Хроническая ишемия мозга
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Другие уточненные поражения сосудов мозга (I67.8)
Неврология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено
на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «4» июля 2014 года
Хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) — медленно прогрессирующая дисфункция головного мозга, возникшая вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях длительно существующей недостаточности церебрального кровоснабжения [1-5]
В понятие «хроническая ишемия головного мозга» входят: «дисциркуляторная энцефалопатия», «хроническая ишемическая болезнь мозга», «сосудистая энцефалопатия», «цереброваскулярная недостаточность», «атеросклеротическая энцефалопатия». Из вышеперечисленных названий наиболее часто в современной медицине встречается термин «дисциркуляторная энцефалопатия» [1-5]
Название протокола: Хроническая ишемия мозга
Код(ы) МКБ-10:
Сокращения, используемые в протоколе:
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Хроническая ишемия мозга
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
I 67. Другие цереброваскулярные болезни
I 67.2 Церебральный атеросклероз
I 67.3 Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера)
I 67.5 Болезнь Мойа-мойа
I 67.8 Ишемия мозга (хроническая)
I 67.9 Цереброваскулярная болезнь неуточненная
Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АВА – артериовенозная аневризма
АВМ – артериовенозная мальформация
АЛаТ – аланинаминотрансфераза
АСаТ – аспартатаминотрансфераза
БА – бронхиальная астма
ВОП – врач общей практики
ГБО – гипербарическая оксигенация
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер
ДС – дуплексное сканирование
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КТ – компьютерная томография
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
МДП – маниакально-депрессивный психоз
МНО – международное нормализированное отношение
МРТ – магнитная резонансная томография
МРА – магнитная резонансная ангиография
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: невропатолог, терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач скорой и неотложной медицинской помощи, психотерапевт, логопед, физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре и спорту, психолог, социальный работник с высшим образованием, социальный работник со средним образованием, фельдшер.
НПНКМ – начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга
ОГЭ – острая гипертоническая энцефалопатия
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ПНМК – преходящие нарушения мозгового кровообращения
ПСТ – противосудорожная терапия
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
САК – субарахноидальное кровоизлияние
СКВ – системная красная волчанка
ССС – сердечнососудистая система
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХИМ – хроническая ишемия мозга
ЧМН – черепно-мозговые нервы
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭМГ - электромиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: невропатолог, терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач скорой и неотложной медицинской помощи, психотерапевт, логопед, физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре и спорту, психолог, социальный работник с высшим образованием, социальный работник со средним образованием, фельдшер.
Классификация
Клиническая классификация
Классификация ХИМ (Гусев Е.И., Скворцова В.И. (2012 г.):
По основному клиническому синдрому:
- с диффузной цереброваскулярной недостаточностью;
- с преимущественной патологией сосудов каротидной или вертебрально-базилярной систем;
- с вегето-сосудистыми пароксизмами;
- с преимущественными психическими расстройствами.
По стадиям:
- начальные проявления;
- субкомпенсация;
- декомпенсация.
По патогенезу (В. И. Скворцова, 2000):
- снижение мозгового кровотока;
- нарастание глутаматной эксайтотоксичности;
- накопление кальция и лактат ацидоз;
- активацию внутриклеточных ферментов;
- активацию местного и системного протеолиза;
- возникновение и прогрессирование антиоксидантного стресса;
- экспрессию генов раннего реагирования с развитием депрессии пластических белковых и снижением энергетических процессов;
- отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждения ГЭБ).
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимические анализы (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, глюкоза);
- коагулограмма (МНО, ПТИ, определение свертываемости крови, гематокрит);
- УЗДГ экстра/ интракраниальных сосудов головы и шеи.
Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на амбулаторном уровне:
- рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
- ФЭГДС;
- видеомониторинг ЭЭГ (при пароксизмальном расстройстве сознания);
- МРТ головного мозга с оценкой перфузии;
- МРТ-трактография.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимические анализы (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, глюкоза);
- коагулограмма: протромбиновое время с последующим расчетом ПТИ и МНО в плазме крови, определение времени свертывания крови, гематокрит;
- определение гликолизированной глюкозы.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- реакция Вассермана в сыворотке крови;
- рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
- биохимические анализы (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, глюкоза);
- коагулограмма (протромбиновое время с последующим расчетом ПТИ и МНО в плазме крови, определение времени свертывания крови, гематокрит);
- ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- УЗИ диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек), исключить соматические и объѐмные образования;
- Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
- ЭЭГ;
- УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола.
