Лихорадка денге [классическая лихорадка денге] (A90)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Классификация
· классическая лихорадка Денге (DF);
· геморрагическая/шоковая лихорадка Денге (DHF/DSS).
По классификации ВОЗ (2012г.) [3,4]: с акцентом на тяжесть болезни и раннее выявление предвестников в геморрагической/шоковой лихорадке Денге выделяют клинические формы:
· лихорадка Денге без предвестников (warningsign);
· лихорадка Денге с предвестниками;
· тяжелая лихорадка Денге.
Периоды течения геморрагической/шоковой Денге:
· лихорадочный (1–3-й день);
· критический (4–8-й день);
· выздоровления (с 8-го дня), что соответствует двугорбой температурной кривой (первая волна лихорадки, период апирексии, второй кратковременный подъем температуры).
Этиология и патогенез
Возбудитель денге относится к арбовирусам, роду Flavivirus, семейству Feaviviridae. Геном представлен однонитевой РНК. Размеры вириона 40–45 нм. Имеет дополнительную суперкапсидную оболочку, с которой связаны антигенные и гемагглютинирующие свойства. Устойчивость в окружающей среде средняя, хорошо сохраняется при низких температурах (–70 °С) и в высушенном состоянии; чувствителен к формалину и эфиру, инактивируется при обработке протеолитическими ферментами и при нагревании до 60 °С. Известны четыре антигенных серотипа вируса денге: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Вирус денге передаётся человеку через укусы комаров и поэтому входит в экологическую группу арбовирусов. Выраженной зависимости клинической картины от серотипа вируса не установлено. Вирус обладает слабой цитопатической активностью. Его репликация происходит в цитоплазме поражённых клеток. У обезьян он вызывает бессимптомную инфекцию с формированием прочного иммунитета. Вирус патогенен для новорождённых белых мышей при заражении в мозг или внутрибрюшинно. Вирус размножается в культурах тканей почек обезьян, хомячков, яичек обезьян, а также на линиях клеток HeLa, КВ и кожи человека.
Заражение происходит при укусе инфицированным комаром. Первичная репликация вируса происходит в регионарных лимфатических узлах и клетках эндотелия сосудов. В конце инкубационного периода развивается вирусемия, сопровождающаяся развитием лихорадки и интоксикацией. В результате вирусемии поражаются различные органы и ткани. Именно с органными поражениями связывают повторную волну лихорадки. Выздоровление связано с накоплением в крови комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител, которые сохраняются в течение нескольких лет. Подобная схема патогенеза характерна для классической денге, которая развивается при отсутствии предшествующего активного или пассивного иммунитета. При ГЛД помимо клеток эндотелия поражаются клетки макрофагальномоноцитарной системы [моноциты, гистиоциты, звездчатые ретикулоэндотелиоциты (купферовские клетки)]. Это связано с феноменом иммунологического усиления, сущность которого состоит в том, что у лиц, имеющих антитела против вируса денге (чаще I, III или IV типов) в результате пассивного (дети до 1 года) или активного иммунитета (инфицированных другим типом вируса, чаще II), образуются циркулирующие иммунные комплексы «антиденге иммуноглобулин–вирус денге», которые связываются с Fc-рецепторами моноцитов. Вследствие этого происходит резкая активация его репликации, уровень вирусемии, по экспериментальным данным, возрастает более чем в 50 раз. Развивается генерализованная воспалительная реакция, сопровождающаяся активацией комплемента, резким повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, приводящим к плазморее со снижением объёма циркулирующей крови, поступлением в кровоток тканевых факторов гемостаза, активацией системы гемостаза, потреблением факторов гемостаза, развитием коагулопатии потребления, расстройствами микроциркуляции. Клинически эти процессы манифестируют геморрагическим синдромом и СШД.
