Гнойная костная патология

По путям проникновения микробов в кость выделяют:
- гематогенный остеомиелит;
- огнестрельный остеомиелит;
- посттравматический неогнестрельный остеомиелит;
- послеоперационный остеомиелит;
- пострадиационный остеомиелит.


Послеоперационный остеомиелит имеет свою классификацию (Линник С.А.):

А. По характеру произведенных операций, осложнившихся остеомиелитом:
- по поводу переломов костей;
- по поводу повреждения мягких тканей;
- по поводу ортопедических заболеваний.

Б. После операции:
1. Без имплантации медицинских инородных тел.
2. С имплантацией медицинских инородных тел:
- металлических (винты, стержни, эндопротезы и тд.);
- из других материалов (ауто-, алло-, ксенотрансплантаты, эксплантаты);
- внутренний остеосинтез – интрамедуллярный, накостный, смешанный;
- наружно-внутренний (скелетное вытяжение, компрессионно-дистракционный остеосинтез спицами, стержнями);
-  со случайным оставлением инородных тел.

В. По причинам возникновения:
- организационные;
- тактические;
- технические;
- санитарно-эпидемиологические;
- соматические.

Г. По клиническому течению:
- острый;
- подострый;
- хронический.

Е. По характеру осложнений:
1. Местные:
- обширные рубцы;
- язвенные дефекты кожи;
- гнойные артриты или остеоартриты;
- несросшиеся переломы или ложные суставы;
2. Общие:
- анемия;
- амилоидоз паренхиматозных органов;
- нарушение белкового обмена;
- сепсис.

Ж. По виду инфекции и путям его проникновения:
- аэробная флора (грамположительные, грамотрицательные, смешанные);
- анаэробная флора (клостридиальная, неклостридиальная);
- эндогенный путь;
- экзогенный путь.

З. По характеру патологических изменений:
- остеомиелит с очаговым поражением кости (остит; остеомиелит, ограниченный зоной оперативного вмешательства);
- остеомиелит с распространением по ходу костно-мозгового канала на ограниченном протяжении, по всему костно-мозговому каналу;
- в сочетании с местными осложнениями (ложные суставы, несросшиеся переломы, артриты или остеоартриты, рубцы и язвы);
- спицевой остеомиелит (поверхностный, ограниченный, распространенный).

В зависимости от тяжести течения заболевания, скорости развития патологического процесса, его распространенности различают три формы острого гематогенного остеомиелита: токсическую (молниеносную), септикопиемическую и местноочаговую.

 

1. Травма кости.
2. Снижение общей сопротивляемости организма (из-за переутомления, инфекционного заболевания, гиповитаминоза).
3. Особенности кровоснабжения костей у детей, для которых характерна петлистая сеть мелких сосудов и капилляров в области зон роста кости, что способствует оседанию в них микроорганизмов (эмболическая теория Боброва-Лексера).
4. Биологические и иммунологические особенности организма: развитие воспалительного процесса возможно только при реакции организма, похожей на аллергическую (аллергическая теория Дерижанова).

Клинические критерии

Повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, абсолютная лимфопения. Распирающие боли, ограничение движений – стадия остита; опухолевидное образование, болезненное при пальпации – стадия поднадкостничной флегмоны; гиперемия кожи и повышение местной температуры – стадия флегмоны мягких тканей.

Перечень основных диагностических мероприятий:

- рентгенография пораженного сегмента в 2 проекциях;

- общий анализ крови;

- С-реактивный белок;

- бактериологический посев крови;

- пункция кости и бактериологическое исследование;

- бактериоскопия полученного материала с получением антибиотикограммы;

- КТ;

- ЯМРТ пораженного сегмента;

- УЗИ;

- HbsAg, Anti-HCV.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Консервативная терапия применима при негнойном (серозно-инфильтративном) остром гематогенном остеомиелите (ОГО) – антибиотики широкого спектра действия. Предпочтительны антибактериальные препараты 3-го и 4-го поколения из группы цефалоспоринов (цефтриаксон), аминогликозидов (амикацин) и препараты из группы фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин).
Учитывая высокую вероятность развития сепсиса, консервативную терапию целесообразно ограничить конкретным периодом, только в течение 24 часов с момента установления диагноза негнойного ОГО.
Затем при отсутствии эффекта выполнить лечебно-диагностическую трепанацию кости, и в случае обнаружения высокого внутрикостного давления, независимо от характера экссудата, дополнительно дренировать костномозговой канал с установлением в нем аспирационно-промывной системы.

