Балалардың бронх демікпесі
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)
Астма (J45), Астматический статус [status asthmaticus] (J46)
Аллергология детская, Педиатрия
Анықтамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссияның
2017 жылғы «15» қыркүйектегі
№ 27 хаттамасымен мақұлданған
Бронх демікпесі – тыныс жолдарының созылмалы қабынуымен сипатталатын гетерогендық ауру, бронхтардың гипербелсенділігімен ассоциацияланады. Анамнезде тыныс алатын мынадай симптомдарының бар болуымен анықталады: уақыт және өзінің интенсивтілігі бойынша және экспираторлы ағынның вариабельдік шектеуімен байланысты ентігу, тыныс алудың қиындауы, кеуденің қысылу сезімі, жөтел. [GINA, 2017].
КІРІСПЕ БӨЛІМ
АХЖ-10 кодтарының арақатынасы:
| АХЖ-10 | |
| Коды | Атауы |
| J45.0 | Аллергиялық компоненті басым демікпе |
| J45.1 | Аллергиялық емес демікпе |
| J45.8 | Аралас демікпе |
| J45.9 | Анықталмаған демікпе |
| J46 | Астматикалық мәртебе (статус) |
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2013/қайта қарау 2017 жыл.
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
| АБӨА | – | аллергиялық бронхөкпелік аспергиллез |
| АД | – | артериялық қан қысымы |
| ЛТРА | – | лейкотриенды рецепторлар антагонисттері |
| БД | – | бронх демікпесі |
| ЖТЖ | жоғарғы тыныс алу жолдарының | |
| ГКС | – | глюкокортикостероидтар |
| ГЭР | – | гастроэзофагеальді рефлюкс |
| ДАИ | – | дозаланған аэрозольді ингалятор |
| ҰӘБА | – | ұзақәсерететін бета-агонисттер |
| ДҰИ | – | дозаланған ұнтақты ингалятор |
| ТӨТС | – | тіркелген өкпенің тіршілік сыйымдылығы |
| ӨЖЖ | – | өкпені жасанды желдету |
| ИГКС | – | ингаляциялық глюкокортикостероид |
| ҚӘБА | қысқа әсер ететін бета-2-агонисттерімен | |
| β2-ҚӘ | – | β2 агонисттер қысқа әсер ететін |
| КТ | – | компьютерлік томография |
| ШДШ | – | шипалы дене шынықтыру |
| ЖҚТ | – | жалпы қан талдауы |
| ЖТИВ | – | жіті тыныс алу ағзаларының вирустық инфекциялары |
| КДК1 | – | бірінші секундқа күшейтіліп дем шығару көлемі объем |
| ДШЖ | – | дем шығарудың шыңдық жылдамдығы |
| АИТ | – | арнайы иммунтерапиясы |
| ЭТЖ | – | эритроциттердің тұну жылдамдығы |
| ДД | – | дәлелділік деңгейі |
| СДФ | – | сыртқы дем алудың функциясы |
| ФЭГДС | – | фиброгастродуоденоскопия |
| ТҚЖ | – | тыныс алу қозғалыстарының жиілігі |
| ЖЖЖ | – | жүрек жиырылуының жылдамдығы |
| ЭКА | – | эозинофилды-катионды ақуыз |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
| ЭХОКГ | – | эхокардиография |
| IgE | – | Е иммуноглобулин |
| Ig G | – | G иммуноглобулин |
| eNO | – | дем шығарылған ауадағы азот оксиды |
| SaO2 | – | оттегі сатурациясы |
Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері, педиатр-дәрігерлер, балалар аллергологтары-дәрігерлер, педиатриялық стационарлар дәрігерлері.
Пациенттер санаты: балалар.
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
| А | Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардыңнәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| В | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатеніңөте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| С | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін немесе жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар (++ немесе +) РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданыла алмайды. |
| D | Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу не сарапшылардың пікірі. |
| GPP | Үздік клиникалық практика. |
Жіктемесі
Жіктеме
Бронх демікпесінің ауырлығы өткенге шолу жасау арқылы, бақылау препараттарын қабылдаған соң бірнеше айдан кейін орнатылады: баланың демікпесін бақылау емдеудің қандай сатысында қолжетімділігіне қарай жүзеге асырылады.
БД ағымының ауырлығын аурудың симптомдарын жақсы бақылауға қолжеткізетін терапия көлемі бойынша анықтауға болады:
· Жеңіл БД – бұл 1-2 сатыға сәйкес келетін терапияның үлкен емес көлемі жағдайында бақылауға қол жеткізілетін демікпе.
· Орта ауыр БД – демікпе терапиясының 3 сатысына сәйкес келеді.
· Ауыр БД – емдеу 4-6 сатыға сәйкес келеді («төзімді» демікпе).
Аурудың кезеңіне қарай:
· ұстама – экспираторлы тұншығудың жіті эпизоды, қиындаған және/немесе ысқырықты дем алу, ДШЖ кенет төмендеген кездегі спастикалық жөтел;
· ремиссия кезеңі – бақылауға қол жеткізу;
· ремиссия «толық» болуы мүмкін – жақсы және толық бақылауға қол жеткізген кезде және өмір сүруді шектемейтін минималды симптомдарды сақтау кезінде «толық емес».
Ұстаманың ауырлығына қарай:
· жеңіл асқынуы кезінде бала есін таниды, сөйлей алады (жас шамасына қарай ерекшеліктерді ескеру қажет), тұрақты емес қырылдар, пульсоксиметрия ≥95%, бірқалыпты тахикардия, цианоз жоқ;
· ортаауыр асқыну кезінде глюкокортикостероидтармен бронходилататорлармен үйлестірілген адекватты терапияға қарамастан тәулік ішінде тоқтама йтын ұстама. Пульсоксиметрия ≥ 92%;
· ауыр асқыну кезінде сананың жабырқаңқылығы, ұйқышылдық, бала бөлек сөздерді айта алады, ырғақ жиілігі ≥200 соғу/мин (3 жасқа дейін ) және ≥ 180 соғу/мин ( 4-5 жасқа дейін), айқын цианоз. Пульсоксиметрия< 92%.
Бақылауды бағалау өткізіліп жатқан емдеудің адекваттылығын бағалау мен таңдау жасау үшін қажет және ол симптомдарды, функционалды көрсеткіштерді, асқынудың қауіп-қатер факторларын бағалауға негізделеді. Бақылау деңгейі оңтайлы және жалпықабылданған динамикалық критерий болып табылады. (1 Кесте)
1 Кесте. Бронх демікпесін бақылаудың бағалау алгоритмі [GINA 2017]
| 4 апта ішінде БД симптомдары | БД бақылау деңгейлері | |||
| Бақыланбалы | Ішінара бақыланатын | Бақыланбайтын | ||
| БД күндізгі симптомдары, аптасына 2 реттен көп бірнеше минуттан көпке созылатын. 6 жасқа дейінгі балаларға – аптасына 1 реттен жиірек. | Иә □ Жоқ □ |
Симптомдар жоқ |
айтылған симптомдардың 1-2і |
айтылған симптомдардың 3-4і |
| Демікпе салдарынан кез келген белсенділікті шектеу. 6 жасқа дейінгі балларда – басқа балаларға қарағанда аз ойнайды, жүгіреді. Ойыннан/жүруден тез шаршайды. | Иә □ Жоқ □ | |||
|
Бронходилататорларды қолдану қажеттілігі, аптасына 2 реттен көп*. 6 жасқа дейінгі балаларда – аптасына 1 реттен жиірек. |
Иә □ Жоқ □ | |||
| Демікпемен уағдаланған түнгі оянулар немесе түнгі жөтел. | Иә □ Жоқ □ | |||
БД жайсыз аяқталу қаупінің факторлары (келесі бірнеше айда асқынулар қаупінің факторлары):
· бақыланбайтын демікпе;
· өткен жыл ішінде бір және одан да көп асқынулардың болуы;
· балаға қалыпты асқынулар маусымының басталу уақыты (әсіресе, ол күз болса);
· фактормен расталған: пассивті темекі шегу, үй-жай ішінде және одан тыс ауаның ластануы, үй ішінде аллергендердің болуы (үй шаңының кенелері, таракандар, үй жануарлары, зең саңырауқұлақтары);
· баланың және оның отбасының үлкен психологиялық және әлеуметтік-экономикалық мәселелері;
· емделуге бейілділіктің төмендігі;
· ингаляциялардың дұрыс емес техникасы.