Эпидемиология
Источник возбудителя инфекции — больной человек и обезьяны, у которых заболевание может протекать латентно. В эндемичных регионах существуют природные очаги болезни, в которых циркуляция вируса происходит между обезьянами, лемурами, белками, летучими мышами и, возможно, другими млекопитающими. Переносчики — комары рода Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), возможно, определённая роль принадлежит комарам родов Anopheles и Culex. Комары рода Aedes после кровососания становятся заразными через 8–12 дней в зависимости от температурных условий. Их способность к заражению сохраняется в течение жизни, т.е. 1–3 мес, однако при температуре воздуха ниже 22 °С размножения вируса в организме комара не происходит, поэтому ареал денге меньше ареала комаров-переносчиков и ограничивается 42° северной и 40° южной долготы. Заражение человека в эндемичных регионах привело к формированию стойких антропургических очагов инфекции независимо от природных условий. В этих очагах источник возбудителя — больной человек, который становится заразным почти за сутки до начала болезни и остаётся заразным в течение первых 3–5 дней болезни. Основной переносчик возбудителя в человеческой популяции — комар A. aeguti, обитающий в жилище человека. Самка комара кусает человека днём. Комар наиболее активен при температуре 25–28 °С, при этой же температуре его численность достигает максимума, а сроки заразительности после кровососания минимальны. Человек высоковосприимчив к лихорадке денге, заражение происходит даже при однократном укусе комаром. У человека каждый из четырёх типов вируса способен вызывать классическую форму лихорадки денге и ГЛД. Иммунитет после перенесённой болезни кратковременный, длится несколько лет, типоспецифический, поэтому после перенесённой болезни человек остаётся восприимчивым к другим серотипам вируса. Крупные эпидемии всегда связаны с заносом типа вируса, не свойственного данному региону или в регионы (страны), где отсутствует эндемическая заболеваемость. Эпидемиология классической лихорадки денге и ГЛД существенно различается. Классическую денге наблюдают среди местных жителей, преимущественно детей и приезжих любого возраста, а ГЛД заболевают главным образом дети. Пики заболеваемости приходятся на две возрастные группы: до 1 года, имеющие пассивный иммунитет против вируса другого типа, и дети 3-летнего возраста, переболевшие классической денге. В первой группе формируется иммунный ответ по типу первичного, во второй — по типу вторичного. Тяжёлая форма ГЛД — шоковый синдром денге чаще всего развивается при заражении вторым типом вируса при инфицировании детей, перенёсших в прошлом денге, вызванную вирусами I, III или IV типа. Так, во время эпидемии на Кубе в 1981 г. было установлено, что у более 98% больных тяжёлое течение болезни и шоковый синдром денге были связаны с заражением вирусом II типа при наличии антител к вирусу I типа.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Классическая лихорадка денге начинается с кратковременного продромального периода. Во время него отмечают недомогание, конъюнктивит и ринит. Однако чаще продромальный период отсутствует. Болезнь начинается с озноба, быстрого повышения температуры до 38–41 °С, сохраняющейся в течение 3–4 дней (начальный период болезни). Больные жалуются на сильную головную боль, боли в глазных яблоках, особенно при движении, мышцах, крупных суставах, позвоночнике, нижних конечностях. Это приводит к затруднению при любом движении, обездвиживает больного (название болезни происходит от английского «dandy» — медицинские носилки). При тяжёлом течении болезни наряду с сильной головной болью возможны рвота, бред, потеря сознания. Нарушается сон, ухудшается аппетит, во рту появляется горечь, резко выражена слабость и общее недомогание. Уже с первого дня болезни изменяется внешний вид больного: лицо ярко гиперемировано, выражена инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктивы. Часто на мягком нёбе появляется энантема. Язык обложен. Глаза прикрыты из-за светобоязни. Отмечают увеличение печени, однако желтухи не наблюдают. Характерно увеличение периферических лимфатических узлов. К концу 3-х суток или на 4-е сутки температура критически снижается до нормальной. Период апирексии длится обычно 1–3 дня, затем температура повышается вновь до высоких цифр. У некоторых больных периода апирексии в разгар болезни не наблюдают. Характерный симптом — экзантема. Сыпь появляется обычно на 5–6-й день болезни, иногда раньше, сначала на грудной клетке, внутренней поверхности плеч, затем распространяется на туловище и конечности. Характерна пятнисто-папулёзная сыпь, которая часто сопровождается зудом, оставляет после себя шелушение. Общая продолжительность лихорадки — 5–9 дней. В гемограмме в начальном периоде — умеренный лейкоцитоз и нейтрофилёз, позже — лейкопения, лимфоцитоз. Возможна протеинурия. При атипичной лихорадке денге наблюдают лихорадку, анорексию, головную боль, миалгию, эфемерную сыпь, полиаденопатия отсутствует. Длительность болезни не превышает 3 сут.