Выявленная флегмона потребует широкой (окончатой) трепанации.
Операция независимо от обнаружения изолированного внутрикостного абсцесса, флегмоны костномозгового канала или деструкции кости предусматривает полную некрэктомию и полноценное дренирование очага воспаления. Объем резекции кости зависит от протяженности и глубины поражения мягких структур кости и кортикального слоя, от декомпрессивной трепанации в виде одного или нескольких фрезевых отверстий с последующим аспирационно-промывным дренированием до широкой, окончатой трепанации-резекции с последующим тампонированием раны. Опыт лечения таких больных показывает необходимость выполнения послеоперационных перевязок-ревизий раны в течение 1-2 недель под общим обезболиванием, что позволяет завершить полноценность некрэктомии.

Тактика лечения хронического гематогенного остеомиелита (ХГО) должна предусматривать максимально раннее оперативное вмешательство в радикальном объеме. Следует отказаться от длительного, повторного, консервативного лечения ХГО в любом виде (антибактериальная, физиотерапевтическая и прочие терапии). Как исключение оно применимо при некоторых первично-хронических формах ХГО.
Следует настойчиво добиваться полного выздоровления пациента, так как с течением времени эффективность оперативного лечения снижается, появляются осложнения местного (дерматиты, раки и др.) и общего (амилоидоз) характера.

Консервативную терапию проводят в объеме, необходимом для подготовки к операции (повышение резистентности организма, нормализация гомеостаза, снижение "активности" воспаления в кости и окружающих тканях).
Нет необходимости стандартизировать этот этап лечения, так как выбор лекарственных средств, способов физиотерапии и т.д. индивидуален. В течение 2-3 недель больной готовится к операции. "Предоперационную" антибиотикотерапию не применяют. Исключения составляют случаи обострения ХГО, когда угроза сепсиса представляется реальной.

Для того чтобы стандартизировать оперативный метод (основа хирургии остеомиелита) лечения ХГО различных локализаций (плоские, губчатые и крупные трубчатые кости), по-видимому, следует признать единство терминологии применительно к характеру операции, и совершенно (определенно) обоснованно выделить: паллиативные, условно-радикальные и радикальные операции.

Достичь 100% выздоровления больных после условно-радикальных операций (фистулосеквестрнекрэктомия, остеонекрэктомия, резекция кости и т.д.) не представляется возможным. И это не зависит от "современных" дополнительных способов оптимизации и повышения эффективности оперативного метода (лазерное выпаривание, ультразвуковая кавитация, системы дренажей, УФО крови и другие способы и средства).

Радикальные операции - экстирпация кости, ампутация конечности - в большинстве случаев ХГО не приемлемы, что и понятно в силу их калечащего последствия. Из "общего" стандарта потребуется выделить разделы по конкретным локализациям.
Экстирпация или субтотальная резекция малоберцовой кости, ребер, грудины, пяточной кости, лопатки и т.д., - дающие прекрасные результаты, не могут быть применимы к ряду длинных (крупных) трубчатых костей. Деформации скелета, укорочения конечности и анкилозы, нередко сопровождающие радикальные (и условно-радикальные) операции, не следует рассматривать как отрицательный результат, ибо в лечении ХГО главным остается избавление пациента от хронической пиогенной инфекции и предупреждение амилоидоза.

Ортопедические коррекции после выздоровления от ХГО минимизируют оперативные (и связанные с самой болезнью) последствия. Реальным и необходимым остается совершенствование условно-радикальных операций.

Общий стандарт (ко всем локализациям) оперативного лечения больных ХГО должен включить следующие действия:

1. Составить обоснованный индивидуальный план операции (с учетом локализации ХГО - кость и фрагмент ее поражения; расположения свищей; предполагаемых вида трепанации и объема резекции и т.д.).
2. Удалить нежизнеспособные мягкотканевые структуры.
3. Выделить кость на всем протяжении предполагаемого объема резекции.
4. Резекция кости по уровню макроскопически здоровой ткани.
5. Трепанационная и внутрикостная резекция на всем протяжении очага поражения, обеспечивающие возможность полной некрэктомии метаэпифизарной зоны и вскрытия свободных отделов костномозгового канала.
6. Закрытие трепанационного кортикального дефекта после продольной резекции или реканализации трубчатой кости осуществляется при убежденности достаточной внутрикостной санации, предполагая внутрикостное использование пролонгированных антибиотиков или аспирационно-промывного дренирования (или других способов, разрабатываемых в специализированных учреждениях).
7. Закрытие внутрикостного постнекрэктомического санированного очага путем пластики кортикального дефекта в случаях наличия анаэробного микробного компонента у пациентов пожилого и старческого возраста и у больных диабетом не должно планироваться.
8. Закрытие кости глухим швом раны мягких тканей может быть выполнено у молодых пациентов с коротким анамнезом болезни и при небольших объемах поражения кости (соответственно и резекции).
9. В большинстве случаев между костью и зашитой раной мягких тканей необходимо установить аспирационно-промывную систему.
10. При значительной инфильтрации, экземе, индурации мягких тканей, оголении кости и не убежденности (и невозможности, в случаях угрозы повреждения плевры, крупных сосудов, нервов и других важных анатомических образований) в полноценности некрэктомии ("в пределах" здоровых тканей) рану мягких тканей зашивать не следует.
11. Любая пластика (пломбировка) пострезекционного дефекта у больных ХГО не оправдана (с течением времени имплантант превращается в инородное тело, биологические ткани (мышцы и др.) в рубец, и они не обеспечивают заместительной, стимулирующей, дренирующей и прочих  приписываемых им функций) и должна быть оставлена.
12. Фиксация приемлема в случаях угрозы перелома длинных трубчатых костей и нестабильности при спондилитах; способы фиксации индивидуальны, от гипса до накостных и внеочаговых пластин и конструкций.
13. Развитие послеоперационной лихорадки септического характера является поводом к ревизии операционной раны.
14. Нагноение раны и переход ее в свищ - рассматривать, как обоснованное показание к повторной операции.

Стандарт динамического наблюдения (после оперативного лечения) заключается в диспансеризации с регулярным обследованием пациента по месту проведенной операции.

Больные со свищами, стойкими болевыми признаками и обострениями ХГО не должны находиться на диспансерном наблюдении в поликлиниках или амбулаторных учреждениях. Все больные должны быть оперированы (естественно, им в стационаре проводится комплексная терапия с основным ее оперативным компонентом).
Больные, которым не проведена адекватная операция (по социальным условиям, отказу от операций, строгим медицинским показаниям), подлежат симптоматической терапии, при необходимости - перевязки или антибиотикотерапия (как исключение, по индивидуальным показаниям).
При наличии гнойных послеоперационных осложнений, связанных с внутренними, внешними ортопедическими протезными устройствами, имплантантами и трансплантантами, после полного обследования больного определяется тактика оперативного лечения. Тактика: удаление вышеуказанных устройств, секвестрнекрэктомия или тотальная резекция остеомиелитического очага с последующим замещением образовавшейся костной полости или дефектов костной ткани мышечными, костными или синтетическими трансплантантами, моно- или билокальным чрескостным остеосинтезом; дренирование операционной раны, с применением местных длительно рассасывающихся антибактериальных препаратов.

В предоперационном периоде, во время операции и после нее применяются:
- антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры (цефалоспорины 3-4 поколения, аминогликозиды, фторхинолоны, метронидазол, противогрибковые препараты);
- инфузионная дезинтоксикационная терапия (например, гемодез, физ. раствор, кристаллоиды);
- средства стабилизирующие гемодинамику и улучшающее микроциркуляцию (рефортан, стабизол, реополиглюкин, и др.), гемотрансфузии (эритроцит. масса, СЗП, антистафилококковая плазма, тромбомасса, криопреципитат);
- дезагреганты, антикоагулянты (прямого и непрямого действия);
- средства улучшающие тканевой обмен (актовегин, солкосерил, витамины группы В, А, С, Е);
- гормонотерапия (анаболики, глюкокортикоиды).

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии: итраконазол оральный раствор 400 мг\сут. в течение 21 дня.
В послеоперационном периоде применяются иммуностимуляторы, физиолечение (УФО, электрофорез, УВЧ-терапия и др.), ЛФК, лечебная гимнастика. После заживления раны или при наличии возможности перевязок в амбулаторных условиях, больной выписывается на дальнейшее амбулаторное лечение.

Перечень основных медикаментов:
1. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе
2. *Амикацин раствор для инъекций 500 мг/2 мл
3. *Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.
4. *Метронидазол раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл
5. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл
6. *Препараты, получаемые из крови, плазмозамещающие средства (эритроцитарная масса, СЗП, антистафилококковая плазма, тромбомасса, криопреципитат)
7. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
8. *Ретинола ацетат раствор в ампуле 1 мл
9. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
10. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап:

- восстановление целостности костной ткани без наличия остеомиелитической полости;

- купирование явлений остеомиелита.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

 

Поступление: плановое

Показания к госпитализации:
- острый остеомиелит;
- хронический остеомиелит в стадии обострения;
- наличие послеоперационного воспаления, связанного с внутренними и внешними протезными устройствами, трансплантатами и имплантатами.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией: ОАК, ОАМ, микрореакция, флюорография.