Острый сальпингит и оофорит (N70.0)
пиосальпинкс, абсцесс яичника, тубоовариальный абсцесс, тубоовариальная воспалительная болезнь,PID
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Острый сальпингит и оофорит (N70.0)
Общая информация
Краткое описание
Сальпингит - заболевание, связанное с воспалением маточных (фаллопиевых) труб.
Оофорит - это воспалительный процесс яичников (изолированно встречается крайне редко).
Сальпингоофорит (аднексит) - воспаление придатков матки (трубы, яичника, связок), возникает либо восходящим, либо нисходящим путем вторично с воспалительно-измененных органов брюшной полости (например, при аппендиците) или гематогенно.
Острый сальпингит в англоязычной литературе часто используется как синоним воспалительного заболевания тазовых органов (PID).
В данную подрубрику включены:
1. абсцесс - очаговое гнойное воспаление, которое характеризуется образованием полости, заполненной гноем, состоящим главным образом из белых кровяных клеток (лейкоцитов), сыворотки крови и остатков разрушенной ткани:
- маточной трубы
- яичника
- тубоовариальный
2. пиосальпинкс - замкнутое скопление гнойного экссудата в просвете фаллопиевой трубы вследствие облитерации ее маточной и ампулярной части.
3. сальпингоофорит
4. тубоовариальная воспалительная болезнь
Исключены:
-A54.2+ Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов
-N74.3* Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов (A54.2+)
-N74.4* Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные хламидиями (A56.1+)
-A56.1+ Хламидийные инфекции органов малого таза и других
-N74.1* Воспалительные болезни женских тазовых органов туберкулезной этиологии (A18.1+)
-N74.2* Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные сифилисом (A51.4+, A52.7+)
Примечание. При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97).
Оофорит - это воспалительный процесс яичников (изолированно встречается крайне редко).
Сальпингоофорит (аднексит) - воспаление придатков матки (трубы, яичника, связок), возникает либо восходящим, либо нисходящим путем вторично с воспалительно-измененных органов брюшной полости (например, при аппендиците) или гематогенно.
Острый сальпингит в англоязычной литературе часто используется как синоним воспалительного заболевания тазовых органов (PID).
В данную подрубрику включены:
1. абсцесс - очаговое гнойное воспаление, которое характеризуется образованием полости, заполненной гноем, состоящим главным образом из белых кровяных клеток (лейкоцитов), сыворотки крови и остатков разрушенной ткани:
- маточной трубы
- яичника
- тубоовариальный
2. пиосальпинкс - замкнутое скопление гнойного экссудата в просвете фаллопиевой трубы вследствие облитерации ее маточной и ампулярной части.
3. сальпингоофорит
4. тубоовариальная воспалительная болезнь
Исключены:
-A54.2+ Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов
-N74.3* Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов (A54.2+)
-N74.4* Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные хламидиями (A56.1+)
-A56.1+ Хламидийные инфекции органов малого таза и других
-N74.1* Воспалительные болезни женских тазовых органов туберкулезной этиологии (A18.1+)
-N74.2* Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные сифилисом (A51.4+, A52.7+)
Примечание. При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97).
Классификация
По локализации:
- односторонний;
- двусторонний.
В зависимости от возбудителя:
- специфический;
- неспецифический.
- односторонний;
- двусторонний.
В зависимости от возбудителя:
- специфический;
- неспецифический.
Этиология и патогенез
Сальпингоофориты, за исключением указанных выше (см. общая информация) вызываются патогенными и условнопатогенными возбудителями.
Среди них: золотистый и эпидермальный стафилококк, стрептококки группы В, энтерококки, кишечная палочка, бактероиды, пептококки, пептострептококки, гарднерелла. Чаще всего наблюдают смешанную инфекцию.