Диагностика
Диагностический алгоритм:
|
Предположительный случай |
|
|
Классическая форма лихорадки Денге |
Геморрагическая форма лихорадки Денге (возникает после повторного инфицирования вирусом Денге другого типа) |
|
· острое начало болезни |
· острое начало, |
|
Вероятный случай |
|
|
Эпидемиологический анамнез: |
|
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время;
· определение антител классов M, G к вирусу денге (DEN V) в крови;
· определение РНК вируса Денге методом ПЦР.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови (глюкоза, белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза, креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа);
· КЩС, электролиты крови, группа крови и резус-фактор - при тромбоцитопении 100x103/mm3 и менее клеток);
· спинномозговая пункция и клинический анализ ликвора (белок, глюкоза, хлориды, цитоз) (при наличии менингеальных и общемозговых симптомов);
· бактериологическое исследование крови на стерильность;
· комплекс исследований при лихорадке неясного генеза (брюшной тиф, сыпной тиф, бруцеллез, иерсиниоз и др.);
· микроскопическое исследование толстой капли и тонкого мазка крови на малярийные плазмодии;
· ПЦР крови, спинномозговой жидкости на ДНК ВПГ1\2, ЦМВ (по показаниям);
· ИФА: определение антител в крови квирусу лихорадки западного Нила, крымской геморрагической лихорадки, ВИЧ, вирусу геморрагической лихорадки с почечным синдромом, гриппа(по показаниям).
Диагностика (скорая помощь)
· оценка общесоматического состояния пациента (осмотр кожных покровов и видимых слизистых, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания и др.);
· оценка уровня сознания;
· определение менингеальных симптомов;
· исключение состояния инфекционно-токсического шока.
Перед транспортировкой следует обязательно:
· проверить и отметить в сопроводительном документе уровень температуры, артериального давления, частоту и качество пульса, дыхания;
· состояние кожных покровов, симптом «белого пятна»;
· время последнего мочеиспускания;
· степень расстройства сознания;
· при необходимости обеспечить проходимость дыхательных путей и подача кислорода через лицевую маску;
· обеспечить периферический венозный доступ (венозная канюля с надёжной фиксацией) – попытка не более 5-10 минут;
Начать транспортировку больного с возвышенным ножным концом. Больной транспортируется в горизонтальном положении на спине с валиком под плечами. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей – валик под плечами, при артериальной гипотонии – ноги приподняты выше уровня головы.
Диагностика (стационар)
Жалобы:
· повышение температуры тела;
· слабость;
· мышечные, суставные боли (скованность движений);
· снижение или отсутствие аппетита;
· тошнота, рвота;
· сыпь зудящая, сначала появляется на туловище, затем распространяется на конечности.
Анамнез:
· острое начало болезни;
· лихорадка длится 1-7 дней. Типична двугорбая «седловидная» температурная кривая (первая волна лихорадки: 2–4 дня, период апирексии: 1–3 дня и повторное повышение температуры на 1–3 дня), лихорадка может быть и в виде одной волны.
Эпидемиологический анамнез:
· пребывание (туристы и др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.
Физикальное обследование:
· гиперемия лица;
· инъекция сосудов склер;
· гиперемия глотки;
· энантемы на мягком небе;
· характерна энантема на слизистой глотки и щек;
· полиаденит;
· тахикардия сменяется относительной брадикардией со 2–3 дня болезни;
· макуло-папулезная сыпь, сначала на груди, потом на теле и конечностях(на 3–5 день болезни);
· сыпь производит впечатление сливной эритемы и часто сопровождается сильным зудом, через 2–4 дня развивается отрубевидное шелушение;
· у 1–2% больных может наблюдаться петехиальная сыпь (в отличие от геморрагической/шоковой лихорадки Денге тромбоцитопения отсутствует, показатели гематокрита в норме).
· геморрагический синдром/шок отсутствуют.
Классическая лихорадка Денге чаще развивается в результате первичного инфицирования вирусом Денге независимо от серотипа.
· Инкубационный период лихорадки денге 3–15 дней (чаще 5–8 дней).
· Прогноз благоприятный, крайне редко возможно развитие комы.
· В период реконвалесценции типична длительная астения (4-8 нед.).
Геморрагическая/шоковая лихорадка Денге развивается, как правило, у иммунных лиц, жителей эндемичных районов, где чащеболеют дети (в основном- возраст до года и 3-4 года. Описаны единичные случаи первичной геморрагической/шоковой лихорадки Денге. Среди приезжих тяжелые формы Денге составляют около 1%. Болезнь возможна спустя 2–3 месяца после первичной инфекции, иногда в пределах того же сезона.
