Клещевой вирусный энцефалит неуточненный (A84.9)

Вирус клещевого энцефалита принадлежит к семейству Flaviviridae. Вирус размером 45–50 нм состоит из нуклеокапсида с кубическим типом симметрии и покрыт оболочкой. Нуклеокапсид содержит РНК и протеин С (core). Оболочка состоит из двух гликопротеидов (мембранного М, оболочечного Е) и липидов. На основе анализа гомологии фрагмента гена, кодирующего белок Е, выделяют пять основных генотипов вируса: G генотип 1 — дальневосточный вариант; G генотип 2 — западный (центрально-европейский) вариант; G генотип 3 — греко-турецкий вариант; G генотип 4 — восточно-сибирский вариант; G генотип 5 — урало-сибирский вариант. Генотип 5 — самый распространённый, обнаружен на большей части ареала вируса клещевого энцефалита. . Вирус культивируют в куриных эмбрионах и культурах тканей различного происхождения. При длительном пассировании патогенность вируса снижается. Среди лабораторных животных наиболее чувствительны к заражению вирусом белые мыши, сосунки крыс, хомяки и обезьяны, среди домашних животных — овцы, козы, свиньи, лошади. Вирус в неодинаковой степени устойчив к различным факторам внешней среды: при кипячении погибает в течение 2–3 мин, легко разрушается при пастеризации, обработке растворителями и дезинфектантами, но способен длительно сохранять жизнеспособность при низких температурах, в высушенном состоянии. Вирус достаточно долго сохраняется в таких продуктах питания, как молоко или масло, которые иногда могут быть источниками инфицирования. Вирус устойчив к действию низких концентраций соляной кислоты, поэтому возможен пищевой путь заражения.

Клещевой энцефалит — природно-очаговое заболевание. Штаммы центральноевропейского варианта распространены в Европе до территории Сибири. За Уральским хребтом преобладают урало-сибирский и восточно-сибирский генотипы вируса, на Дальнем Востоке — дальневосточный вариант. С генетическим разнообразием возбудителя, по всей видимости, связаны различия в клинической картине клещевого энцефалита в Европе, Сибири и на Дальнем Востоке. Основной резервуар и переносчик вируса в природе — иксодовые клещи Ixodes persulcatus, xodes ricinus с трансфазовой (личинка–нимфа–имаго) и трансовариальной передачей возбудителя. Дополнительные резервуары вируса — грызуны (бурундук, полевая мышь), зайцы, ежи, птицы (дрозд, щегол, чечётка, зяблик), хищники (волк, медведь), крупные дикие животные (лоси, олени). Восприимчивы к вирусу клещевого энцефалита и некоторые сельскохозяйственные животные, среди которых наиболее чувствительны козы. В связи с тем, что круг резервуарных хозяев достаточно широк, происходит непрерывная циркуляция вируса в природе. Клещ заражается вирусом при укусе млекопитающих, находящихся в вирусемической фазе. Основной путь инфицирования человека — трансмиссивная передача через укусы клещей. Риск инфицирования людей тесно связан с активностью клещей. Сезонный пик этой активности зависит от климатических особенностей географических регионов, но максимален весной и летом (с апреля до августа). Чаще болеют лица в возрасте 20–60 лет. В структуре заболевших в настоящее время преобладают городские жители. Возможна также передача вируса алиментарным путём (при употреблении в пищу сырого молока коз и коров), а также в результате раздавливания клеща при его удалении с тела человека и, наконец, аэрозольным путём при нарушении условий работы в лабораториях. Восприимчивость к клещевому энцефалиту высокая, независимо от пола и возраста, особенно среди лиц, впервые посещающих природный очаг. У коренных жителей преобладают субклинические формы инфекции (один клинический случай на 60 инаппарантных). Иммунитет после перенесённого клещевого энцефалита стойкий, пожизненный. В крови переболевших в течение всей жизни сохраняются вируснейтрализующие антитела. Больной как источник инфекции для окружающих не опасен.

[4,5]:
·   ОАК: умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево (до 10-20х109/л, умеренное повышение СОЭ;
·   Исследование СМЖ: повышение внутричерепного давления от 250 до 300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания цитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер). Содержание белка умеренно повышено до 0,66 г/л., содержание глюкозы нормальное.
·   Методом ИФА определение повышенных уровней антител классаIgM (3-4 день болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания). Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления) имеет диагностическое значение.
·  Выявление РНК ВКЭ методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания: 1-7 дни болезни.
 
Инструментальные исследования
·     ЭКГ;
·     рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
·     рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям);
·     УЗИ органов брюшной полости, почек (по показаниям);
·     офтальмоскопия (по показаниям);
·   МРТ головного мозга: по назначению невропатолога(по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений);
·   КТ головного мозга: по показаниям в целях дифференциальной диагностики и диагностики осложнений;
·     УЗИ головного мозга (нейросонография).

Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
·     металлическое инородное тело в глазнице;
·     внутричерепные аневризмы, клипированные ферромагнитным материалом;
·     электронные приборы в теле (кардиостимулятор);
·     гемопоэтическая анемия (для контрастирования).

Относительными противопоказаниями к проведению МРТ являются:
·     тяжелая клаустрофобия;
·     металлические протезы, клипсы, находящиеся в не сканируемых органах;
·     внутричерепные аневризмы, клипированные неферромагнитным материалом.

Нейрофизиологические методы диагностики (по показаниям, по назначению невропатолога):
·     ЭЭГ – выявление эпиактивности головного мозга, очаговых изменений (в височных областях): угнетение a - ритма, наличие медленных J - и d - волн, острые пик – волны быстрого диапазона,  неблагоприятны длительные периоды молчания, периодические эпилептиформные разряды;
·     Электронейромиография (при сочетанном поражении структур ЦНС и периферической) – при энцефаломиелополирадикулоневропатии.
 

Тактика лечения: [4,5,13,14]
 На стационарном этапе в карте наблюдения за пациентом (история болезни) ежедневно отмечаются температура, показатели гемодинамики  (АД, пульс, ЧСС), оценивается дыхание  и ЧДД, в неврологическом статусе определяется динамика общемозгового и менингеального синдрома, выраженность и степень регресса очаговых неврологических симптомов, а также необходимо отмечать переносимость проводимого лечения и проводимую коррекцию медикаментозной терапии с обоснованием.

Немедикаментозное лечение
Строгий постельный режим – необходимо соблюдать до 5-7 дня нормальной температуры и до исчезновения симптомов интоксикации. Кроме того, постельный режим следует соблюдать в последующие 1-2 недель после нормализации температуры. Почти полное ограничение движения, сведение к минимуму болевых раздражителей, запрещают бальнеотерапию, массивные электропроцедуры. Обеспечить правильное положение больного: возвышенное на 30 градусов положение головы, пораженным конечностям придается функциональное положение, обеспечивающее профилактику контрактур.

Диета – индивидуальная в зависимости от степени тяжести, формы и сопутствующей патологии.
Энтеральное питание при отсутствии сознания – нутрициальная терапия.
При очаговой форме выписка не ранее 21 дня болезни после клинического выздоровления и нормализации ликвора.

Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия

(количество жидкости строго контролировать по показателям суточного диуреза, КЩС крови, объем вводимой жидкости с учетом степени тяжести):
·     при средней степени тяжести инфекционного процесса больным  - обильное питье из расчета 20-40 мл/кг.
·  при тяжелой степени инфекционного процесса - парентеральное введение изотонических растворов (под контролем электролитов крови. Суточная потребность распределяется в минимальном объеме только необходимых препаратов):
·  0,9% раствор хлорида натрия, 400 мл в/в, капельно [УД-С];
·  0,5% раствора декстрозы, 400,0 мл в/в, капельно [УД-С].
 
Дегидратационная терапия (при внутричерепной гипертензии, профилактика отека головного мозга):
·       L -Лизин – эсцинат 5-10 мл 2р в день в/в капельно [УД – В]
·       MgSO4 5,0-10,0мл  в/в

Лечение отека головного мозга:
·     маннит 15% раствор 1-1,5 г/кгв/в медленно струйно или капельно. Суточная доза не должна превышать 140-180 г. с фуросемидом 20-40 мг (2-4 мл) в/в.
·       и/или L-лизина эсцинат 5-10 мл х 2 раза в день 3-5 дней (УД – В]
под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+ крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.

Нестероидные противовоспалительные препараты (при повышении температуры тела выше 38,50 С, при наличии ЧМТ и судорожного синдрома в анамнезе).
Длительность 1-3 дня:
·     диклофенак по 3 мл в/м [УД – В]
или
·     кетопрофен 2 мл в/м [УД – В]
·     парацетамол 500 мг, внутрь, с интервалом не менее 4 часов [УД – В].
При выраженном болевом синдроме (выраженная головная боль, боли в мышцах, ломота в костях, полирадикулоневрит)
·     трамадол 50–100 мг в/в, в/м, п/к. Максимальная суточная доза — 400 мг (в исключительных случаях может быть увеличена до 600 мг).[УД – В]
или
·     ксефокам 8 мг в/в капельно на 200 мл физраствора  или струйно.