Диагностические критерии:
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
- ЭКГ.
Диагностические критерии:
Клиническая картина ХИМ характеризуется сочетанием нарушений:
- когнитивные расстройства (нарушение способности к запоминанию, удержанию новой информации, снижение темпа и качества умственной деятельности, нарушение гнозиса, речи, праксиса);
- эмоциональные расстройства: преобладание депрессии, утрата интереса к происходящему, сужение круга интересов;
- вестибулярно-атактический синдром;
- акинетико-ригидный синдром;
- псевдобульбарный синдром;
- пирамидный синдром;
- глазодвигательные расстройства;
- сенсорные нарушения (зрительные, слуховые и пр.).
Анамнез: инфаркт миокарда, ИБС, стенокардии, АГ (с поражением почек, сердца, сетчатки, мозга), атеросклероз периферических артерий конечностей, сахарный диабет, инфекционно-аллергические заболевания, интоксикации.
Физикальное обследование:
Жалобы и анамнез
Жалобы: головные боли, несистемное головокружение, шум в голове, ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности, нарушение речи, походки, слабость в конечностях, кратковременная потеря сознания (Дроп-атаки), клонико-тонические судороги, атаксии, деменции.
Анамнез: инфаркт миокарда, ИБС, стенокардии, АГ (с поражением почек, сердца, сетчатки, мозга), атеросклероз периферических артерий конечностей, сахарный диабет, инфекционно-аллергические заболевания, интоксикации.
Физикальное обследование:
- двигательные нарушения (гемипарезы, монопарезы, тетрапарезы, асимметрия рефлексов, наличие кистевых и стопных патологических рефлексов, симптомов орального автоматизма, защитных симптомов);
- когнитивные расстройства;
- нарушение поведения (агрессия, замедленная реакция, пугливость, эмоциональная нестабильность, дезорганизация);
- гемианестезия;
- нарушение речи (афазия, дизартрия);
- зрительные расстройства (гемианопсия, анизокория, диплопия);
- нарушения мозжечковых и вестибулярных функций (статика, координация, головокружение, тремор);
- нарушения бульбарных функций (дисфагия, дисфония, дизартрия);
- поражение глазодвигательных ЧМН;
- пароксизмальное нарушение сознания (потеря сознания, следы прикуса на языке);
- нарушение мочеиспускания и дефекации;
- пароксизмальные состояния (при недостаточности кровообращения в бассейне вертебробазилярной системы).
Лабораторные исследования:
- общий анализ крови: повышенное СОЭ и лейкоцитоз;
- протромбиновый индекс – повышение значений показателя;
- гематокрит (гематокритное число) – снижение или повышение значений показателя;
- определение содержания в крови глюкозы: гипо/гипергликемия;
- определение мочевины, креатинина, электролитов (натрия, калия, кальция) - выявление нарушений электролитного баланса, связанных с применением дегидратирующей терапии.
Инструментальные исследования:
- КТ головного мозга: выявление очаговых изменений в веществе мозга
- МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, Flair: наличие «немых» инфарктов, поражение перивентрикулярной и глубинное белое вещество (лейкоареоз);
- УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра и интракраниальные сосуды головы и шеи): выявление стеноза внутричерепных артерий, спазма мозговых сосудов, САК;
- ЭЭГ: при впервые возникшем эпилептическом приступе, особенно при парциальных припадках, при подозрении на синдром Тодда, для выявления бессудорожного эпистатуса, который проявляется внезапной спутанностью сознания;
- Исследование глазного дна: определение застойных проявлений, или отека зрительного нерва, или изменений сосудов на глазном дне;
- Периметрия: выявление гемианопсии;
- ЭКГ: выявление патологии ССС;
- Холтеровское мониторирование ЭКГ: выявление эмболии, бессимптомного приступа мерцательной аритмии;
- Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции): изменение конфигурации сердца при клапанных пороках, расширение границ сердца при наличии гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, наличие легочных осложнений (застойная, аспирационная пневмония, тромбоэмболия и др.).