В течении болезни выделяют 3 периода:
· лихорадочный (1–3 день болезни );
· критический (4–8 день болезни);
· выздоровления (с 8 дня болезни), что соответствует двугорбой температурной кривой (первая волна лихорадки, период апирексии, второй кратковременный подъем температуры).
Лихорадочный период опасен развитием дегидратации и неврологических расстройств на фоне лихорадки, у детей возможны судороги на фоне фебрильной лихорадки.
Жалобы:
· температура повышается до 39-400С;
· миалгии и артралгии, скованность движений;
· анорексия, тошнота и рвота, иногда – диарея;
· боли в животе;
· сыпь.
Анамнез:
· острое начало болезни;
· длительность лихорадки 2 – 7 дней;
· сыпь появляется на 3–4 день болезни (сначала на теле, потом на лице и конечностях).
Эпидемиологический анамнез:
· пребывание (туристыи др.)в эндемичных странах, расположенных натерритории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров.
Период выздоровления начинается с 8–9 дня болезни. Если больной пережил критические 24–48 часов, то последующая реабсорбция плазмы из тканей занимает 48–72 часа.
· общее состояние улучшается
· появляется аппетит
· увеличивается диурез
· может появляться обильная сливная эритематозная или петехиальная сыпь, обычно зудящая; на фоне эритемы небольшие участки кожи без сыпи выглядят как «светлые островки»
Физикальное обследование:
· основная опасность связана с избыточным введением жидкости, что приводит к гидротораксу или асциту, а также отеку легких и острой сердечной недостаточности;
· гиперемия и отек лица;
· фарингит;
· полиаденит;
· положительные симптомы щипка и жгута;
· увеличение и болезненность печени;
· сыпь пятнисто-папулезная (кореподобная);
· сыпь появляется сначала на теле, потом на лице и конечностях.
Критический период начинается со снижения температуры на 4–8 день болезни. Длительность периода клинически значимой плазмореи составляет 24–48 часов. На 3-6 день болезни на фоне снижения температуры возможно развитие шока и геморрагического синдрома.
Лихорадка Денге без угрожающих симптомов означает, что критическая фаза переходит в выздоровление, что происходит у большинства больных.
Угрожающими симптомами, предшествующими шоку, являются:
· многократная рвота;
· интенсивные боли в животе;
· увеличение размеров и болезненность печени;
· похолодание конечностей;
· тахикардия;
· возбуждение или сонливость, но обычно сознание сохранено;
· гидроторакс и асцит (за счет пропотевания плазмы из сосудистого русла в ткани и полости);
· кровоточивость слизистых и из мест инъекций;
· повышение показателя гематокрита.
Тяжелая лихорадка Денге характеризуется картиной шока, и/или развитием массивных кровотечений, и/или тяжелой органной недостаточностью.
· после короткого периода (часы) угрожающих симптомов появляется тахикардия;
· при сохранном систолическом АД уменьшается пульсовое давление (становится менее 20 мм рт. ст.);
· одышка;
· головокружение;
· возможен ортостатический коллапс;
· затем давление резко падает – как систолическое, так и диастолическое, развивается шок;
· типична гипотермия;
· больные становятся беспокойными, затем сонливыми;
· у детей теряется зрительный контакт с родителями, реакция на болезненные процедуры;
· длительная гипотензия обычно связана с кровопотерей;
· массивные кровотечения могут провоцироваться применением аспирина, кортикостероидов;
· при длительном шоке вследствие недостаточной перфузии органов развивается полиорганная недостаточность, метаболический ацидоз;
· тяжелые органные поражения (ОПП, острая печеночная недостаточность, энцефалит, миокардит) возможны и при отсутствии шока;
· избыток вводимой жидкости вызывает респираторный дистресс-синдром.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· коагулограмма: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген, тромбиновое время;
· определение антител классов M, G к вирусу денге (DEN V) в крови;
· определение РНК вируса Денге методом ПЦР.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови (глюкоза, белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза, креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа);
· КЩС, электролиты крови, группа крови и резус-фактор - при тромбоцитопении 100x103/mm3 и менее клеток);
· спинномозговая пункция и клинический анализ ликвора (белок, глюкоза, хлориды, цитоз) (при наличии менингеальных и общемозговых симптомов);
· бактериологическое исследование крови на стерильность;
· комплекс исследований при лихорадке неясного генеза (брюшной тиф, сыпной тиф, бруцеллез, иерсиниоз и др.);
· микроскопическое исследование толстой капли и тонкого мазка крови на малярийные плазмодии;
· ПЦР крови, спинномозговой жидкости на ДНК ВПГ1\2, ЦМВ (по показаниям);
· ИФА: определение антител в крови квирусу лихорадки западного Нила, крымской геморрагической лихорадки, ВИЧ, вирусу геморрагической лихорадки с почечным синдромом, гриппа(по показаниям).
