Рак легкого
РH-S-031
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)
Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого (C34.3)
Общая информация
Краткое описание
Клинический протокол "Рак легкого"
Рак легкого - опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез.
Код протокола: РH-S-031 "Рак легкого"
Код(ы) МКБ-Х: С 34.0-34.3
Сокращения, используемые в протоколе:
НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого.
МРЛ – мелкоклеточный рак легкого.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
ИГХ – иммуно-гистохимическое исследование.
СОЭ – скорость оседания эритроцитов.
HBS-антиген – Hepatits B surface Antigen.
RW – реакция Вассермана.
ВИЧ – вирус иммунитета человека.
РЛ – рак легкого.
ЛТ – лучевая терапия.
РОД – разовая очаговая доза.
Гр – Грей.
СОД – суммарно-очаговая доза.
ПХТ – полихимиотерапия.
КТ – компьютерная томография.
MTS – метастаз(ы).
Дата разработки протокола: 2011 г.
Категория пациентов: пациенты с верифицированным диагнозом рак легкого.
Пользователи протокола: врачи онкологии, врачи общей практики.
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.
Классификация
Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).
Гистологическая классификация (ВОЗ, 2004)
I. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный) 8070/3:
1. Папиллярный 8052/3.
2. Светлоклеточный 8054/3.
3. Мелкоклеточный 8073/3.
4. Базалиоидный 8083/3.
II. Мелкоклеточный рак 8041/3:
1. Комбинированный мелкоклеточный рак 8045/3.
III. Аденокарцинома 8140/3:
1. Смешанноклеточная аденокарцинома 8255/3.
2. Ацинарная аденокарцинома 8550/3.
3. Папиллярная аденокарцинома 8260/3.
4. Бронхиолоальвеолярная аденокарцинома 8250/3:
- слизистая 8253/3;
- неслизистая 8252/3;
- смешанная 8254/3.
5. Солидная аденокарцинома с образованием слизи 8230/3:
- фетальная 8333/3;
- муцинозная (коллоидная) 8480/3;
- муцинозная цистаденокарцинома 8470/3;
- светлоклеточная 8310/3;
- круглоклеточная 8490/3.
IV. Крупноклеточный рак 8012/3:
1. Нейроэндокринный 8013/3:
- смешанный крупноклеточный 8013/3.
2. Базалиоидная карцинома 8123/3.
3. Лимфоэпителиомаподобный рак 8082/3.
4. Гигантоклеточный рак с рабдоидным фенотипом 8014/3.
5. Светлоклеточный рак 8310/3.
V. Железисто-плоскоклеточный рак 8560/3.
VI. Саркоматоидная карцинома 8033/3:
1. Полиморфная карцинома 8022/3.
2. Веретеноклеточная карцинома 8032/3.
3. Гигантоклеточная карцинома 8031/3.
4. Карциносаркома 8980/3.
5. Пульмонарная бластома 8972/3.
VII. Карциноидная опухоль 8240/3:
1. Типичная 8240/3.
2. Атипичная 8249/3.
VIII. Рак бронхиальных желез:
1. Аденокистозный рак 8200/3.
2. Мукоэпидермоидный рак 8430/3.
3. Эпителиально-миоэпителиальный рак 8562/3.
IX. Плоскоклеточный рак in situ 8070/2.
X. Мезенхимальные опухоли:
1. Эпителиальная гемангиоэндотелиома 9133/1.
2. Ангиосаркома 9120/3.
3. Плевропульмональная бластома 8973/3.
4. Хондрома 9220/0.
5. Перибронхиальная миофибробластическая опухоль 8827/1.
XI. Диффузный легочный лимфоангиоматоз:
1. Воспалительная миофибробластная опухоль 8825/1.
2. Лимфоанглейомиомматозиоматоз (лимфангиомиоматоз) 9174/1.
3. Синовиальная саркома 9040/3:
- монофазная 9041/3;
- бифазная 9043/3.
4. Легочная артериальная саркома 8800/3.
5. Легочная венозная саркома 8800/3.
Классификация рака легкого по TNM (7-я редакция, 2011 г.)
Анатомические области:
1. Главный бронх (С 34.0).
2. Верхняя доля (С 34.1).
3. Средняя доля (С 34.2).
4. Нижняя доля (С 34.3)
Региональные лимфатические узлы
Региональными лимфатическими узлами являются внутригрудные узлы (узлы средостения, ворот легкого, долевые, междолевые, сегментарные и субсгментарные), узлы лестничной мышцы и надключичные лимфатические узлы.
Определение распространения первичной опухоли (Т)
TХ - первичная опухоль не может быть оценена или присутствие опухоли доказано по наличию злокачественных клеток в мокроте или смыва из бронхиального дерева, но опухоль не визуализирована при лучевых методах исследования или бронхоскопии.
T0 - отсутствие данных о первичной опухоли.
TIS - карцинома in situ.
T1 - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная тканью легкого или висцеральной плеврой, без бронхоскопически подтвержденной инвазии проксимальных участков долевых бронхов (т.е. без поражения главных бронхов)(1).
T1а - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении(1).
T1b - опухоль более 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении(1).
T2 - опухоль более 3 см, но не более 7 см или опухоль с любой из следующих характеристик(2):
- поражает главные бронхи не менее чем на 2 см от киля трахеи;
- опухоль прорастает висцеральную плевру;
- сочетается с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который распространяется на область ворот легкого, но не вовлекает все легкое.
T2a - опухоль более 3 см, но не более 5 см в наибольшем измерении.
T2b - опухоль более 5 см, но не более 7 см в наибольшем измерении.
T3 - опухоль более 7 см или непосредственно прорастающая в любую из следующих структур: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру, париетальный листок перикарда; или поражающая главные бронхи менее чем на 2 см от киля трахеи(1), но без поражения последней; или сочетающаяся с ателектазом либо обструктивным пневмонитом всего легкого или с отдельными опухолевым узлом (узлами) в той же самой доле легкого, где локализуется первичная опухоль.
T4 - опухоль любого размера, прорастающая в любую из следующих структур: средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, киль трахеи; наличие отдельного опухолевого узла (узлов) в доле легкого, противоположной доле с первичной опухолью.
Поражение регионарных лимфатических узлов (N)
NХ - региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 - нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1 - метастаз в перибронхиальном лимфатическом узле и/или в узле ворот легкого и внутрилегочных узлах на стороне поражения первичной опухолью, включая непосредственное распространение опухоли.
N2 - метастазы в узлах средостения и/или лимфатических узлах под килем трахеи на стороне поражения.