Показания для консультации узких специалистов:
- консультация терапевта при наличии сопутствующей соматической патологии;
- консультация офтальмолога: с целью выявления гемианопсии, амавроза, страбизма, нарушения аккомодации, зрачковых реакций; изменения, характерные для опухоли головного мозга, гематомы, хронической венозной энцефалопатии;
- консультация кардиолога: при наличии АГ, ИБС (внезапный холодный липкий пот, резкое падение АД), нарушения ритма (мерцательная и пароксизмальная и др. виды аритмий), выявлении изменений на ЭКГ или холтеровском мониторировании ЭКГ;
- консультация эндокринолога: при наличии признаков сахарного и несахарного диабета, заболеваний щитовидной железы;
- консультация логопеда: наличие афазии, дизартрии;
- консультация психотерапевта: с целью психокоррекции;
- консультация психиатра: при выраженной деменции, маниакально-депрессивного психоза.
- консультация нейрохирурга: наличие гематомы, стеноза сосудов головы и шеи, АВА, АВМ, опухоли или метастазов головного мозга;
- консультация сосудистого хирурга: наличие выраженного стеноза сосудов головного мозга и шеи, решение вопроса дальнейшего оперативного лечения;
- консультация кардиохирурга: наличие кардиологической патологии, нуждающаяся оперативного вмешательства;
- консультация сурдолога: при наличии слуховых нарушений, шума, свиста в ушах и голове.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
|
Признаки заболевания
|
Инсульт | Опухоль головного мозга | Черепно-мозговая травма (субдуральная гематома) |
| Неврологическая симптоматика | Варьирует в зависимости от возраста и локализации инсульта, одним из наиболее частых клинических признаков служит гемиплегия, афазия, атаксия | Очаговые изменения головного мозга, признаки повышения внутричерепного давления, общемозговые проявления. | В остром периоде: нарушение сознания, рвота, ретроградная амнезия |
| Начало | Внезапное начало, часто при пробуждении, реже постепенное. | Постепенное | Острое |
| КТ головного мозга | Сразу после инсульта выявляет внутримозговое кровоизлияние, ишемический очаг - спустя 1-3 суток | Опухоль мозга, перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков или обструктивная гидроцефалия | Контузионные очаги мозга. В острой стадии предпочтительнее КТ |
| МРТ головного мозга |
Инфаркт на ранних стадиях, ишемические очаги в стволе, мозжечке и височной доле, не доступные для КТ, венозный тромбоз
небольшие инфаркты, в том числе и лакунарные, АВМ
|
Опухоль, перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков, гидроцефалия |
В подострой стадии - геморрагические и негеморрагические контузионные очаги, петехиальные кровоизлияния. В хронической стадии обнаруживаются зоны энцефаломаляции на Т2-изображениях по увеличению интенсивности сигнала из-
за повышенного содержания воды в ткани, легче диагностируются внемозговые скопления жидкости, в том числе хронические субдуральные гематомы.
|
Лечение
Цели лечения:
- замедлить прогрессирование болезни;
- улучшить качество жизни;
- при наличии эпилептических припадков подбор адекватной противосудорожной терапии (ПСТ).
Тактика лечения:
- нормализация АД, липидов, холестерина и уровня глюкозы крови;
- применение препаратов вазлоактивного, нейропротективного и нейротрофического действия.
Немедикаментозное лечение:
1) Режим
- Полупостельный (палатный).
2) Диета: стол № 10 (ограничение соли, жидкости).
Медикаментозное лечение
Ноотропные препараты:
- фенотропил – по 100 - 200 мг 1-2 раза/сутки (до 15 часов дня);
- пирацетам – 20% раствора в ампулах в/в или в/м по 5 мл в сутки, с последующим переводом на таблетированный прием по 0,6-0,8 г/сутки длительно;
- комплекс пептидов, полученных из головного мозга в/в 5-10 мл в ампулах.
Антиагреганты:
- ацетилсалициловая кислота (таблетки, покрытые пленочной оболочкой) – 75-150 мг/сутки под контролем ПТИ, коагулограммы.
Мембранопротекторы:
- цитиколин: 500 - 2000 мг/сутки в/в или в/м; далее 1000 мг/сутки – в пакетиках (уровень А);
- холина альфосцерат, 1-3 г/сутки; ступенчатое введение в первые 5-6 дней в/в, далее в/м; курс лечения определяется клиническим эффектом.
