Гипертензиялық криздер > Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Анықтамасы

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Анықтамасы

Анықтамасы

Гипертензиялық криз – АҚҚ кенеттен жоғарылауымен, тіршілік үшін маңызды ағзалар функциясының бұзылу симптомдарының пайда болуымен немесе олардың қаупінің дамуымен, сонымен қатар нейровегетативтік бұзылыстармен сипатталатын клиникалық синдром.

Хаттама коды: Е-004 "Гипертензиялық криздер"
Жедел медициналық көмек

АХЖ-10 бойынша коды (кодтары): I10. Эссенциальді (ілкі) гипертензия

Енгізілмеген: қантамырлардың зақымдануымен білінетін түрлері:

- көз (H35.0);

- ми (I60-I69).

I11. Жүректің гипертензиялы ауруы [жүректің басым зақымдануымен жүретін гипертониялық ауру].

Енгізілген: гипертензиямен негізделген мəлімдемеде көрсетілгендей 150.-, 151.4-151.9, кез-келген жағдай.

I11.0 Жүректің басым зақымдануы мен жүректік жеткіліксіздікпен жүретін (іркілісті) гипертензиялық [гипертониялық] ауру.

I11.9 Жүректің басым зақымдануы мен жүректік жеткіліксіздіксіз (іркіліссіз) жүретін гипертензиялық ауру [гипертониялық].

I12. Бүйректің басым зақымдануымен жүретн гипертензиялы ауру [гипертониялық].

Еңгізілген:

- бүйрек артериосклерозы;

- артериосклерозды нефрит (созылмалы) (интерстициальдық);

- гипертензиялық нефропатия.

N18.-, N19.- немесе N26.- мəлімдемеде көрсетілгендей кез-келген жағдай, 110 көрсетілгендей кез-келген жағдаймен бірлесуі: нефросклероз

Енгізілген: салдарлық гипертензия (I15.-)

I12.0 бүйректің басым зақымдануымен бүйректік жеткіліксіздігімен гипертензиялық [гипертониялық] ауру

112.9 бүйректің басым зақымдануымен бүйректік жеткіліксіздігінсіз жүретін гипертензиялық ауру [гипертониялық]

I13 жүректің жəне бүйректің басым зақымдануымен жүретін гипертензиялық [гипертониялық] ауру.

Еңгізілген:

ауру:

- жүрек – бүйректік;

- бүйректік – жүрек-қантамырлық.

I11. Мəлімдемеде көрсетілгендей кез-келген жағдай.

I12. Мəлімдемеде көрсетілгендей кез-келген жағдаймен бірлесуі.

I13.0 Жүректің жəне бүйректің басым зақымлдануы жүректік жеткіліксіздігімен (іркіліспен) жүретін гипертензиялық [гипертониялық] ауру.

I13.1 Бүйректің басым зақымлдануы бүйректік жеткіліксіздігімен жүретін гипертензиялық [гипертониялық] ауру.

I13.2 Жүректің жəне бүйректің басым зақымлдануы (іркілістік) жүректік жəне бүйректік жеткіліксіздігімен жүретін гипертензиялық [гипертониялық]ауру.

113.9 Жүректің жəне бүйректің анықталмаған басым зақымдануымен жүретін гипертензиялық [гипертониялық] ауру.

I15. Салдарлық гипертензия

Енгізілмеген - қантамырлардың қатысуымен:

- көз (H35.0);

- ми (I60-I69).

I15.0 Реноваскулярлық гипертензия

I15.1 Бүйректің өзге зақымдануларына байланысты салдарлық гипертензия.

I15.2 Эндокриндік бұзылыстарға байланысты салдарлық гипертензия

I15.8 Басқа екіншілік гипертензия

I15.9 Анықталмаған салдарлық гипертензияa

Жіктемесі

Гипертензиялық криздің ағымы бойынша жіктелуі бөлінеді:

1. Асқынған (қималы, emergency) милық, коронарлық, бауырлық қанайналымның нашарлауы белгілері қатар білінетін жəне парентералдық препараттардың көмегімен АҚҚ-н алғашқы минуттар немесе сағаттар ішінде түсіруді қажет ететін жағдай.