Диагностикасы
ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ
Диагностикалық критерийлер
Жөтел: қайталанатын және ұзақ сақталатын үнемсіз, түнде нашарлауы немесе қашықтықтанған қырылмен еруі немесе тыныс алудың қиындауы мүмкін жөтел; жөтел физикалық жіктеме, күлу, жылау кезінде немесе ағымдағы кезеңде тыныс алу жолдарының инфекциясы жоқ болған жағдайда темекі түтінімен байланысқанда пайда болуы мүмкін; жаңа туған кезеңде ұзаққа созылған жөтел және суық тию жоқ болғандағы жөтел.
Қашықтықтанған қырылдар: қайталанатын қырылдар, ұйқы кезіндегі немесе триггерлар әсер еткендегі (физикалық жүктеме, күлу, жылау, темекі түтіні, ластанған ауа) қырылдарды қосқа кезде.
Қиындатылған тыныс алу немесе ентігу: физикалық жүктеме, күлу, жылау кезінде пайда болады.
Белсенділіктің төмендеуі: жүгірмейді, бірақ басқа балалармен ойнай немесе күле алады, тура сол қарқында; серуендеу кезінде шаршайды (қолға көтеруге сұранады).
Анамнез немесе отбасылық анамнез: басқа аллергиялық аурулардың бар болуы (атопиялық дерматит немесе аллергиялық ринит); бірінші қатардағы туысқандарда демікпенің болуы
ИГКС-мен байқау емі төмен дозаларда және қажеттілік бойынша – ҚӘБА: бақылау препараттарымен емделгендегі 2-3 ай ішінде клиникалық жақсаруы және осындай емді тоқтатқаннан кейін нашарлауы.
Шағымдар және анамнез: себепті-маңызды аллергендерді анықтау – кезеңдік экспираторлық ентігудің пайда болуы, көбінесе түнгі немесе таңертеңгі уақытта, жылдың суық уақытында, аллергендермен (шаң, өсімдіктер тозаңы, жануарлар түктері) байланысқан кезде, немесе суық тиіп ауыру кезінде қиындай түсетін; қашықтыққа естілетін ысқырықты тыныс алу, бастан кешкен суық тиіп ауырғаннан кейін айтарлықтай себептерсіз ұзақтығы екі аптаға созылатын қалмайтын жөтел. Отбасыда атопиялық аурулармен ауыратын туыстардың бар болуы – поллинозбен, демікпемен, жыл бойғы аллергиялық ринитпен, атопиялық дерматитпен, созылмалы немесе қайталанып жатқан есекжеммен.
Физикалық қарап-зерттеу: сырткөзге кеуде қуысының үрленуі; қабырғалардың «көлденең» тұруы, қабырға араларындағы кеңістіктің кеңеюі; перкуссия кезінде қораптық дауыс; ЖЖЖ, ТҚЖ анықтау; аскультация кезінде – дем алудың әлсіздеуі немесе құрғауы, екі жақтан да симметриялы болып анықталатын ысқыратын, майда көпіршікті ылғал қырылдар.
Пациенттердің көпшілігінде БД ерте жаста басталады. 5 жастан кіші балаларда ысқырықты дем алудың үш паттерндерінің бар болуына көңіл аударылады.
Балалардың бірінші тобы – ол жоғары тыныс алу жолдарының инфекциясы уақытында 10 күннен кем ұзайтын, жылына 2-3 рет қайталанатын – жөтел, қиындатылған тыныс алу және визинг сияқты тиісті симптомдары бар балалар, және берілген симптомдар қиындатылған тыныс алу және/немесе визинг эпизодтары арасында жоқ болады.
Келесі топ симптомдардың ұзақтығы ұлғайға пациенттерден тұрады (> 10 күн ЖТЖ инфекциясы ағымында), эпизодтар жиілігі > 3 рет жылына немесе ауыр эпизодтар және/немесе түнгі нашарлаулар, эпизолтар арасында балада сирек жөтел, визинг немесе қиындатылған тыныс алу болуы мүмкін.
Сондай-ақ үшінші паттерн — тура алдындағы жағдайдағыдай, плюс атопия бойынша ауырлатылған тұқымқуалаушылық, немесе балада аллергиялық патологияның сол немесе басқа көріністері әлдеқашаннан бар. 5 жасқа дейінгі және одан да кіші балаларда БД тиісті белгілері: жөтел, визинг, қиындатылған тыныс алу немесе ентігу, белсенділіктің төмендеуі, ингаляциялық глюкокортикостероидтардың (иГКС) және қысқа әсер ететін бета-2-агонисттерінің аз мөлшерлі дозасымен байқау емінен оң нәтиженің болуы.
БД жас ерекшеліктері:
2 жасқа дейінгі балалар:
· аллергиялық аурулар бойынша ауырлатылған анамнез;
· тағам аллергиясының жиілігінің жоғарылығы, дәрі-дәрмектер, айқын тері реакциялары;
· ЖТВИ аясында обструкциялық синдромның ерте басталуы
· Бронхолитикалық терапияның оң нәтижесі
2-5 жастағы балалар:
· БД диагностикалаудың негізгі критерийі – соңғы жыл ішінде ұзақ сақталуы;
· әлдеқайда жиі триггерлер – вирустар;
· физикалық жүктемеден қозған БД, сондай-ақ осы жаста бірегей фенотип болуы да мүмкін.
6-12 жастағы балалар:
· вирустар себебінен қозатын демікпе аурудың қалыпты түрі болып қала береді;
· аллергендер себебінен туындаған асқынуларды және маусымдылықты еш қиындықсыз бөліп алуға болады.
12 жастан ересек:
· БД алғаш жасөспірімдік жаста анықталып шығуы мүмкін; елеңдеулі сипмтом бронхоспазмды туындататын физикалық жүктеме болып табылады;
· жүргізу тактикасын таңдаған кезде қосымша мәселелер туындауы мүмкін, дәрілерді жүйелі қабылдаудан, мінез-құлықты қандай да бір шектеуден бас тарту. БД ағымына кері әсерін тигізетін темекі шегуді бастауы мүмкін;
· тұншығудың қорқынышы аурумен байланысты бекітілген қобалжулықтармен қатар беймазалықты, шеттетілу сезімін қалыптастырады.
Зертханалық зерттеулер:
· Е (IgE) иммуноглобулинның жалпы деңгейін зерттеу – жоғарылауы мүмкін, ол қабынудың аллергиялық негізіне, сенсабилизация дәрежесіне (аллерголог/пульманолог көрсетілімдері бойынша) көрсетеді;
· арнайы иммуноглобулиндердің (sIgE) деңгейін анықтау диагнозды растауы, әсерлерін шектеген дұрыс (мамандандырылған клиникада жүргізіледі) себепті-тәуелді триггерлерді анықтауы мүмкін;
Қосымша зертханалық зерттеулер:
· Тері-аллергиялық тестілеу – асқынудың себепті-тәуелді триггерлерін (тек толық жазылу кезеңінде, аллерголог маманмен ИГКС болдырмағаннан кейін жүргізіледі) анықтауға мүмкіндік береді.