N3 - метастазы в узлах средостения, узлах ворот легкого на стороне противоположной поражению первичной опухоли, ипсилатеральных либо контрлатеральных узлах лестничной мышцы или надключичных лимфатических узлов (узле)
Отдаленные метастазы (М)
М0 - нет отдаленных метастазов.
М1 - есть отдаленные метастазы.
М1a - отдельный опухолевый узел (узлы) в другом легком; опухоль с узелками на плевре или злокачественным плевральным либо перикардиальным выпотом (3).
М1b - отдаленные метастазы.
Примечание
(1) Редкую, поверхностно распространяющуюся опухоль любого размера, которая растет в проксимальном направлении к главным бронхам и инвазивный компонент, который ограничен стенкой бронха, классифицируют как T1а.
(2) Опухоли с такими характеристиками классифицируют как T2a, если они имеют размер не более 5 см или если размер не может быть определен, и как T2b, если размер опухоли более 5 см, но не более 7 см.
(3) Большинство плевральных (перикардиальных) выпотов при раке легкого обусловлены опухолью. Однако у некоторых пациентов множественные микроскопические исследования плевральной (перикардиальной) жидкости оказываются отрицательными в отношении элементов опухоли, при этом жидкость также не является кровью или экссудатом. Эти данные, а также клиническое течение указывают на то, что подобный выпот не связан с опухолью и его следует исключить из элементов стадирования, а такой случай классифицировать как М0.
G - гистопатологическая дифференцировка.
GХ - степень дифференцировки не может быть определена.
G1 - высокодифференцированная.
G2 - умереннодифференцированная.
G3 - низкодифференцированная.
G4 - недифференцированная.
pTNM патологическая классификация
pT, pN и pM категории соответствуют T, N и M категориям.
pN0 - гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов корня легкого и средостения должно обычно включать 6 или более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, то это классифицируется как pN0, даже если количество исследованных узлов меньше обычного.
Отдаленные метастазы
Категории M1 и pM1 могут быть далее определены согласно следующим обозначениям.
| Легкие | PUL |
| Кости | OSS |
| Печень | HEP |
| Головной мозг | BRA |
| Лимфоузлы | LYM |
| Костный мозг | MAR |
| Плевра | PLE |
| Брюшина | PER |
| Надпочечники | ADR |
| Кожа | SKI |
| Другие | OTH |
R-классификация
Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символом R:
RX - наличие остаточной опухоли не может быть оценено.
R0 - нет остаточной опухоли.
R1 - микроскопическая остаточная опухоль.
R2 - макроскопическая остаточная опухоль.
Классификация стадий рака легкого:
1. Скрытый рак - ТxN0M0.
2. Стадия 0 - TisN0M0.
3. Стадия IA - T1a-bN0M0.
4. Стадия IB - T2aN0M0.
5. Стадия IIA - T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0.
6. Стадия IIB - T2bN1M0, T3N0M0.
7. Стадия IIIA - T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0.
8. Стадия IIIB - T4N2M0, T1-4N3M0.
9. Стадия IV - T1-4N0-3M1.
Диагностика
Диагностические критерии: наличие опухолевого процесса, верифицированного гистологически или/и цитологически. Операбельный рак легкого (I-III стадии).
Жалобы и анамнез: клинические проявления в зависимости от стадии и локализации - кашель с мокротой или без, наличие или отсутствие прожилок крови в мокроте (кровохарканье), одышка при физической нагрузке, слабость, потливость по ночам, субфебрильная температура, похудание.
Физикальное обследование: ослабление дыхания на стороне поражения.
Лабораторные исследования: лабораторные анализы - норма или незначительные не патогномоничные изменения (такие, как повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия, гиперглюкоземия, склонность к гиперкоагуляции и др.).
Инструментальные исследования
Основные:
1. Стандартное рентгенологическое исследование (рентгенография в прямой и боковой проекции, срединная томография).
2. Компьютерная томография органов грудной клетки.
3. Фибробронхоскопия с биопсией.
4. Спирография (определение функции внешнего дыхания).
5. Электрокардиография.
6. УЗИ надключичных лимфатических узлов.
7. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Дополнительные:
1. Фиброгастродуоденоскопия.
2. Ангиографическое исследование.
3. Сцинтиграфия легких, печени.
4. Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием.
5. Компьютерная томография головного мозга, органов брюшной полости.
6. Магнитно-резонансная томография.
7. Полипозиционная электронная томография.
8. Молекулярно-генетическое исследование опухоли.
9. ИГХ исследование.
10. ПЦР-исследование.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные:
1. Стандартное рентгенологическое исследование (рентгенография в прямой и боковой проекции, срединная томография).
2. Компьютерная томография органов грудной клетки.
3. Фибробронхоскопия с биопсией.
4. Спирография (определение функции внешнего дыхания).
5. Электрокардиография.
6. УЗИ надключичных лимфатических узлов.
7. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Дополнительные:
1. Фиброгастродуоденоскопия.
2. Ангиографическое исследование.
3. Сцинтиграфия легких, печени.
4. Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием.
5. Компьютерная томография головного мозга, органов брюшной полости.
6. Магнитно-резонансная томография.
7. Полипозиционная электронная томография.
8. Молекулярно-генетическое исследование опухоли.
9. ИГХ исследование.
10. ПЦР-исследование для определения активирующих мутаций EGFR.
Периферический рак - микроскопическое исследование мазков из субсегментарного и сегментарного бронхов пораженного сегмента легкого, взятых при фибробронхоскопии. Интраоперационно для морфологического подтверждения выполняется пункционная биопсия опухоли, при ее неэффективности -биопсия опухоли, при подтверждении диагноза рака легкого выполняется радикальная операция. У неоперабельных больных при отрицательных данных бронхоскопии и микроскопического исследования мокроты хирургом выполняется трансторакальная пункционная биопсия тонкой иглой под рентгенологическим контролем.
Центральный рак - биопсия опухоли при фибробронхоскопии с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала.
Отдаленные метастазы - пункционная биопсия тонкой иглой под контролем УЗИ или эксцизионная биопсия метастазов в периферических лимфоузлах и мягких тканях.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови, при мелкоклеточном раке - щелочная фосфатаза), коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест), общий анализ мочи, определение группы крови и Rh-фактора, реакция Вассермана, кровь на ВИЧ-инфекцию, HbsAg, вирусный гепатит «С».