У воспалительных процессов маточных труб и яичников общий патогенез. Сальпингит считается восходящей инфекцией, которая возникает в основном при прямом распространении через канал шейки матки в эндометрий и слизистую оболочку маточных труб. Вначале на слизистой оболочке маточных труб (эндосальпинксе) возникают все признаки воспаления: гиперемия, расстройства микроциркуляции, экссудация, отёк, клеточная инфильтрация. Затем воспаление распространяется на мышечную оболочку маточной трубы, возникает её отёк. Труба утолщается и удлиняется, пальпация её становится болезненной. Микробы вместе с содержимым трубы попадают в брюшную полость, поражают серозный покров трубы и окружающую брюшину. Возникает перисальпингит и пельвиоперитонит. После разрыва фолликула яичника возбудители попадают внутрь, инфицируют гранулёзную оболочку фолликула, и возникает воспалительный процесс в яичнике (сальпингоофорит). При нагноении образуется тубоовариальная опухоль.
В маточной трубе очень быстро идёт спаечный процесс в ампулярном отделе за счёт утолщения фимбрий и экссудации. Спаечный процесс происходит и в устье трубы. Секрет накапливается в трубе с образованием гидросальпинкса (может длительно существовать как хроническая патология). Спаечный процесс возникает вследствие склеивания воспалительно изменённых маточных труб (особенно их фимбриального отдела) с брюшиной Дугласа, прилежащими петлями кишечника, аппендикулярным отростком (нередко возникает вторичный аппендицит).
Эпидемиология
Пол: Женский
Возраст: преимущественно
Признак распространенности: Распространено
Женщины с ВЗОМТ (воспалительные заболевания органов малого таза) составляют 60–65% всех гинекологических больных, обратившихся в женские консультации, и 30% — всех, направленных на стационарное лечение.
Изолированное воспаление различных отделов малого таза встречается редко, так как анатомически и физиологически они тесно связаны. В связи с этим и точные статистические данные о распространении сальпингоофорита (также как о патологиях других отделов малого таза) получить сложно.
Факторы и группы риска
- осложнённые роды, аборты;
- внутриматочные инвазивные манипуляции;
- выскабливания;
- гистеросальпингография;
- гистероскопия;
- введение и извлечение внутриматочных контрацептивов;
- случайные половые контакты и др.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
сильные боли внизу живота, лихорадка, гнойные выделения из половых путей, диспареуния, резкая болезненность при бимануальном исследовании, воспалительный эндоцервицит и серозногноевидные выделения при исследовании с помощью зеркал.
Cимптомы, течение
Первый симптом острого сальпингоофорита — сильные боли внизу живота. Боль может иррадиировать в крестец, усиливается при переохлаждении, до и во время менструации.
Повышение температуры до 38 °С (иногда с ознобом), сопровождающиеся ухудшением общего состояния, иногда дизурия и вздутие живота.
При пальпации выявляется болезненность и напряжение мышц в нижних отделах живота, могут наблюдаться перитонеальные симптомы. При больших размерах тубоовариального образования, его можно пропальпировать.
Также могут наблюдаться бели слизистого, серозного или гнойного характера; нарушения менструального цикла (полименорея, олигоменорея, альгодисменорея).
При исследовании с помощью зеркал можно обнаружить воспалительный эндоцервицит и серозногноевидные выделения.
При бимануальном исследовании невозможно чётко определить придатки, но область их исследования резко болезненна, нередки отёчность и тестообразная консистенция.
Выраженность клинической симптоматики обусловлена, с одной стороны, вирулентностью возбудителей, а с другой - реактивностью макроорганизма.
Повышение температуры до 38 °С (иногда с ознобом), сопровождающиеся ухудшением общего состояния, иногда дизурия и вздутие живота.
При пальпации выявляется болезненность и напряжение мышц в нижних отделах живота, могут наблюдаться перитонеальные симптомы. При больших размерах тубоовариального образования, его можно пропальпировать.
Также могут наблюдаться бели слизистого, серозного или гнойного характера; нарушения менструального цикла (полименорея, олигоменорея, альгодисменорея).
При исследовании с помощью зеркал можно обнаружить воспалительный эндоцервицит и серозногноевидные выделения.