Аспаптық зерттеулер:
· пульсоксиметрия – қанның оттегімен қанығуы дәрежесін анықтау әдісі, демікпенің асқыну кезінде жүргізіледі. Оксигемоглобин сатурациясының деңгейінің төмендеуі көбіне өкпенің желдету функциясына қарағанда, желдету-перфузионды бұзылушылықтарды қайтарады;
· пикфлоуметрия – дем шығарудың шыңдық жылдамдығын анықтау. Кестелер немесе номограммалар арқылы анықталатын ДШЖ көрсеткіштерінің төмендеуін анықтау пикфлоуметриясын жүргізу кезінде төмендеуі, күтілетінге қарағанда 20% көп; ДШЖ-ның 200 мкг сальбутамолмен ингаляциядан соң бастапқы деңгейінен 15% аса өсуі; 20% аса таңертеңгі және кешкілік ДШЖ көрсеткіштері арасындағы айырмашылық (5 жастан үлкен балаларға жүргізіледі);
· спирография – сыртқы дем алудың функцияларын зерттеуге мүмкіндік беретін әдіс. Спирометрияны өткізген кезде (5 жастан үлкен балаларда) ТӨТС және КДК1 бастапқы көрсеткіштері, сондай-ақ 200 мкг сальбутамолмен ингаляциядан соң КДК1 өсімі бағаланады. КДК1 > 15% өсімінің ұлғаюы БД диагностикасының критерийлерінің бірі болып табылады (5 жастан үлкен балаларға жүргізіледі);
· кеуде қуысы ағзаларының рентгенологиялық зерттеулер (көрсетілімдер бойынша). Асқызу кезеңінде гипержелдету белгілері, қабырғалардың көлденең орналасуы, көкет күмбезінің жайпақтауы, қабырғалар арасындағы кеңістіктің кеңеюі анықталады;
Педиатрлық практикада корреляцияны анамнез деректерімен, клиникалық симптомдармен және аллерготестілеу нәтижелерімен бірге өткізу қажет.
Бақылау деңгейі: бақылауды бағалау, сұрақтар тізімі AsthmaControlTest АСТ, TRACK.
Қосымша диагностикалық шаралардың тізбесі:
· интерстициальді өкпе ауруын, бронхоэктаздарды, бронхиолит немесе инфекцияларды жоққа шығару үшін өкпенің компьютер томографиясы (көрсетілімдер бойынша). БД-ның аллергиялық риносинуситпен үйлескен кезінде мұрын қуысының КТ-сы қарастырылады;
· шығарылған ауада (eNO) азот оксидының деңгейін анықтау. Әдіс тыныс жолдарындағы қабыну реакциясының айқындылық дәрежесін бағалауға мүмкіндік береді, көрсетілімдер бойынша (қиындатылған диагностика, асқынулар қаупін бағалау), оқытылған мамандар мен тиісті жабдықтар болған жағдайда жүзеге асырылады;
· қақырықты цитологиялық зерттеу – эозинофилдердің және десквамицияланған эпителийдің немесе нейтрофилдердің көп мөлшерінің бар болуы.
· бронхоскопия (көрсетілімдер бойынша) – оттектің (SpO2)<92%) сатурациясы кезінде артериялық қанның газдық құрамын зерттеу;
· тыныс алу жолдарының инфекциясына қанды зерттеу;
· тер сынамасы;
· генетикалық маркерлерді анықтау;
· эозинофилды-катионды ақуыз – жоғарылауы, үдерістің асқынуын, аллергиялық қабынудың айқындылық дәрежесін көрсетеді.
Мамандар консультациясы үшін көрсетілімдер:
| аллерголог | БД диагнозы растау және аллергологиялық мәртебені бағалау мақсатында |
| ЛОР | аллергичлық ринитті (АР) және лор-патологияны диагностикалау және емдеу үшін |
| пульмонолог | дифференциалды диагноз қою кезінде (муковисцидозды, бронх жүйесінің туа біткен ақауларын және басқаларды жоққа шығару үшін) |
| инфекционист | бронх жүйесі дамуының туа біткен ақауларымен, бөттен заттармен, анық емес этиологияның ұзаққа созылған бронхитымен БД дифференциалды диагностика кезінде диагностикалық бронхоскопия/фибробронхоскопия жасау мақсатында |
| Басқа мамандар консультациясы – көрсетілімдер бойынша | |
Диагностикалық алгоритм:
Тыныс алудың бұзылушылықтары бар пациенттер
Бұл симптомдар демікпе үшін сипатты ма? ЖОҚ
ИӘ
Анамнезды егжей-тегжейлі жинау/физикалық қарап-зерттеу
Анамнез деректері/фикалық қарап-зерттеу деректері демікпені растай ма?
Жедел кезек күттірмейтін көмек, баламалы диагноз жоқ ИӘ ЖОҚ
Әрі қарай анамнезді жинау және диагностика
Баламалы диагноз расталды ма? ЖОҚ ИӘ
Спирометрия /ДШЖ және бронходилятаторы бар тест тағайындау
ИӘ ЖОҚ
ИГСК және қысқа әсер ететін b-2агонисттерімен емдеу
Терапияға жауапты тексеру
1-3 ай ішінде тестты қайталау ИӘ Тестты қайталау керек па әлде басқа тест тағайындау керек па?
ЖОҚ
Мүмкін болатын ауру үшін байқау емін тағайындау немесе диагностиканы жалғастыру
Демікпені емдеу Баламалы диагнозды емдеу
1 сурет. Бронх демікпесінің диагностикасы.GINA 2014-тен бейімделген.
Дифференциалды диагноз
Дифференциалды диагноз:
| Диагноз | Дифференциалды диагностикаға арналған негіздеме | Зерттеп-қараулар | Диагнозды болдырмау белгілері |
| Бронхообструкциямен ілесіп жүретін қайталанатын тыныс алу жолдарының инфекциялары, | Жөтел, шулы тыныс алу | Рентгенография, жалпы IgE, фадиатоп | Жөтел басымырақ, жеңіл дәрежедегі қиындатылған тыныс алу < 10 күн; инфекциялар көріністері арасында ысқырықты тыныс алудың симптомдары жоқ. Аллергоанамнездің жоқ болуы |
| Жіті бронхиолит | Жөтел, жиілеген тыныс алу | Рентгенография, қан газдары | жоғарғы тыныс алу ағзаларының жіті инфекцияларының 2-5 күнінде 2 жасқа дейінгі балаларда дамиды, 3-4 күн ішінде өсетін жөтелмен, экспираторлы типті ентігумен сипатталады,минутына 50-70 тахипноэ, ағымы ауыр. Балалардың көбісінде бронхоспазмалитикалық терапиядан тиімділік болмайды |
| Гастроэзофагеалды рефлюкс | Жөтел | ФЭГДС, рН тәуліктік бақылау | Кекіру, лоқсу, қыжылдың бар болуы. Қайталанушы бронхиттер, жөтелдің болуы, демікпеге қарсы терапияның жеткіліксіз тиімділігі |
| Муковисцидоз | Жөтел, аурудың қайталанушы сипаты | Терідегі хлоридтер мөлшері 60 мЭкв/л-ден жоғары - МВТР ген мутацияс | физикалық дамуда артта қалу, қайталанушы өкпе қабынуы, созылмалы диарея тән |
| Бөтен заттың аспирациясы | Жөтел, қиындатылған тыныс алу | Рентгенография, өкпенің КТ-сы, бронхоскопия | Анамнезде тамақтану/ойнау кезінде жөтелдің және/немесе стритордың бар болуы, қайталанушы бронхиттер, ұзаққа созылған өкпе қабынуы және жөтел, өкпеде ошақталған өзгерістер |
| Жүректің туа біткен ақаулары | Жөтел, жиілеген тыныс алу | ЭКГ, ЭХОКГ | Жүрек шуылы, тамақ кезіндегі цианоз, салмақты нашар қосу; тахикардия; тахипноэ немесе гепатомегалия; демікпеге қарсы терапияның жеткіліксіз тиімділігі |
| Өкпенің туа біткен ауытқушылықтары (біріншілік цилиарлы дискинезия синдромы, иммунтапшылығы; даму кемістіктері) | Жөтел, қайталанушы ағым | Рентгенография, өкпе КТ-сы, бронхоскопия, иммунограмма, | - |
| Бронхоөкпелік дисплазия | Жөтел, қайталанушы обструкциялар | Рентгенография, өкпе КТ-сы | Недоношенные дети, кислородозависимоть более 28 дней после рождения, респираторные нарушения присутствуют с рождения |
| Бронхоэктатикалық ауру | Жөтел | Рентгенография, өкпе КТ-сы , бронхография | Кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой; недостаточная эффективность противоастматической терапии |
| Біріншілік иммунтапшылығы | Жөтел, қайталанушы ағым | Иммунограмма | Рецидивирующее лихорадка и инфекции включая и нереспираторные. Отставание в развитии |
| Аллергиялық бронхоөкпелік аспергиллез | Жөтел, қайталанушы ағым | Анықталады: жалпы Е иммуноглобулинның жоғары деңгейі, Aspergillusfumigatus қатысты арнайыт IgE және IgG айтарлықтай жоғарылауы | Субфебрилитет, қоңыр түсті қақырықты өнімді жөтел, кейде – қан қақыру, кеуденің ауыруы, ысқырықты қырылдар, орталықта орналасқан цилиндрлік бронхоэктаздар. |
| Психогенды жөтел | Жөтел | Жалпы IgE, фадиатоп, ЭКБ | Қатты жөтел, аллерген әсер етуімен, тыныс алу жолдарының инфекциясымен немесе физикалық жүктемемен байланысы жоқ. Ұйықтау кезінде симптомдар жоқ болады |
Емдеу тактикасы (амбулатория)
АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Демікпені емдеу өзіне – пациент жағдайын бағалауды, терапияны түзетуді (дәрі-дәрмектік және дәрі-дәрмексіз) және өткізіліп жатқан емге міндетті жауапты міндетті бақылауды қосатын тоқтаусыз кешенді үдеріс болуы тиіс. БД емдеу мақсаты ұзақ ремиссия және асқынудың алдын алуды бақылауға қол жеткізу болып келеді. Әрбір балада жан-жақты стратегиямен бірге емдеу әдістері мен құралдарын таңдаудағы жеке ерекшеліктерін есепке алу қажет.
