісіңкі. Мұрын арқылы дем алу қиын. | қалыпты |
| Тонзиллиттің пайда болу мерзімі | 1-2-ші тәулік. Жиі процесс екі жақты | 1-ші тәуліктің соңы. Процесс жиі екі жақты | Аурудың 3-5 тәулігі. Процесс екі жақты | 1-ші тәулік – біржақты процесс |
| Бадамшаның шырышты қабықшасының гиперемиясы | Іркілген-көгерген | Айқын | Едәуір | Жоқ. |
| Тамақтағы ауырсыну | Біркелкі, аурудың алғашқы сағаттарынан бастап тәулік ішінде артады | Едәуір, 1-ші тәуліктің соңында пайда болады | Едәуір | Жоқ немесе біркелкі |
| Таңдай бадамшасының ісінуі | Біркелкі | Біркелкі | Едәуір | Бадамшалардың бірінің біркелкі ісінуі |
| Таңдай бадамшаларындағы қабыршақ | Аурудың алғашқы сағаттарында қалыптасады, 1-ші тәуліктің соңында үбірлі, тіндердің бетіне шығады, алғаннан кейін шырышты қабықшадан қан ағады | Іріңді (фолликулярлы, лакуналық) қабыршақтар тіндердің бетіне шықпайды. Оңай алынады. |
Қабыршақтар тіннің бетіне шығады, болбыр, ешқашан бадамшалардың шегінен шықпайды, дифтериялық сипатқа ие болуы мүмкін. |
Қабыршақтар болбыр, іріңді, жараның бетінде орналасады, алғанда қан ағатын ақау ашылады. |
| Зақымдалшаған лимфа түйіндерінің ауырсынулары | Біркелкі | Едәуір | Едәуір | Елеусіз |
| Гемограмманың өзгеруі | Елеусіз нейтрофильді лейкоцитоз | Нейтрофильді лейкоцитоз, лейкоциттік формуланың сол жаққа күрт жылжуы | Лейкоцитоз, лимфоцитоз, бірядролы жасушалар санының ұлғаюы, атипті мононуклеарлар | Аздаған нейтрофильді лейкоцитоз |
3-кесте. Ауыз жұтқыншағының уытты дифтериясының дифференциалды диагностикасы [3]:
| Клиникалық белгілері | Сараланатын аурулар | |||
| ауыз жұтқыншағы дифтериясының уытты нысаны | паратонзиллярлы абсцесс | эпидемиялық паротит | жіті лейкоз жағдайындағы некротикалық ангина | |
| Дамуы | Жіті, өткір. Дене температурасы жоғары, 400С-қа дейін, қалтырау, бас ауруы, әлсіздік, жүрек айнуы | Жіті, біртіндеп болуы мүмкін, дене температурасы жоғары , абсцесті ашқанға дейін сақталады | Жіті және біртіндеп болуы мүкін. Дене температурасы қалыпты болуы мүмкін | Жіті, дене температурасы жоғары |
| Тамақ ауырсынуы | Аурудың алғашқы сағаттарынан бастап қатты, тәулік ішінде артады | Шайнау бұлшықеттерінің тризмі күшті айқындалған. Абсцесті ашқаннан кейін жақсарады | Жиі шайнағанда құлаққа иррадиациямен туындайды | Біркелкі |
| Гиперемия. Шырышты қабықшаның және мойын шелмайының ісінуі | Тоқырау гиперемиясы. Бадамшалардың бір жақты немесе екі жақты диффузиялық сипаттағы ісінуі 1-ші тәулікте пайда болады. Аурудың 2-ші күнінен бастап мойын шелмайының ісінуі | Шырышты қабықшаның біржақты ісінуі, жергілікті ісіну, флуктуация, мойын шелмайы ісінбейді | Мойынның қамыр консистенциялы, ауырсынусыз ісінуі | Айқын емес гиперемия, жұтқыншақ шырышты қабықшасының шамалы ісінуі |
| Қабыршақ | Аурудың алғашқы сағаттарынан бастап қалыптасады. Сұр, тығыз, астында жататын тіндерге дәнекерленген, қабыршақты алған кезде шырышты қабықшадан қан ағады | Бір жақтан қабыршақтың болуы және жұмсақ таңдайдың ісінуі тән | Жоқ | Жоқ |
| Пальпация кезіндегі лимфа түйіндерінің реакциясы | Айқын ауырсыну | Жіті ауырсыну | Ауырсынады | Ауырсынады |
| Басқа ерекшеліктері | Қанда лейкоцитоз, таяқшаядролы жылжу | Анамнезде қайталама ангина, созылмалы тонзиллит | Процеске басқа ағзалардың тартылуы мүмкін (панкреатит, менингит, орхит) | Термиялық кезеңде лейкоциттердің саны азаяды, көп қан ағуы, теріде және шырышты қабықшаларда қан құйылуы мүмкін |
Емдеу тактикасы (амбулатория)
АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [1,4,6,8,9]:
· амбулаториялық деңгейде дифтерияны емдеу жүргізілмейді;
· кейін науқасты инфекциялық стационарға тасымалдаумен және емдеуге жатқызумен аурудың басыңқы синдромына қарай кезек күттірмейтін көрсетілімдер бойынша көмек көрсету.
Дәрі-дәрмексіз емдеу: жоқ.
Дәрі-дәрмекпен емдеу: жоқ.
Хирургиялық емдеу: жоқ.
Әрі қарай емдеу:
Пациенттің жай-күйіне мониторинг жүргізуді ИАК дәрігерлері/жалпы практика дәрігерлері диспансеризация арқылы жүргізеді.
Реконвалесценттерді диспансерлік байқау:
• дифтерияның реконвалесценттері мен дифтерияның уытты коринебактерияларын тасымалдағышар ауруханадан жазылып шыққаннан кейін 3 ай бойы байқалуға жатады;
• реконвалесцентті бастапқы тексеріп-қарауды учаскелік дәрігер немесе ИАК дәрігері отоларингологпен және кардиоревматологпен бірлесіп жүргізеді. Ай сайынғы тексеріп-қарау мен дифтерияға бактериологиялық зерттеп-қарау, зәр мен қанды зерттеу, стационардан жазылып шыққаннан соң 7-10 күннен кейін электрокардиография, ауыз жұтқыншағы және мұрын ауруларын анықтау мен емдеу;
• дифтерияның уытты коринебактерияларын тасымалдағыштарды диспансерлік байқау учаскелік дәрігердің, ИАК дәрігерінің ай сайынғы тексеріп-қарауын, бактериологиялық зерттеп-қарауды және ауыз жұтқыншағы мен мұрынның созылмалы патологиясын анықтау мен емдеу мақсатында отоларингологтың тексеріп-қарауы;
• дифтерия реконвалесцентін есептен алу стационардан жазылып шыққаннан кейінгі 3 айдан ерте емес дифтерияға 2 теріс анализ болған жағдайда жүргізіледі.
Емдеу тиімділігінің индикаторлары: амбулаториялық жағдайда емдеу жүргізілмейді.
Диспансерлік байқаудың және дифтериямен ауырып болған адамдарды емдеудің тиімділік өлшемшарттары:
· қоздырғыштың бөлінуінің тоқтауы;
· түрлі ағзалардың және ағза жүйелерінің функция бұзулышылқтарының қалпына келуі.
Емдеу тактикасы (стационар)
СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [1,2,4,6-8,11]: барлық анықталған дифтериямен ауыратын науқастар, дифтерияға күдіктенгендер, дифтерияның уытты қоздырғышының бактериялық тасымалдағыштары стационар жағдайында ем алады.
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· Режим: аурудың жіті кезеңінде және одан кейінгі уақытта жүректің және жүйке жүйесінің зақымдану белгілері бар болса төсек режимі көрсетіледі.
· Диета: № 10 үстел, науқастың жай-күйіне байланысты зондтық немесе парентералды тамақтануды пайдаланылады.
Дәрі-дәрмекпен емдеу:
Этиотропты терапия.
Негізгі емдеу құралы – қанда айналып жүретін дифтериялық токсинді бейтараптандыратын ДҚС (тек аурудың ерте мерзімінде тиімді). Сарысудың дозасы мен енгізу жолы дифтерияның нысаны мен ауру ағымының ауырлығына байланысты.
Дифтерияны ДҚС-пен емдеу:
| Дифтерияның нысаны | Бірінші доза, мың. ХБ | Емдеу курсы, мың. ХБ |
| Ауыз жұтқыншағының оқшауланған дифтериясы: | ||
| Аралды | 10-15 | 10-20 |
| Үбірлі | 15-40 | 30-50 |
| Кең таралған ауыз жұтқыншағы дифтериясы | 30-50 | 50-70 |
| Субуытты ауыз жұтқыншағы дифтериясы | 40-60 | 60-100 |
| Уытты ауыз жұтқыншағы дифтериясы: | ||
| I дәрежелі | 60-80 | 100-180 |
| II дәрежелі | 80-100 | 150-220 |
| III дәрежелі | 100-150 | 220-350 |
| Гиперуытты ауыз жұтқыншағы дифтериясы | 150-200 | 350-450 |
| Оқшауланған мұрын дифтериясы | 15-20 | 20-40 |
| Оқшауланған круп | 15-20 | 30-40 |
| Кең таралған круп | 30-40 | 60-80 (до 100) |
| Оқшауланған мұрын дифтериясы | 10-15 | 20-30 |
Дифтерияның үйлесімді нысандарында енгізілетін ДҚС саны патологиялық процестің оқшаулауына байланысты қосылады.
Токсиннің қалыптасуының тоқтатуы туралы куәландыратын серотерапияны аяқтау өлшемшарттары:
• шырышты қабықшаның ісінуінің кішіреюі;
• жаңа қалыптасқан қабыршақтардың болмауы;
• олардың геморрагиялық сіңуінің жоғалуы;
• қабыршақтардың азаюы және қан ағусыз оңай алынуы;
• аймақтық лимфа түйіндері реакциясының анық кері реакциясы – көлемінің, тығыздығы мен ауырсынуының азаюы.
Сарысуды уақыттан бұрын тоқтату ауыр асқынулардың даму себептерінің бірі болып табылады.
Орташа ауырлық пен ауыр нысандарында, сондай-ақ тыныс алу жолдарының дифтериясы жағдайында 5-8 күн бойы орташа терапиялық дозада мынадай атап көрсетілген препараттардың бірі қолданылады: пенициллиндер, макролидтер (эритромицин, кларитромицин).
Патогенетикалық терапия: коллоидты және кристаллоидты ерітінділерді (10% декстроза ерітіндісі, 0,9% натрий хлорид ерітіндісі) тамыр ішілік енгізу арқылы ағзаның айрықша емес дезинтоксикациясы.
Симптоматикалық терапияға мыналарды қамтиды:
· қызуды басатындар:
Ацетаминофен 500 мг;
Натрий диклофенагы 75-150 мг/тәу
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі:
· Дифтерияға қарсы аттың тазартылған қойылтылған сарысуы (дифтериялық анатоксин), 10000 ХБ-дан ампулаларда бұлшық етке және тері асты енгізуге арналған ерітінді;
· 5% декстроза - 100, 200, 400 мл
· 0,9% натрий хлориді ерітіндісі - 100, 200, 400 мл.
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі:
· Эритромицин – 0,2; 0,25 г-нан үбірлі ішекте еритін қабықшамен қапталған таблеткалар;
· Кларитромицин - 0,25 г, 0,5 г-нан қабықшамен қапталған таблеткалар;
· Хлоргексидин – жергілікті және сыртқы қолдануға арналған ерітінді
· Ацетаминофен 500 мг таблеткалар
· Натрий диклофенагы 25мг, 50 мг, 100мг қабықшамен қапталған таблеткалары.
Препараттарды салыстыру кестесі:
| Санаты | ХПА | Артықшылықтары | Кемшіліктері | ДД |
| J06 Иммунды сарысулар мен иммуноглобулиндер | Дифтерияға қарсы аттың тазартылған қойылтылған сарысуы (дифтериялық анатоксин) | Таңдаулы дәрілік зат болып табыоълады | Сирек – аллергиялық реакциялар | А [10,11] |
| J01FA Макролидтер | Эритромицин | Грам оң және грам теріс микроағзаларға қатысты белсенді | Диспептикалық құбылыстар, ұзақ қолданған жағдайда бауыр жағынан бұзушылық болады | В |
| J01FA Макролидтер | Кларитромицин | Грам оң, анаэробты бактериялаға қатысты белсенді | Диспептикалық құбылыстар, аллергиялық реакциялар | В |
Хирургиялық араласу:
· көмейдің стенозы дамыған жағдайдағы трахеотомия/трахея интубациясы.
Көрсетілімдер: көмей стенозының дамуы
Қарсы көрсетілімдер: жоқ.
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
· 3 күн ішінде және одан да көп күнде температураның тұрақты нормалануы;
· интоксикацияның болмауы;
· ауыз жұтқыншағында және /немесе өзге бөліктерде қабыну поцесінің болмауы;
· тері асты шелмайы ісінуінің болмауы;
· жүйке, жүрек жүйелерінің, бүйректің зақымдануын тоқтату;
· антибиотиктерді қабылдау тоқтатылғаннан соң кемінде 3 күннен кейін 1-2 күн аралығымен ауыз жұтқыншағынан және /немесе өзге бөліктерден дифтерияның уытты коринебактериясына екі рет теріс бактериологиялық егудің болуы.
Ауруханаға жатқызу
ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУДЫҢ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП, ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР
Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер: жоқ.
Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер: барлық анықталған дифтериямен ауыратын науқастар, дифтерияға күдіктенгендер, дифтерияның уытты қоздырғышының бактериялық тасымалдағыштары міндетті түрде емдеуге жатқызылуға тиіс.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 2) Public health control and management of diphtheria (in England and Wales)(external link) Public Health England 2015. 3) Диагностика типичного случая инфекционной болезни (стандартизованный пациент). Учебное пособие. Под редакцией академика РАН Н.Д.Ющука, профессора Е.В.Волчковой. Москва 2017г. 4) Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным дифтерией. ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, 2015г. 5) http://медпортал.com/infektsionnyie-zabolevaniya 6) Диагностика и лечение токсической дифтерии. Корженкова М.П., Берко А.И., Малышев Н.А., Гальвидис И.А., Яковлева И.В. Лечащий врач №6, 2010г. 7) Корженкова М.П., Платонова Т.В., Черкасова В.В., Малышев Н.А. и др. Особенности клиники дифтерии в условиях циркуляции возбудителя высокой степени токсигенности. Ранняя диагностика гипертоксической и токсической дифтерии: Пособие для врачей. — М., 2002. — 40 с. 8) Корженкова М.П., Малышев Н.А., Берко А.И., Арсеньев В.А. Дифтерия (клиника, диагностика, лечение): Методические рекомендации. — М., 2008. — 54 с. 9) Е. Г. Фокина. Забытая болезнь «Дифтерия». Лечащий врач №11, 2016г. 10) Updated Recommendation for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis (Tdap) Vaccine in Adults 65 Years and Older—Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR. 2012;61(25):468—70. 11) https://www.cdc.gov/diphtheria/clinicians.html
Ақпарат
ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ
Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Көшерова Бахыт Нұрғалиқызы – медицина ғылымдарының докторы, «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК профессоры, клиникалық жұмыс және үздіксіз кәсіби даму жөніндегі проректоры, ҚР ДСМ бас штаттан тыс инфекционисті.
2) Абуова Гүлжан Наркенқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Оңтүстік Қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясы» ШЖҚ РМК профессоры, инфекциялық аурулар және дерматовенерология кафедрасының меңгерушісі.
3) Нұрпеисова Айман Женаевна – Қостанай облысы Денсаулық сақтау басқармасы «№1 емхана» КМК, гепатологиялық орталық меңгерушісі, дәрігер инфекционист, Қостанай облысы бойынша бас штаттан тыс инфекционист.
4) Юхневич Екатерина Александровна – «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК, клиникалық фармаколог.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Рецензенттердің тізімі:
1) Құлжанова Шолпан Адлғазықызы – медицина ғылымдарының докторы, «Астана медицина университеті» АҚ профессоры, инфекциялық аурулар және эпидемиология кафедрасының меңгерушісі.
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.