Лабораторная диагностика
| Периоды лихорадки денге | ОАК | Гематокрит | Ферменты |
| Классическая лихорадка денге | |||
| Лихорадочный период | В первые дни болезни отмечается лейкоцитоз, затем выраженная лейкопения, лимфо- и моноцитоз. | - | - |
| Геморрагическая/шоковая лихорадка денге | |||
| Лихорадочный период | Выражена лейкопения | - | - |
| Критический период |
Лейкопения < 5х109/л. Снижение количества тромбоцитов до 100 х 109/л |
повышение гематокрита | - |
| Лихорадка Денге, тяжелое течение |
Лейкоцитоз |
снижение гематокрита |
повышение уровняАЛТ, АСТ (могут превышать 1000 ЕД/л) |
| Период выздоровления | Нормализуется содержание лейкоцитов и затем тромбоцитов |
Гематокрит стабилизируется или снижается |
- |
Подтверждающие тесты:
· ИФА для обнаружения антител Ig M, IgG-антител (IgM – 3-14 день болезни, IgG – с 7-го дня болезни)к вирусу лихорадки Денге
или
· РТГА обнаружение антител в титре 1:1280 и выше при первичном инфицировании, в титре 1:2560 и выше при повторном инфицировании (если для исследования доступна только одна проба от больного); или четырехкратная динамика титра антител при исследовании образцов крови больного с интервалом 10-14 дней).
· ПЦР для обнаружения РНК DENV (сыворотка, плазма, ликвор больного) в первые 4-5 дней от начала болезни;
· ОАМ.
Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости;
· ЭКГ (типичны брадикардия и диффузные электролитные изменения).
Обоснование и формулировка диагноза:
При формулировке диагноза «Лихорадка Денге» учитывают особенности клинического течения заболевания (клиническая форма, степень тяжести, течение заболевания) и приводят его обоснование.
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
осложнение;
сопутствующее заболевание.
При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные данные и результаты специальных методов исследования, подтверждающих диагноз лихорадки Денге.
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Малярия |
Синдром интоксикации выражен. Начальные симптомы— озноб, быстрое повышение температуры, головная боль и боль в мышцах. В ОАК лейкопения — могут напоминать симптоматику первой лихорадочной волны Денге. |
Консультация инфекциониста |
Характерно раннее увеличение размеров селезенки и печени, последующая периодичность характерных лихорадочных приступов (3- и 4-дневная малярия), большая продолжительность болезни. Отсутствуют обильная сыпь, полиаденит, нет типичной походки, нет смены тахикардии брадикардией. Диагноз малярии подтверждается микроскопическими исследованиями крови (мазок, толстая капля). |
| Грипп |
Общие симптомы: озноб, повышение температуры, головная боль и боль в мышцах, суставах. В ОАК: лейкопения. |
Консультация инфекциониста | Характерна сезонность, имеются катаральные явления, нет изменения походки больных, не характерны сыпь, полиаденит. |
| Корь, скарлатина, краснуха |
Симптомы: озноб, повышение температуры, наличие сыпи. |
Консультация инфекциониста |
Нет сильной головной, ретроорбитальных болей, болей в мышцах и суставах, нет характерной походки. Корь:характерны выраженные катаральные явления верхних дыхательных путей (кашель, насморк), пятна Вельского-Филатова -Коплика, четкая этапность (по дням) высыпаний. Сыпь при кори не сопровождается зудом. Скарлатин:яркаяангина, выраженная, боль при глотании, бледный носогубный треугольник, «малиновый» язык. При скарлатине лихорадка не носит двух волновой характер, в крови лейкоцитоз |
| Лептоспироз |
Инкубационный период 6-10, в среднем 6-8 дней. Температура фебрильная 5-7 дней, может быть две волны. Синдром интоксикации выражен. Яркая гиперемия зева, кровоизлияния на мягком нёбе. Лицо, шея гиперемированы, склерит. Пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь.Менингит, нарушения сознания и психические расстройства от сомнолентности до комы. Выраженные симптомы поражения печени и почек. |
Консультация инфекциониста |
Увеличение размеров селезенки, появление желтухи.Поражение лимфоузлов не характерно. В ОАК высокий лейкоцитоз, нейтрофилёз, анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. Микроскопия лептоспир в темном поле (кровь, моча). |
| Лихорадка Западного Нила |
Инкубационный период 1-8 дней, в среднем 3-4 Температура фебрильная 2-14 дней, может быть две волны Синдром интоксикации выражен. Умеренная гиперемия зева Пятнисто-папулезная сыпь. Нарушения сознания и психические расстройства от сомнолентности до комы |
Консультация инфекциониста |
Поражение лимфоузлов не характерно. Лейкоцитоз, нейтрофилёз без сдвига влево, ускорение СОЭ |
Лечение (амбулатория)
В амбулаторных условиях лечение больных с подозрением на лихорадку Денге не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.