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
Режим: гипоалергендік тұрмысты жасау (басқалардан жиірек астмалық мәртебеге трансформацияланатын тұрмыстық, эпидермальді, тозаңдық аллергендерді алып тастауға негізделген).
Диета: гипоаллергенді диета (тағамдық аллергендерді, тағамдық қоспаларды қолданбау).
· Демалу жаттығулары және науқаста демікпенің ұстамааралық кезеңінде (балаларда күшейтілген демалумен демалу жаттығуларына басымдық беріліп көрсетілген);
· психотерапия (науқастардық психологиялық ерекшеліктерін анықтауға, жүйке-психикалық мәртебесін уақтылы диагностикалау мен психотерапиялық түзетуге жәрдемдеседі).
Дәрі-дәрмекпен емдеу
Негізгі дәрілік заттар тізбесі:
Демікпенің фармакотерапиясы үшін қолданылатын дәрілік заттарды олардың мақсатына қарай екі үлкен сыныпқа бөлуге болады: симптомдарды тез арада тоқтатуға арналған препараттар (жедел жірдем препараттары) және ауруды ұзақ мерзімді қадағалауға арналған (базистік-қолдаушы, қабынуға қарсы, терапияға арналған заттар).
Симптомдарды тез арада тоқтату үшін қолданылатын препараттар – ингаляциялаушы қысқа әсер ететін β2-агонисттер (ҚӘБА) (сальбутамол) бірінші қатардағы жедел жәрдем препараттары ретінде қолданылады, барлық жастағы балаларға ұсынылады (УДA). Бұл топ препараттары әдетте «көрсетілімдер бойынша» тағайындалады, алайда, жиі (айына 1ингалятордан көп) немесе ұзақ мерзімде қолдану базистік терапияны қайта қарау керек екендігі туралы хабарлайды.
Аэрозоль түріндегі препарат БД ұстамасын тоқтату үшін 0,1 мг-бір рет, 12 жастан ересек балаларға 0,1-0,2 мг-нан тағайындалады;БД ұстамаларын алдын алу үшін 0,1 мг-нан тәулігіне 3-4 рет. Ингаляцияға арналған ұнтақ түріндегі препаратты сондай сызба бойынша тағайындайды, бірақ сонда да сәйкесінше дозалары 2 есеге үлкейтіледі. Ингалияциялық қолдануға арналған ерітінді түріндегі препарат 2,5мг дозасында тәулігіне 3-4 рет тағайындалады. Қажет болған жағдайда доза тәулігіне 3-4 рет 5мг-ға дейін ұлғайтылады.
Антихолинергиялық заттар (ипратропия бромид), екінші қатардағы препараттар болып табылады. β2-агонистпен үйлесімі неғұрлым айқындалған бронхкеңейтетін эффектіні қамтамасыз етуі мүмкін.
12 жастан ересек жасөспірімдерде препарат дозасы бронхоспазмның жіті ұстамалары кезінде ұстаманың ауырлығына қарай 1 мл-нан (1 мл=20 капель) 2,5 мл (2,5 мл=50 капель) дейін өзгеруі мүмкін. 6-12 жастағы балаларда бронх демікпесінің жіті ұстамаларында ұстаманың ауырлығына қарай дозалары 0,5 мл-нан (0,5 мл=10 тамшы) 2 мл-ға дейін (2 мл=40 тамшы) өзгеруі мүмкін. 6 жасқа дейінгі балаларда (дене салмағы <22 кг) осы жас мөлшеріндегі балаларда препаратты қолдану туралы ақпарат шектелген болғандықтан, келесі дозаларды қолдану ұсынылады (тек медициналық бақылау болу шартымен ғана): дене салмағының бір кг-на 0,1 мл (2 тамшы), бірақ 0,5 мл-нан (10 тамшы) көп емес. Бромид ипратропиумымен ингаляция ҚӘБА-ға қосымша ретінде балаларда демікпенің ауыр асқунылары кезінде қолданылады.
Демікпені ұзақмерзімге бақылау үшін қолданылатын препараттар (базистік терапия) - ингаляциялық кортикостероидтар (ИГКС). Ұзақ сақталушы демікпені күнделікті бақылау препараттары ретінде ИГКС симптомдарды жеңілдетеді және өкпенің функциясын жақсартады, жедел жәрдем препараттарына деген қажеттілікті және асқынулар жиілігін төмендетеді, барлық жастағы балалардың демікпенің асқынуына байланысты емханаға жатқызу санын азайтады және өмір сүру сапасын жақсартады.
ИГКС (будесонид, беклометазондипропионат, флутиказонпропионат, циклесонид, мометазонфуорат) белсенділігі мен биоқолжетімділігі бойынша ерекшеленеді және ағзаға ең төмен жалпы әсер етеді. БД жеңіл ағымында ИГКС ұзақтығы 2-3 айды құрайды, БД орта дәрежесінде – 4-6 ай, ауыр ағымы кезінде – 6-8 айдан кем емес.
Будесонид суспензия және дозаланған аэрозоль түрінде шығарылады.
Микронизацияланған суспензия түріндегі будесонид 3 айдан бастап тәулігіне 1-2 рет 200-500 мкг дозасында (тәулігіне ең төмен дозасы – 500 мкг) ингаляцияға қолданылады.
Дозаланған аэрозоль түріндегі будесонид 3 жастан бастап күніне 1-2 рет 200 мкг қолданылады.
Флутиказонапропионат екі рет қолдануға арналған бір ингаляцияда 50, 125, 250 мкг мөлшердегі ДАИ түрінде шығарылады (5 жастағы және одан төмен жастағы балаларға тәуліктік ең төмен дозасы - 100 мкг, 6 жастан 11 жасқа дейін – 100-200 мкг, 12 және одан үлкен – ересектердегідей – 100-250 мкг).
Беклометазон бір дозада 50, 100, 250 мкг мөлшерінде ДАИ немесе ингаляцияға арналған 400 мкг/мл-нан суспензия түрінде шығарылады. 4 жастан бастап балаларға тәулігіне 2-4 рет тағайындалады. Небулайзерге арналған суспензия түрінде – 6 жастан тәулігіне 2 рет.
