Саркомы мягких тканей

 

Гистологические типы опухолей

Согласно с морфологическими кодами ICD-O по системе TNM классифицируются следующие гистологические типы опухолей:

1. Альвеолярная саркома мягких тканей.

2. Эпителиоидная саркома.

3. Экстраскелетная хондросаркома.

4. Экстраскелетная остеосаркома.

5. Экстраскелетная саркома Юинга.

6. Примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET).

7. Фибросаркома.

8. Лейомиосаркома.

9. Липосаркома.

10. Злокачественная фиброзная гистиоцитома.

11. Злокачественная гемангиоперицитома.

12. Злокачественная мезенхимома.

13. Злокачественная опухоль, исходящая из оболочек периферического нерва.

14. Рабдомиосаркома.

15. Синовиальная саркома.

16. Саркома без дополнительных уточнений (БДУ).

Гистологические типы опухолей, не включаемые в классификацию TNM: ангиосаркома, саркома Капоши, дерматофибросаркома, фиброматоз (десмоидная опухоль), саркома исходящая из твердой мозговой оболочки, головного мозга, полых или паренхиматозных органов (за исключением саркомы молочной железы).
 

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли. Поражение регионарных лимфатических узлов наблюдается редко и в случае, когда их состояние невозможно определить клинически или патологоанатомически, они классифицируются как N0 вместо NX или pNX.

TNM классификация

Правила классификации. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее определить гистологический тип опухоли и степень злокачественности.

Анатомические области:

1. Соединительная ткань, подкожная и другие мягкие ткани (С 49), периферические нервы (С 47).

2. Забрюшинное пространство (С 48.0).

3. Средостение: переднее (С 38.1); заднее (С 38.2); средостение, БДУ (С 38.3).

Определение стадии сарком мягких тканей по системе T, N, M, G

R классификация

Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R:

RX – наличие остаточной опухоли не может быть оценено.

R0 – нет остаточной опухоли.

R1 – микроскопическая остаточная опухоль.

R2 – макроскопическая остаточная опухоль.

Резюме

 

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)

Жалобы: появление и постепенный рост опухолевого образования мягких тканей. Появление и нарастание болевого синдрома. Нарушение движений в конечности.

Физикальное обследование: наличие опухоли мягких тканей. Пальпаторно болезненность. Видимое нарушение функции конечности.

Лабораторные исследования: повышение СОЭ, лейкоцитоз (при распространенности процесса).

Инструментальные исследования:

1. УЗИ исследование пораженной зоны.

2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Показания для консультации онколога: наличие опухолевого образования мягких тканей. Наличие рентгенологических (УЗИ, КТ) данных опухолевого поражения мягких тканей.

 

Цель лечения: удаление опухоли, профилактика отдаленного метастазирования и пораженных лимфоузлов (при их наличии).

Тактика лечения

Хирургический метод в качестве самостоятельного вида используется при лечении первичных высокодифференцированных опухолей (Т1а) при условии возможности выполнения радикального хирургического вмешательства. В остальных случаях лечение комбинированное или комплексное, ведущим и решающим компонентом которого является хирургическое удаление опухоли.

Лечебная программа строится с учетом гистологической степени злокачественности, распространения процесса, размеров и локализации опухоли.

Особенности анестезиологического обеспечения:

- оперативные вмешательства по поводу сарком мягких тканей выполняются под наркозом или проводниковой анестезией (при наличии противопоказаний к наркозу);

- трепанобиопсия выполняется под местной анестезией.

Немедикаментозное лечение

Принципы оперативных вмешательств:

- вместе с опухолью удаляется место предшествующей биопсии;

- удаление саркомы производится без обнажения опухоли;

- регионарные лимфатические узлы при отсутствии признаков их поражения не удаляются;

- границы резекции тканей отмечаются металлическими скобками (для планирования послеоперационной лучевой терапии и при нерадикальном удалении опухоли).

Основные типы операций при саркомах мягких тканей

Простое иссечение - используется исключительно в качестве этапа морфологической диагностики злокачественных опухолей.