Глюкокортикостероиды:
При  менингоэнцефалитической, менингоэнцефалополиомиелитической, полирадикулоневритической формах и развитии ИТШ в течение 3-7 дней преднизолон 5-10 мг/кг, в/в [УД – В]
или
дексаметазон 8-12 мг в/в, струйно[УД – В]

Антигистаминные препараты:
клемастин 1мл, в/м [УД – В]
или
димедрол 1%-1,0  с анальгином 50%-2,0, в/м

Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, с антиагрегантной целью (с учетом показателей коагулограммы):
·     пентоксифиллин 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, в/в кап., курс от 10 дней до 1 месяца [УД – В]
или
·     гепарин подкожно (через каждые 6 часов) 50-100 ЕД/кг/сутки  5-7 дней [УД – А]
или
·     варфарин2,5-5 мг/сут, внутрь

Симптоматическая терапия:
Купирование судорожного синдрома:
·     диазепам 2 мл на 10,0 мл 0,9% натрия хлорида, в/в струйно[УД – В]
или
·     карбамазепин 200 мг  при судорогах, по назначению невролога( от 200 мг-600 мг) [УД – В]

Улучшение мозгового кровообращения: 
В  остром периоде  при угнетении сознания и лихорадке сосудистые препараты противопоказаны, после нормализации температуры и прояснения сознания а также при наличии когнитивных расстройств  подключить (если на момент осмотра и в анамнезе нет эпилептических судорожных приступов), антиоксиданты:
·     мексидол 5,0 в/в капельно на 200,0 мл 0,9% натрия хлорида [УД – В],
·     цераксон 500мг-1000мг в/в капельно на 200,0 мл 0,9% натрия хлорида[УД – В],
·     глиатиллин 1000 мг в/в капельно[УД – В]

Нейропротекция:
·     аскорбиновая кислота в остром периоде 5,0 –8,0 в/в кап на 0,9% натрия хлорида [УД – В]
·     тиамина хлорид 1,0-2,0 в/м [УД – В]
·     пиридоксина гидрохлорид  1,0-2,0 в/м[УД – В]

Антибактериальные препараты (при тяжелых формах клещевого энцефалита, осложненных присоединением бактериальной инфекции):
·  цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сут., в/м, в/в,  10 дней;
или
·  цефепим1,0 г с интервалом 12 часов (в/м, в/в). [УД – В]
·  ципрофлоксацин100мл х 2 раза/сут., в/в7-10 дней

Антибактериальные препараты резерва:
·  амикацин15 мг/кг/сут, в/м, но не более 1,5 г/сут в течение 10 дней. [УД – В]
·  ванкомицин по 1,0 г каждые 12 ч, в/в, в течение 7-10 дней. [УД – В]
·  меропенем 2,0 г каждые 8 ч. в/в, в течение 7-10 дней  [УД – В]

Комбинация 2-х и более антибактериальных препаратов по показаниям:
Противогрибковые препараты (по показаниям):
·     Флуконазол 100 мл в/в1 раз в сутки, через день, 3-5 раз [УД – В]

Другие препараты для общей анестезии при проведении СМП, интубации и других инвазивных мероприятий:
·     Пропофол со скоростью 0,3–4 мг/кг в 1 ч в/в капельно для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии и при проведении ИВЛ [УД – В]
или
Лидокаин 1%, 2% 4-5 мл

При инфекционно-токсическом шоке: 
·     преднизолон 5-10 мг/кг в/в [УД – В]
·     допамин 10–15 мкг/кг в 1 мин. в/в. Инфузию проводят непрерывно в течение от 2–3 ч до 1–4 дней и более. Суточная доза достигает 400–800 мг. Введение проводят под контролем ЭКГ. [УД – В]

При развитии дыхательной недостаточности:
·     ИВЛ с момента появления первых признаков дыхательной недостаточности и отека набухания головного мозга, трахеостомия (по показаниям).
·     Для борьбы с гипоксией систематическое введение увлажненного кислорода через носовые катетеры (по 20-30 мин каждый час).
·     Проведение гипербарической оксигенации (10 сеансов под давлением р 02-0,25 МПа)

При бульбарных нарушениях :
·     ИВЛ;
·     прозерин 1,0мл п/к.

При нарушении гемостаза:
·     СЗП – по показаниям;
·     апротинин 20-60тыс. ед. каждые 6 час болюс.
 