На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи медикаментозная помощь направлена на:
· снижение температуры тела;
· предупреждение развития осложнений.
Показания для консультации специалистов: на амбулаторном уровне не проводится.
Профилактические мероприятия
Специфическая профилактика:
в настоящее время отсутствует (в процессе разработки)
Неспецифическая профилактика
· рекомендуются меры индивидуальной защиты от комаров (ношение одежды с длинным рукавом, использование репеллентов);
· нельзя оставлять емкости с водой/для накопления воды рядом с жилищем, поскольку в них осуществляется выплод комаров-переносчиков;
· в эндемичном регионе место пребывания больного должно быть защищено от проникновения комаров Aedes (противомоскитные сетки на дверях, над кроватью, на окнах, специальные сетки, пропитанные инсектицидными средствами);
· на эндемичных территориях проводятся мероприятия, направленные на снижение плотности популяции переносчика ниже критического уровня, при котором циркуляция возбудителя прерывается (инсектициды, ларвоциды).
Мониторинг состояния пациента: не проводится.
Индикаторы эффективности лечения: на амбулаторном уровне лечение не проводится.
Лечение (скорая помощь)
Медикаментозное лечение:
Оказание медицинской помощи на данном этапе направлено на профилактику осложнений:
· инфекционно – токсический шок;
· массивные кровотечения;
· тяжелая органная недостаточность.
На данном этапе проводится посиндромная терапия:
|
Синдром |
Препарат |
Доза и кратность для взрослых |
|
Судорожный |
Диазепам 0,5% -10 мг (2 мл) |
10 – 20 мг однократно, при отсутствии эффекта через 15 минут возможно повторное введение препарата |
|
Диспепсический |
Метоклопрамида гидрохлорида моногидрат 5,27 мг |
Взрослым и подросткам старше 14 лет: 3–4 раза в сутки по 10 мг метоклопрамида (1 ампула) внутривенно или внутримышечно. |
|
Цефалгический |
Кетонал 2,0 в/м,ксефокам 8 мг), |
В/м - 100 мг 1-2 раза в сутки. В/в, капельно - 100-200 мг в 100-500 мл 0.9% раствора NaCl. Лизиновая соль кетопрофена: раствор для иньекций: в/м или в/в по 160 мг (2 мл) 1-3 раза в сутки, |
|
Гипертермия |
Парацетамол |
500-1000 мг внутрь |
|
Инфекционно-токсический шок |
Преднизолон60-90 мгв/вструйно, или Дексаметазон 8-12 мг в/вструйно на 10,0мл0,9% раствора NaCL. |
Дозы – преднизолон 10 – 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона. |
Лечение (стационар)
На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни) ежедневно отмечаются температура, показатели гемодинамики (АД, пульс, ЧСС), оценивается дыхание и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика общемозгового и менингеального синдрома, а также необходимо отмечать переносимость проводимого лечения и проводимую коррекцию медикаментозной терапии с обоснованием.
Немедикаментозное лечение
Постельный режим в течение периода лихорадки.
Строгий постельный режим при проявлениях геморрагического синдрома.
Индивидуальные и одноразовые средства по уходу.
Диета – индивидуальнаяв зависимости от степени тяжести, формы и сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия: не разработана.
Патогенетическая терапия:
Является основой лечения и зависит от периода болезни и тяжести состояния больного.
ВОЗ рекомендует придерживаться блок-схем при ведении больного с лихорадкой Денге в стационаре.
Лихорадочный период - большинство больных, которым требовалось проведение только патогенетического лечения, выздоравливают через 9-12 дней.