Нейропротекция:
- магния сульфат, 25% раствор 30 мл/сутки (уровень А);
- глицин, 20 мг/кг массы тела (в среднем 1-2 г/сутки) сублингвально в течение 7-14 дней
Вазоактивные препараты:
Препараты, улучшающие микроциркуляцию:
Миорелаксанты:
Антиоксиданты и антигипоксанты:
- инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота:
- 20 мл/сутки внутривенно капельно медленно (60 капель в минуту) в течение 10 дней, затем таблетки внутрь по 300 мг - 2 таблетки 2 раза в день в течение 25 дней (уровень в);
- этилметилгидроксипиридина сукцинат, инфузионно по 100 мг/сутки с последующим переводом на таблетированный прием препарата в дозе 120-250 мг/сутки (уровень В);
- токоферола ацетат (витамин Е): 1-2 мл в/м 1 раз/сутки в течение 7-10 дней, затем по 1 драже 2 раза/сутки в течение 2 месяцев.
Вазоактивные препараты:
- винпоцетин инфузионно – 2-4 мл/сутки в/в – 7-10 дней с переводом на пероральный прием по 5-10 мг/сутки в течение месяца;
- ницерголин – 2-4 мг в/м или в/в 2 раза/сутки, а затем таблетки по 10 мг 3 раза/сутки в течение месяца;
- бенциклана фумарат – в дозе 100 мг/сутки в/в с переходом на таблетированный прием в дозе 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 2-3 месяцев, максимальная суточная доза 400 мг (уровень В).
Препараты, улучшающие микроциркуляцию:
- пентоксифиллин в суточной дозе 400-800 мг 2-3 раза/сутки (уровень В).
Миорелаксанты:
- баклосан, перорально 5-20 мг/сутки длительно (в зависимости от мышечного тонуса);
- толперизона гидрохлорид, 50-150 мг 2 раза в сутки длительно (под контролем АД).
Гиполипидемическая терапия:
Гипотензивные препараты:
Противоэпилептическая терапия:
Препараты для купирования болевого синдрома:
При ноцицептивных болях:
- нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам 7,5-15 мг в/м или перорально, лорноксекам 4-8 мг при болях в/м или перорально; кетопрофен 100-300 мг в/в, в/м или перорально);
При нейропатических болях:
- прегабалин 150 - 600мг/сутки;
- габапентин 300-900 мг/сутки.
Гиполипидемическая терапия:
- аторвастатин 10-20 мг/сутки - длительно; максимальная суточная доза - 80 мг.
Гипотензивные препараты:
Коррекция АД проводится согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертония».
Противоэпилептическая терапия:
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
1.Основные медикаменты
Нейропротективная терапия:
Мембранопротекторы:
Антиагреганты:
Ноотропные препараты:
Антиоксиданты и антигипоксанты:
Вазоактивные средства:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
1.Основные медикаменты
Нейропротективная терапия:
- магния сульфат, 25% - 10,0 мл ампула;
- кортексин –10 мг/сутки в/м в течение 10 дней, флаконы;
- комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи 5-10 мл в/в, в ампулах.
Мембранопротекторы:
- цитиколины, 500-2000 мг/сутки в/в или в/м; далее 1000 мг/сутки – в пакетиках;
- холина альфосцерат – 400 мг 2-3 раза/сутки.
Антиагреганты:
- ацетилсалициловая кислота – 75-150 мг/сутки, таблетки, покрытые пленочной оболочкой (под контролем ПТИ, коагулограммы);
Ноотропные препараты:
- фенотропил - по 100 - 200 мг 1-2 раза/сутки (до 15 часов дня), таблетки по 100 мг
- пирацетам – по 10 мл/сутки – ампулы (5 мл), таблетки 0,4 г 3 раза в день, ампулы по 5 мл или таблетки по 400 мг, 800 мг, 1200 мг.
Антиоксиданты и антигипоксанты:
- инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота – 1-2 г/сутки в/в – ампулы 5,0 мл; 600 мг/сутки – таблетки. Ампулы по 5,0 мл, таблетки по 200 мг;
- этилметилгидроксипиридина сукцинат - 100 мг/сутки в/в, в дозе 120-250 мг/сутки – таблетки. Ампулы по 100 мг, 2 мл.
Вазоактивные средства:
- винпоцетин – 5-10 мг в таблетках 3 раза в день/сутки; Таблетки 5,10 мг, ампулы по 2 мл.;
- ницерголин – по 10 мг в таблетках 3 раза в день в сутки, таблетки; ампулы 5 мг, таблетки по 5, 10 мг.;
- бенциклана фумарат – в/в медленно 50-100 мг/сутки, ампулы; по 100 мг 2 раза/сут в течение 2-3 месяцев, таблетки. Ампулы по 2 мл, таблетки по 100 мг.