Перечень основных лекарственных средств: 
·     человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита - раствор для инъекций по 1 мл в ампуле.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     преднизолон – раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл;
·     дексаметазон – раствор для инъекций в ампулах 4 мг/мл 1мл;
·     допамин – концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл),  200 мг (5 мл);
·     раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл;
·     раствор бикарбоната натрия 5% - 200,0 мл, 400,0 мл;
·     раствор Рингера для инфузий, 200 мл и 400 мл;
·     ацесоль – раствор для инфузий 400,0 мл;
·     трисоль – раствор для инфузий 400,0 мл;
·     хлосоль – раствор для инфузий 400,0 мл;
·     декстран – раствор для инфузий 400,0 мл;
·     декстроза – раствор для инфузий 100 мл;
·     свежезамороженная плазма для инфузий;
·     маннит – раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл;
·     фуросемид – раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В);
·     L-лизина эсцинат – раствор для инъекций в ампулах по 5 мл;
·     парацетамол – таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
·     диклофенак – таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
·     кетопрофен – раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
·     гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы  1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл;
·     варфарин – таблетки 2,5 мг, 3 мг, 5 мг
·     пентоксифиллин – 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы.
·     апротинин – раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД);
·     цефтриаксон – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
·     цефепим – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г, 2,0 г.
·     ципрофлоксацин – раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;
·     меропенем – порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл;
·     ванкомицин – порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 500 мг, 1000 мг;
·     амикацин – порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 г; раствор для инъекций 100 мг/2 мл, 500 мг/2 мл;
·     флуконазол – раствор для инфузий 200 мг/100 мл; раствор для внутривенного введения 2 мг/мл;
·     трамадол – раствор для инъекций 100 мг/2мл, 50 мг/мл;
·     пропофол – эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл; 20 мг/ мл; 200 мг/20мл; 500 мг/50 мл; эмульсия жировая для внутривенных вливаний 1 %;
·     аскорбиновая кислота – раствор для инъекций 5 %;
·     тиамина хлорид – раствор для инъекций 5 %;
·     пиридоксина гидрохлорид – раствор для инъекции 5 %;
·     мексидол – раствор для инъекций 2 мл;
·     диазепам – раствор для инъекций 10 мг/2 мл;
·     карбамазепин – таблетки покрытые пленочной оболочкой 200 мг;
·     цераксон раствор для инъекций 4 мл;
·     глиатиллин – раствор для инъекций 2 мл;
·     лидокаин – раствор для инъекций 1 %, 2 %, 10 %; аэрозоль 10 %;
·     клемастин – раствор для инъекций 1 мг/мл.
 
Хирургическое лечение: нет.

Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·     консультация невропатолога: в инфекционном стационаре или отделении для оценки неврологического статуса, исключения органических заболеваний ЦНС, не сопровождающихся воспалением головного и спинного мозга и мягких мозговых оболочек;
·     консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОРИТ;
·     консультация офтальмолога: осмотр глазного дна для определения признаков внутричерепной гипертензии, динамики гиперемии, застоя дисков зрительных нервов, коррекции дегидратационной терапии, определения показаний для лучевой диагностики (КТ/МРТ) головного мозга;
·     консультация нейрохирурга: установление или исключения объемного образования головного мозга (внутримозговая гематома,  кровоизлияние в опухоль головного мозга, абсцесс);
·     консультация онколога: для исключения опухоли головного мозга (при показаниях);
·     консультация кардиолога при развитии сердечнососудистых расстройств;
·     консультация эндокринолога при сопутствующих заболеваниях – сахарном диабете, ожирении.
·     консультация ЛОР врача при заболеваниях ЛОР-органов;
·     консультация аллерголога;
·     консультация психиатра при  психических и поведенческих изменениях.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
При развитии осложнений:
·     бульбарные нарушения;
·     нарушения сознания;
·     отек – набухание головного мозга;
·     инфекционно-токсический шок;
·     тяжелая и крайне тяжелая степень неврологических расстройств;
·     нестабильность гемодинамики;
·     нарушение функции дыхания;
·     пневмония, сепсис;
·     анафилактический шок (риск возможных осложнений лечения).
 
Индикаторы эффективности лечения:
Клещевой энцефалит после выздоровления человека оставляет длительный и прочный иммунитет. Вирус нейтрализующие антитела накапливаются в крови довольно медленно, достигая максимума через 1,5-2,5 месяца и сохраняются многие годы. Накопление вирус нейтрализующих антител наблюдается также у вакцинированных и людей, длительно живущих в очагах энцефалита.

Клинические индикаторы:
·     стойкая нормализация температуры;
·     отсутствие интоксикации;
·      регресс неврологической симптоматики.

Лабораторные индикаторы:
·     нормализация показателей  ОАК;
·     санация ликвора.
 
Дальнейшее ведение:
    Срок диспансерного наблюдения инфекциониста и невропатолога за переболевшими клещевом энцефалитом до 2 лет. Врачебный осмотр и ИФА крови на маркеры вируса клещевого энцефалита проводятся у переболевших лиц в динамике через 1, 3, 6, 12, 24 месяцев. Кроме лабораторных методов обследования, при наличии показаний назначают консультации невропатолога и окулиста, а также инструментальные исследования (РЭГ, ЭЭГ, ЯМРТ головного мозга и др.). В течение 3-6 мес. после перенесения заболевания (при наличии показаний и дольше) ограничивают физическую нагрузку, исключают бальнео- и физиотерапию, вакцинацию.
 

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.