Широкое иссечение. При этой операции опухоль удаляют в пределах анатомической зоны, в едином блоке с псевдокапсулой и отступя от видимого края опухоли на 4-6 см и более. Широкая местная резекция применяется при опухолях низкой степени злокачественности, поверхностных, располагающихся выше поверхностной фасции, в коже, подкожной клетчатке (небольшие фибросаркомы, липосаркомы, десмоиды, дерматофибросаркомы). Эту операцию не выполняют при саркомах высокой степени злокачественности.

Радикальная операция. Эта операция предпринимается при глубоко располагающихся саркомах высокой степени злокачественности. Она предусматривает удаление опухоли и окружающих ее нормальных тканей с включением в единый блок фасций и неизмененных окружающих мышц, которые удаляются полностью с отсечением у места прикрепления. При необходимости производят резекцию сосудов, нервов, костей, прибегая одномоментно к соответствующим реконструктивным пластическим операциям на сосудах, нервах, костях, суставах.

Органосохраняющие и функционально-щадящие хирургические вмешательства при местно-распространенных злокачественных опухолях мягких тканей конечностей выполняются исключительно в рамках комбинированного и комплексного лечения. Контроль радикальности оперативного вмешательства осуществляют путем срочного интраоперационного гистологического исследования краев отсечения опухоли от нормальных тканей.
 

Ампутации и экзартикуляции. Ампутация и экзартикуляция конечности показаны в случаях, когда выполнение радикальной сберегающей операции не представляется возможным из-за массивного поражения (вовлечение в опухолевый процесс суставов, костей, магистральных сосудов и нервов на большом протяжении) и/или при неэффективности курсов неоадъювантного лечения.

Лучевая терапия

Лучевая терапия используется в рамках комбинированного и комплексного лечения. Применяется лучевая терапия с использованием глубокофокусной R-терапии, электронного пучка или Υ-терапии, как правило, в виде предоперационного или послеоперационного курса в СОД 50-70 Гр в режиме классического фракционирования. Выбор источника облучения и энергии электронного пучка определяется локализацией и глубиной залегания опухоли.
 

Для равномерного подведения дозы облучения ко всей заинтересованной зоне применяются многопольные методики облучения с использованием приспособлений для формирования оптимальных дозных полей. Границы полей облучения должны превышать размеры опухоли на 3-4 см. При больших размерах опухоли и/или высокой степени злокачественности поле облучения должно включать до 10 см тканей проксимальнее и дистальнее границ опухоли. В этом случае после достижения СОД 45-50 Гр поле облучения сокращается до размеров опухоли.
 

При опухолях, локализующихся на конечностях, для снижения вероятности развития лучевого остеонекроза используются дополнительные косые поля, выходящие за пределы облучаемых тканей. В идеальном случае с целью уменьшения выраженности фиброза, контрактуры мышц и отека, следует исключить из поля облучения до 1/3 окружности конечности. Минимальная ширина необлучаемых тканей должна составлять: на предплечье  2 см, на голени  3 см, на бедре  4 см.
 

Противопоказаниями к проведению предоперационной лучевой терапии являются:

- отсутствие морфологического подтверждения диагноза;

- распад опухоли с угрозой кровотечения;

- общие противопоказания к лучевой терапии.

Послеоперационная лучевая терапия проводится при получении гистологического заключения о высокой степени злокачественности и мультицентрическом росте опухоли (если не проводилась предоперационная лучевая терапия), а также при условно радикальном или нерадикальном удалении опухоли. Начало проведения лучевой терапии  не позднее 4-х недель после выполнения оперативного вмешательства.

Если предоперационная лучевая терапия не проводилась, в зону облучения включают ложе удаленной опухоли (границы отмечаются танталовыми скрепками во время операции), окружающие ткани с отступом от краев отсечения на 2 см и послеоперационный рубец (СОД 60 Гр). При наличии остаточной опухоли, которая должна быть маркирована титановыми скрепками во время операции, эта зона дополнительно локально облучается до СОД не менее 70 Гр.

В послеоперационном периоде возможно дополнительное использование брахитерапии в ложе опухоли. При самостоятельной брахитерапии рекомендуемая СОД 45 Гр, которая подводится в течение 4-6 дней.

При нерезектабельности опухоли проводится лучевая терапия по радикальной программе в СОД 70 Гр в режиме классического фракционирования.

Лечение по стадиям

1. IА стадия (T1а,Т1b N0, NX M0 - низкая степень злокачественности): широкое иссечение опухоли в пределах анатомической зоны.

2. IB стадия (T2a, Т2b N0, NX M0 - низкая степень злокачественности): хирургическое удаление опухоли (T2a  широкое иссечение, Т2b  радикальная операция) + курс послеоперационной лучевой терапии (необходимость определяется результатами окончательного гистологического исследования);

 

3. При местно-распространенной опухоли, когда невозможно выполнить на первом этапе радикальное хирургическое лечение, проводится курс предоперационной лучевой терапии.

4. С целью повышения эффективности неоадъювантного лечения при планировании органосохраняющего оперативного вмешательства в систему лечения включают методы регионарной химиотерапии (внутриартериальное введение химиопрепаратов).
 

5. При образовании обширного раневого дефекта после хирургического удаления опухоли, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов первичной пластики:

- свободным кожным лоскутом;

- местными тканями;

- комбинированная кожная пластика;

- пластика перемещенными островковыми лоскутами на сосудистых ножках, аутотрансплантация комплексов тканей с использованием микрохирургической техники.

6. При невозможности выполнения органосохраняющего лечения, обусловленной местной распространенностью опухолевого процесса и неэффективностью неоадъювантного лечения, проводится ампутация конечности.

IIA стадия (Т1a,T1b N0, NX M0 - высокая степень злокачественности):

- пред- или послеоперационная лучевая терапия + широкое иссечение опухоли;

- при T1b проводится дополнительно 3-4 курса адъювантной полихимиотерапии;

- при образовании обширного раневого дефекта после хирургического удаления опухоли, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов первичной пластики.

IIB стадия (T2a N0, NX M0 - высокая степень злокачественности).

III стадия (T2b N0, NX M0 - высокая степень злокачественности):

- пред- или послеоперационная лучевая терапия (предпочтение следует отдавать проведению лучевой терапии в условиях локальной СВЧ-гипертермии) + хирургическое удаление опухоли (T2a  широкое иссечение, Т2b  радикальная сохранная операция) + 3-4 курса адъювантной полихимиотерапии;

- с целью повышения эффективности неоадъювантного лечения при планировании органосохраняющего оперативного вмешательства, в систему лечения включают методы регионарной химиотерапии (в/венное или внутриартериальное введение химиопрепаратов);

- при образовании обширного раневого дефекта, который невозможно устранить сведением краев раны, выполняется один из видов первичной пластики;

- при невозможности выполнения органосохраняющего лечения в связи с местной распространенностью опухоли и отсутствием клинического эффекта после проведения неоадъювантного лечения проводится ампутация конечности.

IV стадия (любая T N1 M0 - любая степень злокачественности):

- комплексное лечение проводится по принципам лечения сарком мягких тканей I-III стадий с учетом степени дифференцировки опухоли и местного распространения опухолевого процесса;

- хирургический компонент предусматривает, кроме вмешательства на первичном очаге (органосохраняющая или органоуносящая операция), типичную регионарную лимфодиссекцию, которая выполняется одномоментно с операцией на первичной опухоли (одноблочно или поэтапно) либо в отсроченном порядке (в зависимости от зоны поражения и общего состояния больного).

IV стадия ( любая T и N M1 - любая степень злокачественности):

- проводится паллиативное и симптоматическое лечение по индивидуальным программам с включением полихимиотерапии и/или лучевой терапии;

- хирургические вмешательства выполняются с целью уменьшения опухолевой массы или по санитарным показаниям (ампутация конечности).

Медикаментозное лечение

Схемы полихимиотерапии

Установка порт-системы

1. Метотрексат - 7-12 г/м² в/в с фолинатом кальция либо фолинатом натрия. 4 курса с интервалом 2 нед.

2. САРО:

- цисплатин 100 мг/м² в/в, 1 день;

- доксорубицин 30 мг/м² в/в, 2, 3, 4 дни;

- винкристин 1,5 мг/м² в/в, 5 день;

- циклофосфан 600 мг/м² в/в, 6 день.

3. CyVADIC:

- циклофосфан 500 мг/м² в/в, 2 день;

- винкристин 1 мг/м² в/в, 1, 8, 15 дни;

- доксорубицин 50 мг/м² в/в, 1 день;

- дакарбазин 250 мг/м² в/в, 1-5 дни.

4. CyVADakt:

- циклофосфан 500 мг/м² в/в, 2 день;

- винкристин 1 мг/м² в/в, 1, 8, 15 дни;

- доксорубицин 50 мг/м² в/в, 1 день;

- дактиномицин 0,3 мг/м² в/в, 3/4/5 дни.

5. VAD:

- винкристин 1,5 мг/м² в/в, 1, 8 дни;

- доксорубицин 50 мг/м² в/в, 1 день;

- дакарбазин 250 мг/м² в/в, с 1 по 5 день.

6. AD:

- доксорубицин 60 мг/м², 1 день;

- дакарбазин 250 мг/м², 1-5 дни.

7. VAC-II:

- винкристин 1,5 мг в/в, 1,8 дни;

- доксорубицин 60 мг/м² в/в, 1 день;

- циклофосфан 400 мг в/м, 3 раза в неделю, в течение 2 недель;

- или 600 мг/м² в/в, 1 день.

8. VAC:

- винкристин 1,5 мг/м² в/в, 1, 8 дни;

- дактиномицин 0,5 в/в, 1, 3, 5, 8, 10 и 12 дни;

- циклофосфан 400 мг в/м, 1, 3, 5, 8, 10 и 12 дни.

9. АСМ:

- доксорубицин 60 мг/м² в/в, 1 день;

- циклофосфан 600 мг/м² в/в, 1 день;

- метотрексат 25 мг/м², 1 день.

10. АР:

- доксорубицин 60 мг/м² в/в, 1 день;

- цисплатин 60 мг/м² в/в, 1 день.

11. IP:

- ифосфамид 2,5 г/м² в/в, 1-3 дни + месна;

- цисплатин 100 мг/м², 1 день.

 

12. РМх:

- цисплатин 35 мг/м² в/в, 1-3 дни;

- митоксантрон 5 мг/м² в/в, 1-3 дни.

13. САР:

- циклофосфан 750 мг/м² в/в, 1 день;

- доксорубицин 50 мг/м² в/в, 1 день;

- цисплатин 20 мг/м², 1-5 дни.

14. АС:

- доксорубицин 40 мг/м² в/в, 1 день;

- циклофосфан 200 мг/м², 3-6 дни, в/в или внутрь.

15. АО:

- доксорубицин 40-60 мг/м² в/в, 2 день;

- винкристин 1,2-1,5 мг/м² в/в, 1 день.

16. АV:

- доксорубицин 30 мг/м², 1, 8, 15 дни;

- винбластин 6 мг/м², 1, 8, 15 дни.

17. AMCF:

- доксорубицин 75 мг/м², 1, 8 день;

- метотрексат 250 мг/кг в/в, 1 день;

- лейковорин 15 мг в/в, начало введения через 2 часа после инфузии метотрексата, 8 вливаний каждые 3 часа, затем 8 вливаний каждые 6 часов.

18. САМ:

- циклофосфан 1 г/м² в/в, 1 день;

- доксорубицин 30 мг/м² в/в, 1 день;

- метотрексат 20 мг/м² в/в, 1 день.

19. САV:

- циклофосфан 1,2 г/м² в/в, 1 день;

- доксорубицин 40-50 мг/м² в/в, 1 день;

- винкристин 2 мг в/в, 1 день.

20. АСОР:

- доксорубицин 50 мг/м² в/в, 1 день;

- циклофосфан 750 мг/м² в/в, 1 день;

- винкристин 1,4 мг/м² в/в, 1 день;

- преднизолон 60 мг/м² внутрь, 1-5 дни.

21. CCNU-ACOP:

- ломустин 50 мг/м² внутрь, 1 день;

- доксорубицин 30 мг/м² в/в, 1 день;

- циклофосфан 500 мг/м² в/в, 1 день;

- винкристин 1 мг/м² в/в, 1 день;

- преднизолон 40 мг/м² внутрь, 1-5 дни.

22. СОРР:

- циклофосфан 650 мг/м², 1, 8 дни;

- винкристин 1,4 мг/м² В\В, 1, 8 дни;

- прокарбазин 100 мг/м² внутрь, 1-14 дни;

- преднизолон 40 мг/м² внутрь, 1-14 дни.

23. MЕ:

- метотрексат 50 мг/м² в/в, 1 день;

- этопозид 50 мг/м² внутрь, 1-10 день.

24. Гемцитабин - 900 мг/м² в/в, в 1-й, 8-й день, доцетаксел - 75 мг/м² в/в, в 8-й день. Каждые 3 недели (схема выбора при ангиосаркоме).

35. Гемцитабин - 1000 мг/м² в/в, в 1-й, 8-й день, паклитаксел - 175 мг/м² в/в, в 1-й день. Каждые 3 недели (схема выбора при ангиосаркоме).

36. При распространенной саркоме мягких тканей (липосаркома и лейомиосаркома) у больных нечувствительных к антрациклинам и ифосфомиду, либо с противопоказаниями к их применению: трабектедин - 1,5 мг/м², 24-часовая инфузия через центральный венозный катетер - установка порт-системы.

37. Неоперабельная, рецидивирующая и/или метастатическая выбухающая дерматофибросаркома у взрослых: иматиниб мезилат (гливек) - 800 мг/сут. per os вплоть до реализации эффекта;

Саркома Капоши

Монотерапия:

1. Пегилированный липосомальный доксорубицин гидрохлорид (келикс) 20 мг/м² в/в, 30-минутная инфузия, каждые две-три недели, в течение двух-трех месяцев. Лечение продолжается при необходимости поддержания терапевтического эффекта. Полная ремиссия - 80% случаев.

2. Блеомицин - 15 мг в/в или в/м, 3 раза в неделю или 30 мг 1-2 раза в неделю, до суммарной дозы - 300 мг.

3. Этопозид - 100 мг/м² в/в, в 1-5-й дни.

4. Доксорубицин - 50-60 мг/м² 1 раз в 3 недели или 30 мг/м²/сут. в течение 3-х дней с интервалом в 3 недели, до суммарной дозы - 550 мг/м².

На стадии исследования: иматиниб мезилат (гливек), сиролимус и эверолимус, сорафениб (нексавар).

Европейская комиссия одобрила препарат вотриент (votrient) к применению при прогрессирующей саркоме мягких тканей, при определенных гистологических подтипах. Препарат назначается пациентам уже проходившим курс химиотерапии либо в случае, если болезнь стала прогрессировать в течение года после неоадъювантной терапии.

Профилактические мероприятия:

- травмы;

- врожденные нарушения;

- экологические факторы.

Дальнейшее ведение

Наблюдение онколога по месту жительства (осмотр зоны удаленной опухоли, пальпация периферических лимфоузлов).

1. Р-графия органов грудной клетки (1 раз в 3 месяца, в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-й год наблюдения и 1 раз в год в 3-й год).

2. УЗИ зоны регионарного лимфооттока (1 раз в 3 месяца, в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-й год наблюдения и 1 раз в год в 3-й год).

3. КТ или УЗИ исследование области опухолевого поражения (1 раз в 3 месяца, в течение 1 года наблюдения; 1 раз в 6 месяцев во 2-й год наблюдения и 1 раз в год в 3-й год).

4. Сцинтиграфия (ОФЭКТ) и ПЭТ скелета по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:

1. Р-гические, УЗИ и объективные признаки регрессии опухоли.

2. КТ данные.

3. МРТ данные.

4. Уменьшение болевого синдрома.

5. Заживление послеоперационной раны.

6. ПЭТ по показаниям.

 

Показания для госпитализации:

1. Наличие верифицированной опухоли мягких тканей.

2. Наличие инструментальных (УЗИ, КТ) данных опухоли мягких тканей.

3. Отсутствие отдаленных метастазов.

4. Относительно удовлетворительное состояние больного.