2. Асқынбаған (қималы емес, urgency) гипертензиялық криздер нысана ағзалар зақымдануы қатысуынсыз жəне тез арада бірнеше сағаттар ішінде АҚҚ төмендетуді қажет ететін жағдай.

Асқынбаған гипертензиялық криздердің түрлері:

1. Нейровегетативті.

2. Сулы-тұзды.

3. Құрысқақты.

Гипертензиялық криздердің асқынуы

1. Цереброваскулярлық:

- ми қанайналымының жіті бұзылысы (инсульт, субарахноидальдық қан құйылу);

- ми ісінуімен əйгіленетін жіті гипертониялық энцефалопатия.

2. Кардиальдық:

- жүрек функциясының жіті жеткіліксіздігі;

- миокард инфаркты, жіті коронарлық синдром.

3. Аортаның жіті қатпарлануы, аорта аневризмасының жыртылуы.

4. Бауыр функциясының жіті жеткіліксіздігі.

5. Көз торқабығына қан құйылуымен жүретін жіті ретинопатия.

Қауіп-қатерлі факторлар

Қауіп топтары

Гипертониялық криз дамиды:

1. Гипертониялық ауру.

2. Симптоматикалық артериялық гипертензия.

3. Реноваскулярлық артериялық гипертензия.

4. Диабеттік нефропатия.

5. Феохромоцитома.

6. Жіті гломерулонефрит.

7. Жүкті əйелдер эклампсиясы.

8. Дəнекер тіннің бүйректі қоса зақымдауымен жүретін диффузиялы ауруы.

9. Симпатомиметик заттектерді пайдалану (жиірек кокаинды).

10. Бас жарақаты.

11. Ауыр күйіктер жəне басқалар.

Гипертензиялық криздердің дамуына жиі шалдықтыратын себептер:

1. Гипотензиялық дəрілік заттектерді қабылдауды тоқтату.

2. Психоэмоциялық стресс.

3. Сұйықтық пен тұзды артық пайдалану.

4. Физикалық жүктеме.

5. Алкоголь ішу.

6. Метеорологиялық ауытқу.

Диагностикасы

Асқынбаған гипертензиялық криз диагностикасының критерилері.

Гипертензиялы криздің нейровегетативтік түріне тəн:

- кенеттен басталуы;

- пульстің жиілеуімен қоса систолалық қысымның жоғарлауы;

- қалтырау, қозу, тітіркенгіш, қорқу сезімі;

- тері жабындысының ылғалдылығы мен қызаруы;

- шөлдеу;

- бас ауыру;

- жүрек айну;

- көз алды қарауыту немесе бұлдырау;

- тахикардия;

- криздің соңында – ашық түсті зəрдің жиі жəне көп мөлшерде шығуы.

Гипертензиялық криздің сулы-тұзды түрінде байқалады:

- жітілігі шамалылау болып біліну;

- пульстің сиректеуімен қоса диастолалық қысымның жоғарлауы;

- енжарлық, ұйқышылдық;

- бозғылттық;

- ісінген;

- бас ауыру;

- жүрек айну, құсу;

- парестезиялар;

- аяқтардағы қысқа мерзімді əлсіздік, гемипарездер, афазия, диплопия.

Гипертензиялық криздің құрысқақты түрінде байқалады:

- систолалық жəне диастолалық қысымның күрт жоғарлауы;

- психомоторлық еліру;

- бастың қатты ауыруы, бас айналу;

- жүрек айну, қайта-қайта құсу;

- соқырлыққа шалдықтыратын - көру бұзылыстары, қосарланып көріну жəне басқалары.

- естен тану;

- клонустық-тонустық құрысулар.