Циклезонид 12 жастан бастап балаларға ингаляцияға арналған аэрозольдер ретінде қолданылады. Препараттың күнделікті дозасы 160 мкг-нан 640 мкг-ға дейін мөлшерді құрайды.
Қазіргі уақытта ерте жастағы балаларда вирустық инфекциялар себебінен туындайтын ысқырықты тыныс алудың интермицияланған эпизодтарының алдын алу үшін қолдау көрсетуші терапия ретінде ИГКС-тың аз мөлшердегі дозаларын қолдану тиімділігінің сенімді дәлелделі жоқ екенін айта кеткен жөн.
Жүйелік кортикостероидтар таблеткалар түрінле ауыз арқылы қабылданады. Баланың жұта алмайтын жағдайында болюстық енгізілуі мүмкін.
Таблеткаларда преднизолон БД ауыр асқынуы кезінде қысқа курспен (2 мг/кг, ең жоғарғы 30 мг, 2-5 жастағы балаларға) немесе 4-сатыда, бірақ 5-6 аптадан көп емес қолданылады.
Құрамдастырылған препараттар ИГКС+ҰӘБА. ИГКС+ҰӘБА құрамдастырылған терапияның жоғары тиімділігі тіркелген құрамдағы(будесонид-формотерол, флутиказонапропионат+сал
Будесонид+формотерол – құрамдастырылған ингаляциялық препарат, Турбухалер ингалятор үнтағы түрінде шығарылады, әрбір дозасы 80 мкг будесонида/4,5 мкг формотерол және 160 мкг будесонида/4,5 мкг формотеролдан тұрады. Берілген препараттардың құрамдастырылуы 6 жастан бастап балаларға ұсынылады. Препарат қауіпсіз профилімен қатар бронхта қабынуға қарсы әсер етеді, бронхтардың шырышты қабаттарындағы ісінуді, шырыштың бөлінуін және тыныс алу жолдарының гипербелсенділігін төмендетеді, ингаляциядан соң 1-3 минуттың ішінде ұзақтығы 12 сағатқа дейін созылатын бірыңғай салалы бұлшықеттердің босаңсуын тудырады, соған байланысты екі рет қабылдау ұсынылады.
Флутиказанапропионат+салметерол – құрамдастырылған ингаляциялық препарат 4 жастан бастап БД бар пациенттерде бастапқы қолдау көрсетуші терапия ретінде қолданылады. Мына түрлерде шығарылады: ДАИ ингаляторы (әрбір доза 50, 125, 250 мкг флутиказаонапропионат пен 25 мкг салметеролаксинафоаттан тұрады) және Мультидиск (әрбір доза 100, 250, 500 мкг флутиказонапропионат пен 50 мкг салметеролаксинафоаттың үйлескен құрамынан тұрады), екі рет қолдануға арналған.
Флутиказонафуроат+вилантерол - құрамдастырылған ингаляциялық препарат, БД ұзақ мерзімді қолдау көрсетуші терапиясы кезінде қолданылады, 24-сағаттық тиімділікке ие, тәулігіне 1 рет тәуліктің бір уақытында қолданылады. Препарат дозаланған ұнтақты ингалятор түрінде шығарылады, әрбір до 22 мкг вилантерол және 92 мкг флутиказонафуроатаз немесе 184 мкг флутиказона* фуроаттан тұрады. Қауіпсіздіктің оңтайлы профилі берілген препаратты БД бар балаларда 12 жастан және одан да ересек балаларға қолдануды рұқсат етеді.
Лейкотриенді рецепторлар антагонисттері:
ЛТРА (натрий монтелукасты) симптомдарды жеңілдетуге өкпе функциясын жақсартуға тиімді, сондай-ақ балалардағы вирус тудырған демікпенің алдын алу үшін.
ЛТРА физикалық жүктеме себебінен туындаған бронхоспазмнан тиімді қорғанысты қамтамасыз етеді. ЛТРА төмен дозалардағы ИГКС-тен соң екінші таңдаудағы препараттар ретінде ұсынылады, кейде – 1 Сатыдағы бірінші қатардағы баламалы терапия ретінде – сондай-ақ ЛТРА терапияның келесі кезеңдерінде қолданылатын қосымша заттар ретінде қолданылады. Лейкотриенді рецепторлар антогонисттері әсіресе аллергиялық ринит (УД A) ілескен пациенттерде тиімді.
4, 5, 10 мг-нан таблеткалар және 4 мг-нан саше түрінде шығарылады. Препараттың тәуліктік дозасы 6 айдан – 4 мг саше, 6 жастан бастап – 4 мг-5мг, 12 жастаг жоғары – бір рет 10 мг 3 айдан 6 айға дейін және одан көп. Терапия ұзақтығы дәрігермен жекеше қойылады.
Қысқа әсер ететін теофиллиндар (аминофилин) бронхоспазмолитикалық белсенділікке ие және БД жіті ұстамаларын тоқтату үшін қолданылады. Препарат тамшылап асықпай қ/т құйылады, ол өз алдына жүрек-қан тамыр жүйесі жағынан жанама құбылыстарын болдырмауға мүмкіндік береді. Жүктеу дозасы 20-30 минут ішінде 4,5-5 мг/кг құрайды. Келесіде аминофилин тоқтаусыз инфузия кезінде 0,6-1 мг/кг/ч дозасында енгізілуі мүмкін.
Е иммуноглобулинына (омализумаб)* қарсыденелер. Препарат еркін циркуляцияланатын Е иммуноглобулиндарын байланыстырады және Еомализумаб иммуноглобулинының деңгейіне қарай, базистік терапияға қосымша айына 1 немесе 2 рет теріастылық инъекциялар түрінде тағайындалады, дәрілік түрде шығарылады – инъекцияға арналған ерітіндіні дайындауға арналған ұнтақ еріткішпен бірге жинақта № РК-ЛС-5№121775 с 30.10.2015 г – 30.10.2020 г аралығында.
Қосымша дәрілік заттар тізбесі:
· жүйелік немесе ингаляциялық (көрсетілімдер бойынша) антибактериялық препараттар;
· ілеспелі аллергиялық ринит кезінде интараналды ингаляциялық топикалық ГКС (беклометазон, флутиказон, мометазон);
· қабынуға қарсы стероидты және АҚ сыртқы терапиясы үшін стероидсыз препараттар;
· БД-ны атопиялық дерматитпен үйлестіргенде жергілікті кортикостероидтар және жақпамай, кремдер, лосьон және спрей/таңғыш түрлеріндегі арнайы стероидсыз препараттар;
· сондай-ақ атопиялық дерматиті бар балаларға пробиотиктерді әне Д3 (оның тапшылығы бар болса) тағайындалуы мүмкін.
5 жасқа дейінгі балаларда базистік терапия үшін ИГКС-тың эксвипотенттік тәуліктік салыстырмалы дозалары
| Препарат | төмен/орташа дозалар (мкг) |
жоғары дозалар (мкг) |
| Небулайзерлік терапияға арналған будесонид | 250-500 | >500 |
| Флутиказонапропионат (ДАИ) | 100-200 | >200 |
| Бекламетазонадипропропионат (ДАИ) | 100-200 | >200 |
| ИГКС төмен, орташа және жоғары тәуліктік дозалары ИГКС (мкг) | |||
| Ересектер және жасөспірімдер (12 жастан жоғары) | |||
| Препарат | Тәуліктік дозалары | ||
| Төмен дозалары | Орташа дозалары | Жоғары дозалары | |
| Небулайзерлік терапияға арналған будесонид | 200–400 | >400–800 | >800-1600 |
| Будесонид ДПИ | |||
| Флутиказонапропионат | 100–250 | >250–500 | >500-1000 |
| Флутиказонафуроат* | 100 | - | 200 |
| Бекламетазонадипропионат | 200–500 | >500–1000 | >1000 |
| Циклезонид (ДАИ) | 80-160 | >160-320 | >320-1280 |
| Мометазонафуроат | 110–220 | >220–440 | >440 |
| 6-11 жастағы балалар | |||
| Небулайзерлік терапияға арналған будесонид | 100–200 | >200–400 | >400 |
| Бекламетазонадипропионат ДАИ | 100–200 | >200–400 | >400 |
| Флутиказонафуроат* | - | - | - |
| Флутиказонапропионат | 100–200 | >200–400 | >400 |
| Циклезонид (ДАИ) | 80 | >80-160 | >160 |
| Мометазонафуроат | 110 | ≥220–<440 | ≥440 |
Дәрі-дәрмекпен емдеу жас мөлшеріне, аурудың ауырлық дәрежесіне және оны бақылау деңгейіне қарай жүргізіледі және 5 сатыға бөлінеді.
