Демікпе

H-T-002

Версия: Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Астма (J45)

Анықтамасы

Анықтамасы

 
Анықтамасы:

Демікпе - негізгі патогенездік механизмі бронхыларының қабынуы əсерінен дамыған гиперреактивті, ал негізі клиникалық əйгіленістерінің себебі - бронхылардың сілемейлі қабығындағы гиперсекреция мен ісінудің жəне бронхоспазмның əсерінен дамитын тұншығу (көбінесе демді шығару қиындатып кететін тұншығу) ұстамасымен білінетін, тыныс жолдарының созылмалы ауруы.
 
Хаттама коды: H-T-002 "Демікпе"
Терапевтиялық саладағы стационарлар үшін
АХЖ-10 бойынша коды (кодтары):
J45.0 - Аллергиялық құрамбөлігі басым демікпе
J45.1 - Аллергиялық (бейаллергиялық) емес демікпе
J45.8 - Аралас демікпе
J45.9 - Себебі анықталмаған демікпе
J46 - Демікпелік ахуал (status asthmaticus)
 

Жіктемесі

 
Жіктемесі 

Демікпенің жіктемесі аурудың клиникалық симптомдарын жəне өкпе функциясының көрсеткіштерін қоса бағамдау арқылы жасалады:

1. Этиологиясы бойынша:
- атопиялы (экзогендік);
- бейатопиялы (атопиялы емес, эндогендік);
- аралас.

2. Аурудың ауырлық дəрежесі бойынша:

2.1 Эпизодтық демікпе, қысқа мерзімді демікпе асқынулары күнделікті эпизодтармен жəне сирек түнгі тұншығу ұстамаларымен (негізінен 2-4 апта бойы жəне жылына бір рет болады, мысалы өсімдік тозаңы туындатқан), асқынудан тыс қалыпты ОФВ1 немесе ПСВ > 80% жəне ПСВ көрсеткіштері 20% аз.

2.2 Жеңіл ауырлық дəрежесіндегі үздіксіз рецидив беретін демікпе, күндіз симптомдар саны аптасына 1 немесе одан көп жəне күнделікті емес. Түнгі симптомдар айына 2 реттен көп, асқынудан тыс қалыптағыдан ОФВ1 немесе ПСВ 80% артық жəне ПСВ көрсеткіштері 20-дан 30% дейін, демікпенің асқынулары физикалық белсенділікті жəне ұйқыны бұзуы мүмкін.

2.3 Орташа ауырлық дəрежесіндегі үздіксіз рецидив беретін демікпе, симптомдар күнделікті; түнгі симптомдар аптасына бір реттен көп, асқынудан тыс қалыптағыдан ОФВ1 немесе ПСВ 60-тан 80% дейін жəне ПСВ көрсеткіштері 30% көп, демікпенің асқынулары физикалық белсенділікті жəне ұйқыны бұзуы мүмкін.

2.4 Ауыр үздіксіз рецидив беретін демікпе, симптомдар тұрақты жəне тəулік бойы; жиі асқынулар, ОФВ1 немесе ПСВ қалыптағыдан 60% кем жəне ПСВ көрсеткіштері 30% көп, науқастың физикалық белсенділігі шектелген.

2.5 Ауыр үздіксіз рецидив беретін гормонға тəуелді демікпе.

2.6 Демікпелік статус - бұл бронхылық обструкция жəне жүргізілген терапияға науқастың тұрақтылығының қалыптасуы салдарынан жіті үдемелі тыныс алу жеткіліксіздігімен мінезделетін ауыр, көп уақытқа созылған тұншығу ұстамасы.

Қауіп-қатерлі факторлар

 
Қауіп-қатерлі факторлар 
Аэрополлютанттар (ауаластауыштар), кене аллергендері, үй тозаңы (көзге көрінбейтін), темекі тарту (өзі шексе де, маңайындағылар шексе де), терісі жүнді хайуанаттар аллергені, тарақандар аллергені, өсімдік тозаңы жəне даладағы зең саңырауқұлақтары, үй ішіндегі зең саңырауқұлақтары, дəрі-дəрмектер.