Асқынған гипертензиялық криз диагностикасының критерилері:

- салыстырмалы түрде кенеттен басталуы;

- артериаялық қысымның өзіндік жоғары деңгейі (диастолалық қан қысымы 120-130 мм.сн.б.) жоғарлайды;

- ОНЖ функциясының бұзылу симптомдары - (диффузиялы түрдегі иетенсивті бас ауыру, баста шуыл сезіну, жүрек айну, құсу, көру нашарлауы, құрысулар, ұйқышылдық, естің айқын бұзылыстары болуы мүмкін) жəне жергілікті симптоматикалары - (бет, ерін, қол саусақ ұштарының парестезиялары аяқ-қолда əлсіздік сезіну, көздегі қосарлану, сөйлеу бұзылуы, гемипарез, энцефалопатия;

- нейровегетативтік бұзылыстар – (шөлдеу, ауыздың құрғауы, ішкі ағзаларда діріл сезінуі, жүрек қағуы, қалтырау тəрізді тремор, гипергидроз)

- субъективтік жəне объективтік əйгіленістермен əртүрлі дəрежеде айқындалатын кардиальдық дисфункциялар;

- айқын офтальмологиялық белгілер (субъективті белгілер мен көз түбіндегі өзгерістер – күрт артериолалардың айқын тарылуы, венуланың кеңеюі, көру нерві емізігінің ісінуі, қан құйылу, торқабықтың ажырауы).

- алғаш пайда болған немесе бүйрек функциясының нашарлауы.

Гипертензиялық криздің асқынуы:

1. Жүрек тарапынан:

- миокардтың жіті инфаркті немесе стенокардия дестабилизациясы;

- жіті солқарыншалық жеткіліксіздік.

2. Аортаның жіті қатпарлануы.

3. Ми тарапынан:

- жіті гипертензиялық энцефалопатия;

- инсульт;

- транзиторлы ишемиялық атака.

4. Бүйрек тарапынан:

- жіті бүйректік жеткіліксіздік.

5. Көздің торқабығы жағынан:

- көздің торқабығына қан құйылумен болатын жіті ретинопатия.

Негізгі іс - шаралар тізімі:

1. Тіршілік үшін маңызды ағзалармен жалпы жағдайына баға беру: есі ауған (есеңгіреген,ессіз), тынысы ( тахипноэ болуы).

2. Көзбен көріп бағалау:

- науқастың қалпы (жатыр,отыр, ортопноэ);

- тері жабындысының түсі (бозғылт,қызарған, цианоз) жəне ылғалдылығы;

- мойын веналары (вена ісінуі,пульсацияның көрінуі);

- шеткейлік ісінулердің болуы.

3. Пульсті зерттеу (дұрыс,дұрыс емес), ЖЖЖ өлшеу (тахикардия, брадикардия).

4. Əр 15-30 минут сайын екі қолдағы АҚҚ өлшеу.

5. Перкуссия: салыстырмалы жүрек тұйықтығының солға щекарасының ұлғаюымен көрінуі.

6. Пальпация: жүрек ұшы түрткісінің бағасы,оның бағасы.

7. Жүрек аускультациясы: үндеріне баға беру, шуылдар, аорта тұсында 2 тонның акценті жəне қосарлануы.

8. Аорта (аортаның қатпарлануына немесе аневризманың жыртылуы күдіктену) жəне бүйрек артериясының аускультациясы (олардың тарылуына күдіктену).

9. Өкпе аускультациясы: екі жағынанда əр түрлі калибрлі ылғалды сырылдар болуы.

10. Көрудің нашарлауын,құсу,тырысу,стенокардия,ентігуді болуды анықтау.

11. Неврологиялық статусты зерттеу:есінің деңгейінің төмендеуі,көру нүктесінің ақауы, дисфагия, аяқ қолдарында қозғалыс қызметінің бұзылуы, статиканың жəне жүрістің бұзылуы, зəрді ұстамауы.

Инструменталдық зерттеу - 12 жалғамалы ЭКГ тіркеуі: ырғаққа, ЖЖЖ, өткізгіштікке баға беру.

Қосымша диагностикалық іс шаралар:

1. Қандағы глюкоза деңгейінің экспресс анализі.

2. АҚҚ тəуліктік бақылануы (көрсетілім бойынша).