Определение степени распространенности опухоли и функционального статуса больного: стандартное рентгенологическое исследование (рентгенография в прямой и боковой проекции, срединная томография), фибробронхоскопия, спирография (определение функции внешнего дыхания), электрокардиография, УЗИ органов брюшной полости. Для определения степени распространенности процесса и/или при подозрении на инвазию опухоли в структуры средостения (сосуды) или поражение медиастинальных лимфоузлов - выполняется компьютерная томография.
По показаниям выполняются ангиографическое исследование легких, сцинтиграфия легких, печени.
Эндовидеоторакоскопия выполняется при сомнительности операбельности, наличии КТ признаков распространения опухолевого процесса на структуры средостения (аорту, легочный ствол, миокард, позвоночник, верхнюю полую вену) или диссеминации по плевре - для подтверждения нерезектабельности опухоли.
В трудных для диагностики случаях возможно выполнение диагностической эндовидеоторакоскопии или торакотомии.
При мелкоклеточном раке легкого выполняются компьютерная томография органов грудной клетки, головного мозга и органов брюшной полости.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика: пневмония, туберкулез легких, доброкачественные опухоли и кисты легких, паразитарные кисты, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, аденомы бронхов.
Лечение
Цели лечения: ликвидация опухолевого процесса.
Тактика лечения
Лечение рака легкого в зависимости от стадии
Немелкоклеточный рак
|
Стадия
заболевания
|
Методы лечения |
|
Стадия I A
(T1a-bN0M0)
Стадия I B
(T2aN0M0)
|
Радикальная операция – лобэктомия (расширенная операция). |
|
Стадия II A
(T2bN0M0,
T1a-bN1M0, T2aN1M0)
Стадия II B
(T2bN1M0, T3N0M0)
|
Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия комбинированная с лимфодиссекцией
Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией
Лучевая терапия
Химиотерапия
|
|
Стадия III A
(T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0)
|
Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия комбинированная с лимфодиссекцией.
Пред- и послеоперационная лучевая и химиотерапия
Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией, адъювантной химиоиммунотерапией.
|
|
Стадия III B
(T4N2M0, T1-4N3M0)
|
Химиолучевая терапия |
|
Стадия IV
(T1-4N0-3M1)
|
Химиолучевая терапия с паллиативной целью + симптоматическое лечение
|
Примечание. Рак легкого с локализацией в устье долевых бронхов - показаны резекция и пластика бронхов. Рак легкого с локализацией устья правого главного бронха показана резекция и пластика бифуркации трахеи.
Мелкоклеточный рак
Мелкоклеточный рак
|
Стадия заболевания
|
Методы лечения |
|
Стадия I A
(T1a-bN0M0)
Стадия I B
(T2aN0M0)
|
Предоперационная полихимиотерапия
Радикальная операция - лобэктомия с лимфодиссекцией
Химиолучевая терапия
|
|
Стадия II A
(T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0)
Стадия II B
T2bN1M0, T3N0M0)
|
Предоперационная полихимиотерапия
Радикальная операция - лобэктомия, билобэктомия комбинированная с лимфодиссекцией
Реконструктивно-пластическая операция
Химиолучевая терапия
|
|
Стадия III A
(T1a-bN2M0, T2a-bN2M0,
T3N1-2M0, T4N0-1M0)
Стадия III B
(T4N2M0, T1-4N3M0)
|
Химиолучевая терапия |
|
Стадия IV
(T1-4N0-3M1)
|
Паллиативная химиолучевая терапия |
Хирургическое лечение рака легкого
Радикальная операция является методом выбора в лечении больных с I-II стадиями и операбельных больных с IIIa стадией рака легкого. Стандартными операциями являются лобэктомия, билобэктомия или пневмонэктомия с удалением всех пораженных и непораженных лимфатических узлов корня легкого и средостения с окружающих их клетчаткой на стороне поражения (расширенные операции) и выполняются комбинированные операции (удаление пораженных опухолью участков соседних органов и средостения). При солитарных и единичных (до 4-х образований) метастатических образованиях целесообразно выполнять операции методом прецизионной техники (прецизионная резекция).
Все выполняемые операции на легких должны обязательно сопровождаться лимфодиссекцией, включающий в себя: бронхопульмональные, бифуркационные, паратрахеальные, парааортальные, параэзофагальные и лимфоузлы легочной связки (расширенная лоб-, билобэктомия и пневмонэктомия).
Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения и локализацией опухолевого поражения. Поражение в пределах паренхимы одной доли или локализация проксимального края карциномы на уровне сегментарных бронхов или дистальных отделов долевого и главного бронха является основанием для выполнения лобэктомии, билобэктомии и пневмонэктомии.
Примечание. При опухолевом поражении устья верхнедолевого и промежуточного бронха правого легкого, реже левого легкого должны: выполнятся реконструктивно-пластические операции. При вовлечении в процесс устья главных бронхов, бифуркации или нижней трети трахеи справа должны выполняться также реконструктивно-пластические операции.
Адъювантная терапия
Основываясь на данных мета-анализа LACE, обновленных данных мета-анализа 1995 г. BMJ и данных опубликованных рандомизированных исследований, было подтверждено преимущество адъювантной платинсодержащей химиотерапии, что в настоящее время представляет рациональную основу для клинических рекомендаций ESMO в пользу назначения адъювантной химиотерапии паициентам с II-III стадиями после радикальной операции.
Радикально оперированным пациентам с мелкоклеточным раком легкого в послеоперационном периоде проводятся курсы адъювантной полихимиотерапии.
Неоадъювантная химиотерапия немелкоклеточного рака легкого
Неоадъювантная химиотерапия до сих пор считается экспериментальным методом лечения. Тем не менее неоадъювантная химиотерапия приводит к снижению клинической стадии у 40-60% пациентов, а к полному патологическому ответу у 5-10% больных. Как выяснилось неоадъювантная химиотерапия лучше переносится, чем адъювантная: три полноценных курса химиотерапии способны перенести более 90% пациентов, в то время как адъювантная химиотерапия назначается только 45-60% больным.
Полагаясь на современные знания, неоадъювантная химиотерапия должна быть представлена, по крайней мере, тремя циклами платиносодержащего режима. Как и при распространенном немелкоклеточном раке легких наиболее предпочтительным режимом химиотерапии является дуплет из цисплатина и препарата третьего поколения. Предоперационная химиотерапия должна рассматриваться у пациентов с IIIA-N2 стадией заболевания.
Полагаясь на современные знания, неоадъювантная химиотерапия должна быть представлена, по крайней мере, тремя циклами платиносодержащего режима. Как и при распространенном немелкоклеточном раке легких наиболее предпочтительным режимом химиотерапии является дуплет из цисплатина и препарата третьего поколения. Предоперационная химиотерапия должна рассматриваться у пациентов с IIIA-N2 стадией заболевания.
