Выпадение женских половых органов > Архив - Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Выпадение тазовых органов – это конечная стадия, результат множественных дефектов в поддерживающем аппарате. Все виды выпадения органов малого таза представляют собой выпячивание их в промежность через различные участки: переднюю стенку, купол и заднюю стенку влагалища или непосредственно через тазовое дно.

Уретроцеле – смещение проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря.

Цистоцеле – смещение мочевого пузыря.

Ректоцеле – смещение прямой кишки.

Энтероцеле – пролабирование купола влагалища после тотальной гистерэктомии.

Опущение матки – такое положение органа, при котором шейка матки располагается ниже интерспинальной линии, но не выходит за пределы половой щели.

Неполное выпадение матки – смещение матки книзу увеличивается, шейка матки выходит из половой щели, но тело матки находится в малом тазу.

Полное выпадение матки – вся матка выходит за пределы половой щели вместе со стенками влагалища.

Код протокола: P-O-022 "Выпадение женских половых органов"
Профиль: акушерско-гинекологический
Этап: ПМСП

Код (коды) по МКБ-10:

N81 Выпадение женских половых органов

Исключено:

- выпадение и грыжа яичника и маточной трубы (N83.4)

- выпадение культи (свода) влагалища после гистерэктомии (N99.3)

- выпадение половых органов, осложняющее беременность, роды или родоразрешение (O34.5)

N81.0 Уретроцеле у женщин

Исключено: уретроцеле с:

- выпадением матки (N81.2-N81.4)

- цистоцеле (N81.1)

N81.1 Цистоцеле

Исключено: цистотеле с выпадением матки (N81.2-N81.4)

N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища

N81.3 Полное выпадение матки и влагалища

N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное

N81.5 Энтероцеле влагалища

Исключено: энтероцеле с выпадением матки (N81.2-N81.4)

N81.6 Ректоцеле

Исключено:

- выпадение прямой кишки (K62.3)

- ректоцеле с выпадением матки (N81.2-N81.4)

N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов

N81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное

Классификация

1. Классификация М.С. Малиновского:

- опущение матки – такое положение органа, при котором шейка матки располагается ниже интерспинальной линии, но не выходит за пределы половой щели (1 степень);

- неполное выпадение матки – смещение матки книзу увеличивается, шейка матки выходит из половой щели, но тело матки находится в малом тазу (2 степень);
- полное выпадение матки – вся матка выходит за пределы половой щели вместе со стенками влагалища (3 степень).

2. Классификация В.И Краснопольского:

- 1 степень – опущение и выпадение половых органов матки, шейки матки, свода влагалища;

- 2 степень – опущение соседних органов мочевыделительной системы – уретры (уретроцеле), мочевого пузыря (цистоцеле);

- 3 степень – опущение во влагалище или за его пределы соседних органов брюшной полости – тонкой (энтероцеле), прямой (ретроцеле) кишки;

- 4 степень – генитальная грыжа – выпадение всех стенок влагалища после гистерэктомии.

3. Стадии пролапса тазовых органов POP-Q:

- 0 степень – во время натуживания опущения нет;

- 1 степень – наиболее дистальная точка, находится не ниже 1 см над уровнем гименального кольца;

- 2 степень - наиболее дистальная точка, находится на уровне + 1 см над уровнем от плоскости гименального кольца;

- 3 степень - наиболее дистальная точка опускается ниже плоскости гименального кольца чем 1 см, однако, полного выпадения не наблюдается;

- 4 степень – имеет место полное выпадение матки или купола влагалища.

4. Классификация с клинических позиций опущения и выпадения внутренних половых органов (О и ВВПО) А.А. Попов:

1) простые О и ВВПО – анатомическая дистопия стенок влагалища и матки без нарушения функции тазовых органов;

2) осложненные О и ВВПО – опущение, которое приводит к нарушению функции органов, а именно:

- О и ВВПО, осложненное недержанием мочи при напряжении (НМПН), или в комбинации с урогенитальной интоксикацией;

- О и ВВПО, осложненное дисфункцией прямой кишки;

- О и ВВПО, осложненное НМПН и дисфункцией прямой кишки;

- О и ВВПО, с выраженным передним и задним энтероцеле.

Факторы и группы риска

Врожденные факторы:

1. Тканевые (дефекты в структуре соединительной ткани, определяющие наследственную предрасположенность к опущению тазовых органов и недержанию мочи).

2. Анатомические особенности (изменение оси позвоночного столба, строение костного таза).

Приобретенные факторы:

1. Тканевые дистрофии вследствие эстрогенодефицитных состояний, гиподинамии, чрезмерного похудения.