Дифференциалды диагноз

Дифференциальды диагностика

Гипертензиялық кризді артериялық гипертензияның ағымы нашарлауы немесе декомпенсациясынан ажырату керек

Диагностикалық белгісі	Гипертензиялық криз	Артериялық гипертензияның ағымы нашарлауы немесе декомпенсацясы
Басталуы	Салыстырмалы түрде кенеттен басталады	АҚҚ жоғарылауы аймақтық қан- ағым өзіндік реттелуі сақталған жағдайда жəне адекватты емес емдеудің салдарынан дамиды.
АҚҚ деңгейі	АҚҚ өзіндік жоғары деңгейі (диастолалық АҚҚ 120- 130 мм.с.б көтерілуі)	АҚҚ деңгейі АГ дəрежесіне сəйкес келеді. АҚҚ жоғары санды қанағанаттанарлық жағдайда қабылдағыштығы байқалады.
Нысана ағзалардың зақымдануы	Вегетативтік бұзылыстар, нысана ағзалар зақымда-нуының симптоматикасы	Нысана ағзалар зақымдануының жедел белгілері болмайды, бас ауыруы осыған тəн шағым болып табылады.

Емдеу тактикасы

Медициналық жəрдем көрсету тактикасы

Мақсаты: Тіршілік үшін маңызды ағзаның функцияларын тұрақтандыру.

Асқынбаған гипертензиялық криз:

1. Науқастың қалпы – басын жоғарылау етіп жатқызу.

2. Əр 15 минут сайын ЖЖЖ,АҚҚ бақылау.

3. Соңынан біртіндеп АҚҚ 15-25% немесе 12-24 сағат ішінде ≤160\110 мм с.б.б. төмендеуі.

4. Ішкізу арқылы берілетін гипотензивті дəрілерді заттар қолданады (бір препараттан бастайды): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол).

5. Мидың шеткі қантамырлар өрімінің кедергісін азайту жəне тұрақтандыру үшін-винкамин 30 мг.

Жоғары систолалық артериялық қысым мен тахикардия қосарланған кезде:

- Пропранолол (селективті емес ß адреноблокатор ) - ішкізуге10-40 мг;

- Клонидин (препарат орталыққа əсер етеді) – тіл астына 0,075-0,150 мг.

Диастолалық артериялық қысым басым жоғарылағанда немесе систолалық артериялық қысым мен диастолалық артериялық қысым бірдей жоғарылаған кезде:

- Каптоприл ( АПФ ингибиторы) – тіл астына 25 мг;

- Нифедипин (кальций каналының II типінің блокаторы, дигидропиридиндер) – тіл астына 10-20 мг.

Асқынған гипертензиялық криз:

1. Тыныс жолдарын санациялау.

2. Оксигенотерапия.

3. Венаға ену.

4. Дамыған асқынуды емдеу жəне гипотензивті препараттарға салыстырмалы таңдау жасау.

5. Антигипертензиялық терапияны парентеральдық препараттармен жүргізеді.

6. Тездетіп АҚҚ төмендету (соңынан 1 сағат ішінде 15-20%, содан соң 2-6 сағатта 160 жəне 100 мм с.б.б. (дəрілерді ішкізу арқылы беруге, ауыстыруға болады).

Миокардтың жіті инфаркты немесе коронарлық синдроммен асқынған гипертензиялық криз

Мақсаты: ауру ұстамасын тию, миокардтың қоректенуін жақсарту, АҚҚ төмендету.

1. Нитроглицерин 0,5мг тіл астына, аэрозолде немесе спрейде (0,4 мг, немесе 1 доза), қажет жағдайда əр 5-10 минут сайын қайталайды, немесе көктамырға 10 мл 0,1% ерітіндіні 100 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісімен бірге тамшылатып құяды (2-4 тамшы минутына) АҚҚ мен ЖЖЖ бақылай отырып;

2. Пропранолол (селективті емес β-адреноблокатор ) – көктамырға баяу шүмектете құяды 1 мл 0,1% ерітінді (1мг), осы дозаны ЖЖЖ минутына 60 жеткенде АҚҚ мен ЭКГ бақылай отырып əр 3-5 минут сайын қайталауға болады; жалпы ең жоғарғы доза 10 мг;

3. АҚҚ жоғары деңгейден түспеген жағдайда: эналаприлат (АПФ ингибиторы) 5 минут ішінде 0,625-1,250 мг баяу көктамырға жібереді, шамамен 20 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісіне ерітеді;

4. Морфин (есіріткі анальгетик) 1 мл 1% ерітіндіні 20 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісіне араластырып жəне 4-10 мл бөліп (немесе 2-5мг) əр 5-15 минут сайын, ауырсыну сезімі мен ентігу басылғанша, немесе жанама əсерлері пайда бүлінгенге дейін (гипотензия, тыныстың тежелуі, құсу) көктамырға құяды;

5. Варфарин 2,5 мг, немесе ацетилсалицил қышқылы –160-325 мг шайнайды.

Жедел солқарыншалық жеткіліксіздікпен асқынған гипертензиялық криз

Мақсаты: өкпе ісінуін жою,АҚҚ төмендету.

- Эналаприлат (АПФ ингибиторы) 0,625-1,250 мг 5 минут ішінде көктамырға баяу құяды, шамамен 20 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісіне ерітеді;

- Фуросемид көктамырға 20-100 мг.

Қолқаның жіті қатпарлануы немесе қолқаның аневризмасының жыртылуымен асқынған гипертензиялық криз:

Мақсаты: тез арада АҚҚ 100-120 немесе 80 мм с.б.дейін төмендету (немесе соңғысынан 25% 5-10 минутта, ал кейінгісін көрсетілген санға дейін), миокардтың жиырылғыштығын азайту.

1. Пропранолол (селективті емес β-адреноблокатор) – бастапқы дозада 1 мл 0,1% ерітіндіні (1мг)көктамырға баяу жібереді, осы дозаны 3-5тан соң ЖЖЖ минутына 60 жеткенше АҚҚ мен ЭКГ бақылай отырып қайталап енгізуге болады; жалпы ең жоғарғы дозасы 10 мг;

2. Нитроглицерин 10 мл 0,1% ертіндіні 100 мл 0,9% натрий хлориді ертіндісіне қосыпкөк тамырға тамшылатып (минутына 2-4 тамшы) жəне бастапқы жылдамдықпен 1 мл/мин (1-2 тамшы минутына) құяды. Құю жылдамдығын əр 5 мин сайын 2-3 тамшыдан, науқастың реакциясына байланысты, көбейтуге болады.

3. Егер β-адерноблокаторларға қарсы көрсетімдер болса онда верапамилді көк тамырға 2- 4 мин ішінде 2,5 – 5 мг (0,25% - 1-2 мл) 15-30 мин кейін 5-10 мг қайталап бірден құяға енгізуге болады.

4. Ауыру синдромын жою үшін- морфин (есірткі анальгетик) 1 мл 1% ертіндіні 20 мл 0,9% натрий хлориді ертіндісіне араластырып, көк тамырға бөліп 4-10 мл (немесе 2- 5 мг) əр 5-15 минут сайын ауыру синдромымен ентігу басылғанша, немесе жанама əсерлері пайда болғанға дейін (гипотензия, тыныс тежелуі, құсу) құяды.

Гипертензиялық энцефалопатиямен асқынған гипертензиялық криз:
АҚҚ тез жəне абайлап төмендету.

1. Эналаприлат (АПФ ингибиторы) 0,625-1,250 мг 5 минут ішінде шамамен 20 мл 0,9% натрий хлориді ертіндісіне ерітіп көк тамырға баяу ертіндісіне.

2. Құрысу синдромы кезінде – диазепам бастапқы дозасы 10-20 мг көк тамырға, келесісін қажеттілік кезінде - 20 мг бұлшықетке немесе көк тамырға тамшылатып құяды.

3. Ми қанайналымы жедел бұзылуы немесе субарахноидальдық қан құйылумен асқынған гипертензиялық криз.

АҚҚ төмендету баяу жүргізіледі.

1. Эналаприлат (АПФ ингибиторі) 0,625-1,250 мг шамамен 20 мл 0,9% натрий хлориді ертіндісіне араластырап, 5 минут ішінде көк тамырға баяу құяды.