1 сатыдағы терапия: қажеттілік бойынша (УД D) симптомдық терапия. Тек қана күндізгі уақытта пайда болатын және аз ғана уақытқа созылатын (бірнеше сағатқа дейін) сирек сипмтомдары бар пациенттерге ұсынылады (аптасына 2 реттен кем). Ұзақ әсер ететін β2-агонисттерін (ҰӘБА) қолдану демікпенің мерт болу қаупі салдарынан (УД А) ИГКС базистік емдеуінсіз симптомдық терапия ретінде қолдануға мүлдем ұсынылмайды. Берілген препараттардың қолдануынан мүмкін болатын пайдасынан басымырақ ауыр қажет емес құбылыстарының дамуының жоғары қаупі бар болғандықтан ауыз арқылы қабылданатын β2-агонисттер және аминофиллин балаларға қолдануға ұсынылмайды. Тіпті сирек симптомдары бар пациенттер үшін ҚӘБА монотерапиясы абсолютті қауіпсіз екені туралы осы уақытқа дейін жеткілікті деректер жоқ екенін ескере келе, терапияның бірінші сатысында-ақ БД (УД B) жайсыз аяқталу қаупінің факторлары бар пациенттерге ИГКС төмен дозаларын тағайындау ұсынылуы мүмкін.
2 сатыдағы терапия: базистік терапия препараттарының төмен дозалары және қажеттілік бойынша симптомдық терапия (ҚӘБА). Базистік терапия ретінде ИГКС (УД A) қолдану артық көріледі. Лейкотриенді рецепторлардың антагонисттері (ЛТРА) баламалы нұсқа болып табылады, әсіресе ілеспелі аллергиялық риниты бар пациенттерге, ИГКС-ке қарағанда бұл препараттардың тиімділігі төмен болса да. Симптомдары белгілі бір маусымда (тозаңдық сенсибилизация) басымырақ көрініс табатын демікпесі бар пациенттерге симптомдардың пайда болуынан бастап және барлық себепті-маңызды өсімдіктердің гүлдеуі кезеңінде, сондай-ақ қосымша 4 апта бойы (УД D) ИГКС-тің базистік терапиясын тағайындау ұсынылады. БД-ның вирус себебінен туындаған асқынулары бар мектеп жасына дейінгі балаларға ИГКС кезеңдік немесе көріністік қолдану ұсынылуы мүмкін, алайда, сонда да тұрақты терапия нұсқасы артығырақ болып табылады. Төмен тиімділігі (УД A) салдарынан кромондарды ескіше қолдану және қолданудың қиын режимі үшін ұсынылмайды.
3 саты терапиясы: ҰӘБА және ҚӘБА құрамдастырылған қажеттілік бойынша бір немесе екі базистік препарат. Жасөспірімдерге қолдануға оңтайлы нұсқа ИГКС-тің төмен дозаларын ҰӘБА-мен үйлесімін (УД A) қолданған жөн болып табылады, ал 6-11 жастағы балалар үшін – ИГКС-тің орташа дозалары (ИГКС-тің төмен дозасын екі еселеу) және ҚӘБА қажеттілік бойынша. Базистік терапия ретінде ИГКС-тің төмен дозаларына лейкотриенді рецепторлардың антогонисттерін қосу балама болып қызмет етуі мүмкін және ҚӘБА қажеттілік бойынша.
4 сатыдағы терапия: екі немесе одан да көп базистік препарат және қажеттілік бойынша симптомдық терапия. 6-11 жастағы балаларға ИГКС-тің төмен дозаларын формотеролмен (УД A) үйлесімде базистік, сондай-ақ симптомдық терапия ретінде қолдану мүмкін. Сондай-ақ ИГКС-тің орташа/жоғары дозаларының және қажеттілік бойынша (УД B) ҚӘБА қиысыны қолданылады. 6-11 жастағы балаларға ересектерге қарағанда, базистік терапияға теофиллинді қосу ұсынылмайды. 5 жастағы және одан төмен балаларға 4 сатыдағы жас мөлшеріне қарай рұқсат етілген демікпе кезінде қолданылатын препараттар диапазонын терапиялық таңдау шектелген, ИГКС-тің дозасын орташаға дейін көбейтуді, немесе баламалы нұсқа ретінде лейкотриенді рецепторлар антагонисттерін қосу мүмкіндігін қарастыру керек. Асқынулар кезінде (УД D) интермиттиялаушы режимде кезең арасында базистік ИГКС дозасын жоғарылатып тұруға болады.
5 саты терапиясы (6 жастан және одан ересек балаларда): Берілген сатыда демікпенің және асқынулардың ұзаққа созылған симптомдарымен 6 жастағы және одан ересек балаларға, адекватты базистік терапияға қарамастан, ингаляцияның дұрыс техниканы қолдану және жақсы комплаэнс жағдайларында E иммуноглобулинына*(УД A) моноклональді қарсыденелер препараты тағайындалады. (NB! * - ҚР аумағында тіркелген соң қолдану қажет). Балаларға ьазистік терапия ретінде ауыз арқылы қабылданатын кортикостероидты препараттарды қолдану ұсынылмайды.
Емдеудің басқа түрлері:
БД балаларда көбінесе атопиялық дерматитпен (АД) және аллергиялық ринитпен (АР) үйлеседі, ол өз алдына сәйкес кешенді терапия тағайындауды талап етеді. «Атопиялық марштағы» АД бронхиалды обструкцияның пайда болуына әкеліп соқтырады. АД сыртқы терапиясы топикалық қабынуға қарсы препараттарды (стероидты және стероидты емес), сонда й-ақ ылғалдандырушы құралдарды қолдануды тұспалдайды. БД-мен АР үйлескен кезде интраназальды ингаляциялық топикалфқ ГКС (беклометазон, флутиказон, мометазон) ұсынылады.
Аллерген-арнайы иммунотерапия (АИТ) аллергендер себебінен туындаған симптомдары бар пациенттерде тұрақты клиникалық толеранттықты дамытуға бағытталған. Демікпенің пайда болуың жеңілдете келе, ол тыныс жолдарының гипербелсенділігін және базистік терапия (УД A,B) препараттарына деген қажеттілікті төмендетуге алып келеді. Бұл аллергиялық демікпе кезіндегіемдеудің патогенетикалық типі фармакотерапия алдында айрықша артықшылықтарға ие: АИТ клиникалық эффектілері терапия аяқталған соғ сақталады. Тағы да бір маңызды аспект – аллергиялық риниттің демікпеге өтіп кету қатынасындағы профилактикалық әрекет және қосымша аллергендерге жоғары сезімталдықтың дамуы.
Аллерген-арнайы иммунотерапияны аллерголог-иммунолог маман балаларға 5 жастан бастап жүргізуі керек. Ауыр демікпе кезінде жүйелік реакциялардың дамуының жоғары қаупі үшін ұсынылмайды. Препаратты және қабылдау жолдарын іріктеу маманмен жекеше жүзеге асырылады. Емдік аллергенді қолдану тәсіліне қарай АСИТ келесі әдістері бөлінеді: ауыз арқылы, сублингвальді, теріастылық.
Профилактикалық шаралар:
Бд асқынулары профилактикасы терапияның әрдайым бақылау принципіне (дәрі-дәрмекпен емдеу, қауіп факторларына әсер ету, оқыту және бақылау, арнайы иммунотерапия, дәрі-дәрмексіз әдістер) негізделген барлық кешенін құрайды, сондай-ақ уақтылы вакцинацияны.