При бимануальном исследовании невозможно чётко определить придатки, но область их исследования резко болезненна, нередки отёчность и тестообразная консистенция.
Выраженность клинической симптоматики обусловлена, с одной стороны, вирулентностью возбудителей, а с другой - реактивностью макроорганизма.
Диагностика
1. Данные анамнеза. Следует выяснить анамнез пациентки в отношении имеющихся факторов риска, наличия хронических воспалительных процессов половых путей, данных об инвазивных вмешательствах.
2. Физикальное исследование. При остром воспалении бимануальное исследование всегда болезненное (особенно область придатков), так как при этом в процесс вовлечена тазовая брюшина (иногда с симптомами раздражения). Гинекологическое исследование выявляет гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, утолщенные, отечные, болезненные придатки матки.
3. Инструментальные исследования.
3.1 При ультразвуковом сканировании могут визуализироваться расширенные маточные трубы, свободная жидкость в малом тазу (воспалительный экссудат), спаечный процесс в малом тазу. Ценность УЗИ повышается при сформировавшихся воспалительных тубоовариальных образованиях, имеющих неправильную форму, нечеткие контуры и неоднородную эхоструктуру. Свободная жидкость в малом тазу чаще всего свидетельствует о разрыве гнойного образования придатков матки.
2. Физикальное исследование. При остром воспалении бимануальное исследование всегда болезненное (особенно область придатков), так как при этом в процесс вовлечена тазовая брюшина (иногда с симптомами раздражения). Гинекологическое исследование выявляет гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, утолщенные, отечные, болезненные придатки матки.
3. Инструментальные исследования.
3.1 При ультразвуковом сканировании могут визуализироваться расширенные маточные трубы, свободная жидкость в малом тазу (воспалительный экссудат), спаечный процесс в малом тазу. Ценность УЗИ повышается при сформировавшихся воспалительных тубоовариальных образованиях, имеющих неправильную форму, нечеткие контуры и неоднородную эхоструктуру. Свободная жидкость в малом тазу чаще всего свидетельствует о разрыве гнойного образования придатков матки.
3.2. Наиболее информативна лапароскопия. Для лапароскопической картины острого сальпингоофорита характерны выраженная гиперемия серозного покрова одной или обеих маточных труб, отек труб и фимбрий, наличие экссудата на поверхности трубы, вытекание его из просвета трубы, фиброзные наложения на брюшине, покрывающей трубы, наличие серозного или гнойного выпота в прямокишечно-маточном углублении. Яичники могут быть увеличены в результате вторичного вовлечения в воспалительный процесс.
3.3. КТ используется по строгим показаниям (лучевая нагрузка) с целью дифдиагностики при неясной картине и отсутствии ответа на проводимую терапию у женщин, не планирующих беременность в течение ближайшего года или у женщин в менопаузе.
3.4. МРТ На данный момент не накоплено достаточно опыта в МРТ диагностике заболевания.
3.3. КТ используется по строгим показаниям (лучевая нагрузка) с целью дифдиагностики при неясной картине и отсутствии ответа на проводимую терапию у женщин, не планирующих беременность в течение ближайшего года или у женщин в менопаузе.
3.4. МРТ На данный момент не накоплено достаточно опыта в МРТ диагностике заболевания.
Лабораторная диагностика
ОАК. Умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
ОАМ. Повышение белка, лейкоцитурия, бактериурия (возникает при поражении уретры и мочевого пузыря).
Биохимия. Диспротеинемия, повышение уровня С-реактивного белка.
Бактериоскопия мазков из влагалища и цервикального канала позволяет выявить повышение числа лейкоцитов, кокковую флору, гонококки, трихомонады, псевдомицелий и споры дрожжеподобного гриба.
Микробиологическое исследование содержимого маточных труб и брюшной полости, полученного при лапароскопии, лапаротомии или пункции, помогает выявить возбудителя. Часто выделенная культура из шейки матки пациенток с сальпингитом не соответствует выделенной культуре из маточных труб.