2. Преэклампсиямен немесе эклампсиямен асқынған гипертензиялық криз.

3. Магний сульфаты 400-1000 мг бірден көк тамырға құяды, осы кезде алғашқы 3 мл 3 минутта немесе 200 мл 0,9% натрий хлориді ертіндісіне араластырып тамшылатып құяды.

4. Нифедипин (II типті кальций каналының блокаторы, дигидропиридиндер) - 10-20 мг тіл астына.

Жіті гломерулонефритпен асқынған гипертензиялық криз:

1. Нифедипин 10-40 мг ішкізуге.

2. Фуросемид 80-100 мг.

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:

1. *Нифедипин 10 мг, табл.

2. *Эналаприл 1,25 мг 1 мл, амп.

3. *Варфарин 2,5 мг, табл.

4. *Натрий хлориді 0,9% - 400,0 мл, фл.

5. *Морфин 1% - 1,0 мл, амп.

6. Каптоприл 12,5 мг, табл.

7. *Пропранол 0,1% - 10 мл, амп.

8. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл.

9. *Нитроглицерин 0,1% 10 мл, амп.

10. *Фуросемид 40 мг, амп.

11. *Верапамил гидрохлориді 80 мг – 2,0 мл, амп.

12. *Диазепам 10 мг 2,0 мл, амп.

13. *Магний сульфаты 25% 5,0 мл, амп.

14. *Винкамин 30 мг, капс.

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:

1. *Эналаприл 10 мг, табл.

2. Ацетилсалицил қышқылы 500 мг, табл.

3. *Натрий хлориді 0,9% - 5,0 мл, амп.

4. Бисопролол фуморат 5 мг, табл.

5. Клонидин 75 мкг, табл.

Ем тиімділігінің индикаторлары: ағазаның өмірге маңызды қызметтерін тұрақтандыру.

* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар

Ауруханаға жатқызу

Шұғыл госпитализациялау үшін көрсетімдер

Асқынбаған гипертензиялық криз, жедел медициналық жəрдем көрсету кезінде тыйылмауы – терапия немесе кардиология бөлімшелеріне госпитализацияланады.

Асқынған гипертензиялық криз – шұғыл госпитализация асқыну дамуымен қоса науқасты тасымалдауы жатқызу күйінде жүргізіледі.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
1. Хаттаманы дайындау барысында пайдаланылған əдебиеттер: 1. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. —1248 с.: ил. 2. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические рекомендации. Алматы, 2006, 44 с. 3. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года № 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств». 4. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года №542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств». 5. Stang A., Hense H-W, Jцckel K-H et al. Is It Always Unethical to Use a Placebo in a Clinical Trial? PLoS Med. 2005 March; 2(3): e72. 6. Donald A. Evidence-Based Medicine: Key Concepts. Medscape Psychiatry & Mental Health Journal 7(2), 2002. http://www.medscape.com/viewarticle/430709 7. Горюшкин И.И. Так ли доказательна "доказательная медицина" или почему стати-стическая обработка результатов не может заменить необходимости изучения патогенеза? Актуальные проблемы современной науки. 2003; 3:236-237.

Ақпарат

Əзірлеушілер тізімі:

С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел жəне шұғыл медициналық жəрдем, №2 ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі - м.ғ.д., профессор Тұрланов Қ.М.
С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел жəне шұғыл медициналық жəрдем, №2 ішкі аурулар кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к, доцент Воднев В.П.; м.ғ.к., доцент Дюсембаев Б.К.; м.ғ.к., доцент Ахметова Г.Д.; м.ғ.к., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Алматы мемлекеттік дəрігерлер білім жетілдіру институтының «Шұғыл медицина» кафедрасының меңгерушісі – м.ғ.к., доцент Рахымбаев Р.С. Алматы мемлекеттік дəрігерлер білім жетілдіру институтының «Шұғыл медицина» кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Қазықтаулы файлдар

1. ( Е-004.pdf )

читать/скачать файл

Назар аударыңыз!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.