Дезинтоксикационная терапия:
Пероральная регидратация (глюкозо-солевые растворы, соки, др.):
· Декстроза + Калия хлорид + Натрия хлорид + Натрия цитрат [2+]
Парентеральное введение растворов:
· 0,9% раствор хлорида натрия, 400 мл в/в, капельно[УД-С];
· 0,5% раствора декстрозы, 400,0 млв/в, капельно[УД-С]
Нестероидные противовоспалительные препараты (при повышении температуры тела выше 38,50 С, при наличии ЧМТ и судорожного синдрома в анамнезе).
Длительность 1-3 дня:
· парацетамол 10 мг/кг (не чаще, чем через каждые 6 часов, для взрослых не более 3 г/сут) [2+] [УД – В]
Противопоказаны аспирин (особенно у детей в возрасте до 5-6 лет из-за возможного развития синдрома Рейе), ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства.
Антигистаминные препараты с целью десенсибилизации:
· кетотифен таблетки 1 мг;
или
· лоратадин таблетки 10 мг.
Критический период
Наличие угрожающих симптомов;
Дезинтоксикационная и регидратационная терапия:
· внутривенное введение электролитных растворов: в первые 1–2 часа со скоростью 5–7 мл/кг/час, в последующие 2–4 часа 3–5 мл/кг/час, затем 2–3 мл/кг/час под контролем клинических данных (PS,ЧД, Т0каждые 30 мин.) и гематокрита;
· контроль гематокрита и состояния больного проводят до и после введения жидкости, затем каждые 4–6–12 часов;
· если после инфузий гематокрит остается прежним или возрастает незначительно, продолжают вводить растворы электролитов со скоростью 2 – 3 мл/кг/час;
· при клиническом ухудшении и быстром нарастании гематокрита скорость вливания увеличивают до 5 – 10 мл/кг/час в течение 1 – 2 часов так, чтобы диурез был на уровне 0.5 мл/кг/час;
· увеличение постоянного повышенного гематокрита в сочетании с нестабильностью витальных функций (малое пульсовое давление) указывает на плазморею и необходимость дальнейшего введения жидкости;
· но на фоне стабильного состояния и адекватного диуреза инфузии прекращают, продолжая следить за показателями гемодинамики – вероятно, плазморея прекратилась, и гематокрит начнет снижаться в течение ближайших 24 часов.
· необходимо избегать избыточного введения жидкостей. Как правило, инфузии необходимы только в течение критического периода длительностью 24 – 48 час;
· желательно часть жидкости вводить через рот, как только больной сможет пить;
· мониторинг глюкозы и параметров крови, отражающие функцию печени и почек;
· натрия хлорид 0,9% в/в капельно[2+]
· натрия ацетат + Натрия хлорид в/в капельно[2+]
· калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид в/в капельно[2+]
Развитие шока. Развитие кровотечений:
· Солевые растворы (не глюкозу) из расчета 5–10 мл/кг/час в течение часа; при невозможности точного дозирования предпочтительнее болюсное введение, позволяющее лучше контролировать баланс жидкости с целью избежать передозировки. Иногда применяют коллоидные растворы с теми же предосторожностями.
Глюкокортикостероиды:
· преднизолон до 10-12 мг/кг/сут), в/в [УД – В]
Антигистаминные препараты:
· Кетотифен таблетки 1 мг
Ингибиторы протеаз: для уменьшения катаболизма белков
· апротенин 20-60тыс. ед. каждые 6 час болюс
Антибактериальную терапию назначают только при развитии вторичных бактериальных осложнений
· цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в, 10 дней;
или
· ципрофлоксацин таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг, внутрь,100мл х 2 раза/сут., в/в, 7-10 дней
При развитии кровотечений: снижение гематокрита на 10% или ниже исходного уровня на фоне нестабильности витальных функций (малое пульсовое давление, тахикардия, метаболический ацидоз или недостаточный диурез) может указывать на массивную кровопотерю; особое внимание обращают на опасность избыточного введения жидкости (в том числе препаратов крови) и отека легких. Объем и скорость вливаний зависят от состояния больного и гематокрита. Контроль проводится на 3 день болезни (базовый уровень), в критическом периоде до начала инфузии, через 1–2 часа и далее каждые 4–6–12 часов до перехода к выздоровлению.
Гемотрансфузии показаны только при массивных кровотечениях. Излишние гемотрансфузии вызывают быстрый подъем гематокрита и создает ложное впечатление гемоконцентрации и тяжелой плазмареи, что ведет к неоправданному введению жидкости.