ОАМ. Повышение белка, лейкоцитурия, бактериурия (возникает при поражении уретры и мочевого пузыря).
Биохимия. Диспротеинемия, повышение уровня С-реактивного белка.
Бактериоскопия мазков из влагалища и цервикального канала позволяет выявить повышение числа лейкоцитов, кокковую флору, гонококки, трихомонады, псевдомицелий и споры дрожжеподобного гриба.
Микробиологическое исследование содержимого маточных труб и брюшной полости, полученного при лапароскопии, лапаротомии или пункции, помогает выявить возбудителя. Часто выделенная культура из шейки матки пациенток с сальпингитом не соответствует выделенной культуре из маточных труб.
Дифференциальный диагноз
- острый аппендицит;
- "хирургический" перитонит;
- опухоли кишечника;
- кишечная колика;
- почечная колика;
- внематочная беременность;
- эндометриоз.
- "хирургический" перитонит;
- опухоли кишечника;
- кишечная колика;
- почечная колика;
- внематочная беременность;
- эндометриоз.
Осложнения
- хронический сальпингоофорит;
- сактосальпинкс;
- гидросальпинкс;
- пельвиоперитонит;
- перитонит;
- абсцессы ректовагинального углубления;
- межкишечные абсцессы;
- внематочная беременность;
- бесплодие;
- нарушение менструального цикла
В западной литературе существует понятие - хроническая тазовая боль (синдром необъяснимой тазовой боли), встречающаяся как осложнение острого сальпингоофорита в 20% случаев.
- сактосальпинкс;
- гидросальпинкс;
- пельвиоперитонит;
- перитонит;
- абсцессы ректовагинального углубления;
- межкишечные абсцессы;
- внематочная беременность;
- бесплодие;
- нарушение менструального цикла
В западной литературе существует понятие - хроническая тазовая боль (синдром необъяснимой тазовой боли), встречающаяся как осложнение острого сальпингоофорита в 20% случаев.
Лечение
1. Цели лечения:
- Купирование острого сальпингоофорита.
- предотвращение распространения процесса, развития осложнений и хронизации.
- предотвращение распространения процесса, развития осложнений и хронизации.
2. Медикаментозное лечение:
2.1. Антибиотикотерапия
Основные режимы:
- амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
- цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом.
Альтернативные режимы:
- офлоксацин в сочетании с метронидазолом;
- ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом;
- линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин) и доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
- карбапенемы (имипенем, меропенем) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
- тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин)
Основные режимы:
- амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
- цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом.
Альтернативные режимы:
- офлоксацин в сочетании с метронидазолом;
- ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом;
- линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, нетилмицин) и доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
- карбапенемы (имипенем, меропенем) в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
- тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин)
Длительность терапии. Парентеральное введение применяется до клинического улучшения (температура тела ниже 37,5оC, число лейкоцитов в периферической крови ниже 10x109/л) и продолжается еще в течение 48 ч. Затем возможен переход на один из режимов перорального приема:
- амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин);
- ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
- офлоксацин в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин).
При тубоовариальном абсцессе предпочтение отдается амоксициллину/клавуланату или линкозамидам. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 14 сут.
Пероральная АБТ:
Основные режимы:
- амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).
Альтернативные режимы:
- офлоксацин в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);
- ципрофлоксацин в сочетании с доксициклином или макролидами (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин) и метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин).
Продолжительность терапии. 14 сут.
Примечание. В случае хламидийной инфекции см. - N74.4* Воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные хламидиями (A56.1+).
В случае гонококковой инфекции см. - N74.3* Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов (A54.2+)
3. Хирургическое лечение:
На начальном этапе используют диагностическую лапароскопию.
В дальнейшем к хирургическому лечению прибегают при отсутствии эффекта от консервативной медикаментозной терапии и формировании гнойных тубоовариальных образований.
Показания к хирургическому лечению ТОА:
- отсутствие эффекта от интенсивной консервативной терапии в течение 4 часов ее проведения;
- перфорация пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса, разлитой перитонит;
- инфекционно-токсический шок.
Проведение паллиативных операций (пункция абсцесса или кольпотомия) возможно только при угрозе перфорации абсцесса в брюшную полость (с целью предупреждения развития перитонита), или при образовании свищей, или при крайней степени тяжести интоксикационного синдрома.
Если общее состояние пациентки удовлетворительное и абсцесс четко отграничен, возможно проведение лапароскопической операции.
При тяжелом состоянии пациентки или при прорыве гнойника в брюшную полость операция выполняется в экстренном порядке через открытый доступ.
Классической операцией, производимой по поводу вскрывшегося абсцесса, является тотальная абдоминальная гистерэктомия и билатеральная сальпингоофорэктомия.
В дальнейшем к хирургическому лечению прибегают при отсутствии эффекта от консервативной медикаментозной терапии и формировании гнойных тубоовариальных образований.
Показания к хирургическому лечению ТОА:
- отсутствие эффекта от интенсивной консервативной терапии в течение 4 часов ее проведения;
- перфорация пиосальпинкса или тубоовариального абсцесса, разлитой перитонит;
- инфекционно-токсический шок.
Проведение паллиативных операций (пункция абсцесса или кольпотомия) возможно только при угрозе перфорации абсцесса в брюшную полость (с целью предупреждения развития перитонита), или при образовании свищей, или при крайней степени тяжести интоксикационного синдрома.
Если общее состояние пациентки удовлетворительное и абсцесс четко отграничен, возможно проведение лапароскопической операции.
При тяжелом состоянии пациентки или при прорыве гнойника в брюшную полость операция выполняется в экстренном порядке через открытый доступ.
Классической операцией, производимой по поводу вскрывшегося абсцесса, является тотальная абдоминальная гистерэктомия и билатеральная сальпингоофорэктомия.
Прогноз
В основном благоприятный. Смертность при формировании абсцессов около 1%.
Однако возникающие нарушения половой и репродуктивной функции довольно часто приводят вторичному (трубному) бесплодию. См. осложнения.
Однако возникающие нарушения половой и репродуктивной функции довольно часто приводят вторичному (трубному) бесплодию. См. осложнения.
Госпитализация
В плановом порядке в отделение гинекологии. В экстренном порядке в отделение гинекологии при подозрении на ТОА. В редких случаях допустима амбулаторная терапия (как этап лечения). Сроки индивидуальны. В неосложнённых случаях 7-10 дней.
Дети - в отделение детской хирургии в экстренном порядке.
Дети - в отделение детской хирургии в экстренном порядке.
Профилактика
- Периодические и обязательные обследования (беременные и планирующие беременность, стационарные больные, диспансерные группы и группы риска — подростки, работницы детских учреждений, детских больниц и др.).
- Пропаганда методов контрацепции и безопасного секса.
- Своевременная санация (лечение) всех очагов генитальной (в половых путях) и экстрагенитальной (неполовой) хронической инфекции.
- Пропаганда методов контрацепции и безопасного секса.
- Своевременная санация (лечение) всех очагов генитальной (в половых путях) и экстрагенитальной (неполовой) хронической инфекции.
Информация
Информация
ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА
I Гинекология: Национальное руководство/ Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009.
II Гинекология: Учебник / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007.
III Гинекология: Учебник/ Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, А.С. Гаспарова. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2005.
IV Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы / Под ред. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпрессинформ, 2003.
V Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агенство, 1998.
VI Практическая гинекология: Клинические лекции / Под ред. В.И. Кулакова и проф. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс-информ, 2001.
I Гинекология: Национальное руководство/ Под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009.
II Гинекология: Учебник / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007.
III Гинекология: Учебник/ Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, А.С. Гаспарова. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2005.
IV Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы / Под ред. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпрессинформ, 2003.
V Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. — М.: Медицинское информационное агенство, 1998.
VI Практическая гинекология: Клинические лекции / Под ред. В.И. Кулакова и проф. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс-информ, 2001.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.