Лучевая терапия рака легкого
Лучевая терапия проводится больным, которым радикальное хирургическое лечение не показано в связи с функциональным состоянием, при отказе больного от хирургического лечения или при неоперабельности процесса. Может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с полихимиотерапией.
Противопоказаниями для облучения являются: наличие распада в опухоли, постоянное кровохарканье, наличие экссудативного плеврита, тяжелые инфекционные осложнения (эмпиема плевры, абсцедирование в ателектазе и др.), активная форма туберкулеза легких, сахарный диабет III ст., сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек), острые воспалительные заболевания, повышение температуры тела свыше 380С, тяжелое общее состояние больного (по шкале Карновского 40% и менее).
Методика лучевой терапии по радикальной программе немелкоклеточного рака легкого
Все больные немелкоклеточным раком получают дистанционную лучевую терапию (конвекциональную или комформную) на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Для проведения лучевого лечения обязательно учитывается качество излучения, локализация и размеры полей.
Объем облучения определяется размерами и локализацией опухоли и зоной регионарного метастазирования и включает опухоль + 2 см тканей за пределами ее границ и зону регионарного метастазирования.
Объем облучения определяется размерами и локализацией опухоли и зоной регионарного метастазирования и включает опухоль + 2 см тканей за пределами ее границ и зону регионарного метастазирования.
Верхняя граница поля соответствует яремной вырезке грудины. Нижняя граница: при опухоли верхней доли легкого - на 2 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и отсутствии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах - на 4 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и наличии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах, а также при опухоли нижней доли легкого – верхний уровень диафрагмы.
При низкой степени дифференцировки эпидермоидного и железистого рака легкого дополнительно облучается шейно-надключичная зона на стороне поражения. Лечение проводится в 2 этапа с интервалом между ними в 2-3 недели. На первом этапе РОД 2 Гр СОД 40 Гр. На втором этапе облучение проводится с тех же полей (часть поля, включающая первичный очаг, может быть уменьшена соответственно уменьшению размеров первичной опухоли), РОД 2 Гр, СОД 20 Гр.
Методика химиолучевой терапии мелкоклеточного рака легкого
Специальное лечение больных мелкоклеточным раком легкого начинается с курса полихимиотерапии. Через 1-5 дней (в зависимости от состояния больного) проводится дистанционная лучевая терапия с включением в объем облучения первичной опухоли, средостения, корней обоих легких, шейно-надключичных зон с обеих сторон. Лучевой терапевт определяет технические условия облучения.
Дистанционная лучевая терапия осуществляется в 2 этапа. На 1-ом этапе лечение проводится РОД 2 Гр, 5 фракций, СОД 20 Гр. На 2-ом этапе (без перерыва) РОД 2 Гр, СОД 40 Гр.
С профилактической целью облучаются обе шейно-надключичные зоны с одного переднего поля с центральным блоком по всей длине поля для защиты хрящей гортани и шейного отдела спинного мозга. Лучевая терапия проводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. При метастатическом поражении надключичных лимфатических узлов проводится дополнительное облучение зоны поражения с локального поля РОД 2 Гр, СОД 20 Гр.
После основного курса специального лечения проводятся курсы адъювантной полихимиотерапии с интервалом в 3 недели. Одновременно осуществляются реабилитационные мероприятия, включающие противовоспалительное и общеукрепляющее лечение.
Паллиативная лучевая терапия
Синдром сдавления верхней полой вены
1. При отсутствии выраженного затруднения дыхания и ширине просвета трахеи более 1 см лечение (при отсутствии противопоказаний) начинается с полихимиотерапии. Затем проводится лучевая терапия: при немелкоклеточном раке легкого РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. Через 3-4 недели решается вопрос о возможности продолжения лучевого лечения (РОД 2 Гр, СОД 20 Гр). При мелкоклеточном раке легкого лечение проводится непрерывно до СОД 60 Гр.
2. При выраженной одышке и ширине просвета трахеи менее 1 см лечение начинают с лучевой терапии РОД 0,5-1 Гр. В процессе лечения при удовлетворительном состоянии больного, разовую дозу увеличивают до 2 Гр, СОД 50-60 Гр.
Отдаленные метастазы
I вариант. При удовлетворительном состоянии больного и наличии единичных метастазов проводится лучевая терапия на зоны первичного очага, регионарного метастазирования и отдаленных метастазов + полихимиотерапия.
II вариант. При тяжелом состоянии больного, но не менее 50% по шкале Карновского и наличии множественных отдаленных метастазов проводится лучевая терапия локально на зоны наиболее выраженного поражения с целью купирования одышки, болевого синдрома + полихимиотерапия.
Лечение рецидивов и метастазов рака легкого
Хирургическое
При послеоперационном рецидиве рака или единичных внутрилегочных метастазах (до 4-х образований) при удовлетворительном общем состоянии и лабораторных показателях показана повторная операция.
Химиолучевое
Рецидив в средостении и надключичных лимфоузлах
При рецидиве в средостении и надключичных лимфоузлах проводится паллиативная лучевая или химиолучевая терапия. Программа лучевой терапии зависит от предшествующего лечения. Если на предыдущих этапах лучевой компонент не использовался, то проводится курс лучевой терапии по радикальной программе по одной из вышеописанных методик в зависимости от морфологической формы опухоли. Если на предыдущих этапах лечения использовалась лучевая терапия в том или ином объеме, речь идет о дополнительной лучевой терапии, эффект которой может быть реализован только при подведении доз не менее 30-40 Гр. Дополнительный курс лучевой терапии проводится РОД 2 Гр, СОД до 30-60 Гр в зависимости от сроков после завершения предыдущего облучения + полихимиотерапия.
Метастазы в головном мозге
Одиночные метастазы в головном мозгу могут быть удалены с последующим его облучением. При невозможности хирургического удаления проводится облучение головного мозга. Начинать лучевую терапию следует только при отсутствии признаков повышения внутричерепного давления (осмотр окулиста, невропатолога). Облучение проводится на фоне дегидратации (маннитол, сармантол, мочегонные средства), а также кортикостероидов. Сначала облучается весь головной мозг в РОД 2 Гр, СОД 20 Гр, затем прицельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 40 Гр + полихимиотерапия.
Второй метахронный рак легкого или метастазы в легком
Одиночный опухолевый узел в легком, появившийся после радикального лечения, при отсутствии других признаков прогрессирования следует рассматривать как второй метахронный рак легкого, подлежащий, по возможности, хирургическому удалению. При множественных образованиях проводится химиолучевое лечение.