2. Травматические факторы:

а) акушерские – растяжение и разрыв связочного и мышечного аппаратов таза, нарушение иннервации мышц тазового дна вследствие родов и оперативных акушерских пособий;

б) хирургические – вследствие радикальных и реконструктивных операций на органах малого таза (удаление больших опухолей малого таза, экстирпация матки).

Диагностика

Жалобы и анамнез

Выяснить:

- длительность заболевания;

- наследственные особенности;

- количество и особенности родов;

- предшествующее консервативное или хирургическое лечение по поводу опущения влагалища или недержания мочи, газов, кала;

- сопутствующие заболевания, указывающие на несостоятельность соединительной ткани: варикозную болезнь, врожденные пороки сердца, гиперэластоз кожи, высокая степень миопии, сколиоз позвоночника.

Жалобы:

Начальная стадия:

1. Ощущение тяжести или инородного тела в области промежности.

2. Боли внизу живота, поясницы, крестце, усиливающиеся после или во время ходьбы.

В дальнейшем присоединяются другие симптомы заболевания:

1. Затруднения или боль при половой жизни.

2. Проблемы, связанные с мочевым пузырем:

- затрудненное мочеиспускание (при выраженном опущении);

- недержание мочи (при опущении передней стенки влагалища);

- ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря;

- больная облегчает опорожнение мочевого пузыря, надавливая на него рукой или путем изменения положения тела;

3. Проблемы, связанные с прямой кишкой:

- запоры;

- недержание кала;

- недержание газов;

- сильное натуживание при дефекации;

- боль при дефекации;

- ощущения неполного опорожнения прямой кишки;

- больная облегчает акт дефекации с помощью пальца;

- загрязнение фекалиями нижнего белья (каломазание).

4. Проблемы, связанные с менструальной функцией:

- изменение менструальной функции (альгодисменорея, гиперполименорея).

Физикальные данные

Перед обследованием необходимо опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку.

1. Осмотр промежности – во время проведения провокационного теста при осмотре определяется выпячивание промежности и появление в преддверии влагалища частей внутренних половых органов.

2. Осмотр наружных половых органов.

3. Осмотр на зеркалах при помощи однолопастного зеркала (влагалищным ретрактором поочередно отводятся передняя,задняя и боковые стенки влагалища):

- стенки влагалища при опущении сухие, неэластичные, отечные, их складчатость менее выражена, могут определяться трещины, пролежни, трофические язвы; шейка матки отечная;

- можно выявить исчезновение переднего свода влагалища – первый признак, указывающий на опущение передней стенки влагалища;

- после удаления влагалищных зеркал можно увидеть поддерживаемую мышцами-леваторами переднюю стенку влагалища и заметить исчезновение заднего свода влагалища, что указывает на начало формирования энтероцеле или увеличивающееся ректоцеле.

4. Бимануальное исследование:

- до начала осмотра необходимо попросить ее потужиться;

- должны быть изучены следующие параметры: размер влагалища, наличие рубцовой деформации влагалища и уретры, размер переднего свода влагалища, положение шейки и тела матки, определение непроизвольного выделения мочи при кашле или натуживании.

5. Ректовагинальное исследование - позволяет определить слабость мышц тазового дна. При осмотре больная по просьбе врача сжимает мышцы тазового дна. Выпавшая матка отечна, цианотична вследствие нарушения лимфооттока, при ущемлении матки ее вправление не всегда осуществимо.

6. Провокационные тесты, используемые при осмотре:

- «кашлевая» проба;

- проба Вальсальвы (проба с натуживанием);

- одночасовой прокладочный тест.

Лабораторные исследования:

- общий анализ мочи;

- бактериологическое исследование мочи;

- исследование мазков для выявления специфической и неспецифической инфекции;

- мазок на онкоцитологию.

Инструментальные исследования:

- УЗИ исследование позволяет установить анатомию нижних отделов мочевыводящих путей;

- кольпоскопия;

- компьютерная томография;

- магнитно-резонансная томография;

- экскреторная урография;

- цистоскопия;

- гистероскопия.

Показания для консультации специалистов:

- консультация онкогинеколога при наличии язв, располагающихся на стенках влагалища и влагалищной части стенки матки.

- консультация уролога перед оперативным лечением.

Перечень основных диагностических мероприятий:

- анамнез;

- жалобы;

- осмотр промежности;

- осмотр наружных половых органов;

- осмотр на зеркалах;

- ректовагинальное исследование;

- бимануальный осмотр;

- провокационные тесты.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

- общий анализ мочи;

- исследование мазков для выявления специфической и неспецифической инфекции;

- УЗИ;

- кольпоскопия;

- мазок на онкоцитологию;

- цистоскопия;

- компьютерная томография;

- магнитно-резонансная томография;

- экскреторная урография;

- гистероскопия.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

- рак влагалища при наличии язв, располагающихся на стенках влагалища и влагалищной части стенки матки;

- киста влагалища;

- выворот матки;

- родившийся миоматозный узел.