Миорелаксанты:
- ницерголин – по 10 мг в таблетках 3 раза в день в сутки, таблетки; ампулы 5 мг, таблетки по 5, 10 мг.;
- бенциклана фумарат – в/в медленно 50-100 мг/сутки, ампулы; по 100 мг 2 раза/сут в течение 2-3 месяцев, таблетки. Ампулы по 2 мл, таблетки по 100 мг.
Препараты для купирования болевого синдрома:
При наличии ноцицептивной боли: нестероидные противовоспалительные препараты:
- мелоксикам – по 7,5-15 мг в/м или таблетки; таблетки по 7,5 и 15 мг, ампулы по 1-2 мл.
- лорноксекам - 4-8 мг - в/м, ампулы; при приеме внутрь - по 4 мг 2-3 раза/сут – таблетки; таблетки по 4, 8 мг, ампулы по 4 мг.
- кетопрофен 100-300 мг в/в, в/м или по 1 таблетке 2 раза/сутки – таблетки, капсулы. Таблетки и ампулы по 100 мг.
Миорелаксанты:
- баклофен – таблетки по 5 мг - 5-20 мг в сутки;
- толперизон – по 100 мг/сутки – ампулы, таблетки по 50 мг - 50-150 мг/сутки.
Оральные непрямые антикоагулянты (антивитамины К):
Препараты, улучшающие микроциркуляцию:
Препараты для купирования болевого синдрома (нейропатической боли):
Антиоксиданты:
Гиполипидемическая терапия:
Гипотензивные препараты:
Противоэпилептическая терапия:
2. Дополнительные медикаменты:
Оральные непрямые антикоагулянты (антивитамины К):
- варфарин, перорально 2,5-5 мг в сутки под контролем МНО. Таблетки по 2,5 мг
Препараты, улучшающие микроциркуляцию:
- пентоксифиллин – таблетки по - 400 мг – 800 мг в сутки; Таблетки 100 мг, 4000 мг, ампулы 100 мг.
- нимодипин – по 30 мг таблетки 2-3 раза в сутки (уровень В). Таблетки по 30 мг.
Препараты для купирования болевого синдрома (нейропатической боли):
- прегабалин – начинают с дозы 150 мг до 600 мг/сутки, капсулы; Таблетки по 150 мг.
- габапентин – в дозировке 300-900 мг в сутки, капсулы по 100, 300, 400 мг. Таблетки по 300 мг.
Антиоксиданты:
- токоферола ацетат (витамин Е) – 1-2 мл/сутки 5%, 10%, 30% р-р в/м – ампулы; 1-2 драже 2-3 раза/сутки в течение 1-2 месяца – капсулы, драже. Ампулы по 20 мл 5% и 10% раствора в масле.
Гиполипидемическая терапия:
- аторвастатин 10-20 мг/сутки – длительно (2-3 месяца); максимальная суточная доза - 80 мг (таблетки). Таблетки по 5-10 мг.
Гипотензивные препараты:
Коррекция АД проводится согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертония».
Противоэпилептическая терапия:
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
Нейропротективная терапия:
Мембранопротекторы:
Ноотропные препараты:
Антиоксиданты и антигипоксанты:
Вазоактивные средства:
Антигипоксанты:
Препараты для купирования болевого синдрома:
При нейропатической боли:
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
1.Основные медикаменты:
Нейропротективная терапия:
- магния сульфат, раствор 25% 10,0 мл; ампулы;
- комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи в/в 5-10 мл, ампулы.
- кортексин – в/м 10 мг/сутки в течение 10 дней, флаконы.
Мембранопротекторы:
- цитиколины: 500-2000 мг/сутки в/в или в/м; далее 1000 мг/сутки в пакетиках (уровень А);
- холина альфосцерат – 400 мг 2-3 раза/сутки, таблетки.
Ноотропные препараты:
- фенотропил – таблетки по 100 мг.
- пирацетам – по 5 мл ампулы.
Антиоксиданты и антигипоксанты:
- инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота – ампулы 5,0-10 мл; 200 мг таблетки.
- этилметилгидроксипиридина сукцинат - ампулы по 2 мл, 5 мл, таблетки по 125 мг.