Метастатическое поражение костей
Проводится локальное облучение зоны поражения. При поражении позвоночника в облучаемый объем дополнительно включают по одному соседнему здоровому позвонку. При локализации метастатического поражения в шейном и грудном отделах подводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр при длине поля облучения свыше 10 см. При поражении других костей скелета СОД составляет 60 Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей.
Химиотерапия рака легкого
Может применяться у больных с IIIB-IV стадией как самостоятельно, так и в комбинации с лучевой терапией при хорошем функциональном статусе.
Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии
Немелкоклеточный рак
Платиновые схемы:
Паклитаксел 175 мг/м2, в 1-й день, 3-х часовая инфузия.
Цисплатин 80 мг/м2, в 1-й день.
Паклитаксел 135-175 мг/м2, внутривенно, в течение 3 ч., в 1-й день.
Карбоплатин 300 мг/м2, внутривенно в течение 30 мин. после введения паклитаксела, в 1-й день.
Доцетаксел 75 мг/м2, в 1-й день.
Цисплатин 75 мг/м2, в 1-й день.
Доцетаксел 75 мг/м2, в 1-й день.
Карбоплатин АИС-5, в 1 день.
Гемцитабин 1000 мг/м2; в 1-й и 8-й дни.
Цисплатин 80 мг/м2, в 1-й день.
Гемцитабин 1000 мг/м2, в 1 и 8-й день.
Карбоплатин АИС-5, в 1 день.
Пеметрексед 500 мг/м2, в 1-й день.
Цисплатин 75 мг/м2, в 1-й день.
Винорельбин 25-30 мг/м2, в 1-й и 8-й день.
Цисплатин 80-100 мг/м2, в 1-й день.
Цисплатин 60 мг/м2, в 1-й день.
Этопозид 120 мг/м2, в 1-3-й дни.
Циклофосфан 500 мг/м2, в 1-й день.
Доксорубицин 50 мг/м2, в 1-й день.
Цисплатин 50 мг/м2, в 1-й день.
Винорельбин 25 мг/м2, в 1-й и 8-й дни.
Цисплатин 30 мг/м2, в 1-3-й дни.
Этопозид 80 мг/м2, в 1-3-й дни.
Иринотекан 90 мг/м2, в 1-й и 8-й дни.
Цисплатин 60 мг/м2, в 1-й день.
Интервал между курсами 3 недели.
Митомицин С 10 мг/м2, в 1-й день.
Винбластин 5 мг/м2, в 1-й день.
Цисплатин 50 мг/м2, в 1-й день.
Митомицин С 10 мг/м2, в 1-й день.
Ифосфамид (+ урометоксан) 2,0 г/м2; в 1, 2, 3, 4, 5-й день.
Цисплатин 75 мг/м2, в 1-й день.
Интервал между курсами 2-3 недели.
Неплатиновые схемы:
Гемцитабин 800-1000 мг/м2, в 1-й и 8-й дни.
Винорелбин 20-25 мг/м2, в 1-й и 8-й день.
Гемцитабин 800-1000 мг/м2, в 1-й и 8-й дни.
Паклитаксел 135-175 мг/м2 внутривенно, в течение 3 ч., в 1-й день.
Гемцитабин 800-1000 мг/м2, в 1-й и 8-й дни.
Доцетаксел 75 мг/м2, в 1-й день.
Гемцитабин 800-1000 мг/м2, в 1-й и 8-й дни.
Пеметрексед 500 мг/м2, в 1-й день.
Паклитаксел 135-175 мг/м2 внутривенно, в течение 3 ч., в 1-й день.
Винорелбин 20-25 мг/м2, в 1-й и 8-й день.
Доцетаксел 75 мг/м2, в 1-й день.
Винорелбин 20-25 мг/м2, в 1-й и 8-й день.
Интервал между курсами 2-3 недели.
Активные режимы химиотерапии НМРЛ:
Цисплатин 60 мг/м2, в 1-й день.
Этопозид 120 мг/м2, в 1-3-й дни.
Интервал между курсами - 21 день.
Паклитаксел 135-175 мг/м2 внутривенно, в течение 3 ч., в 1-й день.
Карбоплатин 300 мг/м2 внутривенно, в течение 30 мин. после введения паклитаксела, в 1-й день.
Интервал между курсами - 21 день.
Гемцитабин 1000 мг/м2, в 1-й и 8-й день.
Цисплатин 80 мг/м2, в 1-й день.
Интервал между курсами - 21 день.
Винорельбин 25-30 мг/м2, в 1-й и 8-й день.
Цисплатин 80-100 мг/м2, в 1-й день.
Интервал между курсами 21-28 день.
Паклитаксел 175 мг/м2, в 1-й день, 3-х часовая инфузия.
Цисплатин 80 мг/м2, в 1-й день.
Интервал между курсами 21 день.
Доцетаксел 75 мг/м2, в 1-й день.
Цисплатин 75 мг/м2, в 1-й день.
Интервал между курсами 21 день.
Доцетаксел 75 мг/м2, в 1-й день.
Карбоплатин АИС-5, в 1-й день.
Интервал между курсами 21 день.
Гемцитабин 1000 мг/м2, в 1-й и 8-й день.
Карбоплатин АИС-5, в 1-й день.
Интервал между курсами 21 день.
Пеметрексед 500 мг/м2, в 1-й день.
Цисплатин 75 мг/м2, в 1-й день.
Интервал между курсами 21 день.
Платиносодержащие режимы в комбинации с винорельбином, гемцитабином, таксанами, иринотеканом или пеметрекседом при неплоскоклеточном варианте увеличивают продолжительность жизни, улучшают качество жизни и контролируют симптомы у пациентов с удовлетворительным соматическим статусом.
Лечение рекомендовано начинать пока больные находятся в хорошем состоянии. Не более 6 циклов химиотерапии рекомендовано у пациентов с достигнутой на фоне лечения регрессией.
Поддерживающая терапия - это активное лечение, начатое сразу же после первой линии химиотерапии, до момента опухолевой прогрессии. Показана роль поддерживающей терапии: пеметрексед, при наличии мутированного EGFR - эрлотиниб.
При местно-распространенном или метастазирующем немелкоклеточном раке легкого в качестве поддерживающей терапии пациентов, у которых нет прогрессии заболевания после 4-х циклов терапии первой линии с препаратами платины показано назначение эрлотиниба.
Для второй линии ХТ могут быть использованы также этопозид, винорельбин, паклитаксел, гемцитабин в монотерапии, а также в комбинации с платиновыми и другими производными, если они не применялись в первой линии лечения.
