Гипотиреоз у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№23 от 12.12.2013

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов (Эндокринология: нац. рук-во / под ред. И.И. Дедова, Г.А.Мельниченко. М, 2008, 1072 с.).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Гипотиреоз у взрослых

Код протокола:

Код (ы) МКБ:

Е00 Синдром врожденной йодной недостаточности

Е01 Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью и сходные состояния

Е02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности

Е03 Другие формы гипотиреоза

Сокращения, используемые в протоколе:

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

св. Т4 - свободный тироксин

свТ3- свободный трийодтиронин

ТТГ – тиреотропный гормон

ТГ – тиреоглобулин

ТПО – тиреопероксидаза

ЩЖ – щитовидная железа

АТ к ТГ – антитела к тиреоглобулину

АТ к ТПО – антитела к тиреопероксидазе

Дата разработки протокола: 23.04.13

Категория пациентов: пациенты с симптомами гипотиреоза (см. п. 13)

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, врачи-эндокринологи поликлиник и стационаров, акушеры-гинекологи, ЛОР, невропатологи, гематологи, кардиологи, психиатры.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.

Классификация

Клиническая классификация

А. Первичный (тиреогенный) гипотиреоз

1. Разрушение или недостаток функционально активной ткани щитовидной железы:

- хронический АИТ

- оперативное удаление ЩЖ

- терапия радиоактивным 131 I

- транзиторный гипотиреоз при подостром, послеродовом и молчащем («безболевом»)

тиреоидите

- агенезия и дизгенезия ЩЖ

2. Нарушение синтеза тиреоидных гормонов:

- врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов

- тяжелый дефицит или избыток йода

-медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатические препараты, литий, перхлорат и др.)

Б. Центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный и третичный) гипотиреоз:

1. Разрушение или недостаток клеток, продуцирующих ТТГ и/или тиролиберин (поражение гипоталамо-гипофизарной области):

- опухоли

- травматическое или лучевое повреждение (хирургические операции, протонотерапия)

- сосудистые нарушения (ишемические или геморрагические повреждения, аневризма внутренней сонной артерии)

- инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулез, гистиоцитоз)

- хронический лимфоцитарный гипофизит

- врожденные нарушения (гипоплазия гипофиза, септооптическая дисплазия)

- мутации, затрагивающие синтез рецептора тиролиберина, β - субъединицы ТТГ, ген Рit-1

- медикаментозные и токсические воздействия (дофамин, глюкокортикоиды и др.).

Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести

Степень тяжести	Лабораторные изменения	Клиническая картина
Субклинический	ТТГ – повышен, св. Т4 – в норме или снижен	Бессимптомное течение или только неспецифические симптомы
Манифестный	ТТГ – повышен, св. Т4 – снижен	Присутствуют характерные симптомы гипотиреоза
Осложненный (тяжелый)	ТТГ – повышен, св. Т4 – снижен	Развернутая клиническая картина гипотиреоза. Имеются тяжелые осложнения: «полисерозит», сердечная недостаточность, кретинизм, микседематозная кома и др.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные

Амбулаторно:
- ЭКГ,
- ТТГ,
- свТ3,
- АТ к ТГ,
- АТ к ТПО,
- УЗИ ЩЖ,
- ОАК.

В стационаре:
- общий холестерин,
- ХСЛПНП,
- ХСЛПВП,
- триглицериды.

Дополнительные:

- ЭхоКГ,
- УЗИ внутренних органов,
- МРТ или КТ гипофиза,
- кровь на микрореакцию,
- калий,

- натрий.

Диагностические критерии (достоверные признаки заболевания в зависимости от степени тяжести):

Жалобы и анамнез: слабость, вялость, сонливость, «беспричинная» прибавка массы тела, парестезии, запоры, выпадение волос, нарушение репродуктивной функции.

Физикальное обследование: апатия, депрессия, заторможенность, гипо- или амимия, избыточная масса, плотные отеки локальные или общие вплоть до анасарка (в тяжелых случаях - гидроторакс, гидроперикард, асцит), замедление движений и речи, дизартрия, снижение тембра голоса, сухая и холодная кожа, ломкие волосы, мягкие ткани лица укрупнены, периорбитальные отеки, сужение глазных щелей, расширение границ сердца в поперечнике, брадикардия, диастолическая артериальная гипертензия, снижение памяти и слуха, язык с отпечатками зубов.

Лабораторные исследования:

↑ ТТГ, ↓ св. Т4 или нормальный - первичный гипотиреоз

↓ ТТГ и ↓ св. Т4 – центральный гипотиреоз

Инструментальные исследования:

УЗИ ЩЖ: нередко - уменьшение объема органа, возможны изменения, характерные для АИТ, узловые и кистозные образования.