Диагностикасы

 
Диагностика критерилері

Демікпеге ең тəн симптомдар болып табылады:
- жиі жəне тұрақты түрдегі жөтел;
- қиындаған тыныс алу сезімі;
- көкірек клеткасындағы ауырлық сезімі;
- көкіректегі сырылдар, дистанциондық;
- тұншығу ұстамалары;
- симптомдар түнде пайда болады жəне нашарлайды.

Шағымдар мен анамнез 
Анамнездегі келесі кез келген симптомдар: жөтел, қайталамалы сырылдар, қайталамалы қиындаған тыныс; көкірек клеткасындағы қайталамалы ауырлық сезімі; симптомдар түнде пайда болады жəне нашарлайды; симптомдар триггерлермен жанасқанда ауырлайды; симптомдар бронхолитиктерді қабылдағаннан кейін жақсарады.

Физикалық тексеру
Алғашқы кезеңде: мұрын сілемей қабаты тарапынан вазомоторлық реакция (көлемді сулы секреттің бөлінуі), түшкіру, көз бен терінің қышуы, ұстама тəрізді жөтел, ентікпе, көңіл күйдің өзгеруі (тітіркенгіштік, психикалық депрессия).

Өршу кезеңінде (тұншығу): ауа жетпеу сезімі, көкіректің жаншылуы, айқын экспираторлық ентікпе. Дем алу қысқа, дем шығару баяу, дем алудан 2-4 рет ұзақ, дауысты, ұзақ сырылдармен бірге жүреді. Науқас мəжбүр жағдайда болады, алға еңкейіп шынтағын тізесіне сүйеп немесе үстел, керует шетіне сүйеніп аузымен ауаны қармап отырады.

Қабырға аралық жəне бұғана үсті ойық дем алу кезінде ішке тартылады. Мойын веналары ісінген. Ұстама кезінде тұтқыр, қиын бөлінетін қою қақырық. Қақырық түскеннен кейін тыныс алу жеңілдейді. Өкпеде тимпаниялық перкуторлық дыбыс, өкпенің шеткі шекаралары төмен түскен. Пульс жиілеген, əлсіз толады.

Лабораторлық зерттеулер:
1. ЖҚА: эозинофилия, БД өршу кезінде ЭТЖ аздап жоғарылауы;
2. Қақырықтың жалпы анализі - эозинофилдердің көбеюі, Шарко-Лейден криссталдары, Куршман спиралі анықталады.
3. Қанның биохимиялық анализінде - α2- жəне γ-глобулиндер, сиал қышқылы, серомукоидтар, фибрин, гаптоглобулин деңгейінің өсуі мүмкін.

Инструменталдық зерттеулер:

Спирография:
- өкпенің форсирленген өмірлік көлемі мен тыныс шығарудың форсирленген көлемінің алғашқы секундта төмендеуі;
- Тиффно индексінің төмендеуі (75% аз).

Пикфлуометрия:
- ПСВ 15%-ке жоғарылауы, 15-20 минуттан кейін, қысқа əсердегі β2-стимуляторларымен ингаляциядан кейін;
- бронхолитиктер қабылдаған науқастарда ПСВ тəуліктік ауытқуы 20% жəне көп, жəне бронхолиттік терапиясыз науқастарда 10% жəне одан көп;
- физикалық жүктемеден соң жəне өзге триггерлердің əсерінен кейін ПСВ 15% жəне одан аз төмендеуі.

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: көрсетімдер бойынша.

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:
1. Қанның жалпы анализі.
2. Несептің жалпы анализі.
3. Микрореакция.
4. Қақырықтың жалпы анализі.
5. Сыртқы тыныс функциясын зерттеу.

Қосымша диагностикалық шаралардың тізімі:
1. Микробтардың антибиотиктерге сезімталдығын анықтау.
2. Көкірек ағзаларына рентгенография жасау.
3. Пульмонолог консультациясы.
4. Отоларинголог консультациясы.
5. Қанның газдық құрамын анықтау.