БД бар балаларды профилактикалық иммунизациялау жүргізілуі әбден мүмкін, бірақ зерделі абайлылықты талап етеді. Жыл сайынғы тұмаудан вакцинациялау ұсынылады (бірінші вакцинация 6 ай шамасында жүргізіледі).
БД профилактикасы себеп факторларының ерте анықтау мен жою мүмкіншілігіне негізделеді. Инфекционды-тәуелді демікпесі бар балаларда вирустық және бактериалдық микрофлорамен (жаппай адамдар бар жерлерге баруды тию, жіті тыныс алу жолдарының ауруларының таралу эпидемиясы кеззінде бетперде тағу, тұмауға қарсы профилактикалық вакцинацияны өткізу) жұғуының алдын алу қажет. Атопиялық БД бар балаларда сенсибилизация түрін анықтап қана қоймай, сонымен қатар демікпенің себебі тұрмыстық немесе тозаңдық аллергендер болған жағдайда арнайы гипосенсибилизациялац (АИТ) өткізу қажет.
Қазіргі уақытта демікпенің алғаш профилактикасын өткізуге нық сеніммен ұсынуға болатын, қоршаған ортаның өзгеретін жалғыз факторы жүктілік және жаңа туған кездегі (УД B) темекі түтінімен байланысты шектеу болып табылады.
Демікпе профилактикасы үшін ремиссия кезеңінде тыныс алу бұлшық еттерін жаттықтырумен қатар ЛФК өткізу зор маңыздылыққа ие. Сондай-ақ спорттың циклдық түрлерімен айналысуға басымдық беріледі, мысалы, жүзу, шаңғы немесе конькимен жүгірумен, есу.
Пациент жағдайын бақылау:
БД бар балаларды қадағалауды аллерголог-иммунолог, педиатр-дәрігер немесе жалпы практика дәрігері жүргізеді. Көрсетілімдер бойынша пульманолог оториноларинголог, гастроэнтеролог, фтизиатр, невролог консультациялары жүргізіледі. Амбулаторлы-емханалы жағдайларда аллерголога-иммунологтың консультациялар саны, пациентте демікпе ағымының ауырлығына және ауруды бақылау деңгейіне қарай 1-6 айда 1 рет, педиатрмен – 3-6 айда 1 рет болуы мүмкін.
БД күмәнді балаларды қарап-зерттеу күндізгіде, сондай-ақ тәулік бойғы стационарда да, сондай-ақ амбулаторлы түрде де (аурудың симптомдарының айқындылығына және денсаулық сақтаудың аймақтық мүмкіндіктеріне қарай) жүргізіледі. Қарап-зерттеу және тағайындаулар (сондай-ақ түзету) мақсатындағы госпитализациялау мерзімдері 5 күннен 14 күнге дейін уақытты алуы мүмкін (пациенттің жағдайына қарай). БД асқынулары бар балаларға емдік шаралар амбулатолы түрде, «жедел кезек күттірмейтін көмек» бригадасымен, жедел кезек күттірмейтін көмек көрсету бөлімдерінде, күндізгі/тәулік бойғы стационарларда жүргізілуі мүмкін.
Емдеудің тиімділік индикаторлары:
· демікпенің түнгі және күндізгі ұстамаларының жойылуы;
· толыққанды өмір сүру сапасының қалыпқа келуі;
· сыртқы дем алу функцияларын қалыпқа келтіру;
· интеркуррентты суық тию аурулары кезінде бронхиалды обструкция ұстамаларының жоқ болуы;
· стационарлық емдеуді қажет ететін және өмірге қауіп төндіретін асқынулардың жоқ болуы, глюкокортикостероидты терапия және емдеудің басқа да әдістеріне деген қажеттіліктің төмендеуі.
Емдеу тактикасы (стационар)
СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
БД асқынуы кезінде пациенттерді жүргізу алгоритмі
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
Режим: БД асқынуы кезінде төсек немесе жартылай төсек (аурудың ауырлық дәрежесін есепке ала отырып жекеше түрде дәрігермен орнатылады) режимі.
Диета: № 6 үстел.
БД ағымына берілген пациент үшін рационынан аллергендік азық-түлікті алып тастау арқылы жекеше таңдалған диета оң әсер етеді.
Дәрі-дәрмекпен емдеу: Амбулаториялық деңгейдi қараңыз.
БД асқыну кезеңінде, дем алудың жиілігінің жоғарылауы және сұйықтықты аз қабылдау салдарынан дегидратация белгілерінің дамуы жағдайында, сондай-ақ регидратациялық терапия көрсетілген. Инфузиялық терапия өткізу кезінде базистық ерітінділер ретінде 1:1 қатынасында натрий хлоридтің изотоникалық ерітіндісін және 5% глюкоза ерітіндісін қолданады. Ерте жастағы балаларда енгізілетін сұйықтық мөлшері салмақтан 10-20 мл/кг құрайды, жалпы көлемі 150-300 мл, инфузия жылдамдығы минутына 12-14 тамшы.
Хирургиялық араласу: жоқ
Әрі қарай жүргізу
Балалардағы ауруды бақылайтын препараттар тобының көбісі, емдеудің бірінші күндерінде-ақ жағдайдың жақсаруын қамтамасыз етеді, алайда толық эффектті тек
3-4 айдан кейін ғана көруге болады. Аурудың ауыр ағымы және өткен ұзақ мерзімді адекватты емес терапия болса осы кезең одан да ұзаққа созылуы мүмкін [8].
Бақылауға қол жеткізгеннен кейін, егер бақылау төмендеген жағдайда немесе асқынулар дамыса осы бақылауды қажет терапияның ең төмен көлемін іріктеумен әрі қарай қолдап отыру қажет. Бақылаушы терапияның көлемін азайту мерзімдері жекеше түрде қарастырылады.
Дәрігерге қаралу жиілігі БД бастапқы ауырлығына тәуелді, әдетте бірінші қаралудан 1-3 айдан кейін, келесі әрбір 3 ай сайын. Жалпы қабылданған ұсынылымдар:
· ИГКС-тің төмен дозаларымен монотерапия өткізу аясында бақылауға қол жеткізу кезінде ИГКС-ті орта есеппен арасына 3 ай салып бір ретін қабылдауға өтуге мүмкін болады;
· егер бақылауға құрамдастырылған терапия (ИГКС+ұзартылған ß2-агонист) аясында қол жеткізілсе, жалғастырушы ß2-агонистын қабылдау аясында ИГКС мөлшерін 50%-ға азайту және келесіде ß2-агонистты толық шығару мен пациентті ИГКС монотерапиясына көшіру қажет. Балама ретінде құрамдастырылған препаратты бір рет қабылдау немесе антилейкотриенді препаратқа көшу мүмкін.
· бақылауға құрамдастырылған тіркелген препараттар мен жүйелі ГКС-ты қолдану жолы арқылы қолжеткізілсе, келесіде, терапияның басқа көлеміндегідей.
· бақылау төмендеген кезде (жиілеу немесе симптомдар айқындылығының ауырлауы, 1-2 тәулік ішінде қысқа әсерлі ß2-агонисттермен ингаляциялар қажеттілігін жоғарылауы) қолдау көрсетуші терапия көлемін үлкейту қажет: ИГКС дозасын үлкейту, ұзартылған ß2-агонисттерін немесе басқа препараттарды қосу [2].
Реабилитациялық шаралар:
БД бар пациенттерді жүргізу бойынша реабилитациялық бағдарлама – бұл ауруды емдеу кезеңінде мүгедектіктің алдын алу мақсатында жүзеге асырылатын шаралар кешені және науқасқа бар ауру аясында жүзеге асыра алатын ең жоғарғы физикалық, психикалық, кәсібилік, әлеуметтік және экономикалық толыққандылыққа қолжеткізудегі көмек.
Реабилитацияның негізгі бағыттары болып табылады: дәрі-дәрмексіз емдеу әдістері (БД-мен ауыратын науқастарға арналған шипажайлы-курортты емделу п.қараңыз).
БД кезінде шипажайлы-курортты жағдай аясында ұсынылады:
· табиғи емдеуші факторлар (климатотерапия, спелеотерапия, галотерапия, бальнеотерапия және басқалары);
· аэрозольды (ингаляциялық) терапия;
· емдеуші физикалық факторлар (шипалы уқалау, рефлексотерапия, баротерапия, дәрілік электрофорез, электросонотерапия және аппараттық физиотерапияның басқа да әдістері);
· шипалы дене шынықтыру (ШДШ);
· психотерапия.
Емдеу тиімділігінің индикаторлары – БД-ге толық немесе ішінара бақылауға қол жеткізу:
· аптасына күндізгі симтомдардың 2-ден көп емес болуы немесе жоқ болуы;
· жоқ болу немесе күнделікті белсенділіктің мардымсыз шектелуі, физикалық жүктемені қосқанда;
· түнгі симптомдардың (немесе айына 2 реттен көп емес) немесе демікпе үшін оянулардың жоқ болуы;
· «жедел кезек күттірмейтін көмек» препараттарына деген қажеттіліктің жоқ болуы (≤ 2 эпизод аптасына );
· өкпе функциясының қалыпты көрсеткіштері.
Ауруханаға жатқызу
ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУДЫҢ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП, ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР
Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· амбулаторлық жағдайда өткізе алмайтын дифференционалды диагностика қажеттілігі туындаған жағдайда;
· амбулаторлық кезеңде емдеудің тиімділігі жоқ ауыр, бақыланбайтын демікпе;
· орта және ауыр дәрежелі асқыну, әсіресе қанның оттегімен сатурациялануы 92% төмен түскенде;
· пациент жағдайының медициналық-әлеуметтік сараптамасын өткізу.
Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· жатқызуға дейінгі кезеңде 1-3 сағат ішінде емдеудің тиімсіздігі; БД ауыр асқынуы, астмалық мәртебе;
· демікпенің ауыр ағымы, сондай-ақ ішке қабылдауға арналған глюкокортикоидтармен базистік терапия аясында;
· жоспарлы терапияны үйде жалғастырудың мүмкіндігі болмауы;
· БД бақыланатын ағымы;
· соңғы тәулікте екі реттен көп немесе 48 сағат ішінде үш рет медициналық көмекке жүгіну;
· соңғы 24 сағат ішінде ҚӘБА 8 ингаляциясынан көп;
· ілеспелі ауыр соматикалық және жүйке жүйесінің ауруларының (қант диабеті, эпилепсия және басқалары) бар болуы;
· анамнезде ауыр асқынулардың бар болуы;
· нашар әлеуметтік-тұрмыстыұ жағдай.
Пациентті оттектітерапия шартымен отырған күйде тасымалдайды.
Демікпенің ауыр асқынуы – 1-2 сағат ішінде қысқа әсер ететін бронхолидиаторлардың 3 ингаляциясына жауаптың болмауы:
· тахипное (ДЖ 0-2 айлық балаларда қалыпта<60 в мин, 2-12 ай<50 минутына, 1-5 жас <40 минутына, 6-8 жас <30 минутына);
· ЖСЖ>120 минутына;
· ДЩЖ <60%,
· SpO2 <90%;
· бала сөйлей немесе іше алмайды; цианоз. РИТБ бөліміне жатқызу көрсетілген.
БД ауыр асқынулары бар балаларға көмек көрсету кезінде жағымсыз аяқталу қаупінің факторлары бар пациенттерге ерекше назар аударған жөн:
· жиі асқынулармен ауыр ағымы, ЖӨЖ талап еткен асқынулардың бар болуы, әсіресе соңғы жылда;
· соңғы тәулікте 2 реттен көп немесе 48 сағат ішінде 3 реттен көп медициналық көмекке жүгіну;
· БД бақыланбайтын ағымы;
· баланың ерте немесе жасөспірімдік жасы;
· БД-нің эпилепсиямен, қант диабетімен үйлесімі;
· ата-аналарға немесе пациенттерге дәрігерлік ұсынылымдарды және тағайындауларды орындамау;
· әлеуметтік-тұрмыстық жағдайдың төмен деңгейі.
Орта ауыр асқыну, глюкокортикостероидтармен бронходилататорлар (аурудың жағымсыз аяқталуы қаупі факторларының бар болуы кезінде) үйлесіміндегі адекватты терапияға қарамастан тәулік ішінде тоқтамайды.
Пациенттің клиникалық жағдайы және терапия басталған соң (бронхоспазмалитиктің 3 ингаляциясынан соң) 1 сағаттан кейін СДФ көрсеткіштері бастапқы жағдайға қарағанда госпиталиязациялау қажеттілігі сұрағын шешуде маңыздырақ.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Программа по менеджменту бронхиальной астмы и аллергического ринита на современном этапе в Республике Казахстан. Испаева Ж.Б., Дадамбаев Е.Т., Есенжанова Г.М., Розенсон Р.И., Моренко М.А и соавт. Алматы , 2011-. С.40 2) http://www.aihw.gov.au/asthma/prevalence/ 3) Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007; 62: 758–766. 4) Asthma. Most Recent Asthma Data. – 2017. http://www.cdc.gov/asthma/most_recent_data.htm 5) http://www.rosminzdrav.ru/documents/6686-statisticheskaya-informatsiya 6) http://www.ginasthma.org/ 7) From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 Update) Available from: www.ginasthma.org 8) Paediatric Respiratory Medicine ERS Handbook 1st Edition Editors Ernst Eber. Fabio Midulla 2013 European Respiratory Society 719P. 9) Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 5-е издание. – М., 2017. – 160 с. 10) Аллергология и иммунология / Под ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. Союз педиатров России. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: Союз педиатров России, 2011. — 256 с. 11) Papadopoulos N.G., Arakawa H., Carlsen K.H. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma // Allergy. - 2012. - Vol. 67. - P. 976-997. 12) Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. — 2-е издание. — Женева; Всемирная организация здравоохранения, 2013. — 412 с. http://www.who.int/ 13) Oxford handbook of emergency. Fourth edition. OxfordUniversity, 2012. — P. 676.
Ақпарат
ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ
Хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Испаева Жанат Бахытовна – медицина ғылымдарының докторы, профессор, С.Д.Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медициналық университетінің аллергология мен клиникалық иммунология курсының меңгерушісі, Қазақстандық аллергологтар және иммунологтар ассоциациясының Президенті, EAACI мүшесі.
2) Моренко Марина Алексеевна – медициналық ғылымдарының докторы, «Астана медицина университеті» АҚ №1 балалар аурулары кафедрасының меңгерушісі, Астана қ. денсаулық сақтау Басқармасының бас штаттан тыс аллерголог-иммунологы.
3) Старосветова Екатерина Николаевна – медицина ғылымдарының кандидаты, «Астана медицина университеті» АҚ №2 балалар аурулары кафедрасының доценты.
4) Юхневич Екатерина Александровна – PhD, Қарағанды мемлекеттік медициналық университетінің клиникалық фармакология және дәлелді медицина кафедрасының доцентының м.о..
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Рецензенттер тізімі:
1) Газалиева Меруерт Арстановна – медицина ғылымдарының докторы, доцент, Қарағанды мемлекеттік медициналық университетінің аллергология және иммунология кафедрасының меңгерушісі.
2) Нугманова Дамиля Сакеновна – медицина ғылымдарының докторы, профессор, GINA Ұлттық Көшбасшысы (2015 жылдан осы уақытқа дейін), Қазақстан отбасылық дәрігерлер Ассоциациясының Президенті, ERS, EAACI, AAFP мүшесі.
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
1 қосымша
ЖЕДЕЛ КЕЗЕК КҮТТІРМЕЙТІН КӨМЕК КЕЗЕҢІНДЕГІ ДИАГНОСТИКА ЖӘНЕ ЕМДЕУ АЛГОРИТМІ (сызбалар)
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.