ЭКГ: в типичных случаях - синусовая брадикардия, снижение волтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков.

МРТ или КТ гипофиза показаны при центральном гипотиреозе.

ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, Р-графия органов грудной клетки - при тяжелом гипотиреозе.

Показания для консультации специалистов:

При подозрении на ИБС – кардиолог.

При центральном гипотиреозе – по показаниям окулист, нейрохирург, невропатолог.

При анемии средней и тяжелой степени – гематолог.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при гипотиреозе

Диагноз первичного гипотиреоза в типичных случаях не представляет трудностей. При вторичном гипотиреозе клиника «ажурная», неспецифична, в связи с этим при наличии неспецифических симптомов и синдромов, описываемых в литературе как «маски» гипотиреоза, обязательно исследование тиреоидного гормонального профиля (см. ниже).

«Маски» гипотиреоза

- Гастроэнтерологические: обстипация, дискинезия желчных путей, желчекаменная болезнь, хронический гепатит (желтуха в сочетании с повышением уровня печеночных трансаминаз);

- Кардиологические: диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард;

- Респираторные: синдром ночного апноэ, плевральный выпот неясного генеза, хронический ларингит;

- Неврологические: туннельные синдромы (карпального канала, канала малоберцового нерва);

- Ревматологические: полиартрит, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз (часто соседствует с неврологическими масками);

- Гинекологические: нарушения менструального цикла (аменорея, полименорея, гиперменорея, меноррагия, дисфункциональные маточные кровотечения), бесплодие;

- Гематологические: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная или макроцитарная В12-дефицитная анемия;

- Психиатрические: депрессия, деменция.

Лечение

Цели лечения:

Достижение и поддержание у пациента эутиреоидного состояния в течение всей жизни.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет

Медикаментозное лечение:

Основное лекарственное средство - левотироксин натрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг в табл.

Стартовая суточная доза при манифестном гипотиреозе:

- у пациентов до 60 лет – 1,6-1,8 мкг/кг,

- у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и старше 60 лет - 12,5-25 мкг с последующим увеличением на 12,5-25 мкг каждые 6-8 нед.

Принимать утром натощак не менее чем за 30 мин до приема пищи. После приема тиреоидных гормонов в течение 4 часов избегать приема антацидов, препаратов железа и кальция.

Подбор поддерживающей дозы производят под контролем общего состояния, частоты пульса и определения уровня ТТГ крови при первичном гипотиреозе, св. Т4 – при центральной форме. Первое определение производится не ранее 6 недель от начала терапии, далее до достижения эффекта – 1 раз в 3 месяца.

После достижения клинико-лабораторного эффекта для определения адекватности дозы левотироксина исследование ТТГ или свТ4 производят 1 раз в 6 месяцев.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: не проводят.

Профилактические мероприятия: нет

Дальнейшее ведение:

Целевой уровень ТТГ при первичном гипотиреозе для большинства пациентов – 0,5-1,5 мЕд/л.

Целевой уровень свТ4 при вторичном гипотиреозе должен соответствовать верхней трети нормального значения.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Уменьшение или ликвидация клинических симптомов гипотиреоза. Достижение целевого уровня ТТГ при первичном, свТ4 – при вторичном гипотиреозе.

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Госпитализации подлежат лишь больные с тяжелым гипотирезом, а также с декомпенсированным гипотирезом при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения – плановая госпитализация.

При гипотиреоидной коме – экстренная госпитализация.

Лица с манифестной (неосложненной) и субклинической формами заболевания – амбулаторный контингент.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Эндокринология: нац. рук-во / под ред. И.И. Дедова, Г.А.Мельниченко. М, 2008, 1072 с. 2. ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in Adults, Endocr Pract. 2012; 18 (№ 6). 3. Клинические рекомендации по материалам клинических рекомендаций Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской ассоциации по диагностике и лечению гипотиреоза у взрослых. Фадеев В.В. Человек и лекарство – Казахстан, Эндокринология, тиреоидология. №11 (15), 2012, С.- 6-12.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола:

1.Зеленская Варвара Николаевна, к.м.н., врач-эндокринолог высшей категории, доцент кафедры эндокринологии факультета НПР и ДО АО «МУА».

Рецензент:

к.м.н. Ульянова О.В. – зав. отделением эндокринологии при Национальном научном медицинском центре

Указания условий пересмотра протокола: через 5-лет

Прикреплённые файлы

1. ( Гипотиреоз_у_взрослых.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.