Дифференциалды диагноз



Белгілер

Бронхиальная астма
Созылмалы обструктивті бронхит

Аурудың басталуындағы жас

Жас

Егде немесе орта

Аурудың кенеттен басталуы

Жиі

Сирек

Анамнезде темекі тарту

Сирек

Өте жиі (əрқашан)

Аллергия белгілері

Жиі

Сирек

Ентікпе

Ұстама тəрізді

Сирек

Жөтел
Өршу кезінде ұстама тəрізді
Тұрақты, кенеттен ауытқусыз

Жөтел продуктивтілігі

Сирек

Өте тəн
Тəуліктегі тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығының вариабельділігі (кенеттен өзгерушілік)
Тəжірибиелік үнемі
(тексерілу кезінде бронхолитикалық немесе қабынуға қарсы емді
алмағандардың 10-15% науқастарда)
Жоқ немесе сирек жəне əлсіз
Бронхиалды обструкцияның
қайтымдылығы (ФАК (ОФВ) артуы
немесе β2-агонистермен ингаляция
жасаңаннан кейін дем шығарудың
шыңының артуы)
Əсері қысқа β2-агонистердің
ингаляциясынан соң 15-20 мин. кейін ПСВ айқын жоғарылауы
Аз мөлшерде немесе қайтымсыз
Қандағы жəне қақырықтағы эозинофолия

Тəн

Тəн емес

Бронхиалді гиперреактивтілік *

Айқын
Айқындығы аз немесе жоқ

Созылмалы өкпелік жүрек
Созылмалы обструктивті бронхитке қарағанда түзілуі сирек немесе кеш
байқалады
Бронхиалды демікпеге қарағанда түзілуі ерте жəне жиі

Аурудың үдеуі

Кезекті

Үнемі

ЭТЖ жəне лейкоцитоз

Тəн емес
Аурудың өршуі кезінде тəн
Өкпедегі рентгенологиялық өзгерістер

Өкпе эмфиземасы
Перибронхиалді жəне периваскулярлы
инфильтрация, торлы пневмосклероз

Өкпедегі аускультативті өзгерістер
Құрғақ ысқырынған, «музыкалық» сырылдар тəн; ылғалды сырылдар
тəн емес
Жиі құрғақ жəне ылғалды сырылдар

Қақырық
Шырышты, эозинофилдер, Шарко-
Лейден кристаллдарының көбеюі
Шырышты-іріңді, эозинофилдер, Шарко-Лейдена кристаллдары жоқ

Аллергендермен терілік сынамалар

Оң

Теріс
Ескертпе: *бронхиалді гиперреактивтілік ингаляциялық ацетилхолинді немесе гистаминді тесттің ремиссия фазасында анықталады.

 


Емдеу тактикасы

 
Кезеңдік ем мақсаты:
1. Өлімнен аман алып қалу.
2. Тыныстық функцияны неғұрлым тезірек қалпына келтіру жəне науқастың жағдайын жақсарту.
3. Тыныс алу функциясы оңтайлы деңгейде болуына демеу жасау жəне демікпе ұстамасы қайталануына жол бермеу.

Емдік шаралардың реті (емдеу тактикасы):
1. Тезəсерлі ингаляциялық β.2-агонистерді небулайзер арқылы, бір дозалық мөлшерде əрбір 20 минут сайын, 1 сағат бойы беру керек.
2. Оттекпен > 90% (балалар үшін - 95%) қанықтыру үшін оксигенотерапия жүргізу керек.
3. Егер жасалған ем бірден нəтиже бермесе, немесе егер емделуші бұдан сəл бұрынырақ стероидтар ішкен болса жүйелік ГКС беріледі (вена арқылы 30-60 мг метилпреднизолон немесе 250 мг гидрокартизон).
4. Ауыр дəрежелі ұстама кезінде β2-агонистер тері астына, бұлшық етке немесе венаға жіберіледі, метилксантиндер жəне магнезия сульфат вена арқылы беріледі.
5. Астма ұстамасы ұзаққа созылған жағдайда регидратция дамуы мүмкін, ондайда ішілетін сұйықтық мөлшері əдеттегіден 2-3 л артық болуы мүмкін.