ЕР:
СОЕ:
САV:
АVР:
СОDЕ:
Доксорубицин 60 мг/м2, в 1-й день.
Винкристин 1,4 мг/м2, в 1-й день.
Циклофосфамид 1000 мг/м2, в 1-й день.
Дополнение
Карциноиды легких составляют 1-2% от всех опухолей легких. Карциноидные опухоли легких и тимуса могут являться составной частью сложного синдрома множественной нейроэндокринной неоплазии I типа (MEN-1).
Гистологическая классификация нейроэндокринных опухолей легкого:
Как типичный, так и атипичный карциноиды легких могут экспрессировать нейроэндокринные маркеры, выявляемые иммуногистохимическими методами (хромогранин-А, синаптофизин и нейронспецифическая энолаза) и рецепторы к соматостатину. Тоже касается карциноидов тимуса, которые экспрессируют нейронспецифическую энолазу в 73%, соматостатин в 36% и АКТГ в 27% случаев. Крупноклеточная карцинома и мелкоклеточный рак легких мало экспрессируют синаптофизин и нейронспецифическую энолазу и редко экспрессируют хромогранин-А. При последних двух гистологических вариантах также обнаруживаются мутации хромосомы p53.
Нейроэндокринные опухоли тимуса могут иметь разные степени дифференцировки от типичного высокодифференцированного карциноида до мелкоклеточного рака.
Диагностика
Лечение
Локализованные опухоли
Хирургический доступ зависит от размера, локализации и типа ткани. Удаление пристеночного типичного карциноида легких можно выполнить бронхоскопическим методом (когда бронхоскопия должна выполняться под контролем КТ), который может привести к полному излечению значительного количества пациентов. Опухоли, не соответствующие критериям эндобронхиальной резекции, можно удалить методами краевой резекции легкого, сегментэктомии, лобэктомии или пневмонэктомии.
Метастатические и рецидивные опухоли
Оптимальными режимами химиотерапии типичного и атипичного карциноидов и крупноклеточной нейроэндокринной карциномы являются комбинация фторурацила и альфа-интерферона; комбинации на основе стрептозооцина; химиотерапия, включающая этопозид/цисплатин или химиотерапия, включающая циклофосфамид, доксорубицин и винкристин. В целом, результаты химиотерапевтического лечения сомнительны, и данные по выживаемости следует интепретировать с осторожностью.
Платиносодержащие режимы в комбинации с винорельбином, гемцитабином, таксанами, иринотеканом или пеметрекседом при неплоскоклеточном варианте увеличивают продолжительность жизни, улучшают качество жизни и контролируют симптомы у пациентов с удовлетворительным соматическим статусом.
Для аденокарциномы и бронхоальвеолярного рака преимущество имеют схемы пеметрексед+цисплатин или паклитаксел+карбоплатин с бевацизумабом (авастин) или без него.
При противопоказаниях к назначению платиносодержащей терапии назначаются безплатиновые комбинации с агентами третьего поколения. При этом большинство исследований показало более низкий уровень ответа, но схожие показатели выживаемости.
При противопоказаниях к назначению платиносодержащей терапии назначаются безплатиновые комбинации с агентами третьего поколения. При этом большинство исследований показало более низкий уровень ответа, но схожие показатели выживаемости.
Для пожилых пациентов с соматическим статусом 2 рекомендовано использование монотерапии каким-либо из препаратов. Пожилым пациентам в удовлетворительном состоянии или непожилым пациентам с соматическим статусом 2 может быть назначена комбинированная химиотерапия.
Лечение рекомендовано начинать пока больные находятся в хорошем состоянии. Не более 6 циклов химиотерапии рекомендовано у пациентов с достигнутой на фоне лечения регрессией.
Поддерживающая терапия - это активное лечение, начатое сразу же после первой линии химиотерапии, до момента опухолевой прогрессии. Показана роль поддерживающей терапии: пеметрексед, при наличии мутированного EGFR - эрлотиниб.
При местно-распространенном или метастазирующем немелкоклеточном раке легкого в качестве поддерживающей терапии пациентов, у которых нет прогрессии заболевания после 4-х циклов терапии первой линии с препаратами платины показано назначение эрлотиниба.
В настоящее время для второй линии химиотерапии НМРЛ "Международной ассоциацией по изучению рака легкого и Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США" (FDA) рекомендованы - пеметрексед, доцетаксел, эрлотиниб.
Для второй линии ХТ могут быть использованы также этопозид, винорельбин, паклитаксел, гемцитабин в монотерапии, а также в комбинации с платиновыми и другими производными, если они не применялись в первой линии лечения.
Третья линия ХТ. При прогрессировании болезни после второй линий ХТ больным может быть рекомендовано лечение эрлотинибом и гефитинибом - ингибиторами тирозинкиназы EGFR. Это не исключает возможности использования для третьей или четвертой линии других цитостатиков, которые больной ранее не получал (этопозид, винорельбин, паклитаксел, неплатиновые комбинации).
Однако больные, получающие третью, или четвертую линии ХТ, редко достигают объективного улучшения, который обычно бывает очень коротким при значительной токсичности. Для этих больных единственно правильным методом лечения является симптоматическая терапия.
Однако больные, получающие третью, или четвертую линии ХТ, редко достигают объективного улучшения, который обычно бывает очень коротким при значительной токсичности. Для этих больных единственно правильным методом лечения является симптоматическая терапия.
Таргетная терапия: в последние годы активно применяется при лечении немелкоклеточного рака легких. В настоящее время могут быть рекомендованы гефитиниб, ингибитор VEGF - бевацизумаб, ингибитор тирозинкиназы эрлотиниб в таргетной терапии EGFR Mut+пациентов, является стандартом лечения.
Применение тирозинкиназных ингибиторов (эрлотиниб, гефитиниб) в первой линии является вариантом выбора у пациентов с определенной активностью EGFR в 19/ или 21 экзонах. В настоящее время другие маркеры не следует учитывать при выборе лечения.
Добавление цетуксимаба к цисплатину и винорельбину способствовало увеличению общей выживаемости у больных с опухолевой экспрессией EGFR и соматическим статусом 2 независимо от гистологического варианта (Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO), Москва, 2010 г.).
Бевацизумаб 7,5 мг/кг, раз в 3 недели, до прогрессирования - 1 линия терапии НМРЛ.
Бевацизумаб 15 мг/кг, раз в 3 недели до прогрессирования - 1 линия терапии НМРЛ.