Лечение

Тактика лечения и определение рационального способа оперативного пособия зависит от ряда факторов:

1. Степени опущения внутренних половых органов.

2. Анатомо-функциональных изменений органов половой системы (наличия и характера сопутствующей гинекологической патологии).

3. Возможности и необходимости сохранения или восстановления детородной, менструальной функций.

4. Особенностей нарушения функций толстой кишки и сфинктера прямой кишки.

5. Возраста больных.

6. Сопутствующей экстрагенитальной патологией и степени риска хирургического вмешательства.

При опущении внутренних половых органов, когда последние не достигают преддверия влагалища и при отсутствии нарушения функции соседних органов возможно консервативное лечение:

1. Диета.

2. Постоянный контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря.

3. Специальные физические упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна под руководством физиотерапевта.

4. Электромиостимуляция токами низкой частоты, вибромассаж.

5. Использование специального аппарата или инструмента определенного размера и формы (в виде шара, трубки, конуса), введенного во влагалище, способствует постепенному увеличению силы мышц тазового дна (больная ощущает сопротивление при сжимании мышц).

6. Ношение специального пояса-бандажа.

Первая помощь:

1. Выпавший орган вправляют обратно во влагалище во избежание развития осложнений. Орган вправляют настолько (с помощью кольца или тампона), чтобы он оказался выше плоскости тазового дна.

2. При самостоятельном использовании специального кольца (из резины) необходимо применение вагинального крема, содержащего антисептик или эстрогены.

Данные способы оказания первой помощи применяют только в рамках предоперационного периода.

Основным методом лечения является хирургический способ.

Цели лечения:

- коррекция дефектов тазового пролапса;

- обеспечение облегчения симптомов;

- поддержание или улучшение функции тазовых органов и половой функции.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Показания для госпитализации: плановой и экстренной.

Показаниями к проведению хирургического лечения являются:

1. Жалобы пациентки на чувство инородного тела во влагалище или в области промежности.

2. Затруднения при мочеиспускании или дефекации.

3. Затруднения при половой жизни.

4. Функциональные нарушения со стороны тазовых органов (недержание мочи, кала).

5. Выраженные анатомические дефекты (полное выпадение матки).

Профилактические мероприятия:

- предупреждение неблагоприятных влияний на организм женщин еще во внутриутробном периоде ее развития;

- в детском возрасте необходимо следить за своевременным опорожнением кишечника и мочевого пузыря;

- исключить физическое перенапряжение девочек;

- рациональное ведение родов.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: в течение 6 месяцев после операции исключить виды трудовой деятельности, связанные с физической нагрузкой, поднятием тяжестей, длительной ходьбой, продолжительным пребыванием на ногах, командировками.

Перечень основных медикаментов: нет.

Перечень дополнительных медикаментов: нет.

Индикаторы эффективности лечения:

- коррекция дефектов тазового пролапса;

- обеспечение облегчения симптомов;

- улучшение функции тазовых органов и половой функции.

Профилактика

Первичная профилактика:

- соблюдение рекомендаций по режиму труда;

- рациональная тактика ведения беременности и родов;

- рациональная тактика ведения послеродового периода (проведение реабилитационных мероприятий, направленных на более полное восстановление функционального состояния тазового дна и органов малого таза: физические упражнения, лазеротерапия).

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
1. Список использованной литературы: 1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Medical management of tubal pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG); 1998 Dec. 7 p. (ACOG practice bulletin; no. 3). 2. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. —2-е изд., испр.— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил. 3. Клиническая гинекология, И.В. Дуда, В.И.Дуда, 1999 год. 4. Патология влагалища и шейки матки, В.И. Краснопольский. Москва1999 год. 5. Неоперативная гинекология, В.П. Сметник, 2003 год. 6. Урологическая гинекология, Ю.В. Цвелев, С.Б. Петров. Санкт-Петербург 2006г. 7. акушерство, гинекология и здоровье женщины Ф. Карр , Москва 2005г.

Информация

Список разработчиков:

1. Мырзабекова Г.Т. главный врач Городского Центра Репродукции Человека, г. Алматы

2. Шакаралиева Э.М. зам главный врач Городского Центра Репродукции Человека, г. Алматы

3. Гребенникова Г.А. врач Городского Центра Репродукции Человека, г. Алматы

4. Баймурзаева Л.Г. врач Городского Центра Репродукции Человека, г. Алматы

5. Рослякова А.Г. врач Городского Центра Репродукции Человека, г. Алматы

Прикреплённые файлы

1. ( P-O-022-Выпадение_женских_половых_органов.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.