Вазоактивные средства:
- винпоцетин – 2 мл ампулы;
- ницерголин – по 2 мл ампулы; бенциклана фумарат – Ампулы по 2 мл , таблетки по 100 мг.
Антигипоксанты:
- Комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи 10-30 мг/сутки инфузионно; ампулы.
Препараты для купирования болевого синдрома:
При наличии ноцицептивной боли: нестероидные противовоспалительные препараты:
- мелоксикам - по 7,5-15 мг в таблетки;
- лорноксекам - 4-8 мг таблетки; флакон 8 мг
- кетопрофен таблетки и ампулы по 100 мг..
При нейропатической боли:
- прегабалин –150 мг, капсулы;
- габапентин – капсулы по 100, 300, 400 мг.
Миорелаксанты:
- Баклофен – Таблетки 10, 25 мг;
- Толперизон – таблетки по 50 мг.
Антиагреганты:
Антиоксиданты:
Гиполипидемическая терапия:
Гипотензивные препараты.
Противоэпилептическая терапия.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
2. Дополнительные медикаменты:
Антиагреганты:
- Ацетилсалициловая кислота (таблетки, покрытые пленочной оболочкой) – 75-150 мг;
Антиоксиданты:
- Токоферола ацетат (витамин Е) – Ампулы по 20 мл 5% и 10% раствора в масле.
Гиполипидемическая терапия:
- Аторвастатин таблетки по 5-10 мг.
Гипотензивные препараты.
Коррекция АД проводится согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертония».
Противоэпилептическая терапия.
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
- Лечение артериальной гипертензии (смотрите клинический протокол «Артериальная гипертония»).
- Эпилептические припадки (смотрите клинический протокол «Эпилепсия», «Эпилептический статус»).
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Применение специальной системы упражнений для восстановления нарушенных двигательных функций и формирование компенсаторного стереотипа.
Постоянная стимуляция двигательной и умственной деятельности.
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
1) Физиопроцедуры:
- электрофорез;
- электростимуляция мышц;
- теплолечение (озокеритолечение; «соляная» камера);
- физиопунктура;
- кислородный коктейль;
- массаж;
2) ЛФК:
- эрготерапия;
- гидрокинезотерапия;
- механотерапия;
- занятия по системе Монтессори;
- занятия на аналитических тренажерах с программой БОС (тренинг по параметрам ЭМГ И ЭЭГ);
- постурография (роботизированная);
- проприоцептивная коррекция;
3) ГБО;
4) «Школа инсульта» - обучение родственников, пациентов;
5) Занятия с логопедом;
6) Занятия с психологом;
7) Занятия с психотерапевтом (психокоррекционная работа).
Применение специальной системы упражнений для восстановления нарушенных двигательных функций и формирование компенсаторного стереотипа.
Постоянная стимуляция двигательной и умственной деятельности.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
- Физиопроцедуры;
- ЛФК;
- ГБО.
Профилактические мероприятия:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
- реконструктивные операции на артериях головы и шеи и эндоваскулярное стентирование сонных артерий
Профилактические мероприятия:
- Профилактика заболеваний в соответствии со здоровым образом жизни;
- Лечить АГ, сахарный диабет, атеросклероз по соответствующим протокололам;
- Профилактика инсульта проводится в соответствии с клиническим протоколом «Профилактика нарушений мозгового кровообращения»;
- Санитарная просветительная работа, направленная на образовательные, агитационные и пропагандистские мероприятия, формирующие здоровый образ жизни.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Дальнейшее ведение:
Диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения узких специалистов:
пациенты с клиническим диагнозом «Хроническая ишемия мозга» подлежат осмотру ВОП/терапевтом 2 раза в год:
- коррекция АД;
- контроль показателей – глюкозы крови, холестерина, липидов.
- обучение в «Школе инсульта» пациента и его родных, близких
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- Отсутствие когнитивных расстройств (оценка по шкалам – MMSE, шкала ишемии Хачинского);
- Повышение эмоционального и психического статуса (оценка по шкале-опроснику Ч.С. Спилберга, Ю.Л. Ханина).
- Восстановление/улучшение двигательных функций (оценка по индексу Бартел).
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (плановая, экстренная):
Экстренная госпитализация:
- при нарастании синдромов недостаточности каротидной или вертебрально-базилярной системы;
- наличие вегето-сосудистых пароксизмов;
- наличие пароксизмальных расстройств сознания.
Плановая госпитализация:
- необходимость проведения лечебно-профилактических мероприятий профилактике осложнений мозгового инсульта в условиях круглосуточного наблюдения в виду тяжести состояния пациента.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1) Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга //Журн. Невропатолог и психиатр.1985.№9.с.1281-1288. 2) The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee: European stroke initiative recommendations for stroke management – update 2003. Cerebrovascular Disease 2003;16:311-337. 3) Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А. Первичная профилактика инсульта. М., 2006. 4) Maiti R, Agrawal N, Dash D, Pandey B.Effect of Pentoxifylline on inflammatory burden, oxidative stress and platelet aggregability in hypertensive type 2 diabetes mellitus patients. Vascul Pharmacol 2007; 47 (2-3):118-24. 5) Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко А.Н. и др. Общие принципы проведения фармакоэкономических исследований в неврологии: Методические рекомендации. М., 2003. 56 с. 6) Руководство по неврологии по Адамсу и Виктору. Морис Виктор, Аллан Х. Роппер – М: 2006. – 680 с. (С. 370-401). 7) Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии: Практическое руководство. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: 2006. – 480 с. 8) Лекарственные средства в неврологической клинике: Руководство для врачей/ Е.И.Гусев, А.С.Никифоров, А.Б.Гехт. – М: 2006. – 416 с. Доказательная медицина. Справочник/ Под редакцией С.Е.Бащинского. Москва, 2003. 9) О.С.Левин Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. Справочник, Москва, 6-е издание. МЕД пресс-информ. 2012. 151 с. 10) Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы. – Москва. – 2000. – С. 88-190. 11) Adams H., Hachinski V., Norris J. Ischemic Cerebrovascular Disease // Oxford University press. – 2001. – Р. 575. 12) Akopov S., Whitman G.T. Hemodynamic Studies in Early Ischemic Stroke Serial Transcranial Doppler and Magnetic Resonance Angiography Evaluation //Stroke. 2002;33:1274–1279. 13) Flemming K.D., Brown R.D. Jr. Cerebral infarction and transient ischemic attacks. Efficient evaluation is essential to beneficial intervention // Postgrad. Med. – 2000. – Vol. 107, №6. – P. 55–62. 14) Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 1655. 15) Инсульт. Принципы лечения, диагностики и профилактики / Под ред. Верещагина Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. — М.: Интермедика, 2002.- 189 с. 16) П.В.Волошин, В.И.Тайцлин. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга / 3-е изд., доп. — М.: МЕДпресс_информ, 2005. — 688 с. 17) Stefano Ricci, Maria Grazia Celani, Teresa Anna Cantisani et al. Piracetam for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2006. — № 2. 18) Ziganshina LE, Abakumova T, Kuchaeva A Cerebrolysin for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — № 4 19) Muir KW, Lees KR Excitatory amino acid antagonists for acute stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2003. — № 3. 20) Gandolfo C, Sandercock PAG, Conti M Lubeluzole for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — № 9. 21) Horn J, Limburg M Calcium antagonists for acute ischemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — № 9. 22) Asplund K Haemodilution for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2002. — № 4. 23) Bath PMW, Bath-Hextall FJ Pentoxifylline, propentofylline and pentifylline for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2004. — № 3. 24) Bennett MH, Wasiak J, Schnabel A et al. Hyperbaric oxygen therapy for acute ischaemic stroke // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2010. — № 9. 25) Болезни нервной системы. Руководство для врачей //Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, М., 2011, T.I, Т.2. 26) О.С.Левин Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. Справочник, Москва, 6-е издание. МЕДпресс-информ. 2012. 151 с. 27) «Неврология» Автор: Гусев Е.И., Скворцова В.И. (2012 г.).
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Нургужаев Еркын Смагулович – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д.Асфендиярова» заведующий кафедрой нервных болезней
2) Избасарова Акмарал Шаймерденовна – РГП на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д.Асфендиярова» доцент кафедры нервных болезней
3) Раимкулов Бекмурат Наметович – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д.Асфендиярова» профессор кафедры нервных болезней
Конфликт интересов: В отношении препарата «Актовегин» дано обоснование с доказательной базой в библиотеке Кокхрейновского сообщества, где имеется 16 клинических исследований, посвященные применению этого препарата с представленной клинической эффективностью.
Рецензент:
Тулеусаринов Ахметбек Мусабаланович – доктор медицинских наук, профессор кафедры традиционной медицины АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.