Астма ұстамасын тыю:
- тез əсерлі ингаляциялық β.2-агонистер (сальбутамол, фенотерол);
- тез əсерлі жəне ұзақəсерлі β.2-агонистер (сальметерол, формотерол);
- құрамына холинолитиктер мен β.2-агонистер кіретін құрамалы ӨД (өкпелік дəрілер);
- қысқа əсерлі метилксантиндер (аминофиллин);
- жүйелік ГКС (преднизолон).

Бронхылық демікпеге ұзақ мерзімді ем жүргізу үшін оның ауырлық дəрежесіне сай сатылық ем тəсілін қолдану қажет. Барлық сатысында қажеттілік туындаған жағдайда, күнделікті жүйелі түрде жүргізіліп жатқан емге тез əсерлі ингаляциялы β2-агонистерді қоса қолдану керек, бірақ бір күнде 3-4 реттен аспағаны жөн, фенетерол мен бромид ипротропия тұрақты құрама түрінде беріледі.

Ι-сатысында - күнделікті қабылдаудың қажеті жоқ. Қысқа əсерлі бронхы кеңейткіштерді қажеттілік бойынша тəулігіне 1-2 реттен асырмай берген жөн.

II-сатысында - ингаляциялық ГКС тағайындалады: флутиказон пропионаты 120 доза (100-200 мкг тəулігіне 2 рет), будесонид 100-250 мкг/тəул. немесе беклометазон дипропионат 200-500 мкг - 1 рет немесе 2 бөліп қабылдауға. Баламалы ем ретінде теофиллиннің ұзақ əсерлі препараттары (теотард, теопэк 200-400 мг/ тəул.), лейкотриендік рецепторлардың бөгеуіштері (зафирлукаст 20 мг күніне 2 рет) беріледі. Қысқа əсерлі бронхы кеңейткіштер (сальбутамол, фенотерол) қажеттілікке байланысты тəулігіне 3-4 реттен асырмай беріледі.

III-сатысында - ингаляциялық ГКС тағайындалады: флутиказон пропионаты 120 доза (400-1000 мкг тəулігіне 3-4 рет), будесонид 800-1600 мкг/тəул. немесе беклометазон дипропионат 800-1600 мкг 3-4 бөліп қабылдауға), немесе ұзақəсерлі β2-агонистер (сальметерол 50 мкг-дан күніне 2 рет немесе формотерол 12 мкг-дан күніне 2 рет) стандартты дозалы ИГКС-пен үйлестіріп беріледі, фенотерол мен бромид ипротропиясы тұрақты құрамаланған түрінде немесе теофиллиннің ұзақ əсерлі препаратымен бірге тағайындалады. Қысқа əсерлі бронхы кеңейткіштер (сальбутамол, фенотерол) қажеттілікке қарай тағайындалады, бірақ тəулігіне 3-4 реттен аспау керек.
Баламалы ем ретінде теофиллиннің ұзақ əсерлі препараттары (теотард, теопэк 200-700 мг/тəул.), кромондар (интал 5 мг/доза), лейкотриендік рецепторлардың бөгеуіштері (зафирлукаст 20 мг күніне 2 рет) тағайындалады.

ΙV-сатысында - ингаляциялық ГКС: флутиказон пропионаты 100-200 мкг тəулігіне 3-4 рет, будесонид тəулігіне 800 мкг-ден астам, беклометазон дипропионат тəулігіне 100 мкг-дан 10 доза (1000 мкг-дан астам) немесе эквивалент қосымша ұзақəсерлі ингаляциялық β2-агонист (сальметерол, формотерол), фенотерол мен бромид ипротропидің тұрақты құрамасы. Қажет болған жағдайда келесі аталған препараттардың бірін немесе бірнешеуін қоса тағайындау керек - баяу сіңетін теофилин, антилейкотриендік препарат, ішкізу арқылы берілетін ұзақəсерлі β2-агонист, ішкізу арқылы берілетін ГКС. Қақырық түсуі нашар науқастарға муколитиктер (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин) беріледі.

Қақырығы іріңді, лейкоцитозы жоғары, эритроциттер шөгіндеу жылдамдығы (ЭШЖ) жоғары науқастарға антибиотикограммасын ескере отырып, антибактериялық дəрілер (спирамицин 3000000 бірлік, күніне 2 рет, 5-7 күн бойы; амоксициллин + клавулан қышқылы 625 мг күніне 2 рет, 7 күн бойы; кларитромицин 250 мг күніне 2 рет, 5-7 күн бойы; цефтриаксон 1,0 г күніне 1 рет, 5 күн бойы; метронидазол 100 мл венаға тамызу арқылы) тағайындалады.