· эритроцитарная масса 5–10 мл/кг
· СЗП
При отсутствии признаков кровотечения вводят болюсно 10–20 мл/кг коллоидного раствора с последующим контролем гематокрита и витальных функций для решения вопроса о целесообразности гемотрансфузии (поскольку внутреннее кровотечение иногда становится клинически явным только через несколько часов).
Снижение гематокрита на фоне стабильной гемодинамики и адекватного диуреза указывает на гемодилюцию и/или реабсорбцию внесосудистой жидкости – в этом случае инфузии должны быть немедленно прекращены из-за опасности отека легких.
Эффективность применения тромбов звеси, глюкокортикоидов и иммуноглобулинов оценивается как сомнительная.
Избегают внутримышечных инъекций. Введение назогастрального зонда или мочевого катетера производят с большой осторожностью, так как даже небольшие повреждения слизистой могут кровоточить. Риск кровотечений возрастает при длительном шоке, полиорганной недостаточности и метаболическом ацидозе; на фоне применения нестероидных противовоспалительных средств; при наличии пептических язв и любых травм.
При передозировке жидкости и развитии застойной сердечной недостаточности - отек легких, хрипы, наполнение шейных вен, быстрое увеличение печени, пульс более 120 ударов в минуту:
· фуросемид 1% 2мл в/в (УД – В).
Симптоматическая терапия имеет вспомогательное значение.
Перечень основных лекарственных средств:
· Декстроза+Калия хлорид+Натрия хлорид+Натрия цитрат, порошок для приготовления раствора для приема внутрь
· Натрия хлорид 0,9%, раствор для инфузий, 400мл
· Натрия ацетат + Натрия хлорид, раствор для инфузий, 400мл
· Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид, раствор для инфузий, 400мл
· Глюкоза 5%, раствор для инфузий, 400мл
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· аскорбиновая кислота, драже, капли для приема внутрь, раствор для внутривенного и внутримышечного введения , таблетки, 0,5г.
· парацетамол, гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь;
раствор для инфузий; сироп; суппозитории ректальные; суспензия для приема внутрь; таблетки; таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 2,0г.
· цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 2,0г.
· ципрофлоксацин, таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой; раствор для инфузий, 1,0г.
· свежезамороженная плазма, 200мл
· эритроцитарная масса, 150мл
· декстран - раствор для инфузий 400,0 мл
· кетотифен таблетки 1 мг; сироп 1 мг/5 мл; капли глазные 0,05 %
· лоратадин таблетки 10 мг; сироп 5 мг/5 мл; суспензия для приема внутрь 5 мг/5 мл; гель назальный 0,5 %
· апротинин- раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД);
· фуросемид - раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В).
Хирургическое вмешательство: не показано.
Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста: для дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями с лихорадкой, экзантемой, геморрагическим синдромом;
· консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
· консультация невролога: при развитии менингита, энцефалита, психоза, полиневрита;
· консультация гематолога: для исключения заболеваний крови;
· консультация аллерголога при развитии аллергической реакции
· консультация онколога: для исключения онкологической патологии
· консультация эндокринолога: при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
· консультация ЛОР врача: при заболеваниях лор-органов;
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· геморрагический синдром;
· повышение гематокрита (на 20% и более);
· нарушение сознания;
· неотложные состояния (шок, отек легких, отек-набухание головного мозга, ОПП, острая печеночная, сердечно-сосудистая, дыхательная, полиорганная недостаточность).
Индикаторы эффективности лечения:
· стойкая нормализация температуры;
· отсутствие интоксикации;
· уменьшение размеров лимфатических узлов;
· нормализация лабораторных показателей (гематокрит, содержание тромбоцитов).
Дальнейшее ведение: не предусмотрено.
Госпитализация
Показания для экстренной госпитализации:
· Лихорадка Денге независимо от формы, степени тяжести болезни.
Информация
Источники и литература
-
Инфекционные болезни: национальное руководство /под ред. Ющука Н.Д., Венгерова Ю.Я., М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010
- стр. 861
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, С. 861–867. 2) Руководство по инфекционным болезням /Под ред. Ю.В. Лобзина.СПб.:Фолиант, 2000, С. 453-457. 3) Лихорадка Денге у взрослых// Клинические рекомендации. Москва. – 2014. 4) WHO. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control- new edition. World Health Organization, Geneva 2009.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.