Эрлотиниба гидрохлорид 150 мг/сутки, внутрь - 1 линия до прогрессирования при местно-распространенном или метастазирующем НМРЛ EGFR Mut+; 2 и последующие линии (местно-распространенный или метастазирующий НМРЛ после как минимум одного неэффективного курса химиотерапии) - до прогрессирования.
Эрлотиниба гидрохлорид значительно увеличивает выживаемость больных НМРЛ, независимо от физического состояния, пола, возраста, предыдущей потери веса тела, отношения к курению, количества ранее полученных схем и их эффективности, длительности заболевания, ослабленным, и пожилым больным.
Эрлотиниба гидрохлорид значительно увеличивает выживаемость больных НМРЛ, независимо от физического состояния, пола, возраста, предыдущей потери веса тела, отношения к курению, количества ранее полученных схем и их эффективности, длительности заболевания, ослабленным, и пожилым больным.
Гефитиниб 250 мг/сут. при НМРЛ, только во II линии ХТ у EGFR Mut+ пациентов. Цетуксимаб применяют по 400 мг/м2 в/в капельно, в течение 120 мин., затем поддерживающая терапия - по 250 мг/м2 1 раз в неделю.
Мелкоклеточный рак (МРЛ)
ЕР:
Цисплатин 80 мг/м2, в 1-й день.
Этопозид 120 мг/м2, с 1-го по 3-й дни.
1 раз в 3 нед.
СОЕ:
Доксорубицин 45 мг/м2 в 1-й день.
Циклофосфамид 1000 мг/м2, в 1-й день.
Этопозид 100 мг/м2; в 1, 2, 3-й или 1, 3, 5-й дни.
1 раз в 3 нед.
САV:
Циклофосфан 1000 мг/м2, в 1-й день.
Доксорубицин 50 мг/м2, в 1-й день.
Винкристин 1,4 мг/м2, в 1-й день.
1 раз в 3 нед.
АVР:
Нимустин 2-3 мг/кг, в/в, в 1-й день.
Этопозид 100 мг/м2, с 4-го по 6-й дни.
Цисплатин 40 мг/м2, во 2-й и 8-й дни.
1 раз в 4-6 нед.
СОDЕ:
Цисплатин 25 мг/м2, в 1-й день.
Винкристин 1 мг/м2, в 1-й день.
Доксорубицин 40 мг/м2, в 1-й день.
Этопозид 80 мг/м2, с 1-го по 3-й дни.
1 раз в 3 нед.
Паклитаксел 135 мг/м2, в 1-й день, 3-х часовая инфузия.
Карбоплатин АИС-5, в 1-й день.
1 раз в 3-4 нед.
Иринотекан 60 мг/м2; в 1, 8 и 15-й дни.
Цисплатин 60 мг/м2, в 1-й день.
1 раз в 3 нед.
Доцетаксел 75 мг/м2 в 1-й день.
Цисплатин 75 мг/м2, в 1-й день.
1 раз в 3 нед.
Гемцитабин 1000 мг/м2, в 1-й и 8-й день.
Цисплатин 70 мг/м2, в 1-й день.
1 раз в 3 нед.
Доксорубицин 60 мг/м2, в 1-й день.
Циклофосфамид 1 г/м2, в 1-й день.
Винкристин 1,4 мг/м2, в 1-й день.
Метотрексат 30 мг/м2, в 1-й день.
Винкристин 1,4 мг/м2, в 1-й день.
Ифосфамид 5000 мг/м2, в 1-й день.
Карбоплатин 300 мг/м2, в 1-й день.
Этопозид 180 мг/м2, в 1-й день и 2-й день.
Циклофосфамид 1000 мг/м2, в 1-й день.
Доксорубицин 60 мг/м2, в 1-й день.
Метотрексат 30 мг/м2, в 1-й день.
CCNU (ломустин) 80 мг/м2, в 1-й день.
Этопозид 100 мг/м2, в 4-й, 5-й, 6-й день.
Цисплатин 40 мг/м2, в 2-й и 8-й день.
Темозоломид 200 мг/м2, в 1-5 день.
Цисплатин 100 мг/м2, в 1-й день.
Топотекан 2 мг/м2, в 1-5 день и при MTS головного мозга МРЛ.
Интервал между курсами 3 недели.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
По критериям ВОЗ (всемирной организации здравоохранения).
После радикального хирургического лечения больные с типичным и атипичным карциноидом должны наблюдаться ежегодно в течение 10 лет с целью выявления возможных рецидивов в зоне хирургического вмешательства.
Каждые 3-6 месяцев следует определять уровень биохимических маркеров, таких как хромогранин-А (в случае, когда они изначально были повышены); КТ или МРТ следует повторять ежегодно.
Пациенты с метастазами или рецидивом опухоли должны обследоваться во время проведения химио- и биотерапии чаще, каждые 3 месяца, с мониторингом (предпочтительно КТ) и определением уровня биологических маркеров с целью оценки результатов проведенного лечения.
Дополнение
Карциноиды легких составляют 1-2% от всех опухолей легких. Карциноидные опухоли легких и тимуса могут являться составной частью сложного синдрома множественной нейроэндокринной неоплазии I типа (MEN-1).
Гистологическая классификация нейроэндокринных опухолей легкого:
1. Типичный карциноид, характеризующийся высокой степенью дифференцировки и низким митотическим индексом.
2. Атипичный карциноид, характеризующийся более высоким митотическим индексом, меньше 10/10HPF, и отдельными участками очагового некроза.
3. Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома, которую бывает сложно отличить от атипичного карциноида; характеризуется большим митотическим индексом (>10/10HPF) и более распространенными некрозами.
4. Мелкоклеточный рак легких (МКРЛ) - самая низкодифференцированная нейроэндокринная опухоль легких, называемая также классической “овсяноклеточной карциномой”. Митотический индекс очень высокий (больше 80/10 HPF) с обширными зонами некроза. МКРЛ рассматривается в отдельной главе "Клинических рекомендаций ESMO".
Как типичный, так и атипичный карциноиды легких могут экспрессировать нейроэндокринные маркеры, выявляемые иммуногистохимическими методами (хромогранин-А, синаптофизин и нейронспецифическая энолаза) и рецепторы к соматостатину. Тоже касается карциноидов тимуса, которые экспрессируют нейронспецифическую энолазу в 73%, соматостатин в 36% и АКТГ в 27% случаев. Крупноклеточная карцинома и мелкоклеточный рак легких мало экспрессируют синаптофизин и нейронспецифическую энолазу и редко экспрессируют хромогранин-А. При последних двух гистологических вариантах также обнаруживаются мутации хромосомы p53.