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:
1. *Преднизолон 30 мг/мл немесе дексаметазон 4 мг/мл
2. *Преднизолон, 5 мг/табл. немесе триамцинолон 4 мг/табл.
3. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз, (Беклазон Эко)
4. *Флютиказон, аэрозоль, 250 мкг/доза
5. *Сальметерол/флютиказон (серетид), аэрозоль, 25 мкг/125-250 мкг/доза
6. *Аминофиллин, 2.4% 10 мл/амп.
7. *Теофиллин, таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг
8. *Дигоксин, 250 мкг/мл/амп.
9. *Натрия хлорид, 0,9% - 200 мл/фл.
10. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; небулайзер үшін ерітінді 20 мл
11. *Фенотерол аэрозоль 200 доз.
12. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз.
13. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
14. *Дифенгидрамин, 1% 1 мл/амп., хлорпирамина гидрохлорид, 20 мг/мл/амп. немесе клемастин, 0.1% - 1 мг/2 мл/амп.
15. *Лоратадин, 10мг/табл. немесе цетиризин, 10 мг/табл.
16. Кромоглиций қышқылы, аэрозоль, 1-5 мг/доза
17. *Кетотифен, 1 мг/табл.
18. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл или бромгексин, 8 мг/ табл.
19. * Амоксициллин+клавулан қышқылы табл. 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг
20. *Азитромицин 500 мг, капсулы
21. Метронидазол 100 мл, фл.

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:
1. Нафазолин, назальті тамшылар, 0.1%, 10 мл/фл. немесе ксилометазолин, назальді тамшылар, 0,1%, 10 мл/фл.
2. Беклометазон, назальді спрей, 50 мкг/доза немесе мометозон фуроат, назальді спрей, 50 мкг/доза
3. Аскорбин қышқылы, 0,15 мг/табл.
4. Активті көмір, 0,25 г/табл.
5. *Кларитромицин 500 мг, табл.
6. *Спирамицин суспензия дайындауға арналған түйіршіктер 1,5 млн бірлік, 375 мың бірлік, 750 мың бірлік, инфузияға арналған ұнтақ 1,5 млн бірлік

Ем тиімділігінің индикаторлары:
- демікпе көріністерін анықтау жəне бақылап отыру;
- аурудың асқынуын алдын алу;
- тыныс функциясы қалыптылығын максималды түрде ұстап тұру;
- өмір сүру қызметін ұстап тұру;
- емдеу кезіндегі жанама əсерлердің алдын алу;
- бронхылық обстуркцияның қайтымсыз компоненттерін болдырмау;
- аурудың летальді аяқталуын болдырмау.


* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар.

Ауруханаға жатқызу

 
Госпитализациялауға көрсетімдер:
1. Ұзаққа созылған тұншығу ұстамалары.
2. Демікпенің жиі асқынулары жəне асқыну стадиясында қосарланған аллергиялық риниттің болуы.
3. Амбулаторлық жағдайда терапиядан тиімділік болмау.
4. Науқас ахуалын сараптамалық бағалау.

Жоспарлы госпитализация алдында жасалуға тиісті тексеру түрлері:
1. Қанның жалпы анализі.
2. Несептің жалпы анализі.
3. Спирография немесе пикфлоуметрия.
4. Көкірек ағзаларының рентгенографиясы.
5. Қақырықтың жалпы анализі жəне қажет болған жағдайда 3 қайтара Кох таяқшасы бар-жоғын анықтау.
6. Электрокардиография.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
    1. 1. Доказательная медицина Ежегодный справочник. Вып.2. 4.1. Медиа Сфера. 2003г. 2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск VI. Москва 2005

Ақпарат


Əзірлеушілер тізімі: Семенова Р.И., Қаз ҰМУ пульмонология кафедрасы.

Қазықтаулы файлдар

1. ( H-T-002.pdf ) читать/скачать файл

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх