Балалардың созылмалы гастродуодениті

 

Жіктемесі («Сиднейлік жүйе», 1990)

Морфологиялық бөлігі:

1. Эндоскопиялық зерттеуде негізделген диагноз:

- беткейлік (эритематозды), эрозивті, геморрагиялық;

- атрофиялы (орташа, айқын);

- гиперпластикалық.

2. Асқазан сілемейінің гистологиялық зерттеу жүргізу негізіндегі диагноз:

- эрозиялармен, қан құюлармен қабыну;

- атрофиялы (орташа, айқын);

- жасушалық жаңарудың бұзылуы - эрителий метаплазиясы.

Этиологиялық бөлігі:

1. Аутоиммунды (А түрі).

2. H.pylori-ассоциирленген (В түрі).

3. Реактивті (С түрі).

Топографиялық бөлігі:

1. Антралды.

2. Фундалды.

3. Тоталды (пангастрит).

Процестің белсенділігі:

- жоқ;

- орташа;

- айқын.

Гистологиялық мəліметтер болмағанда, гастриттің морфологиялық сипаты болады.

Созылмалы гастродуодениттің жалпы қабылданған классисфикациясы жоқ.

Педиатриялық тəжірибеде жиі келесі классификация қолданылады (А.В.Мазурин жəне бірлескен авт., 1984 толықтырулармен). 

I. Пайда болуы бойынша: біріншілік жəне екіншілік.

II. Инфицирленуі бойынша H.pylori: бар, жоқ.

III. Патологиялық процестің таралуы бойынша:

- гастрит: шектелген (антралды, фундалды), таралған;

- дуоденит: шектелген (бульбит), таралған.

IV. Асқазан жəне ұлтабар (он екі елі ішек) зақымдануларының морфологиялық түрлері бойынша:

1. Эндоскопиялық: беткейлік, гипертрофиялық, эрозивті, геморрагиялық, субатрофиялық, аралас.

2. Гистологиялық: беткейлік, диффузиялы (атрофиясыз, субатрофиялық, атрофиялы).

 

V. Асқазанның қышқыл түзетін жəне бөлініс шығару қызметінің сипаты бойынша: жоғарылаған қызметімен, сақталған қызметімен, төмен қызметімен.

VI. Дуоденогастралды рефлюкс (бар, жоқ).

VII. Ауру фазалары: өршу, толық емес клиникалық оңалу, клиникалық-эндокопиялық-морфологиялық оңалу (айығу).

Ескерту: гистологиялық мəліметтер болмағанда, гастродуодениттің морфологиялық сипаттамасы жіберіледі.

 

Диагностика критерийлері

Шағымдар мен анамнез: кіндік аймағы жəне пилородуоденалды аймақтағы ауру сезімдері; айқын диспептиялық көріністер (жүректің айнуы, кекіру, асқазанның қыжылы, сирек түрде - құсу).

Физикалық тексеру: түрлі дəрежедегі айқындықтағы асқазандық диспепсия синдромы (абдоминальді ауыру, жүреу айну, құсу, гиперацидизм).

Лабораторлық зерттеулер: H.pylori болуы.

Инструменталдық зерттеулер: асқазан сілемейі мен ДК-дағы эндоскопиялық өзгерістер (ісіну, гиперемия (қан кернеу), қан құюлулар, эрозиялар (жалақ жара), атрофия (сему), қыртыстардың гипертрофиясы жəне т.б.).

Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер: қосарланған патологияларға байланысты.

 

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты

Ем кешенді, əрі, аурудың этиопатогенезін, қосалқы патологияның болуын есепке алуымен бірге, жеке ажыратылған жəне төмендегілерге бағытталған болуы тиіс:

1. Агрессивті факторлардың əсерін азайту оларды жою арқылы (H.pylori эрадикациясы) мен асқазан саңылауында тікелей бейтараптау мен асқазанның бөліністік-моторлық қызметін қалыпқа келтіру.

2. Асқазан мен ұлтабардың сілемейлі қабықшасының (СҚ) қорғаныстық қасиетін жоғарылату сілемейдің бөлінуін жоғарылату, асқазанның антралды бөліміндегі бикорбанаттардың бөлінісін ынталандыру, СҚ трофикасын жақсарту, оның репаративтік қасиетін қалыпқа келтіру жəне т.б. арқылы жасалады.

3. Вегетативтік нервтік жүйеге оның симпатикалық жəне парасимпатикалық бөлімдері арасындағы бұзылған тепе-теңдікті түзету мақсатымен əсер ету.

Дəрі-дəрмексіз ем: №1 Диета (1а, 5) аурудың клиникалық көріністерін туғызатын тағамдарды қолданбау (мысалы, ащы тағамдар, маринадталған, кептірілген азық-түлік). Бөлшектеп тамақтану, тəулігіне 5-6 рет тамақтану.

Дəрі-дəрмектік ем:

Маастрих консенсунсқа сай (2000 ж), НР жұқпасын емдеу əдісі бойынша протондық помпа ингибиторлары негізіндегі сызбаларға, бөлініске қарсы дəрі-дəрмектің ішіндегі едəуір күшті болғандықтан, басым көңіл бөлінген. Олар рН асқазанда 3-тен аса, тəулігіне 18 сағат бойы қолдау көрсетеді, бұл асқазан мен ұлтабардың сілемейлі қабықтарындағы қабынулық процесті кері дамытуды қамтамасыз ететіні белгілі. Бұдан басқа, ИПП өзі бактерияға қарсы белсенділік қасиеті бар.

Антихеликобактериялы белсенділігі бойынша рабепразол басқа ИПП-дан асады, /7/ жəне де, басқа ИПП-ға қарағанда, ферментсіз жолмен метаболизденіп, басым көпшілігі бүйрек арқылы шығарылады /8/. Метаболизмнің мұндай жолы ИПП-ның бəсекелік цитохрома Р450 жүйесімен метаболизденетін басқа дəрі-дəрмектермен үйлесуінде кері əсерілеріне қатысты қауіптілігі аздау /8/.

Бірінші желілі ем - үш компонентті ем.

Протондық сорғыштың ингибиторы (рабепразол* немесе омепразол* 20 мг-нан, немесе лансопразол 30 мг, немесе эзомепразол 20 мг) + кларитромицин* 7,5 мг/кг(max-500 мг) + амоксициллин* 20-30 мг/кг(max 1000 мг) немесе метронидазол* 40 мг/кг(max 500 мг); барлық дəрі-дəрмекті күніне 2 рет, 7 күн бойы қабылдайды. Кларитромицинді метронидазолмен үйлестіргеннен, кларитромицинді амоксициллинмен үйлестірген ұтымдырақ, себебі, екінші желілі емді тағайындағанда жақсы нəтижеге жетуге көмектеседі.

Бірініші желілік ем нəтижесіз, эрадикциясы жеміссіз болса, комбинирленген емнің қайталанбалы курсы (квадротерапия) тағайындалады: қосымша висмуттың коллоидты субцитратын* 4 мг/кг(max 120 мг) күніне 3 рет тамақтаннан 30 минут бұрын жəне 4-рет тамақтанғаннан соң 2 сағаттан кейін, түнгі ұйқыға жатар алдында қабылдайды. Бұл дəрі-дəрмекті енгізу басқа антибиотиктердің антихеликобактериялды əсерін күшейтеді.

Антихеликобактериялды емді қолданудың ережелері:

1. Емдеу сызбасын қолдану эрадикцияға жеткізбесе, оны қайталаудық қажеті жоқ.

2. Қолданылған сызба эрадикацияға жеткізбес, бұл емдеу сызбасы компоненттерінің біріне бактерия тұрақты болғанын көрсетеді (нитроимидазол, макролид туындылары).

3. Емдеудің бірнеше сызбасы эрадикацияға жеткізбесе, қолданатын антибиотиктерінің бүкіл спектріне Н. pylori штамының сезімталдығын анықтау қажет.

4. Емдеуден кейін 1 жыл өткен соң науқастың организмінде бақтерияның пайда болғанында реинфекция емес, жұқпаның рецидиві деп бағалау керек.

5. Жұқпаның рецидивінде емнің мейлінше нəтижелі сызбасын қолдану керек.

Комбинирленген эрадикациялы емді аяқтағаннан соң, 1 апта бойына бөлініске қарсы дəрі-дəрмектердің бірін қолданумен емді жалғастырған жөн.

Протондық сорғыштың ингибиторлары таңдалады (рабепразол*, пантопразол, омепразол*, эзомепразол), себебі, оларды қабылдауды тоқтатқанда (гистаминнің Н2-рецептор блокаторларымен салыстырғанда) бөліністік «рикошет» синдомы байқалмайды.

Ішкі ағзалардың тонусы мен тегіс бұлшықеттердің жиырылу белсенділігін төмендету, экзокринді бездер бөлінісін азайту мақсатында, гиосцин бутилбромиді (бускопан) 10 мг-нан күніне 2-3 рет қабылдау тағайындалады. Қажеттілік туғанда - антацидтер (маалокс, алмагель, фосфалюгель), цитопротекторлар (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетикалық простогландиндер Е1(мисопростол), сілемей қабығының протекторлары (солкосерил, актовегин), вегетотропты дəрі-дəрмектер (Микстура Павлов микстурасы, сасықшөп тамырының тұнбасы). Емдеу ұзақтығы - 4 аптадан кем емес /5/.

Ас қорыту жолының жоғарғы бөлімінің, өт жолдарының моторлы-эвакуаторлы қызметін қалыпқа келтіру үшін прокинетиктерді - домперидон* 0,25-1,0 мг/кг күніне 3-4 рет тамақтану алдында 20-30 мин.- қа дейін, 14 күннен кем емес мерзімге тағайындалады.

Ұйқыбезінің экскреторлы жеткіліксіздігінде панкреатин* 10 000 Бірл., липазаны күніне 3 рет тамақ қабылдағанда 2 апта бойы қабылдайды.

Дуоденальды-гастралды рефлюксте адсорбенттер енгізіледі: смекта*, холестирамин, билигнин дозалануы жас мөлшеріне байланысты, күніне 3 рет тамақтану алдында 40-60 мин. бұрын жəне түнде ұйқыға жатар алдында, басқа дəрі-дəрмектер мен тамақпен араластырмай қабылдау қажет. Емдеу курсы 10-14 күн.

Профилактикалық шаралар: тістерді санация, витаминотерапия, физиотерапия, ЕДШ.

Әрі қарай жүргізу, диспансерлеу принциптері: жыл сайын санаторий-профилакторияларда, бальнеологиялық жəне бальнеобалшықтық курорттарға емделуге жолдау.

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:

1. *Рабепразол 20 мг, 40 мг табл.

2. *Омепразол 20 мг табл.

3. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.

4. *Амоксициллин 250 мг, 500 мг, 1000 мг табл.; 500 мг капсула

5. *Домперидон 10 мг табл.

6. *Фамотидин 40 мг табл.; 20 мг инъекцияларға арналған ертінді

7. *Смектит суспензияны дайындауға арналған ұнтақ, ішуге

8. *Висмут трикалия дицитраты 120 мг табл.

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:

1. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже; 1 мл амп., 10 мг свечалар

2. *Метронидазол 250 мг табл.; 0,5 флаконда 100 мл инфузияларға арналған ертінді

3. *Панкреатин 4500 Бірл., капс.

4. Павлов микстурасы 200 мл

Ем тиімділігінің индикаторлары: қабыну белсенділігін азайту, ауру сезімі мен диспепсия синдромдарын тоқтату, H.pylori эрадикциясы (ем аяқталғаннан кейін 1 айдан соң бақылау жүргізіледі).


* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар.

 

Госпитализациялау үшін көрсетімдер:

1. Аурудың өршу белгілері (ауру сезімінің синдромы, диспепсия).

2. Аурудың жиі қайталануы (рецидивтері).