Нейроэндокринные опухоли тимуса могут иметь разные степени дифференцировки от типичного высокодифференцированного карциноида до мелкоклеточного рака.
Около 70% всех карциноидов локализуются в главных бронхах и 1/3 в периферических отделах легких. Чаще всего они развиваются в правом легком, преимущественно в средней доле. У 92% пациентов в клинической картине имеются кровохарканье, кашель, рецидивирующая легочная инфекция, лихорадка, дискомфорт в груди и локализованные хрипы.
У пациентов с карциноидами легких и тимуса - карциноидный синдром встречается очень редко, до 2%. Серотонин является наиболее часто определяемым пептидом, вызывающим карциноидный синдром. Порой, карциноидный криз может случиться у изначально бессимптомных пациентов после бронхоскопической биопсии или хирургической манипуляции. Приблизительно у 2% пациентов с карциноидами легких и тимуса есть синдром Кушинга, обусловленный эктопической выработкой адренокортикотропного гормона (АКТГ).
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования и определения нейроэндокринных маркеров иммуногистохимическими методами.
В связи с тем, что 80% типичных карциноидов легких экспрессируют рецепторы соматостатина, сцинтиграфия с использованием изотопов к рецепторам соматостатина может быть высоко информативной.
Для выявления первичных очагов и метастазов карциноидов тимуса рекомендуется выполнять КТ или МРТ с внутривенным контрастированием. Сцинтиграфия с использованием изотопов к рецепторам соматостатина является дополнительным методом.
Для выявления первичных очагов и метастазов карциноидов тимуса рекомендуется выполнять КТ или МРТ с внутривенным контрастированием. Сцинтиграфия с использованием изотопов к рецепторам соматостатина является дополнительным методом.
Биохимические показатели зависят от гистологического типа нейроэндокринной опухоли легких. Типичный карциноид характеризуется повышенным уровнем хромогранина-A в плазме крови. При наличии симптомов, обусловленных гормональной активностью, может отмечаться повышение уровня АКТГ в плазме, соматолиберина, инсулиноподобного фактора роста, 5-гидроксиуксусной кислоты или метаболитов гистамина, а также уровня кортизола в моче.
Лечение
Локализованные опухоли
Хирургический метод является основным методом лечения всех локализованных типичных и атипичных карциноидов, как легких, так и тимуса с уровнем 5-летней выживаемости от 80 до 100%. Оперативное вмешательство не является ведущим при крупноклеточной карциноме и МКРЛ, за исключением опухолей небольшого размера, например при T1-2 N0; гистологическая верификация периферически расположенных опухолей небольшого размера позволяет их радикально удалить.
Хирургический доступ зависит от размера, локализации и типа ткани. Удаление пристеночного типичного карциноида легких можно выполнить бронхоскопическим методом (когда бронхоскопия должна выполняться под контролем КТ), который может привести к полному излечению значительного количества пациентов. Опухоли, не соответствующие критериям эндобронхиальной резекции, можно удалить методами краевой резекции легкого, сегментэктомии, лобэктомии или пневмонэктомии.
При локализованных формах возможно дистанционное облучение очага, особенно если не планируется проведение хирургического вмешательства. Эндобронхиальное лазерное лечение, хоть и не является патогенетическим, можно использовать в определенных случаях для лечения обструкции дыхательных путей.
Метастатические и рецидивные опухоли
Стандартным методом лечения метастатических карциноидов легких и тимуса является химиотерапия в сочетании с хирургией, когда это возможно, хотя существующие режимы химиотерапии являются гораздо менее эффективными. Химиотерапия МКРЛ, являющегося чувствительным к химиопрепаратам, но не излечиваемым, обсуждена в соответствующих разделах. В случае симптомных гормонопродуцирующих низкодифференцированных опухолей возможно применение аналогов соматостатина и альфа-интерферона.
При гормонально-неактивных опухолях целесообразность применения аналогов соматостатина находится под вопросом. При высоком уровне экспрессии рецепторов соматостатина клетками опухоли одним из возможных методов лечения является лучевая терапия.
Оптимальными режимами химиотерапии типичного и атипичного карциноидов и крупноклеточной нейроэндокринной карциномы являются комбинация фторурацила и альфа-интерферона; комбинации на основе стрептозооцина; химиотерапия, включающая этопозид/цисплатин или химиотерапия, включающая циклофосфамид, доксорубицин и винкристин. В целом, результаты химиотерапевтического лечения сомнительны, и данные по выживаемости следует интепретировать с осторожностью.
Метастатическое заболевание с клиническими проявлениями требует паллиативной терапии с использованием таких способов лечения как эмболизация метастазов в печени и лучевая терапия метастазов в головной мозг и кости.
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: плановая.
Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией: цитологическая и гистологическая верификация опухоли, определение активирующих мутаций EGFR.
Информация
Источники и литература
-
Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
- 1. Стандарты лечения злокачественных опухолей (Россия) г. Челябинск, 2003. 2. Трахтенберг А. Х. Клиническая онкопульмонология. Геомретар, 2000. 3. Петерсон Б. Е. Онкология. Москва, «Медицина», 1980. 4. Нейроэндокринные опухоли. Руководство для врачей. Edited by Martin Caplin, Larry Kvols/ Москва 2010 5. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской онкологии (ESMO) 6. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И.Переводчиковой, Москва 2011 7. The chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008 by Lippincot Williams&Wilkins; 8. TNM Классификация злокачественных опухолей. Собин Л.Х., Госпордарович М.К., Москва 2011 9. Journalof Clinical Oncology Том 2,№3, стр 235, “ Карциноид» 100 лет спустя: эпидемиология и прогносические факторы нейроэндокринных опухолей. 10. Ardill JE. Circulating markers for endocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59 11. Arnold R, Wilke A,Rinke A, et al. Plasma chromogranin A as marker for survival in patients with metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, стр. 820-7
Информация
Организационные аспекты внедрения протокола
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:
1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием легких, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака легких, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака легких) х 100%.
2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком легких после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%.
3. Процент рецидивов рака легких у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака легких в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака легких) х 100%.
Рецензенты:
1. Кожахметов Б.Ш. - зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
2. Абисатов Г.Х. - зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных в КазНИИОиР:
1. С.н.с. торако-абдоминального отделения к.м.н. Карасаев М. И.
2. Н.с. торако-абдоминального отделения к.м.н. Баймухметов Э. Т.
3. Зав. отделением радиационной онкологии д.м.н. Ким В. Б.
4. Врач отделения химиотерапии Мусаханова Ж. С.
Указание условий пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.